抗菌藥在危重細(xì)菌感染中應(yīng)用

1、關(guān)于抗菌藥在危重細(xì)菌感染中的應(yīng)用第一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2004.8.19285號(hào)文 近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見，形成了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版） 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布實(shí)施了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可十年磨一劍2015.8.2743號(hào)文原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）同時(shí)廢止。第二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于202

2、2年6月抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則常用抗菌藥物介紹抗菌藥物在特殊病理、生理狀態(tài)患者中應(yīng)用的基本原則第三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月指導(dǎo)原則的基本內(nèi)容抗菌藥的適應(yīng)證 治療性用藥 預(yù)防性用藥（內(nèi)、外科）針對病原選擇療效好、安全的品種 盡早明確病原菌 依據(jù)藥物的特點(diǎn)選擇抗菌強(qiáng)、在感染部位達(dá)有效濃度、安全的品種科學(xué)地給藥 途徑、劑量、次數(shù)、療程、聯(lián)合用藥特殊（生理、病理狀態(tài)）人群的用藥第四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物應(yīng)用基本原則感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥物用藥史第五張，PPT共九十九

3、頁，創(chuàng)作于2022年6月嚴(yán)重感染治療成敗的關(guān)鍵明確致病原使抗菌治療具針對性。對危重感染、耐藥菌感染、免疫缺陷者感染者獲得搶救時(shí)機(jī)盡量選擇最佳用藥方案:即選用抗菌作用弦大的藥物;選用在感染部位濃度高的品種;保證用藥方案穩(wěn)當(dāng)落實(shí)從正確掌握藥物劑量、給藥途徑、次數(shù)、療程及恰當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥充分顧及患者自身因素,如:嚴(yán)重肝、腎功能不全、自身免疫功能缺陷、外科因素等第六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.及時(shí)明確致病原1.1明確感染性疾病診斷,排除非感染的發(fā)熱性疾病非感染性疾病特點(diǎn) 血液病、實(shí)體腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)源性發(fā)熱、組織壞死、大的手術(shù)或創(chuàng)傷、甲亢等可有發(fā)熱最初被誤診為感染性疾病

4、。經(jīng)抗感染治療后體溫不退，就造成感染難以控制的假相往往缺乏明確的感染部位；毒性癥狀不嚴(yán)重，畏寒特別是寒戰(zhàn)不明顯，發(fā)熱與全身一般狀況不相稱，投用消炎退熱劑或腎上腺皮質(zhì)激素類藥物能退熱；除血液疾病外，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例往往不高；正規(guī)予抗感染治療無效;經(jīng)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查有其它陽性結(jié)果，如：血液病患者骨髓檢查異常,結(jié)締組織疾病患者自身免疫指標(biāo)異常,實(shí)體腫瘤患者影像學(xué)檢查有異常發(fā)現(xiàn)等第七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)菌感染性疾病特點(diǎn)細(xì)菌等微生物所致的感染性疾病除不同程度發(fā)熱外,常有以下特點(diǎn):有相應(yīng)感染部位的感染表現(xiàn)毒性癥狀常規(guī)檢查中,大多數(shù)病例血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例明

5、顯升高。病情極為嚴(yán)重、全身毒性癥狀明顯,如大多革蘭陰性桿菌感染,其白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例反而下降抗菌治療特別是選用了針對致病原的抗菌藥或廣譜抗菌藥治療后,有一定療效。若用藥方案不當(dāng),病情則惡化。經(jīng)換藥、正規(guī)抗感染治療多少奏效第八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實(shí)例 1 一例患者男 62歲來自SARS流行疫區(qū)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，咳痰、呼吸困難、兩肺多葉彌漫性滲出病變、SARS-COV IgM(+),診斷明確。入院后給予甲潑尼龍、阿奇霉素和無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣等治療，20天后病情明顯改善而停用阿奇霉素、激素和機(jī)械通氣2天后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，伴有咳嗽，咳痰、胸痛，痰涂片、痰培養(yǎng)

6、有溶血性葡菌球菌和銅綠假單胞菌生長。先后給予左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸、頭孢他啶和磷霉素治療，病情未見好轉(zhuǎn)第九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查疑有肺部真菌感染，予胸部影像學(xué)和痰液涂片、痰培養(yǎng)追蹤檢查胸部CT出現(xiàn)右肺上葉新月形、右肺中葉楔形和右肺中葉外帶、心膈角和左肺舌葉空洞性病灶第十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月右肺上葉新月形病灶 第十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月右肺中葉外帶楔形病灶 第十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月右肺外帶和心膈角空洞性病灶 第十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月吡咯類抗真菌藥氟康唑伊曲康唑 伏立康唑

