腫瘤鎮(zhèn)痛治療的回顧與進展課件

1、腫瘤鎮(zhèn)痛治療的回顧與進展西南醫(yī)院腫瘤科 謝贛豐2015.04.16痛苦中最高尚的、最強烈的和最個人的乃是愛情的痛苦。恩格斯我們對這種奇怪的痛苦了解得越深刻，就越能減輕痛苦的程度。狄更斯許多的苦痛是你自擇的。紀伯倫一切痛苦能夠毀滅人，然而受苦的人也能把痛苦消滅！拜倫最大的痛苦是不能向別人訴說的痛苦。馬金時間會平息最大的痛苦。凱利幻想出來的痛苦一樣可以傷人。海涅不論處境如何，女人的痛苦總比男人多，而且程度上也更深。巴爾扎克內(nèi)容提要 癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法內(nèi)容提要 癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 藥物

2、治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法 什么是癌痛? 是腫瘤引起的一種與實質上或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情感體驗短暫或長時的，或輕或重影響或累及一個或多個器官、系統(tǒng)每個病人的疼痛是獨特的 癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀 癌痛：一個沉重的話題 癌痛的現(xiàn)狀 全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬， 死亡600多萬 每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨 - 新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛 - 接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛 - 70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀， 30%具有難以忍受的劇烈疼痛 “讓腫瘤病人不痛” 到2000年在全世界范圍內(nèi)實現(xiàn) (WHO-20世紀80年代)影響癌痛

3、控制的主要障礙 醫(yī)務工作者觀念不正確，疼痛重視不夠 患者及家屬教育不普及 醫(yī)藥管理部門政策落實不到位，管理不合理 不重視癌痛治療 癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法 鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏影響癌痛治療的因素 - 醫(yī)務人員 選擇藥物不合理 對阿片類藥物的劑量個體滴定認識不足 用藥時機及制定方案盲目 不熟悉政策，過度擔心濫用 誤認為非阿片類藥物更安全 不夠重視非阿片類藥物的不良反應 誤認為阿片類藥物僅限于終末期癌癥患者 誤認為度冷丁是首選強效鎮(zhèn)痛藥 過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏 對患者疼痛漠視的醫(yī)生是缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生 不能駕馭癌痛治療的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生 缺乏癌

4、痛治療知識 擔心阿片類藥物成癮、不良反應等 擔心訴說疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力 誤認為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療 不愿意告訴醫(yī)生止痛治療無效 認為疼痛需要忍受影響癌痛治療的因素 患者及家屬 品種不全，不能充分滿足臨床需要 患者獲取阿片類藥物困難 費用高，難以承受長期治療 部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥 過度擔心成癮、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物合理使用影響癌痛治療的因素 藥品供應及管理 癌癥病人為什么會痛？ 腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng) 腫瘤骨骼轉移 腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激 腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛 手術后、放射治療后、化療后和其他治療后疼痛 心理因素 癌癥類型、疾病程度或階

5、段、病人的耐受性疼痛評估的方法 數(shù)字分級法（NRS） 簡易主訴分級法（VRS） 目測模擬畫線法（VAS） 臉譜法（Wong Baker臉） - 7歲以下兒童或認知障礙成年人適用性 質程 度內(nèi)容提要 癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法癌痛治療的基本原則 WHO癌癥三階梯止痛原則 按階梯給藥 口服給藥 按時給藥 個體化給藥 注意具體細節(jié)按階梯給藥 (by the ladder)芬太尼嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南羥可酮NSAIDs輔助性藥物可待因曲馬多NSAIDs輔助性鎮(zhèn)痛藥Adapted from: World Health Organ

6、ization. Cancer Pain Relief. 1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛阿司匹林乙酰氨基酚NSAIDs輔助性藥物口服/無創(chuàng)給藥 (by mouth) 盡量采用無創(chuàng)傷的給藥途徑 口服和皮膚敷貼法是最方便、有效的給藥途徑 舌下給藥常用于爆發(fā)痛的處理按時給藥 (by the clock) 按規(guī)定間隔時間給予，而不是等到患者感到疼痛要 求用藥時才給予(PRN) 即釋制劑，血藥濃度可有效止痛3-5小時 緩釋制劑，血藥濃度可有效止痛6-12小時 控釋制劑，血藥濃度可有效止痛12-72小時個體化給藥 (for the individual) 阿片類藥物個體敏感度差異很大，故沒有標準劑量

