外科休克的護(hù)理課件

1、成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室魏酉龍第八章 休克休克直接危及生命!第一節(jié)概述休克(shock)定義:由各種原因引起的有效循環(huán)血量銳減，以致重要器官微循環(huán)灌流急劇降低，從而引起組織代謝及器官功能嚴(yán)重障礙的一種全身性的危急綜合癥.病理生理：變化為微循環(huán)的障礙，細(xì)胞代謝及體液的變化，以及內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害。主要臨床表現(xiàn):為神志煩躁或淡漠、面色蒼白或紫紺、皮膚濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、尿量減少和酸中毒。完善的周圍血管張力有效的心搏出量充足的血容量有效循環(huán)血量：是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量(不包括貯存于肝、脾的淋巴血竇中或停留于毛細(xì)血管中的血量)。血容量 心泵功能障礙血管容量休克休克分類 休

2、克的分類至今尚無一致意見低血容量性休克 感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克休克的血流動(dòng)力學(xué)分型臨床表現(xiàn)低排高阻型(低動(dòng)力型,冷休克)G高排低阻型(高動(dòng)力型,暖休克) G神志煩躁，淡漠，嗜睡或昏迷清醒皮膚色澤蒼白，紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥Cap充盈時(shí)間延長12秒脈搏細(xì)速較慢,有力脈壓(kpa)2.72.7尿量25ml/小時(shí)30 ml/小時(shí)感染性休克 常見原因：膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷感染、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥、中毒性菌痢等。 細(xì)菌/或產(chǎn)物（如革蘭氏陰性細(xì)菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素）血循血管活性物質(zhì)釋放微循環(huán)血管擴(kuò)張血液滯留毛細(xì)血管通透性增加液體失

3、入組織間隙血容量休克心源性休克 常見原因：急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、急性心包填塞、血栓或粘液瘤引起心內(nèi)阻塞等。 心肌梗塞、心包填塞心泵血功能心輸出量有效循環(huán)血量休克 神經(jīng)源性休克 常見原因：椎管內(nèi)麻醉（尤其是腰麻）、截癱、劇烈疼痛、降壓藥過量等。 血管張力下降血液淤積在擴(kuò)張的血管床內(nèi)回心血量 心輸出量灌注不足休克過敏性休克 常見原因：藥物性、動(dòng)物性、植物性致敏物質(zhì)很多。 抗生素、血清制劑機(jī)體抗原抗體反應(yīng)釋放血管活性物質(zhì)（組織胺、5-羥色氨）血管擴(kuò)張血管床容積擴(kuò)大有效循環(huán)血量相對(duì)減少血壓休克 1.微動(dòng)脈2.后微動(dòng)脈3.毛細(xì)血管前括約肌4.毛細(xì)血管5.直捷通路6.動(dòng)靜脈短路7.微靜脈微循環(huán)結(jié)構(gòu)示

4、意圖二、病理生理7個(gè)單位：微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、真毛細(xì)血管網(wǎng)、直捷通路、微靜脈、動(dòng)-靜脈短路3條通道： 直捷通路（血液不經(jīng)過交換，快速入靜脈） 動(dòng)-靜脈短路（參與體溫調(diào)節(jié)） 真毛細(xì)血管網(wǎng)（物質(zhì)交換主要場所）2個(gè)閘門： 入口（前阻力血管）出口（容量血管）（一）微循環(huán)變化微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期二、病理生理(一) 休克早期微循環(huán)變化特點(diǎn)：痙攣、缺血；前阻力后阻力毛細(xì)血管網(wǎng)灌 毛細(xì)血管毛細(xì)血管前括約肌微靜脈3.血液流變性質(zhì)改變血流阻力： WBC粘附嵌塞,毛細(xì)血管后阻力增大； RBC聚集,血小板粘附與聚集,血液濃縮,血流淤滯影響：機(jī)制：1. 微血管床開放血液大量淤積“自身輸血