7、抗真菌譜非白念珠菌曲霉口服生物利用度入CSF主要適應(yīng)證不良反應(yīng) 廣耐藥增多耐藥90除曲菌外的多種真菌感染，中樞感染胃腸道為主，一過性肝損 不廣差異大有一定作用 55 芽生菌病，組織胞漿菌病，曲菌病等胃腸道為主肝損等 廣 較強(qiáng) 強(qiáng) 96 曲菌病、足放線菌、鐮孢菌嚴(yán)重感染視力障礙，肝損、全身反應(yīng)等第十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 連續(xù)12天痰涂片發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲、痰培養(yǎng)曲霉生長，對氟康唑等耐藥。擬診SARS合并曲霉投用伏立康唑首日600mg靜脈給藥，次日起改為400mg/日。3周后空洞見閉合，隨即改為口服400mg/日維持，總療程6周，患者痊愈出院第十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月1. 1.規(guī)范檢測致病原應(yīng)養(yǎng)成良好習(xí)慣，遇到發(fā)熱較重感染的病例應(yīng)盡力爭取在投用抗菌藥之前規(guī)范送檢相應(yīng)部位臨床標(biāo)本排除操作污染可能 感染癥狀明顯，但病原體檢驗(yàn)確為陰性時(shí)，要想到特殊病原體感染 必要時(shí)可停用抗菌藥12天再收集標(biāo)本 標(biāo)本直接涂片染色鏡檢是快速有效的檢驗(yàn)方法 第十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病原診斷 陽性球菌宜選血平板 不同細(xì)菌的培養(yǎng)要求不同陰性桿菌選用伊紅亞甲蘭（EMB）麥康凱平板 嗜血桿菌添加X因子，V因子 培養(yǎng)時(shí)充CO2 MRS培養(yǎng)基需增加氯化鈉的含量 陰性球菌選用MTM培養(yǎng)基 厭氧菌作硫乙醇酸鈉培養(yǎng) 真菌用沙保培養(yǎng)基 第十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)

9、作于2022年6月血培養(yǎng) 畏寒、寒顫時(shí)，或高熱前 選擇不同部位的靜脈 間隔抽血2-3次 抽血量足 成人10ml以上 床邊直接接種 培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑 或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶 必要時(shí)抽骨髓培養(yǎng) 血培養(yǎng)1-2天 后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色 第十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月直接涂片 痰涂片見抗酸染色陽性桿菌 腦脊液或瘀斑刺破液涂片 腦脊液加墨汁混合后鏡檢 白喉患者咽部假膜涂片 免疫熒光、酶標(biāo)抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢 第十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實(shí)例 2患者 男 55歲，浙江人。因發(fā)熱2月半入院?；颊邚?月半月前起即出現(xiàn)咽喉部

10、疼痛，并伴有發(fā)熱，為午后低熱，有畏寒感。一般在下午6點(diǎn)許體溫達(dá)到最高（38.7-39.1）,晨起體溫下降至正常，午后又復(fù)上升。無盜汗、關(guān)節(jié)酸痛、皮疹及生殖器潰瘍等。既往患者無傳染病史及其他疾病史，從事販羊職業(yè)數(shù)年，但否認(rèn)有為牛羊接生助產(chǎn)史。在外院多次查血常規(guī)，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血紅蛋白均在正常范圍之內(nèi)，查血沉：32mm/h 。病后1個(gè)月血培養(yǎng)示流感嗜血桿菌微量，1周后第二次血培養(yǎng)陰性。骨髓穿刺示反應(yīng)性粒細(xì)胞增多骨髓象，骨髓培養(yǎng)示模仿葡萄球菌?？购丝贵w、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性。B超示脾大（128mm42mm）。心超無殊。胸部CT無明顯異常。曾給予奈替米星、左氧氟沙星、

11、西索米星、亞胺配南和病毒唑等治療均無效。第二十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 入院體檢 神情，精神可。皮膚無瘀點(diǎn)、瘀斑或皮疹，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。咽紅。兩肺呼吸音清，無干、濕羅音。心率82次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未及。關(guān)節(jié)無畸形，余陰性第二十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病史特點(diǎn)中年男性患者，既往體??；長期從事販羊職業(yè)數(shù)年；反復(fù)發(fā)熱2月半，發(fā)熱時(shí)有畏寒、咽痛，無其他伴隨癥狀；脾大,輔助檢查除血培養(yǎng)和骨髓培養(yǎng)各有一次細(xì)菌外，抗核抗體、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性,其他無陽性發(fā)現(xiàn)；多數(shù)抗生素足量治療無效第二十二張，

12、PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不明原因長期發(fā)熱一般來說，發(fā)熱時(shí)間較短的病例，考慮感染性疾病的可能較大。而長期發(fā)熱的病例，則應(yīng)首先考慮非感染性疾病，如結(jié)締組織病、淋巴瘤等血液系統(tǒng)腫瘤以及實(shí)體腫瘤的可能患者既往無特殊病史，且發(fā)熱2個(gè)多月以來，一般情況尚可，無明顯毒血癥狀，且對多數(shù)抗生素治療無效，加上脾大，從臨床表現(xiàn)上看應(yīng)考慮非感染性疾病。 然而本例骨髓穿刺、抗核抗體、可提取性核抗原（ENA）全套、腫瘤標(biāo)記物等均陰性，CT無明顯異常，至少重要的非感染性疾病可除外第二十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不明原因長期發(fā)熱 長期發(fā)熱的病人仍需警惕感染性疾病的可能(傷寒結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎

13、、布魯菌病等) 患者從事販羊職業(yè)多年的流行病學(xué)史具有重要價(jià)值 血標(biāo)本送至CDC行布魯菌血清凝集試驗(yàn)，其滴度為1：800，呈強(qiáng)陽性 。布魯菌病臨床基本確診 給予鏈霉素0.75 IM，SMZ-TMP 2支，bid IV gtt，7日后體溫下降至正常 血培養(yǎng)證實(shí)布魯菌陽性,確診為布魯菌病無疑 第二十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 布魯菌革蘭染色油鏡下第二十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.2. 依據(jù)感染臨床表現(xiàn)特點(diǎn)判斷病原 痰、膿、分泌物、二便性狀 遷移性膿腫：金葡萄、化膿鏈、類桿菌 特殊癥候群第二十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月革蘭陽性菌感染的臨床外毒素（

