心電圖報告書寫規(guī)范化以及相關問題

1、關于心電圖報告的書寫規(guī)范化及相關問題第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖報告書寫基本原則1.符合醫(yī)療衛(wèi)生管理的相關法律、法規(guī)、條例。2.符合臨床診治的需求。3. 真實、準確、規(guī)范、完整。第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月貫徹執(zhí)行相關的衛(wèi)生法規(guī)第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4各級醫(yī)院的對該法規(guī)的反應第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5政策法規(guī)與實際工作相沖突法規(guī)規(guī)定技術人員只出具描述性心電圖報告，如“符合XXX病心電圖改變，請結(jié)合臨床”實際情況技術人員一直是心電圖隊伍的骨干，但現(xiàn)在不能簽發(fā)診斷報告部分心電圖檢查結(jié)果與臨床診斷名稱完全一樣，例

2、如三度房室阻滯、陣發(fā)性心動過速、預激綜合征等解決辦法逐步引進心電圖網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，會快速解決醫(yī)師審核報告問題，同時也達到資料存儲、科研總結(jié)、遠程會診等目的第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月6心電圖工作者反向強烈第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖報告一般要求1.檢查報告單須逐項正確填寫：包括被檢查者姓名、年齡、性別、科室、床號、住院號、檢查時間與發(fā)報告時間，急診心電圖時間具體到時、分。2.報告單填寫務必字跡清楚，內(nèi)容科學完整，術語規(guī)范，嚴禁涂改?？墒褂锰m黑墨水或碳素墨水筆，嚴禁用圓珠筆。3.出現(xiàn)生命緊急值應及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。4.報告

3、者應簽全名或蓋印章，實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖報告內(nèi)容包括心電圖記錄參數(shù)定標電壓，導聯(lián)符號，走紙速度，濾波與頻響記錄日期包括心律、心率、PR 間期、QRS間期、QT間期、心電軸描述各波形特征，急診心電圖要標出主要癥狀及血壓診斷結(jié)論簽名（診斷醫(yī)師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期）第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例：常規(guī)心電圖報告第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖診斷報告（5個要素）（1）心律的類別，如竇性心律，異位心律，起搏心律（2）心電圖是否正常正常心電圖；大致正常心電圖；可疑

4、心電圖；不正常心電圖。如果心電圖異常，則（3）心律失常（4）電軸（5）圖形異常，如左室高電壓、異常Q波、ST-T改變等。 附言：與上一份圖相比有何變化、不除外的考慮或給臨床的建議等。第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一、 心律 心律是指整幅心電圖的主導心律。一般是竇性心律。如主導心律不是竇性時，則寫異位心律。第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性心律符合竇性P波標準的心律。不管P-R長短，是否下傳。竇性P波是指：aVR導聯(lián)P波倒置，I、II、aVF、V4V6導聯(lián)P波正向。如異位心律或P波消失則要詳細描述其特征，P波電壓0.25mV(V1導聯(lián)正向部分0.20mV)或P時

5、限過0.11s也要加以描述。第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月異位心律有P波，但不符合竇性P波標準。如結(jié)內(nèi)折返性心動過速、左房心律，冠狀竇心律等。 有P波，但P波落在QRS中而看不清，如陣發(fā)性室上性心動過速、結(jié)內(nèi)折返性心動過速及房室折返性心動過速等。 P波消失，代以F波或f波等，如心房纖顫、心房撲動等。 P-QRS-T波群消失，代以VF、Vf波，即室撲、室顫。 常見異位心律有：心房纖顫、心房撲動、各種房性心律、交界性心律、陣發(fā)性室上性心動過速及各種類型的折返性心動過速，伴逆向傳導的室性心律、室撲及室顫等。第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月竇性停搏及心臟停搏全圖無P-

