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1、學生社會實踐活動團隊立項申請書（編號： ）山東大學威海分校二 年 月團隊名稱所屬單位團隊申報級別校級立項團隊（ ）院級立項團隊（ ）自籌經費團隊（）團隊類別項目化團隊（ ）體驗式團隊（ ）綜合型團隊（）實踐主題專題調研（ ）社會調查（ ）支農支教（ ）培訓指導（ ）科普宣傳（ ）科技指導（ ）科研攻關（ ）課題合作（ ）創(chuàng)新實踐（ ）創(chuàng)業(yè)實踐（ ）政策宣講（ ）文化傳播（ ）幫殘助困（ ）法律援助（ ）醫(yī)療衛(wèi)生服務（ ）其它（ ）專業(yè)型崗位體驗（ ）非專業(yè)型崗位體驗（ ）就業(yè)創(chuàng)業(yè)見習（ ）其它（ ）主題：接收單位（個人）接收單位或接收個人所在單位全稱接收單位負責人或接收個人姓名聯絡方式電話：手

2、機：（接收單位個人簡介：說明接收單位或個人的基本情況，有無接收我校學生開展社會實踐活動的歷史及具體活動情況，是否已建立了學生社會實踐基地，或有意向建立基地）主 要實踐項目項目名稱（項目意義與目的）（項目預期成果）（項目實施路線）專題調研（社會調查、科研攻關）題目活動地點活動路線活動時間年 月 日 年 月 日活動方式活動內容活動計劃（可另附頁）團隊組成情況姓 名性別學院學歷專 業(yè)年級家庭所在地聯系方式承擔工作全稱本科/碩研指導教師（專業(yè)教師或學生工作系統教師）姓 名是否隨隊活動工作單位職務職稱聯系方式電話：手機：E-mail：領隊（專業(yè)教師或學生工作系統教師）姓 名工作單位職務職稱聯系方式電話：

3、手機：E-mail：隊 長姓 名學 院專業(yè)年 級學歷本專科生（ ）碩士研究生（ ）聯系方式電話：手機：E-mail：團隊構成總人數：專業(yè)教師： 人，政工干部： 人，本專科學生： 人，研究生： 人經費預算交通費元住宿費元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元其它（請說明）元共計元團隊自籌申請學校立項經費學 院配套經費接收單位（個人）支持經費元元元元學院團總支意見 負責人簽字 （團總支蓋章）年 月 日 學院意見經初評，同意申報立項，學院給予配套經費 元。 分管副書記（副院長）簽字 （黨總支蓋章）年 月 日學校團委意見經評審，同意該團隊立項，發(fā)放啟動經費 元。 校團委（蓋章） 年 月 日填表說明：1、各級各類實踐立項申報團隊均需填寫此表，其中團隊成員總數一般在15人以內；2、實踐接收單位的簡介、實踐項目說明、活動計劃、團隊組成情況等均可另附頁；3、申請書中帶（ ）的填寫項，請用“”選擇性填寫，其它內容請描述性填寫；4、編號由學校統一填寫；5、兩個以上學院合作組織的團隊，需兩個學院協商配套經費、共同簽署意見；6、本

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