14、蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙 ，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表現(xiàn)第二十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素 心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風(fēng)毒素 肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素 肌肉麻痹腸毒素（葡） 嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈） 紅斑炭疽毒素 損傷內(nèi)皮細(xì)胞、出血、滲出、 皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素 大皰型天皰瘡第二十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Scarlet fever猩紅熱樣皮疹帕氏線（Pastia lines）第二十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Scarlet f

15、ever草莓舌第三十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月12. 根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 正確判斷感染及其致病菌性質(zhì) 臨床實(shí)例 3 患者，男，72歲。因中上腹劇痛、惡心、嘔吐伴發(fā)熱半天來急診。既往無消化性潰瘍及膽囊炎史，無類似發(fā)作史。查體：體溫38.2，神清、神萎。心、肺（）。腹肌緊張，中上腹壓痛明顯，反跳痛（），移動(dòng)性濁音（），腎區(qū)叩痛（）。血常規(guī)：白細(xì)胞13000/mm3，中性粒細(xì)胞84。尿常規(guī)（），血淀粉酶明顯增高，腹部B超顯示胰腺明顯腫大，未見腹水。診斷為急性胰腺炎敢第三十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎胰腺膿腫 予禁食、胃腸減壓；解痙止痛；靜滴胰酶抑制劑；頭孢噻肟

16、抗感染；維持水、電解質(zhì)平衡等治療后腹痛等癥狀似見緩解，無明顯惡心、嘔吐，但體溫未見明顯下降。病程2周時(shí)患者又出現(xiàn)高熱伴腹痛，疼痛呈持續(xù)性。查血常規(guī)：白細(xì)胞增高至1800022000/mm3，中性粒細(xì)胞高達(dá)90%以上。B超顯示“胰腺膿腫”，雙腎未見明顯異常。先后二次手術(shù)，予胰腺膿腫切開并引流，并選用頭孢他定2g bid及阿米卡星0.3 bid靜滴抗感染未見奏效。患者高熱39-40不退，神態(tài)萎靡，腹腔引流液呈膿性，量多、達(dá)百毫升，且惡臭、并出現(xiàn)手足濕冷、血壓下降。血中白細(xì)胞居高不降，血肌酐：115mol/L，尿素氮：7.0mmol/L，肝功能基本正常，腹腔引流重復(fù)培養(yǎng)見陰溝腸桿菌，對青霉素類、頭孢

17、菌素類（包括頭孢他定、頭孢噻肟、頭孢曲松等）、氨曲南、慶大霉素、阿米卡星、氯霉素等多種抗菌藥耐藥，僅對環(huán)丙沙星中度敏感，亞胺培南高敏。血培養(yǎng)（）第三十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 陰溝腸桿菌為主的腹腔感染陰溝桿菌對多種三代頭孢菌素及氨曲南耐藥，故為產(chǎn)ESBL菌株膿液具惡臭的特點(diǎn)，加上在腹腔消化系統(tǒng)，應(yīng)想到有厭氧菌參與的混合感染通常選碳青霉烯類、內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑和頭霉素為選用藥第三十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月急性胰腺炎胰腺膿腫根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn),用抗菌藥后感染加重并出現(xiàn)休克,為產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌合并厭氧菌感染經(jīng)補(bǔ)充血容量，保持有效循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡，并改用亞

18、胺培南1g q8h靜滴抗感染，體溫稍見下降，血壓恢復(fù)正常。10天后體溫趨正常。將亞胺培南減量直至0.5g q8h維持，總療程4w，感染完全控制第三十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 根據(jù)臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 正確判斷感染及其致病菌性質(zhì)感染部位組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。如感染部位有氣體產(chǎn)生，組織缺血壞死，膿液惡臭常示由厭氧菌所致。膿液呈帶熒光的黃綠色示綠膿桿菌感染。感染組織壞死、周緣呈黑色提示為產(chǎn)黑類桿菌感染。慢性竇道、膿液似豆渣常為結(jié)核性病變。厭氧菌感染伴溶血性黃疸要考慮為產(chǎn)氣莢膜桿菌所產(chǎn)生的毒素所致判斷病原的經(jīng)驗(yàn)，需在實(shí)踐中不斷積累 第三十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于20

19、22年6月發(fā)病機(jī)理毒素 產(chǎn)氣莢膜桿菌 毒素（外毒素） 類桿菌 脂多糖內(nèi)毒素代謝產(chǎn)物 梭狀芽胞桿菌 消化鏈球菌 產(chǎn)氣 類桿菌酶 消化鏈球菌 肝素酶 產(chǎn)黑色素類桿菌 膠原酶 致病力 合并金葡菌 透明質(zhì)酸、生長因子第三十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷吸入肺炎史應(yīng)用抗需氧菌藥、療效不顯著組織壞死基礎(chǔ)的感染 常規(guī)血培養(yǎng)（）心內(nèi)膜炎三大科感染伴黃疸的敗血癥膿毒性血栓性V炎，多發(fā)遷移膿腫常規(guī)膿液培養(yǎng)（），但涂片（+）、形態(tài)一致培養(yǎng)物產(chǎn)氣、惡臭含卡那、新選擇培養(yǎng)基或硫乙醇酸鈉（+）第三十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則破壞厭氧環(huán)境針對性給藥對癥支持 肝素、抗毒素原發(fā)病處理

