職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)生產(chǎn)性粉塵和職業(yè)性肺部疾病課件

1、第四章生產(chǎn)性粉塵和職業(yè)性肺部疾患第一節(jié)、概述一、生產(chǎn)性粉塵（一）概念： 在生產(chǎn)過程中形成的并能較長時(shí)間漂浮在空氣中的固體微粒（二）來源：礦山開采：鑿巖、爆破、破碎、運(yùn)輸?shù)纫苯鸷蜋C(jī)械制造：備料、粉碎、篩分、配料等皮毛、紡織工業(yè)（三）分類：無機(jī)粉塵（inorganic dust）：礦物性粉塵：石英、石棉、滑石、煤塵、稀土等金屬性粉塵：鋁、鉛、錳、鋅、鐵等及其化合物人工無機(jī)塵：水泥、玻璃纖維、金剛砂等有機(jī)粉塵(organic dust)：動物性粉塵：皮毛、絲、骨、角質(zhì)粉塵等植物性粉塵：棉、麻、谷物、甘蔗、煙草、木塵等人工有機(jī)塵：合成樹脂、合成纖維、橡膠等混合性粉塵(mixed dust)：（多見）煤

2、矽塵、電焊煙塵等（四）特性及意義： 化學(xué)組成：決定危害的性質(zhì) 粉塵濃度和接塵時(shí)間：與危害程度呈正相關(guān) 分散度：與阻留部位、阻留率有關(guān) 指粉塵顆粒的大小，以粉塵粒徑大小或質(zhì)量組成百分比來表示分散度 比表面積生物活性危害 懸浮時(shí)間 吸入不同直徑的粉塵粒子在呼吸道中的阻留呼吸性粉塵15m非吸入性粉塵上呼吸道支氣管細(xì)支氣管肺泡1015m510m10）硅酸鹽肺(silicatosis)：結(jié)合SiO2(石棉、滑石、水泥、云母等)炭塵肺(carbon pneumoconiosis)：煤、炭黑、石墨、活性碳等混合性塵肺(mixed dust pneumoconiosis)：游離SiO2和其他粉塵混合塵金屬塵肺

3、(metallic pneumoconiosis)：鋁塵肺、電焊工塵肺等12種法定塵肺：(2013年職業(yè)病目錄) 矽肺、煤工塵肺、石墨塵肺、碳黑塵肺、 石棉肺、滑石塵肺、水泥塵肺、云母塵肺、 陶工塵肺、鋁塵肺、電焊工塵肺、鑄工塵肺 （注：據(jù)職業(yè)性塵肺病的診斷（GBZ 70-2015)和職業(yè)性塵肺病的病理診斷(GBZ 25-2014)可以診斷的其他塵肺列為第十三種塵肺）2016年全國塵肺發(fā)病情況2016年共報(bào)告塵肺病新病例27，992例 在27，992例塵肺病新病例中 煤工塵肺和矽肺占95.49 2016年全國塵肺發(fā)病情況塵肺病仍是我國最嚴(yán)重的職業(yè)?。?016年報(bào)告塵肺病新病例占職業(yè)病報(bào)告總例數(shù)

4、的88.36%發(fā)病工齡縮短群發(fā)性塵肺病時(shí)有發(fā)生超過半數(shù)的塵肺病分布在中、小型企業(yè) （七）生產(chǎn)性粉塵的防護(hù)與控制八字方針： 革、水、密、風(fēng)、護(hù)、管、教、查塵肺綜合性控制措施： 法律措施 技術(shù)措施 個(gè)體防護(hù) 健康監(jiān)護(hù) 法律措施：中華人民共和國職業(yè)病防治法中華人民共和國塵肺病防治條例粉塵作業(yè)工人醫(yī)療預(yù)防措施實(shí)施辦法工作場所有害因素職業(yè)接觸限值其他法規(guī)規(guī)章 根據(jù)法規(guī)將生產(chǎn)環(huán)境空氣中粉塵濃度控制在容許標(biāo)準(zhǔn)以下。2. 技術(shù)措施：革：改革工藝和革新生產(chǎn)設(shè)備水：濕式作業(yè)密：密閉塵源風(fēng)：抽風(fēng)除塵3. 個(gè)體防護(hù)：護(hù)：個(gè)體防護(hù)(戴防塵口罩、防塵眼鏡、防塵衣)教：加強(qiáng)宣傳教育（個(gè)人衛(wèi)生、體育鍛煉、加強(qiáng)營養(yǎng)） 健康監(jiān)護(hù)