5、”停止2. 毛細(xì)血管后阻力增大，血管內(nèi)流體靜壓升高 組織液生成，血液濃縮“自身輸液”停止3. 血壓進(jìn)行性下降 心腦缺血 休克進(jìn)展期表現(xiàn)出現(xiàn)除心、腦以外的其他重要器官低灌注和代謝性酸中毒的表現(xiàn):尿量減少或無尿、脈搏細(xì)弱、低血壓、紫紺、神志淡漠。(三) 休克晚期微循環(huán)特點(diǎn)：微循環(huán)廣泛麻痹、擴(kuò)張；不灌不流；“無灌流”微血栓形成；（微循環(huán)衰竭期）影響： 比休克進(jìn)展期的影響更為嚴(yán)重； 器官功能急性衰竭 休克轉(zhuǎn)入不可逆。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn)：如意識(shí)障礙、頑固性低血壓、心肌缺血及嚴(yán)重心律失常。多器官功能障礙 多器官衰竭（MOF）多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF） 細(xì)胞功能障礙的三種機(jī)制：細(xì)胞缺氧； 炎癥

6、介質(zhì)； 自由基損傷 休克時(shí)細(xì)胞損傷的示意圖各型休克的共同特征： 低血壓、心動(dòng)過速、呼吸增快、少尿、意識(shí)模糊、皮膚濕冷、四肢末端皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀表斑、胸骨部皮膚或甲床按壓后毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于2秒。多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）（二）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害 休克持續(xù)超過10小時(shí)，易繼發(fā)內(nèi)臟器官損害。肺:急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS)。腎:急性腎功能衰竭(ARF) 。心:心力衰竭。肝臟及胃腸:肝功能衰竭。胃腸粘膜糜爛出血(應(yīng)激性潰瘍) ，腸粘膜屏障礙功能受損。 腦:腦水腫和顱內(nèi)壓增高。 休克導(dǎo)致缺血性損害，缺血又使機(jī)體產(chǎn)生了一系列連鎖反應(yīng)，如腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮(nitric o

7、xide, NO)的合成、釋放等。 三、休克的臨床表現(xiàn)意識(shí):煩燥不安或表情淡漠，逐漸模糊、昏迷。皮膚和粘膜:蒼白、潮濕，發(fā)紺，肢端發(fā)涼。血壓變化:休克早期，舒張壓升高，脈壓差小。只有失代償時(shí)，才出現(xiàn)血壓下降。脈搏細(xì)弱而快:脈搏無力細(xì)如線狀。呼吸快而深:缺氧和酸中毒代償表現(xiàn)。尿量減少:早期腎前性，后期可能腎功衰。臨床表現(xiàn) 輕度 中度 重度 一看神志及表情唇頰膚色Cap充盈時(shí)間 清醒,稍激動(dòng)正?；蛏n白稍長 煩燥口喝、蒼白延長 淡漠,模糊,昏迷灰暗,微發(fā)紺顯著延長 二摸 四肢淺靜脈 輕度收縮 顯著萎陷 萎陷如條索 脈搏肢端溫度 稍快,100稍冷 100120,細(xì)弱肢端厥冷 120或摸不清厥冷到膝肘,

8、冰泠 三測壓 動(dòng)脈收縮壓 稍高、正常或稍低。12Kpa10.78.0Kpa8kpa或測不出 脈壓Kpa 2.74.01.352.71.35或測不清 四量尿(毫升/小時(shí)) 30或正常45%23立升或以上 三、休克的臨床表現(xiàn)休克監(jiān)一般監(jiān)測精神狀態(tài) 反映腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況。皮膚溫度、色澤 體表灌流情況的標(biāo)志。血壓 血壓在休克診治中雖然重要，但并不是反映休克程度最敏感的指標(biāo)。收縮壓90mmHg，脈壓20mmHg是休克的依據(jù)之一。脈率 脈率變化多出現(xiàn)在血壓變化前。休克指數(shù)幫助判斷有無休克及輕重。尿量 反映腎血液灌流情況。25ml/h，比重高腎血管收縮和供血不足；30ml/h休克已糾正； 20m

