體外循環(huán)及先天性心臟病護(hù)理

1、心 臟 病 疾 病 護(hù) 理 1概 述心 包 大血管右心房 右心室左心房 左心室心臟瓣膜二尖瓣 三尖瓣主動(dòng)脈瓣 肺動(dòng)脈瓣2冠狀動(dòng)脈解剖3概述-心臟的位置4傳 導(dǎo) 系 統(tǒng)竇房結(jié)房室結(jié)右束支蒲肯野纖維浦肯野纖維左束支左束支希氏束5 上下腔靜脈 肺靜脈 右心房 左心房 右心室 左心室 肺動(dòng)脈 主動(dòng)脈 體循環(huán) 氧合 肺循環(huán)6體 肺 循 環(huán)7第 三 節(jié) 體 外 循 環(huán)8體 外 循 環(huán)原理 通過(guò)上、下腔靜脈插管,將靜脈血從循環(huán)中引出,進(jìn)入人工肺進(jìn)行氧合和排出二氧化碳、過(guò)濾、變溫后通過(guò)動(dòng)脈插管進(jìn)入體內(nèi)動(dòng)脈循環(huán) 目的 通過(guò)有效的循環(huán)和呼吸支持,代替心肺功能,從而為外科醫(yī)生創(chuàng)造良好的手術(shù)視野,或使心肺得以充分休息

2、9體 外 循 環(huán) 上、下腔靜脈 人工心肺機(jī)（氧合、排除二氧化碳） 輸回體內(nèi)動(dòng)脈血泵 （人工心）氧合器（人工肺）變溫箱濾器10體 外 循 環(huán) 機(jī)11體 外 循 環(huán) 管 道12主動(dòng)脈根部灌注針131415靜脈插管16171819體 外 循 環(huán) 預(yù) 充定義 體外循環(huán)前所有管道,氧合器,動(dòng)脈濾器均需要液體充盈以排氣 預(yù)沖液成分 1.不具攜氧功能 晶體:乳酸林格液,復(fù)方林格氏液 膠體:血漿,白蛋白,706代血漿,賀斯等 2.具攜氧功能:可攜帶氧氣和CO2 紅細(xì)胞 人工血液:全氟化碳乳劑, 預(yù)沖液調(diào)整原則: 電解質(zhì),晶膠比,PH,稀釋后Hb,溫度等盡量接近生理水平 20體 外 循 環(huán) 抗 凝 和 拮 抗肝

3、素抗凝原理 當(dāng)肝素在血中達(dá)到一定濃度與-球蛋白抗凝血酶結(jié)合,形成凝血酶-肝素復(fù)合物而抑制凝血因子,產(chǎn)生抗凝作用. 肝素抗凝用量 200-400u/kg肝素抗凝標(biāo)準(zhǔn) ACT480秒,使用抑肽酶ACT750秒 21體 外 循 環(huán) 抗 凝 和 拮 抗肝素抗凝不足原因:肝素耐藥 相關(guān)因素:1.PLT22萬(wàn) 2.抗凝血酶缺乏:常見(jiàn)于敗血癥、DIC、左房黏液瘤、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 肝素抗凝不足處理 加大肝素劑量:700u/kg上述無(wú)效輸新鮮全血,或抗凝血酶濃縮物22體 外 循 環(huán) 實(shí) 施肝素化;經(jīng)右心房向上、下腔靜脈插入引流管 接人工心肺機(jī)在升主動(dòng)脈根部或股動(dòng)脈插供血管 接人工心肺機(jī);轉(zhuǎn)動(dòng)心肺機(jī)轉(zhuǎn)流，建立體外