5、：查：粉塵濃度的監(jiān)測，職業(yè)人群的健康監(jiān)護(hù)第二節(jié) 游離二氧化硅粉與矽肺矽肺(silicosis)：在生產(chǎn)過程中長期吸入游離SiO2粉塵而引起的以肺部彌漫性纖維化為主的全身性疾病矽塵：含游離SiO2 10以上的礦物性粉塵游 離SiO2按晶體結(jié)構(gòu)不同，分為：結(jié)晶型、隱 晶型、無定型石英瑪瑙硅藻土速發(fā)性矽肺(acute silicosis)：持續(xù)吸入高濃度高游離SiO2含量粉塵，經(jīng)12年即可發(fā)病晚發(fā)性矽肺(delayed silicosis)：在較短時(shí)間接觸高濃度矽塵后脫離矽塵作業(yè)，當(dāng)時(shí)X線未顯示矽肺改變，若干年后發(fā)生矽肺一、主要接塵作業(yè)：礦山的開采；隧道工程；冶金、制造、加工業(yè)；(石粉、玻璃、陶瓷等

6、)機(jī)械制造業(yè)；珠寶和石器加工二、影響發(fā)病的主要因素：游離SiO2含量游離SiO2類型：結(jié)晶型隱晶型無定型磷石英方石英石英柯石英超石英粉塵濃度、分散度、接塵時(shí)間粉塵蓄積量防護(hù)措施接塵者的個(gè)體因素三、發(fā)病機(jī)制：巨噬細(xì)胞吞噬崩解死亡塵粒被再吞噬 崩解反復(fù)發(fā)病(首要因素)巨噬細(xì)胞崩解死亡機(jī)制：硅烷醇基團(tuán)：氫鍵通透性、流動性破裂直接損傷細(xì)胞膜：通透性 鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)脂質(zhì)過氧化抗原抗體復(fù)合物沉積矽塵刺激效應(yīng)細(xì)胞分泌細(xì)胞因子，調(diào)控纖維化進(jìn)程;免疫反應(yīng)參與矽結(jié)節(jié)的形成。機(jī)械刺激階段化學(xué)毒性階段免疫反應(yīng)階段四、病理改變：基本病理改變：彌漫性間質(zhì)纖維化和硅結(jié)節(jié)（特征性改變）形成顯微鏡下觀察：圓形或卵圓形、 結(jié)節(jié)外周和

7、纖維束之間可見粉塵顆粒、塵細(xì)胞分型：結(jié)節(jié)型：長期、高含量彌漫性間質(zhì)纖維化型：長期、低含量/累積接塵量小矽性蛋白沉積癥：短期、高分散度、高含量團(tuán)塊型：晚期肉眼觀察： 矽結(jié)節(jié)：稍隆起于肺表面，呈半球狀，約15mm肺表面黑色炭末沉著，見多個(gè)矽結(jié)節(jié)矽結(jié)節(jié)呈青灰色，有陶瓷樣光澤，部分結(jié)節(jié)融合肉眼觀察： 胸膜下見多個(gè)矽結(jié)節(jié)鏡下：正常肺 正常肺的呼吸部分：肺泡管、肺泡囊和肺泡肺泡囊肺泡管肺泡鏡下：矽結(jié)節(jié)（silicotic nodule） 典型的矽結(jié)節(jié)：中間淡紅色為增生的膠原纖維矽結(jié)節(jié)鏡下：矽結(jié)節(jié) 典型蔥皮樣結(jié)節(jié)：中央無細(xì)胞成分，旁側(cè)有一血管 （石粉廠磨粉工14年）血管結(jié)節(jié)鏡下：矽結(jié)節(jié) 成排的典型結(jié)節(jié)（拋光