6、QRS-T波群，呈一條直線稱心臟停搏。緩慢室性或交界性自搏律，全圖無P波屬竇性停搏，異位心律中的一種。第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月二、 各波與波段的測量及數(shù)據(jù)的填寫 用報告單形式發(fā)報告，全部數(shù)據(jù)要按實測值填寫。用分規(guī)測量得出的實測值用秒表示。心律_PS間期_秒 檢查時體位_心動周期（RR）_秒QRS時限_秒 心電軸_心房率_次/分 QT時限_秒 心電位_心室率_次/分 QU時限_ 時鐘轉(zhuǎn)位_第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1、心房率、心室率 即每分鐘心搏的次數(shù)。除房顫、房撲（1：1傳導除外）、II度以上AVB、房速等室上速呈2：1或2：1以上傳導及較多隱匿性

7、房性早搏外，兩者是一致的。 2、P-R間期 為P波起點至QRS起點的時間間期，稱房室傳導時間。一般在III或II導聯(lián)上測量。以秒為單位。正常值：0.12s0.20s。第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3、QRS時限 即Q波起點至S波終點的時間間期。為心室除極所需的總時限。正常值：成人0.06s0.10s。一般用V1V2導聯(lián)測量。以110ms為正常，110ms，120ms為室內(nèi)傳導延緩，120ms為室內(nèi)傳導阻滯。第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4、Q-T間期 Q-T間期是指從QRS波起點至T波終末的時間間期。即心室激動所需總時間。一般在V4導聯(lián)或T波明顯的導聯(lián)測量。

8、正常Q-T間期與心率成反比，心率越快Q-T間期越短，正常Q-T間期為60到100次/分心率時Q-T間期對應最高值為0.44s至0.34s。第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月5、電軸 電軸是指心室除極過程中，額面QRS環(huán)最大向量與X軸夾角的度數(shù)。正常額面QRS電軸為0+90，通常用電軸不偏表示。超出此范圍分別稱為電軸左偏、電軸右偏。電軸測量分目測法與查表法。第十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月三、QRS波命名與描述原則（1）凡向上的波均稱為R波，有兩個以上向上的波，第二第三個分別稱R、R。（2）第一個R波前如有負向波稱為Q波。（3）凡R波后面的負向波均稱S波，第二第三個

9、負向波分別稱SS。（4）單獨一個向下的波稱QS波。由此可見，Q波永遠在最前面，S波總是跟著R波后面，無單獨Q波與S波。Q、R或S波電壓5mm，用大寫字母表示，5mm用小寫字母q、r、s表示。第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月四、ST段改變的描述 正常情況下ST段在等電位線上，部分有輕度偏移，向上抬高0.1mV，向下水平型壓低0.05mV。但V1V3導聯(lián)R波電壓正常情況下可上斜型抬高0.1mV0.3mV，正常ST段時限在0.12s以內(nèi)，一般不超過0.14s。凡超過上述標準為異常。 ST段改變分：抬高、壓低與平直延長三種情況。第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抬高與壓

10、低 ST段抬高與壓低應描述其形態(tài)與抬高、壓低的幅度。 ST段抬高形態(tài)：常見ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型與斜下型五種。 ST段壓低形態(tài)：常見ST段分下垂型、水平型（缺血型）、近似水平型（近似缺血型）與斜上型（單純J點型壓低）四種。 ST段抬高或壓低的幅度測量：通常ST段抬高或壓低測量基點為P-R段近Q波起點處（以前用T-P段做基線）。ST段抬高時測量以J點后0.0s處。ST段抬高或壓低的幅度一般用mV表示ST段平直延長 通常ST段呈上斜形，后半部與T波升支難以區(qū)分。ST段平直部分達0.15s稱為平直延長。ST段平直延長時ST段與T波夾角變銳利要單獨描述。第二十二張，PPT共三

11、十五頁，創(chuàng)作于2022年6月五、T波T波是心室的復極波。正常T波時限較寬，約0.10s0.25s之間。頂稍圓鈍，升肢較緩慢，降肢較陡峭。T波電壓：以R波為主導聯(lián)T波高度應大于1/10R。但電壓不能過高。肢導聯(lián)T波電壓通常0.5mV，胸導聯(lián)1.0mV。T波方向： （1）aVR導聯(lián)必需倒置。（2）I、II、V4V6導聯(lián)應正向并1/10R。（3）V3、aVF導聯(lián)以R波為主時必須正向。（4）III、aVL、V1、V2導聯(lián)可正向、低平、雙向或倒置。 發(fā)報告時必須認識正常T波特征，凡不符合上述特征的應描述清楚。書寫心電圖報告主要描述T波方向，如有電壓異常(過高、過平、雙向或倒置)同時描述清楚。診斷時就要根

