老年綜合評估干部病房講解課件

1、北京協(xié)和醫(yī)院學(xué)習(xí)體會認識老年綜合評估和安寧療法 干部病房 全科醫(yī)學(xué)科 汪俊學(xué)習(xí)內(nèi)容題 目講 者“十三五”規(guī)劃面臨的挑戰(zhàn)與機遇吳欣娟 北京協(xié)和醫(yī)院護理部主任老年患者功能評估王秋梅 老年醫(yī)學(xué)系教學(xué)秘書 博士后?？茖?dǎo)師老年患者住院期間譫妄的管理葛楠 協(xié)和醫(yī)學(xué)院舒緩醫(yī)學(xué)課程教師老年住院患者護理不良事件管理 趙艷偉 內(nèi)科科護士長老年緩和醫(yī)療曲璇 老年科副主任醫(yī)師老年患者營養(yǎng)風(fēng)險評估 陳偉 營養(yǎng)科主任老年衰弱評估張寧 老年科主治醫(yī)師老年患者護理風(fēng)險應(yīng)對策略趙菲 中醫(yī)科護士長老年患者營養(yǎng)管理及質(zhì)量評價 關(guān)玉霞 消化科護士長老年認知障礙新認識王秋梅 老年醫(yī)學(xué)系教學(xué)秘書 博士后?？茖?dǎo)師老年患者用藥安全管理 潘瑞

2、麗 呼吸科護士長 學(xué)習(xí)內(nèi)容題 目講 者老年跌倒的評估及預(yù)防郭欣穎 安寧療護專業(yè)學(xué)組專家、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院老年病房護士長老年患者及安寧療護郭欣穎 安寧療護專業(yè)學(xué)組專家、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院老年病房護士長緩和醫(yī)療團隊管理鄭瑩 腫瘤科護士長基于“健康俱樂部”的老年護理?？粕鐓^(qū)延伸服務(wù) 邵庭芳 福建省立醫(yī)院老年末期的綜合管理（病例討論） 張宇 老年科護士示范病房參觀我從中學(xué)習(xí)到：1.老年綜合評估的相關(guān)知識2.安寧療法的理念 老年綜合評估產(chǎn)生的背景 軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人 心理問題 （抑郁、癡呆） 社會問題 （獨居、無社會支持、受虐） 三者相互作用 一套更全面的評估方法（C

3、GA） 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)評估僅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社會問題 已滿足不了老年人評估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度老年綜合評估產(chǎn)生的背景老年綜合評估（Comprehensive Geriatric assessment，CGA) 全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，從疾病、功能、認知、心理和社會等多層面對老年患者進行全面的評估，進而確定治療目標，做針對性的干預(yù)。老年綜合評估的含義CGA: 目標人群目標人群：高齡、有多種慢性疾病、多種老年問題或老年綜合征，伴有不同程度的功能損害的衰弱老年患者。非目標人群：完全健康老人、重病臥床患者或慢性疾病終末

4、期患者。CGA目標人群功能質(zhì)量疾病管理認知 情緒活動能力支持系統(tǒng)環(huán)境因素信仰、living willCGA的主要內(nèi)容認知心理CAG的主要內(nèi)容醫(yī)療意愿醫(yī)學(xué)評估醫(yī)療評估醫(yī)療評估全面的醫(yī)療診斷及管理老年綜合評估多重用藥管理老年綜合征跌倒失禁抑郁癡呆譫妄 失眠疼痛老年綜合征Barthel Index軀體功能評估軀體功能評估日常生活能力評估ADLIADL跌倒風(fēng)險評估Get-up and go test ，平衡和步態(tài)評估等Katz Index 6 分Lawton 8分軀體功能評估Barthel Index100分日常生活功能的評估(ADL)上肢功能評估肌力，步速感官功能評估疼痛評估尿失禁評估步態(tài)與平衡IA

5、DL主要是評估社區(qū)老人獨立居住的能力起立和行走試驗起立行走試驗 (timed get-up and go test) 評估受試者的下肢肌力、平衡以及步態(tài) 可使用拐杖或助行器，但不能攙扶 正常參 考值10秒跌倒風(fēng)險評估中的三個試驗老年人跌倒是多因素導(dǎo)致 跌倒的試驗作為跌倒風(fēng)險評估的輔助手段,能識別出老年患者潛在的跌倒風(fēng)險認知和心理評估 癡呆患病率：65歲,每增5歲1倍；85歲，45%篩查 Mini-cog MMSE 譫妄住院 20%， 護理院60%， ICU 80%風(fēng)險評估，診斷 CAM-IV抑郁 人群：7%-10%； 患病 ： 50%左右 篩查：2個問題： PHQ-9， GDS認知和心理評估M