9、l/h，比重低有急性腎衰可能。血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP,正常值50100Pa(510cmH2O)CVP血壓原因處理原則低低(脈壓小)血容量嚴(yán)重不足加快輸液低低(脈壓大)周圍血管擴(kuò)張加快輸液、血管收縮低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心、糾酸、舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)：于510分鐘內(nèi)，靜脈輸入等滲鹽水250ml，如果血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；如血壓不變而CVP升高2949Pa，則提示心功不全。血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)0.81.6kpa。肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 0.82KPa 0.8kP

10、a血容量不足； 2.0kPa肺循環(huán)阻力 2.6kPa左心功能不全;4.0kPa肺水腫心排出量(CO)48L/min心臟指數(shù)(CI) 3.20.2L/min.m2休克指數(shù)=脈率/收縮壓，0.5無休克； 1.01.5有休克；2.0嚴(yán)重休克胃腸pHi(intramucosal pH) 7.357.45.2L/min2心輸出量輕度障礙1.5.2 L/min2重度受損1.5 L/min2已達(dá)極限實(shí)驗(yàn)室檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2正常值：80100mmHg（10.713kPa）PaCO2正常值：3644mmHg（4.85.8kPa）PH正常值：7.35 7.45PaCO2 5.96.6kPa肺泡通氣功能障礙P

11、aO28kPa，吸入純氧仍無改善ARDS先兆動(dòng)脈血乳酸鹽測定 正常值：12mmol/L；8mmol/L100%死亡DIC檢測： 血小板80109/L(100300109/L)纖維蛋白原定量1.5g/L（24g/L）凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長3秒以上3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽性血涂片中破碎紅細(xì)胞2%救治措施休克的救護(hù)原則 去除病因，恢復(fù)有效循血量，糾正微循環(huán)障礙，促進(jìn)心功能和正常代謝的恢復(fù)。積極院前急救:就地?fù)尵?，避免過多搬動(dòng) 1.體表大血管出血立即采取有效的止血措施； 2.保持呼吸道通暢，吸氧； 3.病人靜臥，保持“V”字形體位或平臥位； 4.及早建立靜脈通道； 5.保暖不加溫； 6.有骨折

12、時(shí)，妥善固定。救治措施有效控制病因 積極有效控制病因，是治療休克的根本措施。失血性休克：迅速控制出血，外出血應(yīng)用包扎、止血帶和手術(shù)清創(chuàng)止血；內(nèi)出血應(yīng)用內(nèi)科方法止血或手術(shù)控制出血。感染性休克：盡早清除感染灶，應(yīng)用抗生素。創(chuàng)傷性休克：針對(duì)主要因素處理。心源性休克：處理心包填塞、心律失常，強(qiáng)心等。過敏性休克：抗過敏抑制變態(tài)反應(yīng)。救治措施補(bǔ)充血量：擴(kuò)容是抗休克的基本措施。 原則：“需什么，補(bǔ)什么；需多少，補(bǔ)多少。” 擴(kuò)容首選平衡鹽溶液預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水全血用于出血性休克血漿用于燒傷休克中右是最常用的血漿增量劑。低右降血粘、DIC 高滲鹽抗休克救治措施擴(kuò)容常用液體晶體溶液

13、：適用除心源性休克外各類休克初期治療 乳酸林格液、碳酸氫鈉等滲鹽水(平衡鹽液） 生理鹽水、林格液 3%7.5%氯化鈉溶液膠體溶液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、明膠類代血漿血漿 、人體白蛋白、全血等救治措施糾正酸堿平衡失調(diào)目前對(duì)酸堿失衡的處理多主張“寧酸毋堿”: 1.酸性環(huán)境有利于氧從血紅蛋白解離,增加組織供氧; 2.堿中毒使氧不易從血紅蛋白釋出,組織缺氧加重。不主張?jiān)缙谑褂脡A性藥物 經(jīng)充分?jǐn)U容后，酸中毒仍嚴(yán)重，可使用堿性藥物，常選5%碳酸氫鈉溶液。救治措施應(yīng)用心血管活性藥物：在充分容量復(fù)蘇的前提下需應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注；理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心、腦灌注，同時(shí)又能改善腎和

