急危重癥護理學：第18章 常用急救技術-人工氣道

1、第十八章常用急救技術第十八章 常用急救技術 人工氣道人工通氣 除顫 動靜脈置管 外傷止血、包扎、固定和搬運第 一 節(jié)氣道異物梗阻的搶救heimlich maneuver常用的處理方法腹部沖擊法（Heimlich手法:坐位、立位或臥位）或膈肌下腹部壓舉法，5次后用手清除異物。 A conscious, choking patient.氣道異物梗阻的處理胸部沖擊法(用于妊娠末期或過度肥胖者) 或扣打背部法，5次后用手清除異物。Choking: Conscious InfantsPosition with head downward5 back blows5 chest thrustsRepeat第

2、 二 節(jié)人工氣道建立與護理上呼吸道的生理功能調(diào)節(jié)氣道阻力保護功能加溫濕潤作用過濾清潔作用防御反射活動人工氣道建立指征上呼吸道梗阻氣道保護性機制受損清除氣道分泌物為機械通氣提供通道定義 人工氣道（artificial airway）是指運用各種輔助設備及特殊技術在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接，以保證氣道通暢，維持有效通氣。人工氣道分類常見非確定性緊急人工氣道技術 手法開放氣道：常用提頦和雙手抬頜法。 口咽和鼻咽通氣管 喉罩常見確定性緊急人工氣道技術 經(jīng)口氣管插管術 經(jīng)鼻氣管插管術：纖維支氣管鏡引導氣管插管 氣管切開術 手法開放氣道仰頭抬頦法不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道不能過度上

3、舉下頦，以免口腔閉合注意頭后仰程度清除口腔內(nèi)分泌物 手法開放氣道雙手抬頸法方法：搶救者雙肘置于患者頭部兩側(cè)，雙手食、中、無名指放在患者下頜角后方，向上或向后抬起下頜注意事項：患者頭保持正中位，不能使頭后仰，不可左右扭動；適應于懷疑有頸部損傷的患者人工氣道分類通氣導管口咽通氣導管鼻咽通氣導管喉罩氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開置管經(jīng)皮穿刺氣管造口置管術環(huán)甲膜穿刺/切開術 口 咽 通 氣 管 （oral-pharyngeal airway，OPA） 適應癥防止舌后墜阻塞呼吸道癲癇發(fā)作或抽搐保護舌受損的昏迷患者 氣道分泌增多時吸引的昏迷患者高級氣道管理在CPR期間應用聲門上氣道裝置替代氣管插

4、管。應用二氧化碳波形圖進行定量分析以確定和監(jiān)測氣管插管的位置。推薦應用呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測CPR質(zhì)量和識別是否ROSC。 聲門上氣道裝置喉罩二氧化碳波形圖 口咽通氣管長度選擇門齒到下頜角的長度口咽管遠端位于會厭上方原則：寧長勿短使用方法 鼻咽通氣管 （nasopharyngeal airway NPA）主要作用預防舌根后墜減少吸痰對鼻粘膜的損傷牙關緊閉，不能經(jīng)口吸痰優(yōu)點刺激性較口咽通氣管小、清 醒或半清醒患者更易耐受鼻咽通氣管 長度的選擇鼻尖到耳垂的距離導管頭應在會厭水平之上Oral AirwayNasal Airway 喉罩 (laryngeal mask airway,LMA)適應證非預

5、見性的困難插管氣管插管失敗頭頸部活動受限注意事項胃內(nèi)反流（喉罩最嚴重的并發(fā)癥）及時調(diào)整喉罩位置及時吸痰食指向另一只手方向用力形成對抗壓力向咽下部推送直至遇到阻力固定導管外端同時移出食指套囊注氣（20ml）可見導管自動向外退出約1.5cm喉罩留置方法 氣管內(nèi)插管術 （tracheal intubation）適應癥呼吸心跳驟停者行心肺復蘇者呼吸功能衰竭有創(chuàng)通氣者呼吸道分泌物不能自行咳出需清除氣管內(nèi)痰液者誤吸患者插管吸引 氣管插管術物品準備喉鏡氣管插管牙墊導絲手套10ml注射器寸帶膠布簡易呼吸器氣管插管型號及插入深度 年齡 氣管導管 從口腔插入深度 從鼻插入深度 內(nèi)徑（mm） （cm） （cm） 新

6、生兒 3 9 12 1-6個月 3.5 10 14 7-12個月 4 12 16 1-2歲 4.5 13 17 3-4歲 5 14 18 5-6歲 5.5 15-16 19 7-8歲 6 16-17 20 9-10歲 6.5 17-18 21 11-13歲 7 18-20 23 成年女性 7-8 20-22 25 成年男性 8-8.5 22-24 25置管的深度插入喉鏡 喉鏡鏡片沿鏡柄長軸提起聲門正確方向?qū)Ч苓^聲門插入氣道氣囊充氣，壓力為25-30cmH2O氣管插管插入方法插入喉鏡正確的方向氣囊充氣，壓力為25-30cmH2O注入5-10ml氣體 經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點易于固定病人耐受性好易于口腔護

