血流動力學入門

1、 12/12入職2個月培訓 Week 1血流動力學入門血流動力學的目標評估組織水平氧運輸和氧需求間的平衡 應用所得信息來最優(yōu)化氧供來滿足組織代謝的需要評價氧運輸動脈氧運輸 (DO2) =心排量 (CO) x 動脈氧含量 (CaO2)Cardiac Output (CO) =Stroke Volume (SV) x Heart RateCaO2 =Hgb x SaO2 x PaO2心排量 =每搏量 (SV) x 心率 血流動力學監(jiān)測的目的預防：早期鑒別高危病人從而最優(yōu)化到組織細胞的氧運輸診斷：血流動力學參數(shù) 用于診斷 管理：血流動力學參數(shù)用于指導治療 評估左心功能 (間接)評估肺部的狀況評估右心

2、功能評估氧運輸/氧需求平衡評估測定的容積狀況 (前負荷)衍生參數(shù)的應用心排量定義：心室每分鐘的射血容量。 公式： Stroke Volume (SV) x Heart Rate (HR)正常心排量：4 8 升/分心排指數(shù)：定義： CO BSA正常值： 2.8 4.2 L/min/m2心率的影響心動過緩心動過速每搏量定義： 心室每次搏動射出的血液容量決定因素前負荷后負荷收縮力圍繞肺動脈(PAC)導管應用的爭論 1996 “Connors” 研究: “右心導管和高死亡率相關(guān)。”醫(yī)師應用血流動力學參數(shù)的相關(guān)知識1990: Iberti 研究其它十二月 1996 SCCM 肺動脈導管應用研究會議印刷于

3、1997 年7月 New Horizons論點支持在危重病人中應用肺動脈導管的臨床證據(jù)相關(guān)醫(yī)師的知識缺乏標準的教育 最少必需的知識 進一步的研究 / 需要應用結(jié)果研究 現(xiàn)在:PACEP = 肺動脈導管教育項目應用結(jié)果研究了解“無創(chuàng)技術(shù)” 生物阻抗食道超聲LITCOPulsion 肺動脈導管導管端口近端接口: 中止于距導管末鞘 30cm 處，開口于右心房用于Bolus CO 注射, 液體管理, 藥物治療, 抽取血樣VIP接口: 中止于距導管末鞘 31cm 處，開口于右心房用于輪流Bolus CO 注射, 液體管理, 藥物治療, 抽取血樣遠端接口: 中止于導管末梢，位于肺動脈測定 PA和 PAWP

4、 混合靜脈血抽樣球囊接口: 球囊充氣測 PAW, 導絲熱敏電阻: 位于距導管末梢4cm處測定肺動脈血液溫度導入鞘的測接口: 用于液體和血液管理肺動脈壓監(jiān)測的適應癥急性心肌梗塞伴右/左心室收縮力損害（通常伴嚴重心功能衰竭或心源性休克）充血性心衰伴低心排休克：感染性或低血容量ARDS心臟病人或心功能不全病人圍手術(shù)期外傷評估容量狀態(tài)大手術(shù)術(shù)后: 心臟手術(shù), 腹部大血管手術(shù), 其他外科大手術(shù)血管活性藥物支持血流動力學監(jiān)測的直接參數(shù)和衍生參數(shù)直接右房壓 (RAP / CVP)肺動脈壓 (PAP: S/D/M)肺動脈阻斷壓/ 肺動脈楔壓 (PAOP / PAWP)右室射血分數(shù)動脈壓混合血氧飽和度 (SvO

5、2)心排量 / 心排指數(shù)每搏量衍生參數(shù)體循環(huán)阻力 (SVR)肺循環(huán)阻力 (PVR)每搏功/ 每搏功指數(shù) 右和左 右室舒張末期容量 / 右室舒張末期容量指數(shù) (EDV/EDVI)右室收縮末期容量 / 右室收縮末期容量指數(shù)(ESV/ESVI)肺動脈導管的插入插入點：頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈 (右與左)股靜脈前臂靜脈插入方法經(jīng)皮： 導管通過導絲進入切開 (極少采用)插入過程中觀察波形變化：右房壓 用于評估右心室前負荷正常值新生兒： 0-3mmHg兒童： 1-5 mmHg成人：2-6 mmHg右房波右室壓反映右心室壓力/功能 正常值新生兒： 30-60/2-5mmHg兒童： 15-30/2-5mmHg成人：