14、腸道等內(nèi)臟灌注；血管活性藥物按其作用分為血管擴(kuò)張劑和血管收縮劑。 血管活性藥物血管收縮劑：去甲腎上腺素、腎上腺素、間羥胺、新福林、甲氧胺等。適用:Bp50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液，過敏性休克或充分?jǐn)U容仍Bp60mmHg。血管擴(kuò)張劑多巴胺、酚妥拉明、阿托品、654-2和異丙腎等。 必須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。低濃度、慢滴速。臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。 救治措施皮質(zhì)類固醇:用于感染性休克和其他嚴(yán)重休克。主要作用： 阻斷-受體興奮，使血管擴(kuò)張，降低外周血管阻力 保護(hù)細(xì)胞溶酶體，防止溶酶體破裂 增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量 增進(jìn)線粒體功能和防止白細(xì)胞凝集 促進(jìn)糖異生，使乳酸轉(zhuǎn)化為葡

15、萄糖，減輕酸中毒 主張?jiān)缙?、短程、大劑量使用地塞米松：首?0mg靜滴, 以后6h20mg, 不48h 救治措施心肺功能支持：心功能支持:強(qiáng)心藥常用中等劑量多巴胺，多巴酚丁胺、西地蘭等。肺功能支持：保持呼吸通暢，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和吸氧；必要時(shí)氣管插管，進(jìn)行輔助或控制呼吸。治療DIC：對(duì)診斷明確的可用：肝素抗凝： 一般1.0mg/kg，6小時(shí)一次抗纖溶藥物：氨甲苯酸、6-氨基己酸抗血小板粘附和聚集：阿司匹林、潘生丁、低右救治措施其他類藥物： 鈣通道阻斷劑：維拉帕米、硝苯地平 嗎啡類拮抗劑：納絡(luò)酮 氧自由基清除劑：超氧化物歧化酶（SOD） 調(diào)節(jié)體內(nèi)前列腺素：前列環(huán)素（PGI2） 增加細(xì)胞內(nèi)能量，恢復(fù)

16、細(xì)胞膜鈉-鉀泵作用：三磷酸腺苷-氯化鎂（ATP-MgCI2）護(hù)理措施一般護(hù)理急救：止血、固定骨折、必要時(shí)用抗休克褲保持呼吸道通暢，給氧安置適宜體位：頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520或平臥位迅速建立靜脈通道：開放兩條或以上靜脈通道維持正常體溫：保暖但不加溫防止損傷及感染防止并發(fā)癥做好必要術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施加強(qiáng)監(jiān)測：神志改變：反映腦部血液灌注和缺氧程度。皮膚色澤、溫度：反映體表血液灌注情況。 生命體征 血壓:收縮壓90mmHg,脈壓20mmHg休克 脈搏：休克時(shí)P增快，常出現(xiàn)在P下降之前。 呼吸 呼吸30次/分或8次/分病情危重 體溫 一般偏低，感染性休克體溫突然40 或36病情危重護(hù)理措施尿

17、量：反映腎血流灌注是否良好。 中心靜脈壓(CVP):反映血容量及右心功能。肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)：反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。心輸出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）心電圖（ECG）血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血生化測定護(hù)理措施擴(kuò)充血容量護(hù)理 1.立即建立靜脈通道，必要時(shí)靜脈切開 2.控制補(bǔ)液量和速度： 輸液量和速度的掌握對(duì)糾正休克十分重要 密切觀察生命體征，最好有CVP監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整輸液量和速度護(hù)理措施藥物治療護(hù)理 1.充分容量復(fù)蘇及酸中毒糾正后使用血管活性藥物 2.常將縮血管與擴(kuò)血管藥物聯(lián)合應(yīng)用： 如去甲腎上腺素和硝普納聯(lián)合靜脈滴注 3.低濃度慢速開始 開始5分鐘測血壓1次，平穩(wěn)后改為153