20、第三十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 咪唑類 青、酶抑制劑復(fù)合劑 林可類 頭霉素、氧頭孢烯、碳青霉烯 氯 大環(huán)內(nèi)酯、利福平、萬古、四藥物第三十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月13. 求助于經(jīng)驗(yàn)療法 感染部位 病史特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 可能致病原 當(dāng)?shù)啬退帬顟B(tài) 首選次選方案第四十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案敗血癥、中毒性休克新生兒（1周）B組鏈球菌、大腸桿菌、克雷伯菌屬、金葡菌、李斯特菌 氨芐西林+頭孢噻肟氨芐西林APAG、氨芐西林頭孢曲松新生兒（14周）以上致病菌及流感桿菌、表葡菌氨芐西林頭孢噻肟、氨芐

21、西林頭孢曲松氨芐西林APAG加萬古霉素（MRSA，MSSA）兒童，無中性粒細(xì)胞減少癥肺炎球菌、腦膜炎球菌、金葡菌、流感桿菌（少）頭孢噻肟或頭孢曲松、+萬古霉素氨曲南+利奈唑胺中性粒細(xì)胞500/mm3多為需氧陰性桿菌（包括綠膿桿菌），次為金葡菌、真菌（念珠菌、曲菌）、草綠色鏈球菌頭孢他啶、IMP、MERAPAG（APpen或TC/CL或PIP/TZ）、APAG頭孢他啶燒傷腸桿菌屬、金葡菌、表葡菌、糞腸球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、真菌萬古阿米卡星哌拉西林第四十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月兒科感染的經(jīng)驗(yàn)治療疾病名相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案腦膜炎新生兒(MIC CSF濃度MIC

22、CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐,阿莫 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平 呋新 兩性B 乙硫異煙胺 西丁 氟康唑 氨曲南 5FC 美羅培南 甲硝唑 四 氧氟沙星 伏立 環(huán)丙 培氟 磷 萬古，去甲萬古 第四十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實(shí)例 5 患者 女 29歲，因“發(fā)熱伴頭痛12天，神志不清4天”入院（2.4.）?；颊哂?2天前出現(xiàn)凌晨起發(fā)熱，最高達(dá)40.0，伴有頭痛，咳嗽，咳少量白色粘液痰，熱退后頭痛可緩解.無胸悶氣急

23、，無惡心、嘔吐，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬上呼吸道感染，予頭孢、青霉素抗感染治療近10天，癥狀無明顯緩解. 5天前至市六醫(yī)院住院治療，查血常規(guī)：WBC8.4109/L，N80。予青霉素、頭孢曲松抗感染治療，甘露醇降低顱內(nèi)壓，4天前頭痛加劇，查CSF常規(guī)：WBC180106/L,多核55，蛋白1.71g/l，糖1.61mmol/l，氯115mmol/l，涂片抗酸桿菌未檢出，OT試驗(yàn)（）。考慮結(jié)核性腦膜炎可能，給予抗結(jié)核治療，3天前出現(xiàn)神志不清，呼之不應(yīng)，予加強(qiáng)抗感染治療（具體不詳），1天前胸片提示：兩肺粟粒性肺結(jié)核可能大。經(jīng)呼吸科會(huì)診，考慮“血行播散性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎”可能大，逐轉(zhuǎn)入我院第四十七張，

24、PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患者既往體質(zhì)一般。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，患者目前為孕304/7周，G2P0?；颊呶吹竭^疫區(qū)及牧區(qū)。無血吸蟲疫水接觸史。無結(jié)核病接觸史。無其他異嗜物和麻醉毒品攝入史，無重大精神創(chuàng)傷史。否認(rèn)家屬結(jié)核病史，否認(rèn)其他家族性遺傳疾病史 既往史第四十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月入院查體T 37 P 108次/分 R 15次/分 BP 110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志欠清，煩躁，能簡單對答，自主體位。皮膚粘膜無黃染、無瘀點(diǎn)瘀斑。淺表淋巴結(jié)不腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血雙瞳孔等大，對光反射遲鈍。外耳道無膿性分泌物。

25、無發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血。頸抵抗，無頸靜脈怒張，氣管居中。胸廓無畸形，雙肺叩診清，肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。心界不大，心率108次/分，律齊，均未聞及病理性雜音。腹隆，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未捫及，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音(-)。 雙腎區(qū)無叩痛。下肢無水腫。四肢肌張力及肌力正常，關(guān)節(jié)無紅腫及運(yùn)動(dòng)障礙。腹壁反射、膝腱反射等淺反射均正常。巴氏征等病理反射均未引出第四十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月剩余堿-4.40mmol/L；二氧化碳20.50mmol/L；碳酸氫根19.60mmol/L；氧飽和度98.4%；二氧化碳分壓3.84KPa；酸堿度7.450；氧分壓

26、15.40KPa；白蛋白35.1g/L；堿性磷酸酶69U/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L；尿素1.8mmol/L；氯103.0mmol/L；肌酐47umol/L；直接膽紅素6.8umol/L；球蛋白29.0g/L；葡萄糖8.7mmol/L；鉀3.6mmol/L；鈉132.0mmol/L；總膽紅素15.8umol/L；總蛋白63.6g/L；PTA99.00%；凝血酶原時(shí)間12.80秒；血紅蛋白93.30；白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.0109/L；中性粒細(xì)胞84.3 ；血小板總數(shù)281.00；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.371012/L；甲胎蛋白265.40；CA12571.36；CA15-314.65；CA19-914.31；癌

