2022年l臨床診療指南風(fēng)濕病分冊(cè)

1、第一章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 【概述】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 Rheumatoid arthritis,RA 是一種病因不明的自身免疫性疾病,多見于 中年女性,我國的患病率約為 0.32-0.36%；主要表現(xiàn)為對(duì)稱性,慢性,進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎； 關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥,增生形成血管翳,侵害關(guān)節(jié)軟骨,軟骨下骨,韌帶和肌腱等,造成 關(guān)節(jié)軟骨,骨和關(guān)節(jié)囊破壞,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能丟失； 【臨床表現(xiàn)】 1, 癥狀和體征 病情和病程有個(gè)體差異,從短暫,略微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進(jìn)行 性多關(guān)節(jié)炎均可顯現(xiàn)； 受累關(guān)節(jié)以近端指間關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),腕,肘,肩,膝和足趾關(guān)節(jié)最為多見；頸椎,顳頜 關(guān)節(jié),胸鎖和肩鎖關(guān)節(jié)也可受累,并伴活動(dòng)受限；髖關(guān)

2、節(jié)受累少見；關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為對(duì)稱 性,連續(xù)性腫脹和壓痛,經(jīng)常伴有晨僵；最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕和肘關(guān)節(jié)強(qiáng)直,掌指關(guān) 節(jié)的半脫位,手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣及鈕扣花樣表現(xiàn)；重癥患者關(guān)節(jié)呈纖維性 或骨性強(qiáng)直,并因關(guān)節(jié)四周肌肉萎縮,痙攣失去關(guān)節(jié)功能,致使生活不能自理；除關(guān)節(jié)癥 狀外,仍可顯現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和心,肺,腎,四周神經(jīng)及眼等內(nèi)臟病變； 2, 試驗(yàn)檢查 多數(shù)活動(dòng)期患者有輕至中度正細(xì)胞性貧血, 白細(xì)胞數(shù)大多正常, 有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì) 胞和血小板增多,血清免疫球蛋白 IgG,IgM ,IgA 可上升,血清補(bǔ)體水平多數(shù)正?；蜉p度 上升, 60%80%患者有高水平類風(fēng)濕因子（ RF）,但 RF 陽性也見于

3、慢性感染（肝炎,核等）,其他結(jié)締組織病和正常老年人；其他如抗角質(zhì)蛋白抗體（ 結(jié) AKA ）,抗核周因子 （ APF）和抗環(huán)瓜氨酸多肽（ CCP）等自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有較高的診斷特異性,敏 感性在 30%40%左右； 3, X 線檢查 為明確本病的診斷,病期和進(jìn)展情形,在病初應(yīng)攝包括雙腕關(guān)節(jié)和手及（或）雙足 線片,以及其他受累關(guān)節(jié)的 X 線片； RA 的 X 線片早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)四周軟組織腫脹,關(guān)節(jié) 近輕度骨質(zhì)疏松,繼之顯現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)破壞,關(guān)節(jié)脫位或融合；依據(jù)關(guān)節(jié)破壞程 附 X 度將 X 線轉(zhuǎn)變分為期（表 1）； 表 1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 X 線進(jìn)展的分期 I 期 （早期） 1* X 線檢

4、查無破壞性轉(zhuǎn)變 2 可見骨質(zhì)疏松 II 期 （中期） 骨質(zhì)疏松,可有輕度的軟骨破壞,有或沒有輕度的1* 軟骨下骨質(zhì)破 壞 2* 可見關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,但無關(guān)節(jié)畸形 3 鄰近肌肉萎縮 有關(guān)節(jié)外軟組織病 4 損,如結(jié)節(jié)和腱鞘炎 III 期（嚴(yán)肅期） 1* 骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞 2* 關(guān)節(jié)畸形,如半脫位,尺側(cè)偏斜,無纖維性或骨性強(qiáng)直 3 廣泛的肌萎縮 有關(guān)節(jié)外軟組織病損,如 4 結(jié)節(jié)或腱鞘炎 IV 期（末期） 第 1 頁,共 104 頁1* 2纖維性或骨性強(qiáng)直 III 期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條 標(biāo)準(zhǔn)前冠有 * 號(hào)者為病期分類的必備條件 【診斷要點(diǎn)】 1,診斷標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表 現(xiàn),自身抗體