8、工16年）鏡下：彌漫性纖維化 肺間質(zhì)和肺泡重度纖維化，膠原纖維大量形成肺上皮細(xì)胞增生 （礦山掘進(jìn)工6年）肺泡膠原纖維鏡下：彌漫性纖維化 肺間質(zhì)明顯纖維化，肺泡腔狹窄 （石粉廠裝料工12年）肺泡腔肺間質(zhì)鏡下：團(tuán)塊型病變 融合團(tuán)塊：組織結(jié)構(gòu)為大量縱橫交錯(cuò)的變形膠原纖維淋巴細(xì)胞浸潤，肺泡毀損 （石工21年）膠原纖維淋巴細(xì)胞鏡下：矽結(jié)核結(jié)節(jié) 肺內(nèi)不整形結(jié)節(jié)(低倍)，中央干酪樣壞死，周圍纖維化及少數(shù)多核巨細(xì)胞(矽結(jié)核結(jié)節(jié)) （鑄造工17年） 干酪樣壞死淋巴細(xì)胞 五、臨床表現(xiàn)與診斷 臨床表現(xiàn)： 癥狀體征：無特異性，癥狀病情，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)無明顯自覺癥狀咳嗽咯痰、胸悶胸痛、心悸氣短 2.X線胸片表現(xiàn)：小陰影

9、（圓形、不規(guī)則形）和大陰影胸膜改變：粘連增厚肺氣腫：彌漫性、局限性、局灶性、泡性肺門和肺紋理改變3.肺功能改變：早期即有損害，檢查多屬正常以混合性通氣功能障礙多見矽肺的X線胸片表現(xiàn)陰影類型X線表現(xiàn)病理基礎(chǔ)小陰影(10mm)圓形小陰影p (1.5mm)q (1.5-3.0mm)r (3.0-10mm)圓形或近圓形，邊緣整齊或不整齊，早期多分布在兩肺中、下肺區(qū)，密集度低，隨病情進(jìn)展，直徑增大，密集度增加，波及上肺區(qū)。若干個(gè)矽結(jié)節(jié)的重疊影不規(guī)則小陰影s (10mm)多分布于兩側(cè)上肺區(qū)，對稱，呈八字形，周圍一般有帶狀灶周性肺氣腫。團(tuán)塊型纖維化病變矽肺的X線胸片表現(xiàn)矽砂礦粉碎工。小陰影總體密集度為2級，

10、分布范圍達(dá)到6個(gè)肺區(qū)機(jī)械廠吹砂工。小陰影總體密集度2級，分布范圍達(dá)到5個(gè)肺區(qū)。右側(cè)葉間胸膜增厚，兩下肺區(qū)有對稱的乳頭影右肺尖有肺大泡矽肺的X線胸片表現(xiàn) 三期矽肺，胸片示右上和左上大陰影，密度較高，右上塊影下方透亮區(qū)為局限性肺氣腫并發(fā)癥：肺結(jié)核：(最常見、危害最大)發(fā)展迅速診斷困難療效不好、愈后差肺及支氣管感染肺心病自發(fā)性氣胸診斷：1.診斷原則和方法生產(chǎn)性粉塵接觸史現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料和塵肺病流行病學(xué)調(diào)查臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查：癥狀和體征X線胸片(后前位) (主要診斷依據(jù))肺功能檢查2.塵肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)（職業(yè)性塵肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ 70-2015）塵肺一期塵肺二期塵肺三期 六、

11、塵肺病人的處理（一）治療：保健康復(fù)治療脫離接塵作業(yè)預(yù)防呼吸道感染適當(dāng)鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)良好的生活習(xí)慣對癥治療祛痰鎮(zhèn)咳，解攣平喘清除積痰氧療并發(fā)癥治療積極控制呼吸系統(tǒng)感染慢性肺源性心臟病的治療呼吸衰竭的治療 （二）塵肺病致殘程度鑒定傷殘程度分級：按勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB/T16180-2014）分為7級病人安置原則：一經(jīng)確診，不論期別，都應(yīng)及時(shí)調(diào)離接塵工作傷殘程度輕者（六、七級），可安排在非接塵作業(yè)崗位從事勞動強(qiáng)度不大的工作傷殘程度中等者（四級），可安排在非接塵崗位作業(yè)崗位做力所能及的工作或醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下從事康復(fù)活動傷殘程度重者（二級、三級），不負(fù)擔(dān)任何工作，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下從