7、理局限性操作復雜，不易迅速置入置管中可能會造成氣囊破損導管內(nèi)徑偏小壓迫鼻腔粘膜，易導致鼻腔出血可致鼻中隔偏移，阻塞鼻道和中耳的引流，引起鼻竇炎或中耳炎氣管切開術 氣管切開術（tracheotomy）是一種搶救重危病人的急救手術。系將頸段氣管前壁切開，通過切口將適當大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。氣管切開置管術 適應證 喉梗阻下呼吸道分泌物阻塞需要較長時間行機械通氣預防性氣管切開其他：不能經(jīng)口鼻插管的氣管內(nèi)麻醉手術者，呼吸道異物不能由喉取出者禁忌證嚴重出血性疾病氣管切開部位以下占位性病變引起的呼吸道梗阻 氣管切開術 ( tracheostomy )氣管切開的優(yōu)點：改善患者舒適度減少喉

8、功能障礙和（或）損傷的危象改善口腔衛(wèi)生改善交流能力，包括套囊放氣時 能發(fā)聲 氣管切開術 ( tracheostomy )氣管切開的缺點：操作復雜創(chuàng)傷較大局部傷口需要特殊護理痊愈后頸部留有疤痕a.縱、橫兩種b.分離頸前帶狀肌c.牽開甲狀腺峽部，暴露氣管d.挑開氣管（3-4氣管環(huán)）e.插入氣管套管固定氣管切開方法Tracheotomy Care 氣管切開的護理環(huán)甲膜穿刺遇有插管困難而嚴重窒息的患者，用16號粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T”型管輸氧。B, Skin incisionover cricothyroid membraneC, Catheter-over-needle insertion.D,

9、 Guidewire threaded through catheter.E, Catheter removed.F, Airway catheter and dilator.G, Insertion of dilator and airway catheter.H, Removal of dilator人工氣道護理 人工氣道護理目的保持氣道通暢改善呼吸功能維持正常血氧濃度避免交叉感染保持呼吸道通暢固定置放導管合適位置藥物使用 慎用鎮(zhèn)咳、抑制呼吸及減少呼吸道腺體分泌藥物引流 翻身、扣背、濕化氣道、吸痰防止誤吸預防院內(nèi)感染洗手半臥位避免胃潴留、腹脹定期清理冷凝水氣囊上聲門下分泌物引流協(xié)助排痰胸部

10、物理治療氣管插管術后護理 心理護理導管固定插管深度口腔護理拔除氣管插管護理心理護理藥物氧氣負壓吸引器口腔護理協(xié)助排痰：霧化吸入、叩背氣管切開并發(fā)癥早期并發(fā)癥（24小時內(nèi)）出血：最常見氣胸空氣栓塞：較為少見皮下氣腫及縱隔氣腫：較常見后期并發(fā)癥（24小時后）切口感染：常見出血：少見 氣道梗阻：可能危及生命的并發(fā)癥吞咽困難：拔管后可好轉(zhuǎn)氣管食管瘺：偶見氣管切開置管護理觀察出血現(xiàn)象及其他并發(fā)癥局部換藥保持局部敷料清潔干燥氣管切開管口固定帶吸氧護理清洗內(nèi)套管拔管前護理拔管后護理人工氣道的護理人工氣道的固定氣管插管 ：密切監(jiān)測導管固定情況，每班記錄導管刻度，及時發(fā)現(xiàn)導管移位，固定導管后注意觀察面部頸部皮膚

11、，注意口腔護理，預防口腔感染。氣管切開 ：妥善固定氣管切開導管，固定松緊度以一指為宜密切觀察切口皮膚情況，評估有無炎性、紅腫和分泌物情況，觀察導管固定帶與皮膚接觸情況，有無皮膚損傷。人工氣道的護理氣道內(nèi)吸引吸痰的臨床指征 清醒的患者主訴有痰 患者頻繁咳嗽，床旁聽診有痰鳴音 呼吸機顯示氣道內(nèi)壓力 增高 患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 心電監(jiān)護上顯示血氧飽和度下降吸痰管的選擇質(zhì)地：軟硬適中直徑：要小于氣管導管內(nèi)徑的1/2長短：比氣管導管長45吸引方式開放式密閉式吸痰方法負壓關,將吸痰管置入一定位置,開負壓,邊旋轉(zhuǎn)邊輕輕往外提，吸痰時間15s 。加強呼吸系統(tǒng)管理，維持有效通氣（1）密切觀察呼吸功（2）妥善固定氣管插管（3）定期吸氧 維持充分的氧合狀態(tài)（4）清理呼吸道，保持呼吸道通暢 定時翻身、拍背；及時清理呼吸道分泌物和嘔吐物；吸痰前后充分給氧，每次吸痰時間不超過15秒，以免機體缺氧；吸痰時動