5、及 X 線轉(zhuǎn)變；典型的病例按 1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)分類標(biāo)準(zhǔn)（表 2）診斷并不困難,但以單關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀的某些不 典型,早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,常被誤診或漏診；對(duì)這些患者,除了血,尿常規(guī),血沉, C 反 應(yīng)蛋白,類風(fēng)濕因子等檢查外,仍可做核磁共振顯象（ 濕關(guān)節(jié)炎患者要定期復(fù)查,親熱隨訪； 2,活動(dòng)性判定 MRI ）,以求早期診斷；對(duì)可疑類風(fēng)判定類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)性的項(xiàng)目包括疲乏的嚴(yán)肅性,晨僵連續(xù)的時(shí)間,關(guān)節(jié)疼痛和腫 脹的程度,關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的數(shù)目,關(guān)節(jié)功能受限制程度以及急性炎癥指標(biāo)（如血沉, 反應(yīng)蛋白和血小板）等； 3,緩解標(biāo)準(zhǔn) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)有 晨僵時(shí)間低于 15 分鐘 無疲乏感

6、無關(guān)節(jié) 痛 活動(dòng)時(shí)無關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)無壓痛 無 關(guān)節(jié)或腱鞘腫脹 血沉（魏氏法） 女性小 于 30mm小時(shí),男性小于 20mm小時(shí)； 符合五條或五條以上并至少連續(xù) 2 個(gè)月者考慮為臨床緩解； 有活動(dòng)性血管炎, 心包炎, 胸膜炎,肌炎和近期無緣由的體重下降或發(fā)熱,就不能認(rèn)為緩解； 表 2 1987 年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)（ ARA ）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn) 定 義 注 釋 1. 晨僵 關(guān)節(jié)及其四周僵硬感至少連續(xù) 1 小時(shí)（病程 6 周） 2. 3 個(gè)或 3 個(gè) 醫(yī)生觀看到以下 14 個(gè)區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指 區(qū) 域 以 上 關(guān) 節(jié) 間關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié),腕,肘,膝,踝及跖趾關(guān)節(jié)） 部位的關(guān)節(jié)炎 中累及 3 個(gè)

7、,且同時(shí)軟組織腫脹或積液 不是單純 骨隆起 病程 6 周 3. 手關(guān)節(jié)炎 腕,掌指或近端指間關(guān)節(jié)炎中, 至少有一個(gè)關(guān)節(jié)腫 脹 病程 6 周 4. 對(duì)稱性關(guān)節(jié) 兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累 雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié) 炎 及跖趾關(guān)節(jié)受累時(shí), 不愿定確定對(duì)稱 病程 6 周 5. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié) 醫(yī)生觀看到在骨突部位, 伸肌表面或關(guān)節(jié)四周有皮 下結(jié)節(jié) 6. 類風(fēng)濕因子 任何檢測(cè)方法證明血清類風(fēng)濕因子含量反常, 而該 方法在正常人群中的陽性率小于 5 在手和腕的后前位相上有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎放 陽性 7. 放射學(xué)轉(zhuǎn)變 射學(xué)轉(zhuǎn)變：必需包括骨質(zhì)腐蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近 部位有明確的骨質(zhì)脫鈣 以上 7 條中意 4 條或 4

8、條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 4, 鑒別診斷 第 2 頁,共 104 頁在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷過程中,應(yīng)留意與骨關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎, 銀屑病關(guān)節(jié)炎和其他結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡,干燥綜合征,硬皮病等）所致的關(guān)節(jié) 炎相鑒別； （1）骨關(guān)節(jié)炎 該病為退行性骨關(guān)節(jié)病,發(fā)病年齡多在 40 歲以上,主要累及膝, 脊柱等負(fù)重關(guān)節(jié)；活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)痛加重,可有關(guān)節(jié)腫脹,積液；手指骨關(guān)節(jié)炎常被誤診為類 風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,特殊在遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)顯現(xiàn)赫伯登（ Heberden）結(jié)節(jié)和近端指關(guān)節(jié)顯現(xiàn)布夏爾 （ Bouchard）結(jié)節(jié)時(shí)易被視為滑膜炎；骨關(guān)節(jié)炎通常無游走性疼痛,大多數(shù)患者血沉正常, 類風(fēng)