6、OCACAM-IV名稱界定標準特點認知功能AD8認知損害的界限分為2分識別早期癡呆，常用作知情者評估Mini-Cog認知功能受損的界限分為3分適合門診初診使用，和對老年人的篩查MMSE識別癡呆的劃界分為文盲組17分、小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分國內(nèi)外應(yīng)用最廣，對MCI不夠敏感MoCA不同版本MOCA的癡呆劃界分有差別，在2226分對MCI 和癡呆的敏感性和特異性較高，對文盲與低教育老人的適用性差MES不受教育程度影響，劃界分為75分用于aMCI患者篩查有效且易于管理，敏感性和特異性較高精神行為癥狀NPI對癡呆患者常見10種異常行為的嚴重程度和頻率進行評估，常用作知情者評估GDS10分無抑郁

7、癥狀，1120分可能有抑郁癥狀，21分為肯定有抑郁癥狀涵蓋老年人抑郁特征，檢查老年抑郁患者軀體癥狀敏感性更高，易于操作日常和社會功能ADL低于16分，為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降包括日常性和工具性生活能力量表兩部分常用評估量表19AD8（癡呆早期篩查）量表20“是,有變化”表示存在近幾年來因認知(記憶和思考)問題而引起的改變是, 有變化無,沒變化不 知道1. 判斷力出現(xiàn)問題(例如,做決定存在困難，錯誤的財務(wù)決定,思考障礙等)2.興趣減退，愛好改變，活動減少3.不斷重復(fù)同一件事(例如:總是問相同的問題,重復(fù)講同一個故事或者同一句話等)4.學(xué)習(xí)使用某些簡單的日常工具或家用電器、器械有

8、困難(比如VCD、電腦、遙控器、微波爐等)5.記不清當前月份或年份6.處理復(fù)雜的個人經(jīng)濟事務(wù)有困難(忘了如何對賬、忘了如何交付水、電、煤氣賬單等)7.記不住和別人的約定8.日常記憶和思考能力出現(xiàn)問題總分如果以上問題，回答“是，有變化”達2項及以上，您（或您家屬）需要去醫(yī)生處就診， 并向醫(yī)生描述這種變化注意：這張篩查表不能用來診斷是否存在疾病，只能確定否需要就診檢查只有醫(yī)生能診斷阿爾茨海默病或者其他類型的癡呆，請和醫(yī)生一起來確定究竟發(fā)生了什么情況本篩查量表翻譯自Galvin JE等發(fā)表的AD8量表20敏感度為93.9%，特異度為76.0%；是識別早期癡呆的簡單、敏感篩查量表Mini-Cog易管理

9、的快速篩查量表21Mini-Cog3條回憶=03條回憶=1-23條回憶=3CDT異常CDT正常癡呆無癡呆量表內(nèi)容包括：3個單詞學(xué)習(xí)后接著畫鐘、畫鐘后回憶3個單詞；評分標準：畫鐘2分、3個單詞回憶3分，滿分5分（1）畫鐘測試(CDT)（2）評分方法21畫一封閉的圓 1分 數(shù)目字位置正確 1分 12個數(shù)目字無遺漏 1分 分時針位置正確 1分MMSE臨床應(yīng)用最廣泛的認知篩查量表22時間/地點定向（10分）1.今年的年份? 年； 2.現(xiàn)在是什么季節(jié)? 季節(jié)； 3.現(xiàn)在是幾月? 月； 4.今天是幾號? 日 5.今天是星期幾? ； 6.現(xiàn)在我們在哪個省、市? ； 7.你住在什么區(qū)(縣)? 區(qū)(縣)； 8.

10、住在什么街道? 街道(鄉(xiāng)) ； 9.我們現(xiàn)在是第幾層樓?樓層； 10.這兒是什么地方? 地址(名稱)；詞語即刻回憶（3分）11.現(xiàn)在我要說三樣物品的名稱,在我講完之后,請你重復(fù)說一遍,請記住這三樣?xùn)|西, 等一下要再問你: “皮球、國旗、樹木”。(以第一次答案記分)。皮球國旗樹木 計算力（5分）12.現(xiàn)在請你從100減去7，然后從所得的數(shù)目再減去7，如此一直計算下去，把每一個答案都告訴我，直到我說“?！睘橹?。（若錯了，但下一個答案是對的，那么只記一次錯誤 9386797265延遲回憶（3分）13.現(xiàn)在請你告訴我,剛才我要你記住的三樣?xùn)|西是什么? 皮球 國旗 樹木語言功能（命名、復(fù)述、理解指令）（

11、8分）14.(測試人員拿出手表)請問這是什么? (拿出鉛筆)請問這是什么? (共2分)15.現(xiàn)在我要說一句話,請清楚地重復(fù)一遍,這句話是:四十四只石獅子(只說一遍,只有正確、咬字清楚的才記1分)16.(測試人員把寫有閉上你的眼睛字的卡片交給受試者)請照著這張卡片所寫的去做。 (如果他閉上眼睛，記1分)。17.(測試人員說下面一段話，并給他一張空白紙，不要重復(fù)說明，也不要示范)用右手拿這張紙 再用雙手把紙對折 將紙放在大腿上 （共3分）18.請你說一句完整的、有意義的句子（句子必須有主語、動詞） 記下句子 (共1分)結(jié)構(gòu)模仿（1分）19.請你按樣子畫圖。 22蒙特利爾認知評估量表(MoCA中文版

