系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要內(nèi)容概述病因 發(fā)病機(jī)制及免疫異常病理臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷及鑒別診斷病情的判斷治療SLE與妊娠預(yù)后一概 述SLE 系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種臨床表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，其血清具有以抗核抗體為主的大量不同的自身抗體。本病病程以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點。 Multi-AbsMulti-system 多發(fā)于女性二病 因病 因遺傳環(huán)境因素： 陽光 藥物、化學(xué)試劑、微生物病原體雌激素 三發(fā)病機(jī)制及免疫異常發(fā) 病 機(jī) 制 環(huán)境因素 易感者 免疫耐受性減弱 B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合 T細(xì)胞活化 B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體 大量組織損

2、傷免 疫 異 常一、致病性自身抗體二、致病性免疫復(fù)合物(IC)三、T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失四病 理病 理主要病理改變：炎癥反應(yīng)和血管異常 受損器官的特征性改變： 蘇木紫小體 “洋蔥皮樣”病變五臨 床 表 現(xiàn)消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE 全身癥狀Common complaints發(fā)熱、疲倦、乏力、體重下降皮膚與粘膜Skin and mucosa 皮膚與粘膜特異性皮疹 急性：蝶形紅斑 亞急性：亞急性皮膚型紅斑狼瘡 慢性：盤狀紅斑，深層脂膜炎非特異性皮疹 脫發(fā)、網(wǎng)狀青斑、光過敏、雷諾現(xiàn)象等 蝶形紅斑(Butterfly rash

3、)亞急性皮膚型紅斑狼瘡 盤狀紅斑 盤狀紅斑 狼瘡發(fā)(Alopecia) 雷諾現(xiàn)象 口腔潰瘍手指血管炎漿膜炎漿膜炎心包積液胸腔積液 肌肉骨骼Musculoskeletal 肌肉骨骼關(guān)節(jié)炎Jaccoud關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)痛肌炎 腎臟Kidneys腎 臟腎臟是最易受累的臟器：腎活檢100% ，其中45%85% 有臨床表現(xiàn)腎衰竭是SLE主要死亡原因腎 臟臨床表現(xiàn)：無癥狀性血尿、蛋白尿高血壓腎病綜合癥急進(jìn)性腎炎尿毒癥 LN病理分型I 型：系膜輕微病變型LNII 型：系膜增殖性LNIII 型：局灶型LN，累及腎小球50%IV型：彌漫性LN，累及腎小球50%V型： 膜性LN VI型：終末性硬化性LN NormalM

4、esangial glomerulonephritisDiffuse proliferative glomerulonephritisFocal segmental proliferative glomerulonephritisDiffuse membranous glomerulonephritisSclerosing glomerulonephritis 狼瘡腎炎的診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷明確的基礎(chǔ)上持續(xù)性蛋白尿0.5g/d或+管型（紅細(xì)胞、血紅蛋白） 心血管Heart and blood vessels心血管心包炎心肌炎心內(nèi)膜炎冠狀動脈：心絞痛、急性心肌梗死 肺lung 肺胸腔積液 狼瘡

5、肺炎肺間質(zhì)病變 彌漫性肺泡出血（DAH)肺動脈高壓PneumoniaPleural effusions Pulmonary interstitial fibrosis肺 神經(jīng)系統(tǒng)Nervous System 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)精神性狼瘡神經(jīng)癥狀（癡呆、意識障礙、認(rèn)知障礙、精神綜合征）神經(jīng)癥狀（癲癇、腦血管意外、頭痛、顱神經(jīng)病變、腦膜炎等） 臨床上主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、精神障礙、昏迷、偏癱等 消化系統(tǒng)Digestion system消化系統(tǒng)食欲不振、腹痛、惡心、腹瀉、腹水急腹癥：胰腺炎、腸壞死、腸梗阻肝功能異常注意：消化道癥狀應(yīng)先排除感染及藥物不良反應(yīng)血液系統(tǒng)Blood血液系統(tǒng)貧血血小板減少白細(xì)胞減少或

6、淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少無痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大、脾大眼Eyes 眼眼底：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出 視力下降，嚴(yán)重者可致盲 棉絮斑抗磷脂抗體綜合征干燥綜合征六實驗室及其他輔助檢查實驗室檢查一、一般檢查 血、尿常規(guī)，血沉二、自身抗體（一）抗核抗體譜 1、抗核抗體：是SLE的篩選抗體 2、 抗dsDNA抗體：是SLE的標(biāo)記抗體之一實驗室檢查3.抗ENA抗體抗Sm抗體：SLE的標(biāo)志性抗體之一抗RNP抗體：與SLE的雷諾現(xiàn)象和肌炎相關(guān)。抗SSA抗體：出現(xiàn)在合并干燥綜合征抗SSB抗體：臨床意義與SSA相同抗rRNP抗體：代表SLE的活動實驗室檢查（二）抗磷脂抗體（三）抗組織細(xì)胞抗體（四）其他 少數(shù)患者出現(xiàn)

7、RF和P-ANCA實驗室檢查三、補(bǔ)體 補(bǔ)體低下，尤其是C3下降是表示SLE活動的指標(biāo)之一實驗室檢查四、病情活動指標(biāo) 抗ds-DNA抗體 補(bǔ)體 血沉 CRP 免疫球蛋白其他輔助檢查五、腎活檢病理 對狼瘡腎炎的診斷、治療、和預(yù)后估計均有價值.六、X線及影像學(xué)檢查 有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害.CT及超聲心動圖對頭顱及心臟損害七診 斷診斷-美國風(fēng)濕病學(xué)會1982年的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)顴部紅斑盤狀紅斑光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎腎病變神經(jīng)系統(tǒng)病變：癲癇發(fā)作或精神癥狀血液系統(tǒng)異常免疫學(xué)異?？购丝贵w陽性上述11項中，如果有4項陽性可診斷為SLE，特異性85%敏感性為95%。八鑒別診斷 鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎各種皮炎癲癇