18、0分鐘1次 4.嚴(yán)防液體外滲 如外滲，立即更換輸液部位，外滲部位用0.25%普魯卡因作血管周圍組織封閉 5.應(yīng)用強(qiáng)心藥最好有心電監(jiān)測心理護(hù)理：安慰、解釋，穩(wěn)定病人情緒。 評(píng)價(jià)生命體征是否維持穩(wěn)定。是否安全無意外。是否情緒穩(wěn)定，順應(yīng)治療。有效血容量是否恢復(fù)。水、電解質(zhì)及酸堿是否平衡。各系統(tǒng)器官功能是否正常。有無并發(fā)癥發(fā)生。用藥是否準(zhǔn)確、及時(shí)。病人和家屬對(duì)病情是否有進(jìn)一步理解。休克的預(yù)防 對(duì)容易發(fā)生休克的疾病，須加強(qiáng)護(hù)理，采取有效措施防止休克的發(fā)生：創(chuàng)傷病人：盡快止痛、止血及骨折固定急性失血、失液較多的病人：早期輸液、穿抗休克褲使用過敏性藥物、血液制品時(shí)：做好過敏試驗(yàn)，備好搶救藥物嚴(yán)重感染病人：協(xié)

19、助醫(yī)生處理感染病灶，遵醫(yī)囑使用有效抗生素1.一般措施 體位:平臥位或頭和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的體位。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物，必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開。要立即控制活動(dòng)性大出血。保持病人安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血流量和增加氧的消耗。 休克的急救護(hù)理 2.補(bǔ)充血容量 原則:需什么,給什么;然后是需多少,給多少。 補(bǔ)充血容量是抗休克的基本措施。 擴(kuò)容首選平衡鹽溶液，預(yù)防休克選用乳酸鈉林格氏液，已休克用碳酸氫鈉等滲鹽水；全血用于出血性休克；血漿用于燒傷休克；中右是最常用的血漿增量劑。 3.血管活性藥物的應(yīng)用 血管收縮劑去甲腎

20、上腺素和間羥胺(阿拉明)，適用于血壓低于50mmHg，危及心腦血供而又不能立即輸液者或經(jīng)充分?jǐn)U容后血壓仍低于60 mmHg。血管擴(kuò)張劑常用的有多巴胺、山莨菪堿和芐胺唑啉，須充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上使用。臨床上常將多巴胺與間羥胺合并使用。4.糾正酸中毒及水電解質(zhì)失衡 嚴(yán)重休克，酸中毒癥狀明顯者須補(bǔ)給堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉。應(yīng)注意防治高鉀血癥，一般不補(bǔ)鉀，可酌情補(bǔ)充鈉、鈣、氯。5.增強(qiáng)心肌收縮力 心功不全無心律紊亂可用西地蘭或毒K，如有禁忌或低血鉀、尿少等增加洋地黃中毒時(shí)可用生脈注射液或胰高血糖素。6.治療DIC改善微循環(huán) 應(yīng)用肝素、丹參和潘生丁等抗凝；用氨甲苯酸、氨基己酸等抗纖維蛋白溶解；用阿司匹林

21、、雙嘧達(dá)莫、低右等抗血小板粘附和聚集。7.皮質(zhì)激素和其他藥物護(hù)理診斷1、體液不足 與失血、失液、體液分布異常有關(guān)。2、組織灌流量改變 與有效循環(huán)血量減少有關(guān)。3、氣體交換受損 與肺組織灌流量不足、肺水腫有關(guān)。4、有受傷的危險(xiǎn) 與腦細(xì)胞缺氧導(dǎo)致的意識(shí)障礙有關(guān)。5、有感染的危險(xiǎn) 與侵入性監(jiān)測、留置導(dǎo)尿管、免疫功能降低、組織損傷、營養(yǎng)不良有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 多器官系統(tǒng)衰竭（MSOF）。休克的護(hù)理措施（一）擴(kuò)充血容量的護(hù)理建立兩個(gè)靜脈通道，以確保迅速有效地補(bǔ)充血容量。密切觀察生命體征與中心靜脈壓的變化，并注意有無急性肺水腫、急性心力衰竭的表現(xiàn)，以便隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的量和速度。觀察尿量與尿比重，以判斷有無急性腎衰竭、補(bǔ)液量是否足夠、休克有無好轉(zhuǎn)。安置頭胸及雙下肢各抬高10-30臥位，以增加回心血量及心排出量，有利于呼吸。認(rèn)真記錄出入量，為進(jìn)一步治療提供參考依據(jù)。（二）其他護(hù)理1