27、胚抗原1.55 輔助檢查 第五十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分析重點(diǎn)診斷、鑒別診斷針對病原藥物的選擇孕婦的藥物應(yīng)用第五十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 各種腦膜炎的CSF病種 壓力 外觀 WBC N L 糖 蛋白 CL 染色 培養(yǎng)化腦（未治） 混、膿樣 1000 60 90%化膿（治療中） 混 1000 60 /- /- 60%+ 65% 結(jié)核性 毛玻璃 1000 100 抗酸菌 85真菌性 常清、混 60 隱球菌 低病毒性 - / 清 14天（必備條件）；嘔吐、感覺改變或部分喪失（非必備條件）B.腦脊液：淋巴細(xì)胞數(shù)20個(gè)，淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢0.6，蛋白1000mg/L

28、，糖MIC CSF濃度MIC CSF濃度MIC 氯 青 鏈 芐星青 SD 氨芐 慶大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 紅 克拉 拉氧頭孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺(Z) 唑肟 酮康唑 多粘 INH (H) 噻肟 （0.8/d） 伊曲康唑 利福平(R) 呋新 兩性B 乙胺丁醇(E) 西丁 乙硫異煙胺 氨曲南 氟康唑 美羅培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韋 環(huán)丙 培氟 阿米卡星 萬古第五十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗微生物藥在孕期應(yīng)用危險(xiǎn)性分類A. 在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性 B. 動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究

29、無危險(xiǎn)性 青霉素類 頭孢菌素類 青霉素類內(nèi)酰胺酶抑制劑 氨曲南美羅培南 厄他培南 紅霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 兩性霉素B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 亞胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 萬古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 異煙肼 吡嗪酰胺.第五十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多 氨基糖苷類 四環(huán)素類X. 對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益 奎寧 乙硫異煙胺 利巴韋林注： （1）

30、妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定。 A類：妊娠期患者可安全使用；B類：有明確指征時(shí)慎用；C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類：禁用。 （2） 妊娠期患者接受氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案。抗微生物藥在孕期應(yīng)用危險(xiǎn)性分類第五十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，予3HREZ/9HR方案抗結(jié)核治療甘露醇降低顱內(nèi)壓頭孢呋新抗感染治療（中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染）

31、對癥支持治療神志轉(zhuǎn)清，頭痛明顯好轉(zhuǎn) 第五十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.3.藥物的安全性同組藥物相比，選毒副作用小的品種同樣的藥物選毒副作用小的劑型同組的藥物選耐藥性不易產(chǎn)生的品種第六十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實(shí)例 6 孕婦32歲，因停經(jīng)23周，陰道流水伴陣發(fā)性腹痛3小時(shí)急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院?；颊呋楹?年中懷孕達(dá)3次，前2次均因早產(chǎn)死胎而終止。這次停經(jīng)已23周，停經(jīng)4周后曾出現(xiàn)惡心嘔吐等反應(yīng)。后在醫(yī)院查尿，稱妊娠試驗(yàn)陽性。先后2次在產(chǎn)科門診隨訪檢查均未見異常。入院前3小時(shí)，患者無特殊誘因破水，并伴陣發(fā)腹痛，遂入院急診。查體：貧血貌，痛苦面容。體溫、血壓正常范圍

32、，心率100次/分，律齊。兩肺、肝、脾均未見異常。腹隆，宮底平臍，腹痛時(shí)宮體硬。產(chǎn)科檢查：外陰已婚式，少量羊水隨陣發(fā)腹痛由陰道口溢出。檢查中，孕婦娩出一死胎，與月份相稱，隨即娩出胎盤。診斷:孕23周，早產(chǎn)、死胎第六十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過 入病房后，患者惡露逐日增多，帶暗紅色血塊和壞死組織。體溫波動(dòng)在37.5-38.5。先后投用頭孢唑啉4g/d，慶大160mg/d，環(huán)丙沙星0.4g/d靜滴，癥狀未緩解,且加重，惡露仍夾壞死組織，伴惡臭。1周后體溫39以上，伴畏寒和下腹疼痛，子宮復(fù)舊差。產(chǎn)后第8天，腹痛加劇，以臍下為主，伴明顯壓痛與反跳痛。血常規(guī)：白細(xì)胞增至2210

33、9/L，中性92%。急行剖腹探查，腹腔內(nèi)吸出一千多毫升惡臭膿液。子宮及附件、部分小腸色暗，表面見大量斑塊狀糜爛組織及膿液，組織松碎。吸去膿液，切除子宮及附件，大量溫鹽水沖洗腹腔、盆腔，上下各放置煙卷引流，縫合關(guān)腹。術(shù)后投用頭孢他啶4g/d、阿米卡星0.6g/d和甲硝唑1.0/d，但體溫仍不見下降。惡露與腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)見大腸桿菌。術(shù)后3天左側(cè)胸腔出現(xiàn)大量積液，急請感染科會(huì)診第六十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分析 患者的嚴(yán)重感染由早產(chǎn)、死胎而起，自然與女性生殖道密切相關(guān)。女性生殖道中的正常菌群除了大腸桿菌、腸球菌、鏈球菌等需氧菌外，還有大量厭氧菌。雖然惡露、腹腔膿液只培養(yǎng)出大腸桿