4、循環(huán)23常 用 灌 注 方 法深低溫停循環(huán):適用于保證無(wú)血手術(shù)視野,無(wú)插管,鼻溫15,肛溫20上.下半身分別灌注:用于主動(dòng)脈弓中斷,主動(dòng)脈縮窄,極重癥F4部分體外循環(huán):如心室輔助,降主動(dòng)脈瘤,腹主動(dòng)脈瘤24處 理 原 則生命體征維持血容量平衡輔助呼吸水、電解質(zhì)酸堿平衡2526 先天性心臟病 CONGENITAL HEART DEFECTS26先天性心臟病 先天性心臟病是指先天發(fā)育異常而未能自愈的一組心臟病，其中以動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損，室間隔缺損和法洛氏四聯(lián)癥為常見(jiàn)27分 類(lèi)非紫紺性心臟?。鹤笙蛴曳至?紫紺性心臟?。河蚁蜃蠓至?8 常見(jiàn)先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus A

5、rteriosus,PDA)房間隔缺損(Atrial Septal Defect,ASD)室間隔缺損(Ventricular Septal Defect,VSD)法樂(lè)四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF)29動(dòng) 脈 導(dǎo) 管 未 閉（PDA Patent Ductus Arteriosus） 30動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus)動(dòng)脈導(dǎo)管胎兒時(shí)期降主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的正常通道多數(shù)在出生后23周完成導(dǎo)管纖維化而閉合（動(dòng)脈韌帶）少數(shù)可在出生后6月后閉合1歲以后閉合的比例極小31概 念動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間先天性異常通道，位于降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈

6、根部間32病理解剖及分型 PDA管型：導(dǎo)管的主動(dòng)脈端及肺動(dòng)脈端粗細(xì)大致相等，臨床上最多見(jiàn)，約占 80； 漏斗型：導(dǎo)管主動(dòng)脈端直徑大于肺動(dòng)脈端，呈漏斗狀； 窗型：導(dǎo)管短，管腔粗，管壁薄，主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈緊貼呈窗式溝通，分流量大； 動(dòng)脈瘤型：導(dǎo)管中間粗大呈瘤樣擴(kuò)張，管壁薄而脆，手術(shù)危險(xiǎn)性極大，臨床少見(jiàn)。33病 理 生 理 主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓 肺循環(huán)血量增多左心房肥大 肺動(dòng)脈高壓34臨 床 表 現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)，分流量少無(wú)癥狀導(dǎo)管粗，分流量大呼吸道感染，左心衰雙向分流可出現(xiàn)氣促、紫紺心臟檢查：胸骨左緣第2肋間聽(tīng)到響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音，向左鎖骨下窩或頸部傳導(dǎo)，局部可捫及震顫，肺動(dòng)脈高壓僅可聽(tīng)到收縮期雜音

7、35動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus)治療手術(shù)適應(yīng)癥：癥狀不明顯者 35歲 反復(fù)感染及心衰 盡早手術(shù) 合并肺動(dòng)脈高壓者及早手術(shù) 合并心內(nèi)膜炎控制感染后2月手術(shù)禁忌癥：合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓 復(fù)雜先心病中作為代償性通道36動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus)手術(shù)方法： 結(jié)扎術(shù)切斷縫合術(shù)并發(fā)癥 高血壓喉返神經(jīng)損傷 37房間隔缺損Atrial septal defect 38 概 念 房間隔缺損 胚胎發(fā)育過(guò)程中，房間隔發(fā)育不良或吸收過(guò)度導(dǎo)致兩心房存在通路39分 類(lèi)繼發(fā)孔缺損：75% 位于冠狀竇口的右上方 原發(fā)孔缺損：15%位于心房間隔下部40病理