12、據(jù)描述判斷T波是否異常。第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月六、U波正常U波出現(xiàn)在T波后0.02s0.04s，方向與T波一致，時限約0.1s0.2s，電壓不應超過T波1/2，肢導聯(lián)U波電壓0.05mV，胸導聯(lián)U波電壓0.2mV（三基要求），V2V3導聯(lián)一般不超過0.3mV，且T-U無融合現(xiàn)象。凡不符合上述標準為異常。如以R波為主導聯(lián)U波雙向、倒置，或電壓大于上述標準，或呈現(xiàn)T-U融合，應描述清楚。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月七、心電圖特征 除上述各項在相應項目上描述外，其他心電圖特征均在此欄描述。如肢導聯(lián)或胸導聯(lián)低電壓、電軸偏移、超過正常值的R波電壓（如RV

13、5、RV1、RI、SV5、SV1電壓）、各種早搏的特征、房顫、房撲特征、房室傳導比例、U波特征、Q波異常特征,如報告單有P波、QRS波、ST段或T波異常時應描述清楚哪些導聯(lián)改變?？傊?，最后下的所有診斷必需在報告單上找到其依據(jù)。第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月八、結(jié)合臨床資料進行心電圖診斷對心律失常即有確診的價值。需要行心內(nèi)電生理檢查方可明確。結(jié)合臨床資料，急性心肌梗死、急性肺原性心臟病及急性心包積液等也可獲得確診。雖然單次靜態(tài)的ST-T改變對診斷心肌缺血并無意義，但如果在不同時期所記錄的心電圖上，ST-T有明顯的動態(tài)改變（尤其當胸痛發(fā)作時），則高度提示有急性冠狀動脈供血不足可

14、能。 第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖診斷報告書寫正常心電圖診斷書寫格式主導心律+正常心電圖。異常心電圖診斷書寫格式主導心律心律失常電軸異常圖形建議第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖規(guī)范報告書寫舉例1、竇性心律。2、頻發(fā)性室性早搏。3、完全性右束支傳導阻滯。4、電軸顯著左偏。5、ST-T改變或急性前壁心肌梗死書寫完診斷后，如有特殊建議，再書寫建議。如建議查血清心肌酶、查血鉀、查心臟超聲心動圖等。第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖檢查報告書寫心電圖特征描述+符合XXX心電圖改變，例如：(1)V1V6導聯(lián)R+S振幅1.0mV（符合

15、胸導聯(lián)QRS低電壓心電圖）。(2)P波消失，代之以快速的、大小、形態(tài)、間隔均不等的f波，其頻率350600次/分，f波間無等電位線，R-R間期絕對不等。（符合心房顫動心電圖）(3)II、III、aVF導聯(lián)上Q波0.04s,幅度1/4R。（符合異常Q波心電圖）(4)電軸呈-60（電軸左偏）(5)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，且與P波無關。（符合室性早搏心電圖）第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關問題和建議1.單純描述性的心電檢查報告是否可行？第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關問題與建議2. 心電圖診斷術語能否統(tǒng)一？“心電圖標準化與解析建議”的文件獲得問世，是當今國際性權(quán)威的心電圖診斷術語的標準化用語，心電圖診斷報告規(guī)范化培訓應盡快結(jié)束術語混亂的局面。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關問題與建議心電圖定性分類是否符合臨床需要？摒棄傳統(tǒng)的定性分類，即把心電圖分為正常、大致正常、可疑及不正常四類，以免誤導臨床。第三十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月相關問題與建議有的放矢地書寫心電圖特征，不必要把一些與診斷無關的細節(jié)羅列進去。 根據(jù)臨床需要作出診斷