34、菌，仍要高度警惕合并厭氧菌感染的可能?；颊吒腥境奂吧车劳猓€逐步擴(kuò)散至腹腔和胸腔，因此必須考慮經(jīng)血行擴(kuò)散通常感染可引起血行播散并出現(xiàn)遷移性感染灶的病原菌在需氧菌中以能產(chǎn)生透明質(zhì)酸的葡萄球菌多見，透明質(zhì)酸有助于細(xì)菌入血。但單一葡萄球菌引起的感染一般經(jīng)頭孢唑啉、慶大霉素、環(huán)丙沙星治療多少會(huì)顯示療效，而該患者的病情卻日趨惡化?？梢疬w徙性感染灶的病原菌中還有厭氧菌消化鏈球菌和脆弱類桿菌，其產(chǎn)生的肝素酶可引起感染部位血管內(nèi)血栓形成并隨血流擴(kuò)散患者的惡露惡臭并夾帶壞死組織；腹腔內(nèi)大量惡臭膿液；子宮附件與小腸有壞死；抗需氧菌療效不佳，均高度提示有厭氧菌感染參與第六十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于202

35、2年6月會(huì)診診斷:早產(chǎn)后產(chǎn)褥感染、腹膜炎、膿胸、膿毒血癥，屬厭氧菌與需氧菌混合感染。治療著重于：消除厭氧環(huán)境 左胸腔放胸導(dǎo)管引流；腹切口縫線拆數(shù)針，放腹腔引流管引流。經(jīng)腹腔引流管定期滴入稀釋的雙氧水，保留30分鐘后排空，每日反復(fù)34次，以破壞厭氧菌的生存環(huán)境。調(diào)整抗菌藥 兼顧厭氧菌和需氧菌感染。改為頭孢美唑6g/d，阿米卡星0.6g/d，均分2次靜滴?？咕幇⒚卓ㄐ菫榘被擒疹惪股?，抗菌譜廣，尤其對大腸桿菌等革蘭陰性需氧桿菌作用強(qiáng)大，但對厭氧菌無效。選用的頭孢美唑?yàn)轭^霉素類抗生素，頭霉素類抗生素分子結(jié)構(gòu)與抗菌譜和第二代頭孢菌素相似，抗菌作用較頭孢菌素弱，但其對包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌均

36、具良好的抗菌活性，是其不同于頭孢菌素的一大特點(diǎn)，因此常用于嚴(yán)重的需氧菌與厭氧菌混合感染。重復(fù)血培養(yǎng)、胸、腹腔引流物培養(yǎng)。加強(qiáng)支持。輸血漿，糾正水、電解質(zhì)紊亂等支持療法患者經(jīng)綜合治療3天后，體溫明顯下降，引流物減少。用藥8天后，體溫37.5-37.8，試夾引流管。2周后體溫基本正常，拔除引流管，停阿米卡星，頭孢美唑減至3g/d?？偗煶?周，住院2月后痊愈出院。治療經(jīng)過第六十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月生殖道正常菌群 需氧菌 厭氧菌溶血性鏈球菌 消化鏈球菌腸球菌屬 消化球菌葡萄球菌屬大腸桿菌等革蘭陰性菌 類桿菌屬第六十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實(shí)例 7 患者，

37、女性，22歲。因“反復(fù)發(fā)熱1月”入院?；颊邿o風(fēng)濕、心臟病史。于1月前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38左右，伴畏寒，不伴咳嗽、咽痛、皮疹等，發(fā)熱時(shí)感全身酸痛不適。發(fā)熱次日至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查WBC11.8109/L，N85.6%，予靜滴青霉素、阿莫西林/克拉維酸，治療兩天無效，體溫上升至39.5，遂予靜滴頭孢唑啉等治療三天，體溫降至正常。停藥三天后再次發(fā)熱，達(dá)38.5并伴有腹痛，嘔吐等，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“發(fā)熱待查、腹痛待查”收入院。予靜滴頭孢唑啉、克林霉素、奈替米星等三天后體溫正常，觀察一天后出院。三日后，患者再次高熱達(dá)39.2急診予阿奇霉素、利巴韋林等無明顯好轉(zhuǎn)。遂轉(zhuǎn)至某中醫(yī)院，予頭孢曲松鈉、甲硝唑、魚腥草靜滴七天，體溫

38、正常。兩天后再次發(fā)熱，予左氧氟沙星、魚腥草、甲硝唑靜滴三天后左氧氟沙星單藥口服2天，體溫平穩(wěn)，為進(jìn)一步明確診斷收入院。反復(fù)詢問病史，患者回憶在發(fā)熱前5天手腕部皮膚曾搔破。 第六十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查T 36.8，P 84次/分,R 20次/分,BP 110/70mmHg。神清,精神可。皮膚鞏膜無黃染,未見出血點(diǎn)及皮疹。未捫及腫大淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清,無干濕啰音。心律齊,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)，心尖區(qū)聞及吹風(fēng)樣3-4/6級(jí)收縮期雜音。腹平軟,全腹無壓痛,Morphy征陰性，肝區(qū)無叩痛，肝脾肋下未及,腸鳴音可。雙腎區(qū)無扣痛。雙下肢無浮腫。病理征未引出 第六十七張，P

39、PT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查血常規(guī):白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、紅細(xì)胞均在正常范圍內(nèi)肝腎功能、電解質(zhì)正常小便常規(guī)：RBC1748.9/L,WBC31.6/L。ESR:12mm/hr心電圖、胸片均正常第六十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病例特點(diǎn)年輕女性發(fā)熱前有皮膚破損史反復(fù)發(fā)熱38，發(fā)熱前有畏寒，用藥前周圍血象白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例升高除用青霉素類外多種抗菌藥物有效體格檢查可聞到病理性心臟雜音心超證實(shí)有贅生物附著兩次分別留取的血培養(yǎng)標(biāo)本中持續(xù)有MRSA存在 第六十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療根據(jù)病史、體檢考慮診斷為感染性心內(nèi)膜炎為明確致病原，停用口服