8、解剖及分型 ASD中央型占 76，位于卵圓窩處下腔型占 12，位于下腔靜脈入口處上腔型占 3.5，位于上腔靜脈入口處混合型占 8.5，兩種以上畸形同時(shí)存在，為巨大缺損41病理生理 左心壓力 右心壓力 血 右心房血流 心房分流 右心室血流 肺動(dòng)脈壓 右心房、右心室肥大 心力衰竭 右向左分流 艾森曼格綜合癥 42臨 床 表 現(xiàn)早期無(wú)癥狀后期 勞累性心悸、氣促，易疲勞、呼吸道感染 肺動(dòng)脈高壓，右心衰 肺動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，第二心音亢進(jìn)、分裂 43處 理 原 則手術(shù)治療：心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù) 艾森曼格（形成向左分流）手術(shù)禁忌并 發(fā) 癥急性左心衰心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯44處 理 原 則手術(shù)治療：

9、心內(nèi)直視修補(bǔ)術(shù) 艾森曼格（形成向左分流）手術(shù)禁忌45室間隔缺損Ventricular septal defect46概 念室間隔缺損： 胚胎發(fā)育不良致左右心室形成異常通道47病理解剖及分型 VSD型：膜周部最常見(jiàn)，占6588，位于室上嵴下方的膜部或膜部周?chē)约叭獍旮舭旰蟆?型：干下-漏斗型占2030，位于室上嵴上方的肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈瓣下。型：肌部型占510，位于肌部。48病 理 生 理室間隔缺損： 心室收縮期左心室壓高于右心室 ，血液經(jīng) 室間隔缺損 從左向右分流，右室壓力增高，變大，由代償逐漸轉(zhuǎn)為失代償，心室增大，心衰49病 理 生 理 左心壓力 右心壓力 血 右心室血流 心室分流 肺動(dòng)脈壓

10、右心室肥大 心力衰竭 右向左分流 艾森曼格綜合癥 50臨 床 表 現(xiàn)缺損?。簾o(wú)癥狀缺損大：癥狀早臨床表現(xiàn)呼吸道感染活動(dòng)后心悸、氣促發(fā)育不良心臟檢查：胸骨左緣34肋間能捫及收縮期震顫，聽(tīng)到級(jí)全收縮期雜音，肺動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)第二心音亢進(jìn)51處 理 原 則小缺損：可觀察大缺損：直視修補(bǔ)術(shù)52法 洛 氏 四 聯(lián) 癥Tetralogy of Fallot53解 剖肺動(dòng)脈口狹窄右心室肥大室間隔缺損主動(dòng)脈騎跨5455病 理 生 理 肺 動(dòng) 脈 狹 窄 右心壓力 左心壓力 血流入肺的障礙 僅部分血液進(jìn)入肺循環(huán) （動(dòng)脈血）右心室血液 經(jīng)室間隔缺損 入左心室主 （靜脈血）動(dòng)脈 動(dòng)靜脈血混合進(jìn)入體循環(huán) 紫紺、紅細(xì)胞增多表

11、現(xiàn) 56法樂(lè)四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF)臨床表現(xiàn)癥狀：發(fā)紺：出生后即可有，哭鬧后加重缺氧發(fā)作：發(fā)紺加重，甚至抽搐、昏迷蹲踞：TOF特有姿態(tài) （蹲踞位能增加體循環(huán)阻力，減少右心室至主動(dòng)脈的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）57法樂(lè)四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF)臨床表現(xiàn)體征：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，紫紺，杵狀指（趾）；L2-4SM3-4/6級(jí)，P2可減弱或消失杵狀指（趾）:肢體末端慢性缺氧 ,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵狀膨大 58法 樂(lè) 四 聯(lián) 癥 (Tetralogy of Fallot,TOF)杵狀指杵狀趾59缺 氧 發(fā) 作機(jī)制：右室流出道痙