12、事康復(fù)活動第三節(jié) 硅酸鹽塵和硅酸鹽肺硅酸鹽(silicate)由SiO2、金屬氧化物和結(jié)晶水組成的礦物按來源分：天然硅酸鹽：石棉、滑石、云母人造硅酸鹽：玻璃纖維、水泥等按形狀分：纖維狀：縱橫徑之比3:1(石棉、玻璃纖維) 可吸入性纖維：直徑青石棉溫石棉）3. 接觸作業(yè)：石棉礦的開采、選礦、運(yùn)輸；石棉加工廠的開包、軋棉、梳棉；石棉制品廠；保溫、耐火材料的制造維修；舊建筑物拆除及其他石棉制品的檢修移除石棉防火材料 石棉梳紡車間石棉瓦廠 4. 石棉纖維的吸入與轉(zhuǎn)歸：較長：支氣管分叉處，截留直徑5m：進(jìn)入肺泡，巨噬細(xì)胞吞噬軟而彎(溫石棉)：呼吸性細(xì)支氣管以上，沉積直而硬(青石棉、鐵石棉)：穿透肺組織，

13、達(dá)胸膜5. 影響發(fā)病的因素：石棉的種類石棉纖維的長度石棉纖維塵濃度接觸時(shí)間和接觸個(gè)體差異6. 病理改變與發(fā)病機(jī)制（1）病理改變彌漫性間質(zhì)纖維化(主要，上下加重) ；胸膜增厚、胸膜斑(主要病理特征之一)；石棉小體形成（吸入石棉的標(biāo)志）胸膜對石棉纖維的反應(yīng)包括：胸膜斑胸膜滲出、彌漫性胸膜增厚石棉肺的病理改變兩肺胸膜胼胝樣肥厚，肺腫脹，表面可見肋骨壓痕石棉肺的病理改變石棉肺：雙肺胸膜高度纖維性肥厚，上下葉肺組織纖維化 胸膜斑 石棉肺的病理改變圖中央可見典型石棉小體，兩端肥大，呈分節(jié)狀截留沉積石棉纖維纖維性堅(jiān)韌性多絲結(jié)構(gòu)穿透呼吸性細(xì)支氣管、肺泡壁肺間質(zhì)纖維化穿透臟胸膜胸腔胸膜病變纖維機(jī)械刺激學(xué)說胸膜斑

14、胸膜滲出間皮瘤（2）發(fā)病機(jī)制細(xì)胞毒性作用巨噬細(xì)胞崩解死亡鎂離子正電荷巨噬細(xì)胞離子通道石棉纖維鈉鉀泵失調(diào)細(xì)胞膜的通透性增高溶酶體酶釋放肺組織纖維化氧自由基細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化 石棉可誘導(dǎo)刺激肺泡巨噬細(xì)胞產(chǎn)生活性氧，這些活性氧自由基具有介導(dǎo)染色體和DNA損傷的活性，損傷細(xì)胞。 自由基介導(dǎo)損傷7、臨床表現(xiàn)：癥狀：出現(xiàn)較早，主要為咳嗽 (陣發(fā)性干咳或伴小量粘液性痰) 和呼吸困難體征：雙側(cè)下肺區(qū)在吸氣期間可聞及捻發(fā)音(特征性體征)；晚期可出現(xiàn)杵狀指/趾肺功能改變：出現(xiàn)早；肺活量進(jìn)行性降低(特征) 彌散量下降(早期表現(xiàn)之一) 限制性肺通氣功能損害 (典型，肺活量，用力肺活量，肺總量 第一秒用力呼氣容積/用力