40、左氧氟沙星，在24小時(shí)內(nèi)抽血培養(yǎng)3次患者于次日再次發(fā)熱達(dá)40.1.根據(jù)外院使用頭孢及左氧氟沙星均有效，予用頭孢唑啉2.0 vgtt bid+左氧氟沙星0.3 vgtt bid聯(lián)合治療，治療前再次予以血培養(yǎng)1次。當(dāng)日下午心超證實(shí)臨床診斷：二尖瓣后葉脫垂，瓣尖部分連枷，贅生物附著，伴中度二尖瓣返流。應(yīng)用抗菌治療1天后，體溫漸降至正常。用藥4日后，血培養(yǎng)結(jié)果：前2次均陰性，后2次均為耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌。臨床根據(jù)這一結(jié)果，改為去甲萬古霉素0.8g vgtt bid 聯(lián)合磷霉素8g vgtt bid第七十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分析臨床療效和藥敏的結(jié)果并不吻合，可以用異質(zhì)性耐藥

41、來解釋異質(zhì)性耐藥即在體外的藥敏試驗(yàn)中，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的大部分亞群屬于敏感，但有一小部分亞群屬于耐藥，極少數(shù)的亞群甚至出現(xiàn)高水平耐藥, 大多出現(xiàn)于患者長期應(yīng)用某一種藥物，在藥物選擇性壓力作用下，細(xì)菌的基因或染色體發(fā)生變異，從而導(dǎo)致表型的變化。因而雖然藥敏結(jié)果出來前的用藥似乎有效，但考慮到異質(zhì)性耐藥的因素，就及時(shí)調(diào)整選用對MRSA具確切殺菌作用的抗菌藥第七十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主要抗G+菌藥物比較 萬古霉素 去甲萬古 替考拉寧 夫西地酸抗菌G+菌作用 強(qiáng) 相似 相似，對 對MRSA更強(qiáng) 凝固酶（-） 對其他稍差 葡稍差耐藥 少 少 已出現(xiàn) 單用，易產(chǎn)生入CSF 達(dá)有效濃度 達(dá)有效

42、濃度 極少 極少T1/2（h） 6 6 47 14毒性 耳腎 相似、紅 低、局部疼痛 低微 人綜合癥TDM 必要時(shí) 必要時(shí) 不需 不需給藥途徑 .IM. .PO.外用第七十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月萬古霉素的特點(diǎn)對MRSA，MRSE和腸球菌等陽性菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染對難辯梭菌作用突出組織分布好，能入房水、腦膜炎和胎盤，達(dá)有效濃度不良反應(yīng)需引起重視(耳、腎毒性、紅人綜合征等)腎功能不全者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測對敏感菌所致嚴(yán)重感染療效確切細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生慢，國內(nèi)臨床尚未見明顯耐藥菌第七十三張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 科學(xué)的給藥方案 臨床實(shí)例8男 5

43、0歲 公安干部。 因咽痛發(fā)熱3天急癥就診?；颊呓鼣?shù)月在外辦案持續(xù)疲勞。三天前返滬開始出現(xiàn)咽痛發(fā)熱，吞咽時(shí)咽痛明顯，病初測體溫38.6，服用潤喉片等病情未能緩解，反而感覺畏寒。入院檢查：T 39，呼吸血壓正常。神清，自由體位。咽及懸雍垂明顯充血、水腫,雙扁桃體，表面膿性分泌物。心肺（-）。腹平軟，肝脾未及。下肢不腫。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12,000/mm3, 中性87。擬診“扁桃體炎”，給予頭孢曲松靜滴2g/d，朵貝氏漱口液漱口,急診留察。第七十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療經(jīng)過 經(jīng)2天抗菌治療后，咽痛稍見緩解，但體溫不見下降，故改用青霉素240萬u 靜滴qd。二次給藥一天半后體溫

44、仍不降，更改用藥方案為青霉素120萬靜滴bid,一天后體溫明顯下降，第4天起體溫趨正常37.237.4。療程6天，痊愈出院。第七十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分析 患者診斷明確，為院外發(fā)生的上呼吸道細(xì)菌感染，大多為鏈球菌所致,且對青霉素類敏感，而對頭孢特別對三代頭孢的敏感性明顯低于青霉素，故病初投用的頭孢曲松并未起良效。改用青霉素240萬u/qd2次，療效也不顯著，除了療程短以外，可能與用藥方案有一定關(guān)系?！皶r(shí)間依賴性”的藥物以分次給藥為宜，后來的結(jié)果也予證實(shí)。第七十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床實(shí)例9患者 女 58歲 因“反復(fù)發(fā)熱2月余” 收住入院?；颊哂谌?/p>

45、院2月前無明顯誘因下出現(xiàn)畏寒、寒顫，發(fā)熱至38.6，伴頭痛、乏力、輕度干咳。外院就診，予抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但體溫時(shí)有波動(dòng)，多為下午發(fā)熱，熱型不規(guī)則，無咽痛。以后多次外院就診，抗感染治療有效，停藥后體溫又有反復(fù)。至入院4周前癥狀加重，寒戰(zhàn)高熱，體溫波動(dòng)于3940，寒戰(zhàn)可持續(xù)1小時(shí)，56小時(shí)后體溫降至正常，隨即大汗。血常規(guī)示W(wǎng)BC 6.2109/L，N 76.9%，L 18.4%，RBC 3.231012/L,HB 96g/L,嗜酸性細(xì)胞0.04109/L，肥達(dá)氏反應(yīng)（-），為進(jìn)一步診治，擬“FOU”收住入院?；颊甙l(fā)病前有反復(fù)牙痛史，發(fā)病來，無明顯咳嗽、尿頻、腹痛、腹瀉等癥狀，飲食、睡眠欠佳，