12、攣，肺血流減少常發(fā)生早晨或外界刺激表現(xiàn)：煩躁、紫紺加重、呼吸急促-呼吸窘迫、意識(shí)喪失、偶有抽搐多見(jiàn)嬰幼兒，4-5歲不常見(jiàn)首次發(fā)作多在醫(yī)院/住院，被認(rèn)為錯(cuò)誤用藥所致-損害智力解決：直立抱于肩、屈其膝-膝胸位60蹲 踞 位減少靜脈回流壓迫動(dòng)脈，體循環(huán)阻力增加減少右向左分流61治 療糾正貧血（判斷）預(yù)防感染：重視牙齒、口唇缺氧發(fā)作：?jiǎn)岱?.2mg/kg62術(shù) 前 護(hù) 理 措 施 多飲水，防血液濃縮吸氧防缺氧發(fā)作63瓣 膜 疾 病 概 述風(fēng)濕性瓣膜病二尖瓣主動(dòng)脈瓣三尖瓣肺動(dòng)脈瓣 64風(fēng) 濕 性 心 瓣 膜 病發(fā)病特點(diǎn)：后天性心瓣膜病中最常見(jiàn)發(fā)病率：二尖瓣 主動(dòng)脈瓣 三尖瓣常見(jiàn)二尖瓣和主動(dòng)脈瓣病變同時(shí)存

13、在65二 尖 瓣 狹 窄Mitral valve stenosis女性男性風(fēng)濕熱病史66病 理 生 理 瓣葉粘連、融合 正常：瓣口面積 45平方厘米 45L/min血液 左心室 異常：瓣口面積縮小左心房排血困難 左心房擴(kuò)大肺血管阻力增加肺靜脈、肺毛細(xì)血管淤血、擴(kuò)張 肺泡換氣功能障礙 急性肺水腫 右室增大 67肺循環(huán)壓 二 尖 瓣 狹 窄（Mitral Stenosis,MS) 左房壓右心后負(fù)荷右心衰68臨 床 表 現(xiàn) 氣促、咳嗽、咯血、紫紺體檢二尖瓣面容 舒張期震顫 右心衰：肝大、腹水、頸靜脈怒張、踝部水腫 處 理心功能級(jí)：不主張實(shí)行手術(shù)治療級(jí)以上：手術(shù)治療 69手 術(shù) 方 式球囊擴(kuò)張術(shù)閉式二

14、尖瓣交接分離術(shù)直視行人工瓣膜置換術(shù) 70二尖瓣關(guān)閉不全Mitral incompetence71病 理 生 理 收縮期： 左心室收縮 血液通過(guò)關(guān)閉不全的瓣膜向心房逆流 左心房壓力 左心房增厚擴(kuò)張 舒張期： 左心室舒張 左心房過(guò)多的血流入左心室 左室負(fù)荷 左心擴(kuò)大、肥厚 肺靜脈淤血72二 尖 瓣 關(guān) 閉 不 全(Mitral Insufficiency,MI） 左房血量、壓力 左房、左室肥厚 左心衰 肺循環(huán)壓力 右心衰73臨床表現(xiàn) 乏力、心悸、勞累性氣促、急性肺水腫體檢 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)向左下移位，心尖區(qū)可聽(tīng)到全收縮期雜音74處 理 原 則 術(shù)前強(qiáng)心利尿；改善全身情況手術(shù)二尖瓣成型術(shù) 二尖瓣置換術(shù)

15、75臨床表現(xiàn) 乏力、心悸、勞累性氣促、急性肺水腫體檢 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)向左下移位，心尖區(qū)可聽(tīng)到全收縮期雜音76處 理 原 則 術(shù)前強(qiáng)心利尿；改善全身情況手術(shù)二尖瓣成型術(shù) 二尖瓣置換術(shù) 77主動(dòng)脈狹窄Aortic stenosis78病 理 生 理主動(dòng)脈瓣狹窄 左心室排血受阻收縮壓 排血時(shí)間延長(zhǎng) 左心室代償增厚 左心衰 重度狹窄 心肌供血不足 心絞痛 左心室高度肥厚 體循環(huán)供血不足 易暈厥 79臨 床 表 現(xiàn)癥狀:乏力 .眩暈昏厥.心絞痛.勞累后氣促體征:胸骨右緣第二肋間能捫及收縮期震顫;主動(dòng)脈區(qū)有粗糙噴射性收縮期雜音80主 動(dòng) 脈 瓣 狹 窄(Aortic Stenosis,AS)治療：人工瓣膜置