15、肺活量變化不明顯)X線表現(xiàn)：不規(guī)則小陰影(主要診斷依據(jù))胸膜改變：胸膜增厚、胸膜斑、胸膜鈣化并發(fā)癥：呼吸道感染及肺部感染心力衰竭肺心病肺癌和惡性間皮瘤肺結(jié)核診斷：同矽肺（按塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行）石棉礦采掘工。不規(guī)則小陰影總體密集度為2級，分布范圍達(dá)到6個(gè)肺區(qū)。右上肺區(qū)有肺大泡 組合胸片，右上圖示胸膜斑側(cè)面投影；右下圖示胸膜斑正面投影；左上圖示鈣化胸膜斑正面投影；左下圖示膈，縱膈胸膜鈣化石棉肺：胸片示肺紋理廣泛增強(qiáng)，近兩肺門處有小點(diǎn)陰影，兩上肺輕度肺氣腫石棉肺：兩肺廣泛粗糙的網(wǎng)織狀陰影，兩上肺氣腫，兩下肺有支氣管肺炎和胸膜改變。心緣和縱隔毛糙不清8、 石棉粉塵和腫瘤：肺癌 受多方面的因素影響：接觸

16、量、纖維類型、工種、吸煙習(xí)慣、肺內(nèi)纖維化潛伏期:15-20年致癌作用：青石棉溫石棉鐵石棉惡性間皮瘤發(fā)生部位：胸、腹膜，胸膜多見潛伏期：15-40年致癌作用：青石棉鐵石棉溫石棉9、 預(yù)防：控制石棉的使用量，組織研制石棉代用品盡可能安全生產(chǎn)和使用溫石棉對石棉作業(yè)工人加強(qiáng)宣傳教育 第四節(jié) 煤礦粉塵與煤工塵肺一、煤礦粉塵 煤礦生成過程中產(chǎn)生的各種巖礦微粒統(tǒng)稱煤礦粉塵，主要為巖塵和煤塵來源煤礦地下開采：鑿巖，爆破，運(yùn)輸?shù)葞r石掘進(jìn)：風(fēng)鉆打眼，機(jī)械割煤，放炮露天開采：剝離巖層，采掘煤層理化特性成分與沉積巖層有關(guān)理化特性成分與沉積巖層有關(guān)分散度越高，表面積越大，活性越大易自燃或爆炸吸附氡及其子體，致癌致纖維化

17、碳化程度越低，揮發(fā)分越高，爆炸性越強(qiáng) （煙煤 貧煤 無煙煤）二、煤工塵肺（coal worker pneumoconiosis ）煤礦作業(yè)工人長期吸入生產(chǎn)性粉塵所引起的塵肺的總稱（1）接觸機(jī)會煤田勘探露天開采洗煤廠地下開采 （2）病理改變煤斑：最常見，特征性改變，病理診斷指標(biāo)灶周肺氣腫：特征性病變，分局限性和中心性煤矽結(jié)節(jié)：肉眼可見圓形或不規(guī)則形彌漫性纖維化：不同程度的間質(zhì)細(xì)胞和纖維增生大塊纖維化：晚期的一種表現(xiàn)，肺上、后部，右肺多與左肺含鐵小體：檢出率83.8%，普魯士藍(lán)鐵染色陽性，含量越多，病情越嚴(yán)重 （3）臨床表現(xiàn)：癥狀：早期一般無癥狀，感染時(shí)有呼吸系統(tǒng)癥狀，活動后氣短加重體征：雙側(cè)下肺

18、區(qū)在吸氣期間可聞及捻發(fā)音(特征性體征)；晚期可出現(xiàn)杵狀指/趾肺功能改變：廣泛纖維化，肺泡大量破壞，出現(xiàn)通氣功能、彌散功能和氣體功能減退或障礙X線表現(xiàn)：圓形小陰影第五節(jié) 其他粉塵與塵肺石墨塵肺（graphite pneumoconiosis）長期吸入較高濃度的生產(chǎn)性石墨粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病臨床癥狀：平均發(fā)病工齡20年，癥狀輕微，體征較少，進(jìn)展緩慢口、鼻干燥，咳嗽伴黑色痰，活動后胸悶、氣短X線表現(xiàn)為“p”小陰影炭黑塵肺（carbon black pneumoconiosis）生產(chǎn)和使用炭黑的工人長期吸入較高濃度炭黑粉塵所引起的塵肺稱為炭黑塵肺臨床癥狀：發(fā)病工