46、體重減輕4kg，活動(dòng)后稍有氣促，但無夜間陣發(fā)性呼吸困難。 4.必要的手術(shù)處理第七十七張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體格體檢 T40.6，P112次/分，R24次/分，BP110/80mmHg?；颊呱袂澹裎?，高熱病容，輕度貧血貌。皮膚黏膜未見明顯出血點(diǎn)，皮膚鞏膜無明顯黃染，全身淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。左側(cè)口角可見皰疹，咽部輕度充血，頸軟。心率112次/分，律齊，主動(dòng)脈第二聽診區(qū)可聞及收縮期雜音級(jí)，心界正常大小。兩肺呼吸音粗，無干濕羅音。全腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及。雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛（-），四肢關(guān)節(jié)無紅腫。生理反射存在，病理征未引出第七十八張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6

47、月入院后檢查 血常規(guī)WBC4.19109/L， N 75.7%,L 17.9%，RBC 3.211012/L，Hb 91g/L，PLT 1741012/L；尿常規(guī)PRO(+)，WBC(-)，RBC(-)；肝腎功能、血糖正常；胸片示兩肺紋理增粗；心電圖正常；腹部B超示肝臟、胰腺、脾臟、雙腎未見明顯異常；在用抗生素前，高熱寒顫時(shí)連續(xù)3次血培養(yǎng)，每次間隔1小時(shí)，同時(shí)行骨穿及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均為口腔鏈球菌，對青霉素、克林霉素、頭孢曲松、萬古霉素敏感；心超示先心，二葉式主動(dòng)脈瓣伴主動(dòng)脈瓣贅生物形成，主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄（部分與贅生物有關(guān)）；骨穿示增生性骨髓象，粒系增生明顯，核左移部分伴退行性改變，NAP

48、積分增高，紅系有鐵利用障礙。第七十九張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病例特點(diǎn) 成年女性，反復(fù)發(fā)熱2月余；病前有反復(fù)牙痛史，予抗生素治療發(fā)熱能有效控制，但停藥后體溫反復(fù)；體格體檢發(fā)現(xiàn)有輕度貧血貌,主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及收縮期雜音級(jí)；血及骨髓細(xì)菌培養(yǎng)陽性；心超示先心，二葉式主動(dòng)脈瓣伴主動(dòng)脈瓣贅生物形成，主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄（與贅生物有關(guān)）根據(jù)Dukes診斷標(biāo)準(zhǔn)，亞急性感染性心內(nèi)膜炎（SBE）診斷成立第八十張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療予頭孢曲松及青霉素治療后，體溫逐漸恢復(fù)正常，3周后隨防心超，贅生物有增大趨勢，且患者伴有活動(dòng)后氣促逐予心臟換瓣治療術(shù)后繼續(xù)抗感染治療6周，療

49、程結(jié)束后3天，行3次血細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果均陰性，治愈出院 第八十一張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月SBE的手術(shù)指征 難以控制的感染如感染金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、真菌等；贅生物大，直徑1CM或贅生物增大有脫落趨勢；有多次反復(fù)栓塞史；病變累及主動(dòng)脈瓣、有心功能不全者。本病例病變累及主動(dòng)脈瓣、贅生物大且有增大趨勢、心功能受到影響，因此在感染活動(dòng)間隙期予手術(shù)治療。手術(shù)后有再次復(fù)發(fā)IE或人工瓣膜IE的風(fēng)險(xiǎn)，需繼續(xù)抗感染治療6周第八十二張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 特殊患者感染的治療特殊生理狀態(tài)患者(小兒、老人、孕婦、乳婦)肝、腎功能不全患者難治性感染免疫缺陷患者的感染第八十三張

50、，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥特殊生理狀態(tài)老年人新生兒 兒童孕婦授乳婦特殊病理狀態(tài)肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷第八十四張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月兒童規(guī)范應(yīng)用抗菌藥多難處兒科感染發(fā)熱的鑒別診斷的范圍雖小，但從各陽性結(jié)果作診斷的難度較大。規(guī)范收集臨床標(biāo)本，明確感染病源的難度大。國內(nèi)缺少小兒致病菌耐藥監(jiān)測的資料，難以指導(dǎo)臨床合理選藥。某些抗菌藥在兒童中應(yīng)用的資料不全，常不能明確可否使用或具體用藥方案，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)較難。病家對規(guī)范用藥不能完全接受，增加了醫(yī)務(wù)人員的壓力第八十五張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒常見G-菌及其藥敏革蘭陰性菌的比例約60腸桿菌科細(xì)菌超過三分之二(G )大腸桿菌三分之二對氨芐呈耐藥，對一、二代和某些三代頭孢（噻肟）耐藥率可超過40%，對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類和阿米卡星非常敏感，但對環(huán)丙的耐藥率很低 第八十六張，PPT共九十九頁，創(chuàng)作于2022年6月腸桿菌科細(xì)菌耐藥產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLS）是重要原因，其中以克雷伯菌屬、大腸桿菌屬產(chǎn)酶率為突出，產(chǎn)酶率可達(dá)40以上，這與藥敏結(jié)果相符，即對酶抑制劑復(fù)合劑、碳青霉烯類等呈高度敏感，對頭孢高度耐藥第八十七張，PPT共九十