6、 15-28/0-8mmHg 波形用作導管位置的指南肺動脈壓反映肺血管床的壓力肺動脈收縮壓：反映右心室收縮力 正常 = 15-25mmHg肺動脈舒張壓：反映肺血管床的舒張壓 也用來間接測量左心 “充盈”壓正常 = 8-15mmHg肺動脈平均壓 (PAM): 10-20mmHg新生兒兒童成人PAS30-60mmHg15-30mmHg15-25mmHgPAD2-10mmHg5-10mmHg8-15mmHgPAM13-15mmHg10-20mmHg10-20mmHg肺動脈楔壓 (Pawp/Paop)用作左房/左室舒張期壓力的間接指示(充盈)正常情況下，在心臟舒張期間，肺動脈導管尖端和左心室之間是開放

7、的連續(xù)血流循環(huán)，因此，壓力應該是相同的。假設：二尖瓣正常（沒有狹窄）沒有肺栓塞或肺靜脈阻塞在導管頂端球囊充氣時阻斷肺動脈小分支是測定的壓力導管在成人的理想位置： 球囊充氣容量 = 1.25-1.5cc 空氣正常 PAD 和 PAWP 在 1-5mmHg之間正常值:新生兒： 1-4mmHg兒童：5-10mmHg成人： 6-12mmHg波形：導管維護觀察/維持導管最佳位置RA / PAWP 波形球囊充氣容量使用沖刷液體 (帶/不帶肝素)在呼氣末測定壓力讀數(shù)肺動脈導管的故障波形衰減不正常的低壓或負壓無法楔住錯誤的高壓力讀數(shù)過度充氣的肺動脈楔壓導管忽然移動導管漂移: 進一步后退到右心室自發(fā)性楔入無法沖

8、刷 / 抽血 衍生參數(shù)平均動脈壓公式： SBP + (2 x DBP) / 3正常： 70-105 mmHg定義： 收縮期和舒張期期間的體循環(huán)平均壓力MAP增高的原因過量輸液外周血管收縮心臟收縮力增加高血容量血管加壓藥MAP下降的原因利尿劑外周血管舒張正性肌力藥物低血容量擴血管藥肺動脈平均壓公式： SPAP + (2 x DPAP) / 3正常值： 10-20 mmHg定義：收縮期和舒張期期間的肺循環(huán)平均壓力MPAP增高的原因過量輸液肺血管收縮左室收縮力下降高血容量組織缺氧肺高壓MPAP下降的原因利尿劑肺血管舒張正性肌力藥物低血容量體循環(huán)阻力公式： 80 x (MAP - RAP)/CO正常值

9、：800-1200 dynes/sec/cm5定義： 反應左心臟收縮期射血進入體循環(huán)的總體阻力。最大的阻力產(chǎn)生于小動脈和微動脈。SVR增高的原因容量灌注 外周血管收縮血管加壓藥物低血容量低心排量左心室衰竭低體溫Alpha-腎上腺素類血液粘滯度增高SVR降低的原因利尿劑外周血管舒張血管擴張藥物休克的高動力學狀態(tài)血管收縮神經(jīng)功能失調(diào)肺血管阻力公式: 80 x (MPAP-PAWP)/CO正常值: 25mmHg）主動脈返流PAD不等于PAW的情況PVR增高肺高壓肺栓塞艾森門格氏綜合癥導致不準確PAWP 的原因呼吸變異 應用 PEEP導管尖端的位置肺動脈壓監(jiān)測的并發(fā)癥心律失常束支傳導阻滯血栓形成肺栓塞

10、肺動脈破裂心臟填塞導管扭結(jié)球囊破裂REFERENCESAhrens TS, Taylor LA. Hemodynamic Waveform Analysis Philadelphia: WB Saunders Co., 1992.Bridges EJ. Monitoring pulmonary artery pressures: Just the facts. Critical Care Nurse 2000;20(6):59-80.Charette AL. Bridging the gap between hemodynamics and monitoring. Critical Care

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