疑難病例討論課件

1、疑難病例討論上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院分部肺腫瘤科病歷摘要一般資料：患者，龍某某，女性，48歲，福建人，交警病歷摘要主訴：因“反復(fù)咳嗽、咳痰、氣急5年”于2013715入院病歷摘要現(xiàn)病史：2008年10月15日，于受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，以白天為主，伴咳痰，痰色黃，較膿，量少，無咯血，伴氣急，主要為爬樓梯后出現(xiàn)（具體幾層記不清），無喘息，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，直到現(xiàn)在晨起咳嗽、咳痰一直存在，呈偶發(fā)，無加重，無感冒時(shí)痰色，但自覺活動(dòng)后氣急有稍加重，現(xiàn)爬三層樓時(shí)出現(xiàn)，休息可緩解。2008年12月7日，福建當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院：肺CT示“兩肺感染性病變伴雙側(cè)胸腔少量積液”，予“阿奇霉素針、左氧氟沙星針”等抗

2、炎，2008年12月24日復(fù)查肺CT示“兩肺及兩側(cè)胸膜廣泛結(jié)節(jié)影伴縱隔淋巴結(jié)腫大，兩肺下葉、右肺中葉、左肺上舌葉散在炎癥”。癥狀無好轉(zhuǎn)，出院。病歷摘要現(xiàn)病史：（20081230本院肺科住院經(jīng)過）B超示：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大、脾臟增大支氣管鏡檢查：各支氣管管腔通暢，粘膜光滑，未見新生物，透視下于左下葉前、外基底段行TBLB并刷檢 病理示：鏡下肺泡組織間可見明顯平滑肌組織增生。補(bǔ)充報(bào)告：鏡下大部分肺泡塌陷，肺泡間隔纖維組織增生，特染示膠原纖維增生，部分肺泡腔較多肺泡巨噬細(xì)胞及II型肺泡上皮增生，部分區(qū)可見代償性肺氣腫，參考影像學(xué)及病史，傾向彌漫性間質(zhì)性肺炎（普通型）。 酶標(biāo)（09-N0

3、01）：HMB45(-),A102(-),PR(-),SMA(+),B-cat(-),D2-40(-),CD34(+),CK7(+),加做：SPA肺泡上皮（+），CD68組織細(xì)胞（+），三色示膠原纖維增生，網(wǎng)染纖維組織增生。病歷摘要現(xiàn)病史：（20081230本院肺科住院經(jīng)過）肺HRCT示：兩肺散在多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、斑片狀、條狀密度增高影，邊緣模糊，以胸膜下為主，部分結(jié)節(jié)邊緣光整，縱隔見多個(gè)小淋巴結(jié)，胸膜不規(guī)則增厚，胸腔內(nèi)無積液。診斷：彌漫性間質(zhì)性肺炎（普通型）？（經(jīng)科室大討論）治療：2009115開始甲強(qiáng)龍針40mg靜滴，BID; 3天后改為強(qiáng)的松片 40 mg(8片)口服，QD； 一直在本院門診

4、隨訪，并遂漸減量（具體不詳） 20106月停藥治療期間咳嗽明顯減少，但一直存在，晨起偶有，少許白痰，活動(dòng)后氣急是否好轉(zhuǎn)不詳病歷摘要現(xiàn)病史：今年自覺活動(dòng)后氣急稍加重，爬三層樓后出現(xiàn)，休息可緩解2013710本院門診肺CT示：兩肺散在條片及結(jié)節(jié)影，以兩下肺為主，所見各支氣管腔通暢，雙側(cè)腋窩和縱隔見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，胸膜無增厚，胸腔內(nèi)無積液。2013710本院門診右鎖骨上淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)示：涂片見大量淋巴細(xì)胞、部份組織細(xì)胞及壞死，目前傾向淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，請(qǐng)結(jié)合臨床。2013715收入院。既往史、個(gè)人史、家 族史2008年6月14日于本院門診行右腹股溝區(qū)淋巴結(jié)活檢術(shù)病理示：鏡下淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴

5、組織增生。 酶標(biāo)提示增生淋巴細(xì)胞為多克隆性，網(wǎng)染示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，考慮為反應(yīng)性增生。補(bǔ)充病理報(bào)告（200919）重新復(fù)片示淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴組織明顯增生，濾泡生發(fā)中心不擴(kuò)大，單核樣B細(xì)胞明顯增生，嗜酸性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞數(shù)目輕增多，為淋巴組織反應(yīng)性增生，不排除病毒等感染所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。特染：抗酸染色（），肥大細(xì)胞染色（+）。酶標(biāo)（N08-2699）：CD3(+),CD20(+),LCA(+),bcl-2(+),CD68(+),CD79a(+),CD45R0(+),bcl-6(-),CD30(+/-),CD15(-),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)存在。病歷摘要補(bǔ)充病史：近23年，有口干、眼睛干澀（常用滴眼藥水）、

6、全身皮膚干燥，但一直未去診治。體格檢查T36.6 P82次/分 R19次/分 BP120/60mmHg 神清，精神可，右鎖骨上可觸及約1.5*1.5cm左右大小的3枚淋巴結(jié)，質(zhì)中，活動(dòng)度可，無觸痛，口腔未見齲齒，雙肺呼吸音清，未聞及Velcro羅音，心臟無殊，全身皮膚未見皮疹、出血點(diǎn)，無關(guān)節(jié)紅腫痛。實(shí)驗(yàn)室檢查2013.7.15血常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查2013.7.15血生化有異常實(shí)驗(yàn)室檢查2013.7.15乙肝二對(duì)半、腫瘤標(biāo)記有異常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查有異常實(shí)驗(yàn)室檢查2013.7.16血?dú)夥治鲇挟惓Ｄδ堋-二聚體、SCC正常；尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；T-SPOT陰性；G試驗(yàn)陰性。實(shí)驗(yàn)室檢

7、查輔助檢查2013.7.17肝膽胰脾腎子宮附件輔助檢查鎖骨上、腋窩、腹股溝區(qū)不好意思，沒拍全輔助檢查肺功能輔助檢查唇腺活檢輔助檢查肺CT2009-2-11輔助檢查肺CT2009-3-14輔助檢查肺CT2009-8-12輔助檢查肺CT2009-10-25輔助檢查肺CT2009-12-26輔助檢查肺CT2010-5-1輔助檢查肺CT2013-7-10輔助檢查支氣管鏡檢查輔助檢查TBLB病理輔助檢查PET/CT診斷？一元論二元論治療？是否需要用藥？療程、評(píng)估？請(qǐng)對(duì)本幻燈片的不足之處予以指出、批評(píng)。謝謝！第一次討論2013.7.23第一次討論意見和建議意見：結(jié)節(jié)病和淋巴瘤按目前資料無法區(qū)別建議：1、右下肺后基底段經(jīng)皮肺穿刺 2、外科胸腔鏡 目的獲得病理以明確診斷病理科要求對(duì)TBLB病理加做免疫組化，要