鼻咽部解剖及病變課件

1、鼻咽部解剖及病變鼻咽部MR掃描注意點有2個以上成像序列覆蓋范圍從顳葉到胸入口，建議采用：（1）STIR Coronal （2）+C T1 FSEfs Cor 冠狀位第三頸椎平行。軸位與第三頸椎前緣垂直咽部解剖起始于顱底蝶骨體、斜坡，下至環(huán)狀軟骨（C6水平)鼻咽 口咽 喉咽硬腭、會厭游離緣鼻咽部解剖鼻咽介于 顱底-硬腭之間 咽顱底筋膜前：鼻腔、翼腭窩后：增殖腺（咽扁桃體或增殖體兩側(cè)：咽旁間隙頂：蝶骨體、斜坡、咽顱底筋膜從翼內(nèi)板后緣連至顳骨巖部, 向內(nèi)返折經(jīng)頭長肌及頸長肌的表面附著于枕骨基底部。在近顱底處分成兩束，附著于卵圓孔的外側(cè)和破裂孔的內(nèi)側(cè)，卵圓孔與海綿竇相通，疾病進入顱內(nèi)。鼻咽部解剖鼻咽介

2、于 顱底-硬腭之間 咽顱底筋膜前：鼻腔、翼腭窩后：增殖腺（咽扁桃體或增殖體兩側(cè)：咽旁間隙頂：蝶骨體、斜坡、腺樣體增生發(fā)生于胚胎四個月，5歲左右呈生理性肥大，以后開始萎縮，14-15歲達成人狀態(tài)。腺樣體肥大也可因為屢次上呼吸道感染、營養(yǎng)不良及遺傳因素。5歲2歲8歲咽囊囊腫Tornwaldt鼻咽頂部增殖腺后方，頭長肌前方脊索頂端退化，咽部上皮凹陷形成囊性盲隱窩：咽囊。粘膜向退化的脊索處延伸而成，可發(fā)生囊腫或脊索殘余腫瘤。鼻咽部解剖咽鼓管 、咽鼓管咽口咽鼓管隆突咽隱窩（位于顱底破裂孔下面，中間無明顯結(jié)構(gòu)，鼻咽癌若發(fā)生于咽隱窩，容易侵犯破裂孔向顱內(nèi)蔓延）鼻咽部解剖腭帆提?。ㄊ芾蹖е卵使墓芄δ苷系K，分泌

3、性中耳炎）腭帆張肌咀嚼肌顳肌咬肌翼內(nèi)肌翼外肌腮腺間隙，腮腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌發(fā)生于鼻咽部粘膜上皮，鱗癌多見，男性多于女性，40-60歲高峰，我國南方多見 鼻咽頂部、側(cè)壁多見鼻咽癌CT與肌肉密度相當，無鈣化或囊變，浸潤生長MR：T1WI呈等信號，T2WI介于肌肉與脂肪，增強輕度-中等強化，增強可判斷粘膜下病灶T分期 T1：局限于鼻咽； T2：侵犯鼻腔、口咽、咽旁間隙； T3：侵犯顱底、翼內(nèi)肌； T4：侵犯顱神經(jīng)、鼻竇、翼外肌及以外的咀嚼間隙、顱內(nèi)（海綿竇、腦膜等）。 T1期：局限于鼻咽放療后2個月左耳鳴伴聽力下降T2期：進入鼻腔T3期：翼內(nèi)肌、顱底T4期：咀嚼肌間隙T4期：翼外肌、鼻竇T4期：海綿