16、換內(nèi)科對(duì)癥治療81主 動(dòng) 脈 關(guān) 閉 不 全82病 理 生 理 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 大量血液返流左心室 左心室容量負(fù)荷 左心室代償增厚 失代償 心肌供血不足 心絞痛 左心室排血量 體循環(huán)供血不足 易暈厥 左心及肺靜脈淤血 壓 力 肺動(dòng)脈壓力 右心淤血右心衰83主 動(dòng) 脈 瓣 關(guān) 閉 不 全(Aortic Insufficiency,AI)治療：瓣膜成型人工瓣膜置換內(nèi)科對(duì)癥治療84術(shù)前護(hù)理措施 預(yù)防和控制感染；術(shù)前注意口腔、皮膚衛(wèi)生 營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電介質(zhì)紊亂糾正心衰改善循環(huán)預(yù)防治療低氧血癥控制肺動(dòng)脈高壓加強(qiáng)呼吸道管理控制血壓、血脂、血糖 藥物管理情緒穩(wěn)定85術(shù) 后 護(hù) 理 86接ICU患者 術(shù)后

17、心電監(jiān)護(hù)情況、cvp呼吸狀況、雙肺呼吸音情況氣管插管拔出時(shí)間、何時(shí)進(jìn)食水及最近一次進(jìn)食情況？前一天及當(dāng)天出入量必須了解：尿量、心包縱隔引流量皮膚色澤、溫度、濕冷？腹軟？精神、面色、聲音（哭聲）、肌力、大汗878888接ICU患者 胸片時(shí)間結(jié)果；血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)時(shí)間結(jié)果；神志清醒、躁動(dòng)、嗜睡？口服藥？靜脈藥？血管活性藥？89理順?biāo)悸罚簺Q定病情危重：你的上級(jí)護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)必須知道，保證信息的通暢，是否增加人力？床邊備吸氧，吸引是否上約束帶？患者進(jìn)食時(shí)間及量上胃管？需灌腸？拍片？理化檢查？90關(guān) 注呼吸！心律！飽和度！cvp！尿量！病人的每一個(gè)主訴！91術(shù) 后 護(hù) 理 措 施92一般護(hù)理體位飲食休

18、息與活動(dòng)93呼吸系統(tǒng)的護(hù)理密切觀察氣管插管呼吸機(jī)的管理呼吸道的護(hù)理94循環(huán)系統(tǒng)的護(hù)理MAP、CVP監(jiān)護(hù)心率、心律、EKG監(jiān)護(hù)維持水、電解質(zhì)平衡尿量的觀察、記24小時(shí)出入量皮膚、末梢循環(huán)的觀察95皮膚及末梢的觀察和處理皮膚及末梢的觀察：可了解循環(huán)狀態(tài)。皮膚溫暖、干燥、紅潤(rùn)、彈性好提示末梢循環(huán)良好，相反提示末梢循環(huán)不好，為心衰、低心排、休克的表現(xiàn)體外循環(huán)術(shù)后血液處于稀釋狀態(tài)，術(shù)中補(bǔ)血較多，水分滲入組織間隙形成水腫。水腫一般隨病情好轉(zhuǎn)，12天消退。如果尿少，水腫不消退多于心衰、低心排、腎功能有關(guān)水腫明顯、心率、血壓正常，CVP高，應(yīng)給利尿96管道的護(hù)理動(dòng)靜脈通路及輸液的護(hù)理引流管的護(hù)理： 心包縱隔引流管、導(dǎo)尿管97并發(fā)癥預(yù)防出血急性心臟壓塞腎功能不全高血壓感染呼衰、心衰、