19、齡最低15年，最長25年，平均24年咳嗽、咳痰、氣短，不明顯肺功能不同程度的減退，阻塞性通氣障礙病程緩慢，預(yù)后良好X線表現(xiàn)為“p”小陰影，呈毛玻璃感鋁塵肺(aluminosis)長期吸入較高濃度金屬鋁塵或氧化鋁粉塵所致臨床癥狀：發(fā)病工齡多為10-32年，平均24年早期癥狀較輕，咳嗽、氣短、胸悶伴全身乏力合并感染時(shí)有咳痰、發(fā)熱，可聞及干濕啰音對鼻粘膜產(chǎn)生機(jī)械損害和化學(xué)性刺激晚期有換氣功能障礙，可引起肺內(nèi)感染，導(dǎo)致呼吸衰竭死亡X線表現(xiàn)為較細(xì)的不規(guī)則小陰影電焊工塵肺(welders pneumoconiosis)長期吸入高濃度的電焊煙塵引起的以慢性肺組織纖維增生損害為主的塵肺臨床癥狀：發(fā)病工齡多為1

20、5-20年，最短4年胸悶、胸痛、咳嗽、氣短，癥狀較輕X線表現(xiàn)為不規(guī)則小陰影鑄工塵肺(founder pneumoconiosis)長期吸入成分復(fù)雜而游離SiO2含量不高的粉塵所引起的以結(jié)節(jié)型或塵斑型伴有肺間質(zhì)纖維化損害為主的塵肺臨床癥狀：發(fā)病工齡一般20年以上，病情進(jìn)展緩慢早期多無自覺癥可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙。X線為不規(guī)則小陰影，“t”陰影居多陶工塵肺(pottery workers pneumoconiosis)陶瓷工業(yè)生產(chǎn)過程中由于接觸一定數(shù)量的陶瓷原料粉塵所引起的塵肺病臨床癥狀：平均發(fā)病工齡25年以上癥狀較輕，早期有輕度咳嗽，少量咳痰活動后胸悶、氣短晚期病人不能平臥，呼吸困難明顯，發(fā)紺

21、，心慌X線可見不規(guī)則彌漫性“s、t”陰影第六節(jié) 有機(jī)粉塵所致肺部疾病有機(jī)粉塵(organic dust)：能較長時(shí)間懸浮在空氣中的有機(jī)物微粒有機(jī)粉塵分類：動物性粉塵： 羽毛、羊毛、皮毛、蠶絲、骨等加工 畜牧、家禽飼養(yǎng)植物性粉塵： 棉、麻、木材、煙草、茶、谷物加工、蘑菇栽培人工合成有機(jī)粉塵： 有機(jī)染料、塑料、合成橡膠、合成纖維的生產(chǎn)有機(jī)粉塵所致疾病：職業(yè)性過敏性肺炎；有機(jī)粉塵毒性綜合征；棉塵病職業(yè)性過敏性肺炎病因：吸入被真菌、細(xì)菌或動物蛋白等污染的有機(jī)粉塵所致癥狀：畏寒、發(fā)熱、頭痛、氣短伴咳嗽，易誤診為感冒，兩肺底可聞及水泡音和捻發(fā)音，血清沉淀素抗體試驗(yàn)陽性。有機(jī)粉塵毒性綜合癥（ODTS）病因：短時(shí)間暴露于高濃度含革蘭陰性細(xì)菌及其內(nèi)毒素的有機(jī)粉塵癥狀：黏膜及上呼吸道刺激癥狀，鼻、喉、眼刺癢，干咳，流感樣發(fā)熱、發(fā)冷、頭痛、肌肉關(guān)