4、竇。右側(cè)耳鳴5個月復(fù)視、右側(cè)面麻2個月鼻咽癌與顱神經(jīng)三叉神經(jīng)受累最多見鼻咽癌沿顱神經(jīng)內(nèi)膜或神經(jīng)周圍蔓延，是腫瘤傳播到非相鄰區(qū)域的一種途徑 。病人經(jīng)影像或病理證實顱神經(jīng)周圍浸潤，但是可能有正常的神經(jīng)功能和在臨床體檢為正常。注意腫瘤沿顱神經(jīng)周圍浸潤的隱匿性 頭痛、視物呈雙，左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、右側(cè)外展受限頸部淋巴結(jié)分區(qū)IA：頦下淋巴結(jié)IB：頜下淋巴結(jié)II：頸內(nèi)靜脈鏈上組，從顱底至舌骨水平III：頸內(nèi)靜脈鏈中組，從舌骨至環(huán)狀軟骨下緣IV：頸內(nèi)靜脈鏈下組，從環(huán)狀軟骨下緣至鎖骨V：脊副鏈。VI：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，包括氣管旁、氣管前、環(huán)狀軟骨前，氣管食管間淋巴結(jié)。VII：上縱膈淋巴結(jié) 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)診斷標準1.

5、橫斷面：淋巴結(jié)最小徑10mm； 2.中央壞死，或環(huán)形強化； 3.同一高危區(qū)域3個淋巴結(jié)，其中一個最大橫斷面的最小徑8mm（高危區(qū)定義：N0者，II區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的下一站）4.淋巴結(jié)包膜外侵犯（淋巴結(jié)邊緣不強化；周圍脂肪間隙消失；淋巴結(jié)融合）； 5.咽后淋巴結(jié)：最大橫斷面的最小徑5mm。 頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外侵征淋巴結(jié)邊緣出現(xiàn)粗細不一毛刺周圍脂肪模糊或消失不規(guī)則強化相互融合及累及鄰近結(jié)構(gòu)。壞死也是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可靠的影像征象。頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)包膜外侵征淋巴結(jié)邊緣出現(xiàn)粗細不一毛刺周圍脂肪模糊或消失不規(guī)則強化相互融合及累及鄰近結(jié)構(gòu)。壞死也是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可靠的影像征象。N分期N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

6、N1a：咽后淋巴結(jié)N1b：單側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且直徑小于3cm； N2： 雙側(cè)b、a區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或直徑3cm，或淋巴結(jié)包膜外侵犯； N3：、b區(qū)Ps：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由上而下循序性轉(zhuǎn)移，極少跳躍性轉(zhuǎn)移M分期 最常見轉(zhuǎn)移部位為：骨、肺、肝M0：無遠處轉(zhuǎn)移； M1：有遠處轉(zhuǎn)移（包括頸部以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 放射性腦病，放療后5年（右顳葉）鏡下見腦組織呈壞死性改變，其中血管擴張，伴血栓形成及再通，部分區(qū)域血管呈血管瘤樣擴張、增生、充血及出血性改變，周圍神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生，傾向放射性腦病改變。建議隨訪。鼻咽惡性淋巴瘤青壯年顱骨破壞少見轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無中心壞死（鼻咽部）非霍奇金惡性淋巴瘤伴壞死，結(jié)合免疫組化結(jié)果，考

7、慮彌漫性大B細胞淋巴瘤（免疫母細胞型）。 IHC：CD20（），CD79a（），CD3散在（），CD43散在（），TiA散在（），CK（），CD56（），EBV（），Ki-67（，80）。右側(cè)咽部腫脹1個月彌漫大B細胞淋巴瘤免疫組化結(jié)果：瘤細胞：CD20（+），PAX5（+），Mum-1（+），CK（-），CK（H）（-），CK（L）（-），EMA（-），LCA（+），HMB45（-），S-100（-），CD10（-），CD15（-），CD30（-），Bcl-2（-），Bcl-6（-），ClyD1（-），K（+），（-），Ki-67（+，60%）。小淋巴細胞：CD3（+）。1.（鉤突）粘膜慢性