7、凡能使疼痛得到緩解的劑量就是正確的劑量 能使疼痛得到滿意的緩解，毒副作用又不大的劑量 就是理想的劑量注意具體細節(jié) (attention to detail) NSAIDs應注意胃腸道刺激作用 非阿片類止痛藥止痛作用有極限(天花板效應) 阿片類藥物以嗎啡為代表，除了有強大的鎮(zhèn)痛作用 外還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、便秘、惡心、嘔 吐等藥理作用，這些作用對癌痛的病人都是毒副作 用，應注意調至合適的治療劑量內(nèi)容提要 癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法藥物治療是癌痛治療的主要方法控制疼痛的標準：3-3標準 疼痛強度3或達到0（NRS） 2

8、4小時疼痛危象次數(shù)3 24h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)3 阿片劑量滴定時間最好在2-3天完成止痛藥物的分類非阿片類（非甾體類）NSAIDS - 作用機制：減少感覺傷害刺激性，達到止痛效果 花生四烯酸 環(huán)氧化酶 前列腺素+白三烯NSAIDS阿片類藥物 - 作用機制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結合，抑制P物質 釋放，阻斷感覺傳入大腦，達到止痛效果阿片類藥物分類 臨床分類：強阿片藥物、弱阿片藥物 按對受體的作用分類： - 激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、派替啶、可待因 - 部分激動劑：丁丙諾菲 - 拮抗劑：納絡酮阿片類藥物初始劑量滴定-1（口服） 即釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡即釋片5 -10

9、mg q4h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5 -5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分6次口服，即q4h） 解救量 = 當日總固定量的10% - 依法逐日調整劑量至疼痛2，改用等效量緩釋嗎啡 緩釋嗎啡滴定方案 - 第一天： 固定量 = 嗎啡緩釋片10-30mg q12h 解救量 = 嗎啡即釋片2.5-5mg q2-4h - 第二天：總固定量 = 前日總固定量+前日總解救量 （總固定量分2次口服，即q12h） 解救量 = 當日總固定量的10% - 依法逐日調整劑量至疼痛2，改用等效量緩釋嗎啡阿片類藥物初始劑量滴定-2（口服）即釋嗎啡片與緩釋嗎啡即釋嗎

10、啡片每日總量（24小時）緩釋嗎啡片每日總量（24小時）分4-6次服用分2次服用 嗎啡可以用到多大劑量？目前國內(nèi)外臨床資料尚無嗎啡最高限制劑量的報導由于個體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg/d、美施康定可在10-3600mg/d劑量個體化滴定實際上無極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標輔助藥物的使用 輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于任一階梯 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量及副作用 改善終末期癌癥患者其他癥狀 顯效多緩慢（除皮質醇類外） 缺乏統(tǒng)一用藥標準輔助藥物類型 皮質類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 抗癲癇藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 NMDA受體

11、拮抗劑：提高嗎啡療效 抗痙攣藥：神經(jīng)病理性疼痛有效 肌肉松弛劑：疼痛性肌肉痙攣、陣攣性疼痛有效特殊類型癌痛的治療 骨轉移疼痛：綜合治療 - 放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類 輔助性藥、放射核素、固定術、化療等 神經(jīng)病理性疼痛：難治性疼痛 - 臨床特點：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆础㈦姄魳油?、觸摸痛、 麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 - 除阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚撅藥、 局部麻醉劑、糖皮質激素等 突發(fā)性疼痛 - 按時給藥的同時，備用速效或短效止痛藥阿片類藥物的不良反應 常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大 積極預防性治療可減輕或避免不良反應

12、 預防不良反應是止痛藥物治療計劃的 重要組成部分內(nèi)容提要 癌癥疼痛概述 癌痛治療的基本原則WHO三階梯止痛原則 藥物治療是癌痛治療的主要手段 “三階梯外”療法椎管內(nèi)給藥硬膜外腔注藥 適用四肢和軀干部位的疼痛治療。椎管內(nèi)給藥骶管腔注藥 適用于會陰部和肛門及骶尾部疼痛。椎管內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下腔注藥 適于四肢和軀干部位，效果確切。 1/300 口服嗎啡 單次 連續(xù)藥泵神經(jīng)阻滯(斷)技術 藥物阻滯麻醉 藥物阻斷破壞 物理消融破壞 神經(jīng)干、根阻斷 局限性疼痛或轉移性疼痛，如軀干、胸壁局部腫瘤轉移痛，如脊神經(jīng)根注藥適用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的轉移灶痛 神經(jīng)叢阻斷 當腫瘤侵犯神經(jīng)叢區(qū)域或神經(jīng)叢本身時而產(chǎn)生疼痛的病人心理治療 晚期癌