8、病、精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎其他結(jié)締組織病作鑒別。藥物性狼瘡 如可疑SLE，ANA、抗dsDNA抗體等檢查，以便早期診斷。九病情的判定 病情的判斷病情的活動性判斷病情的嚴(yán)重程度判斷并發(fā)癥：感染、高血壓、糖尿病SLE-DAI 狼瘡性頭痛 精神癥狀 器質(zhì)性腦病 視覺障礙 顱神經(jīng)病變 腦血管意外 血管炎 癲癇發(fā)作 發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出皮疹黏膜潰瘍高效價 dsDNA低補(bǔ)體血癥心包炎胸膜炎脫發(fā)2分8分4分1992年Bombardier:總積分為105分，20以上者提示很明顯的活動病情的嚴(yán)重程度判斷病情評估是選擇合理治療方案的前提輕型：SLE診

9、斷明確或高度懷疑，病情臨床穩(wěn)定，呈非致命性，SLE可累及的靶器官功能正?；蚍€(wěn)定重型：有重要臟器累及并影響其功能的情況狼瘡危象：急性的危及生命的重癥狼瘡十治 療治 療 目前對SLE尚無根治的方法，但合適的治療方案會使患者長期緩解，延長患者的生存時間，改善生活質(zhì)量。 一般治療心理治療急性活動期要臥床休息及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物避免強(qiáng)陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射藥物治療主要藥物糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫球蛋白生物制劑藥物治療一、糖皮質(zhì)激素輕型 以中小劑量GC為宜，潑尼松2030mg/日以下的劑量，大多病情可以控制重型 誘導(dǎo)緩解：強(qiáng)的松1mg/（kgd），每日一次或分次

10、給藥，危重病例可用甲強(qiáng)龍沖擊治療后 再改為強(qiáng)的松或美卓樂口服并逐漸減量。 此過程一般需0.51年。 鞏固維持：GC劑量應(yīng)盡量小于強(qiáng)的松10mg/d。藥物治療糖皮質(zhì)激素劑型的選擇 中效激素如潑尼松或甲基潑尼松龍給藥方法 一般晨起一次頓服 急性期病人可分次給藥 隔日給藥在SLE難以實現(xiàn)，不必強(qiáng)求藥物治療糖皮質(zhì)激素減量方法確認(rèn)病情基本控制后可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為12周，重癥病人一般需46周。初始每2周減10，一般在610周內(nèi)減為30mg/d以下，以后每2周減2.5mg，在1015mg/d以下時，每24周減1mg，在10mg/d以下時，每月減1mg。如病情允許，維持量的激素盡量小于潑尼松

11、10mg/d。藥物治療免疫抑制劑 活動程度較嚴(yán)重的SLE，在給予大劑量激素治療的同時，應(yīng)及早加用免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動，減少SLE的暴發(fā)，減少激素的用量。 常用藥物：環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、羥氯喹、麥考酚嗎乙酯等。藥物治療免疫抑制劑（一）環(huán)磷酰胺 1.CTX沖擊療法 2.CTX口服 注意：不良反應(yīng)藥物治療免疫抑制劑（二）硫唑嘌呤僅適用于中等度嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者。硫唑嘌呤不良反應(yīng)相對較CTX少劑量為每日口服2mg/kg。藥物治療免疫抑制劑（三）環(huán)孢素適用于大劑量激素連用免疫抑制劑治療病情仍不改善者每日5mg/kg，分2次服，服用3個月，以后每月減1mg/kg，至每日

12、3mg/kg作維持治療。主要不良反應(yīng); 腎、肝損害。（四）麥考酚嗎乙酯對狼瘡腎炎具有較好療效劑量為0.751.0g，每日2次口服。它對白細(xì)胞、肝腎功能影響很小。（五）羥氯喹（六）雷公藤總苷藥物治療免疫球蛋白適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用35天為一療程。其他治療血漿置換人造血干細(xì)胞移植生物制劑治療方案（一）輕型：以皮損和（或）關(guān)節(jié)痛為主，則可選用羥氯喹，輔以非甾體抗炎藥。（二）一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎、并有輕度蛋白尿者，宜用潑尼松，每日量為0.51mg/kg。（三）狼瘡腎炎：足量糖皮質(zhì)激素環(huán)磷酰胺（四）NP狼瘡：

13、GC+CTX雙沖擊；鞘內(nèi)注射地塞米松10mg及甲氨蝶呤（MTX）10mg，每周一次。（五）溶血性貧血或（和）血小板減少（六）抗磷脂抗體綜合征：予抗血小板藥及華法林（七）緩解期：應(yīng)使用不良反應(yīng)最少的藥物和用量最小的劑量，以達(dá)到抑制疾病復(fù)發(fā)的目的。治療方案十一SLE與妊娠SLE與妊娠妊娠對SLE 的影響SLE對妊娠的影響妊娠時機(jī)的選擇妊娠時SLE的治療產(chǎn)后避免哺乳十二預(yù) 后預(yù) 后 目前1年存活率為96%，5年約為85%，10年約為75%，20年約為68%有下述者預(yù)后差：血肌酐已升高；高血壓；心肌損害伴心功能不全；嚴(yán)重NP狼瘡。 1year 10year 5year96% 75% 85% 68%狼瘡的存活率20year病歷資料病史：女患，23歲，發(fā)熱