12、)MoCA區(qū)別正常老人輕度AD的敏感度為100%，明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%)；且特異度較好(87%).譫妄DSM-IV診斷標準1.意識和注意力障礙2.認知功能改變（記憶力定向力及語言障礙，知覺障礙：妄想、幻覺、恐懼、悲傷等）3.癥狀在短時間內(nèi)進展且一天內(nèi)有波動（晨清暮重）急性起病和癥狀具有波動性是譫妄的重要特征之一譫妄評估量表（CAM）最常用急性發(fā) 1a.與平常比較，是否有任何證據(jù)顯示患者精神 否 是作且病 狀態(tài)產(chǎn)生急性變化 程波動性 1b.這些不正常的行為是否在一天中呈現(xiàn)波動狀態(tài)？否 是 即癥狀時有時無或嚴重程度起起落落？ 注意力 2.患者集中注意力是否困難？例如容易分心或無法

13、 否 是不集中 接續(xù)剛剛說過的話？思維 3.患者是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非 否 是紊亂 所問、或不合邏輯的想法、或突然轉(zhuǎn)移話題？意識狀 4.整體而言，您認為患者的意識狀態(tài)有無過度警覺、否 是態(tài)改變 嗜睡、木僵，或昏迷？ （有）總評： 1a+1b+2“是”，加上3或4任何一項“是” 即可診斷 抑郁：兩個核心癥狀：興趣喪失、心情壓抑老年抑郁量表（GDS）請為您在過去1周內(nèi)的感受選擇最佳答案：1.您對您的生活基本滿意嗎？ 是/否2.您減少了很多活動和嗜好（興趣）嗎？ 是/否3.您覺得生活空虛嗎？ 是/否4.您常常感到厭倦嗎？ 是/否5.您是否大部分時間內(nèi)精神狀態(tài)都好？ 是/否6.您會害怕

14、將有不好的事情發(fā)生在您身上嗎？ 是/否7.大部分時間內(nèi)您覺得快樂嗎？ 是/否8.您是否經(jīng)常感到自己是無能和沒用的？ 是/否老年抑郁量表（GDS）請為您在過去1周內(nèi)的感受選擇最佳答案：9.您是否更愿意待在家里，而不喜歡外出和嘗試新鮮事物？ 是/否10.您是否覺得與多數(shù)人比較，您的記性更差些？ 是/否11.您是否認為“現(xiàn)在還能活著”是一件很好的事情？ 是/否12.您是否感到您現(xiàn)在活得很沒用價值？ 是/否13.您覺得體力充沛嗎？ 是/否14.您是否覺得您現(xiàn)在的處境沒有希望？ 是/否15.您是否覺得大部分人比你過的更好？ 是/否總分：1.評分：GDS采用2級評分制評為0和1分，每個紅字答案為 2.指標

15、： 總分為 05分即無抑郁 總分為68分為輕度抑郁 總分為911分為中度抑郁 總分為1215分為重度抑郁3.評價：流行病學(xué)調(diào)查時為提高靈敏度，建議用9分作為篩查陽性的界限值 功能質(zhì)量疾病管理認知 情緒活動能力支持系統(tǒng)環(huán)境因素信仰、living willCGA的主要內(nèi)容認知心理CAG的主要內(nèi)容醫(yī)療意愿醫(yī)學(xué)評估問卷家訪環(huán)境和社會支持評估居住情況支持和經(jīng)濟情況安全情況功能狀態(tài)環(huán)境和社會支持評估Home Safety Checklist浴室臥室客廳廚房樓梯家庭家庭安全評估生前預(yù)囑內(nèi)容生前預(yù)囑（Living will）是指人們事先，也就是在健康或意識清楚時簽署的，說明在不可治愈的傷病末期或臨終時需要或不要哪種醫(yī)療護理的指示文件。2011年6月，中國首個民間生前預(yù)囑文本出現(xiàn)，推廣尊嚴死亡。醫(yī)療意愿-生前預(yù)囑公眾號：生前預(yù)囑推廣生前預(yù)囑的評估宣傳“生前預(yù)囑” 充分尊重患者的知情權(quán)和自主權(quán)尊重生命，減少痛苦合理使用醫(yī)療資源生前預(yù)囑的評估生前預(yù)囑五個愿望第一個愿望：我要或不要什么醫(yī)療服務(wù)第二個愿望：我希望使用或不使用生命支持治療第三個愿望：我希望別人怎么對待我第四個愿望：我想讓我的家人和朋友知道什么第五個愿望：我希望誰幫助我收集資料Step1 老年健康篩查：問卷或簡單問題。