8、炎癥。2.（鼻咽部）粘膜慢性炎癥伴炎性滲出。鼻咽纖維血管瘤病因青年男性性激素依賴學說, 雄激素刺激血管纖維組織增生。胚胎發(fā)育過程中, 生殖組織異位遺留在鼻咽部,青春期在雄激素的刺激下生長而產(chǎn)生的腫瘤。組織學研究認為,腫瘤血竇豐富、壁薄,血管畸形較大,伴管壁平滑肌和彈性纖維發(fā)育不全。鼻咽纖維血管瘤起源于鼻腔后方蝶腭孔區(qū)域（大多數(shù))起源于翼腭窩良性腫瘤但具有侵襲性，無包膜鼻塞，鼻出血，突眼、分泌性中耳炎1.圓孔 :與中顱窩相通2.眶下裂:與眼眶相通 3.蝶腭孔:與鼻腔相通 4.翼管:與破裂孔相通5.腭鞘管:與鼻咽相通6.翼上頜裂:與顳下窩相通7.腭大管:與口腔相通 8.腭小管:與口腔相通翼腭窩位于

9、上頜骨、蝶骨和腭骨之間CTCT了解腫瘤部位及范圍，CTA了解血管情況密度與肌肉相仿。增強明顯強化，一般不含靜脈石或鈣化對周圍組織推擠壓迫，骨受壓變形或破壞。MR T2WI信號特點與纖維及血管構(gòu)成比例相關(guān)，T1WI呈中等信號，介于肌肉與脂肪之間增強明顯而不均勻強化鼻咽纖維血管瘤DSA顯示腫塊供血動脈，頸外動脈的頜內(nèi)、咽升動脈向腫瘤供血，并向前推移。腫瘤較大，可有頸內(nèi)動脈或椎動脈分支供血。血管造影了解腫瘤供血，血管栓塞的介入治療以減少術(shù)中出血。分期Fisch 分期期局限在鼻腔內(nèi)期除鼻腔外波及翼腭窩期侵入顳下窩a期未破壞顱底顳骨b期破壞顳骨侵入顱內(nèi)期侵入顱內(nèi)波及海綿竇a期未破壞顱骨b期破壞顱骨，。R

10、adowski分期a期,腫瘤局限在鼻咽、鼻腔;b期,累及1個或1個以上鼻竇;a期累及翼腭窩;b期,翼腭窩完全被腫瘤占據(jù),伴伴眼眶骨壁破壞;c期,腫瘤累及顳下窩,翼板;a期,腫瘤侵犯顱底,未侵入顱內(nèi);b期,腫瘤顱內(nèi),伴或不伴海綿竇受累。17歲男性，鼻塞一個月15歲男性 左側(cè)鼻塞1個月33歲男性，進行性鼻塞4個月易復(fù)發(fā)主要通過壓迫作用導致骨質(zhì)吸收進而侵入顱內(nèi)，該腫瘤不會穿透硬腦膜但會與硬腦膜產(chǎn)生黏連導致手術(shù)分離困難。復(fù)發(fā)的主要原因是腫瘤血供豐富術(shù)中常發(fā)生難以控制的出血影響手術(shù)的完整切除。因術(shù)后復(fù)發(fā)再次出現(xiàn)癥狀而就診,此時腫瘤已經(jīng)明顯增大并且出現(xiàn)周圍結(jié)構(gòu)受累甚至顱內(nèi)侵犯, 因此,應(yīng)該對術(shù)后患者進行規(guī)范的影像學隨訪,以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā),使患者及時接受手術(shù)治療,提高治療效果。多數(shù)學者認為手術(shù)后2個月CT或MR檢查比較適宜,此時圍手術(shù)期炎癥及水腫基本消退,更易判斷腫瘤殘留或復(fù)發(fā).增強MRI為JNA患者術(shù)后隨訪的最佳影像學方法。復(fù)發(fā)易復(fù)發(fā)鼻咽病例賞析17歲男性 鼻塞伴鼻出血2月余（鼻咽部）粘膜下查見異形細胞巢，考慮低分化鱗狀細胞癌。免疫組化染色結(jié)果：CK：陰性；EMA：少量細胞陽性；CD3，CD20，CD45RO，CD79a：陰性；Ki-67：80%陽性。3歲男孩，發(fā)現(xiàn)左頸腫物5個月（左頸咽旁腫物）小細胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