9、濕因子陰性或低滴度陽性； X 線示關(guān)節(jié)間隙狹窄,關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成； （2）痛風(fēng) 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有時(shí)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相像,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多見于中 老年男性,常呈反復(fù)發(fā)作,好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié),也可侵害膝,踝,肘, 腕及手關(guān)節(jié),急性發(fā)作時(shí)通常血尿酸水平增高,慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)和耳廓等部位 顯現(xiàn)痛風(fēng)石； （3）銀屑病關(guān)節(jié)炎 銀屑病關(guān)節(jié)炎以手指或足趾遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)受累為主, 也可顯現(xiàn)關(guān)節(jié) 畸形,但類風(fēng)濕因子陰性,且伴有銀屑病的皮膚或指甲病變； （4）強(qiáng)直性脊柱炎 本病主要侵害脊柱,但四周關(guān)節(jié)也可受累,特殊是以膝,踝, 髖關(guān)節(jié)為首發(fā)癥狀者,需與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別；該病有以下特點(diǎn)青

10、年男性多見；主 要侵害骶髂關(guān)節(jié)及脊柱,外周關(guān)節(jié)受累多以下肢不對(duì)稱關(guān)節(jié)受累為主,常有肌腱端炎； 90-95%患者 HLA B27 陽性；類風(fēng)濕因子陰性；骶髂關(guān)節(jié)及脊柱的 X 線轉(zhuǎn)變對(duì)診斷極 有幫忙； （5）結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征,系統(tǒng)性紅斑狼瘡均可有關(guān)節(jié)癥狀, 且部分患者類風(fēng)濕因子陽性,但它們都有相應(yīng)的特點(diǎn)性臨床表現(xiàn)和自身抗體； （6）其他 對(duì)不典型的以單個(gè)或少關(guān)節(jié)起病的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎要與感染性關(guān)節(jié)炎 （包 括結(jié)核感染）,反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕熱相鑒別； 【治療方案】 目前,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療包括藥物治療,外科治療和心理康復(fù)治療等； 1. 藥物治療 當(dāng)前國內(nèi)外應(yīng)用的藥物,包括植物藥均不能完

11、全把握關(guān)節(jié)破壞,而只能緩解疼痛,減 輕或延緩炎癥的進(jìn)展；治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常用藥物分為四大類,即非甾類抗炎藥 （ NSAIDs）,改善病情的抗風(fēng)濕藥（ DMARDs ）,糖皮質(zhì)激素和植物藥； NSAIDs 消腫作用；由于 通過抑制環(huán)氧化酶活性,削減前列腺素合成而具有抗炎,止痛,退熱, NSAIDs 使前列腺素的合成削減,故可顯現(xiàn)相應(yīng)的不良反應(yīng),如胃腸道不 良反應(yīng)：惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉,腹脹,食欲不佳,嚴(yán)肅者有消化道潰瘍,出血,穿孔 等；腎臟不良反應(yīng)：腎灌注量削減,顯現(xiàn)水鈉潴留,高血鉀,血尿,蛋白尿,間質(zhì)性腎炎, 嚴(yán)肅者發(fā)生腎壞死致腎功能不全； NSAIDs 仍可引起外周血細(xì)胞削減, 凝血障礙

12、, 再生障礙 性貧血,肝功損害等,少數(shù)患者發(fā)生過敏反應(yīng)（皮疹,哮喘） ,以及耳鳴,聽力下降,無菌 性腦膜炎等；治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的常見 NSAIDs 見表 3； 次 / 日 分類 英文 表類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的 NSAIDs 3 半衰期 每日總劑（ mg） 每次劑量 小時(shí) （ mg） 丙酸衍生物 布洛芬 ibuprofen 21,200-3,200 400-600 3萘普生 naproxen14 500-1,000 250-500 2洛索洛芬 Loxoprofen 180 60 3苯酰酸衍生物 第 3 頁,共 104 頁雙氯芬酸 diclofenac 275-150 25-50 3吲哚酰酸類 吲哚美

13、辛 indometacin 3-11 75 25 3舒林酸 sulindac400 200 218 阿西美辛 acemetacin 390-180 30-60 3吡喃羧酸類 依靠度酸 etodolac 400-1,000 400-1,000 1非酸性類 萘丁美酮 nabumetone 24 1,000-2,000 1,000 1-2 昔康類 炎痛昔康 piroxicam 30-86 20 20 1烯醇酸類 美洛昔康 meloxicam 20 15 1磺酰苯胺類 尼美舒利 nimesulide 2-5 400 100-200 2昔布類 塞來昔布 celecoxib 11 200-400 100-

14、200 1-2 羅非昔布 rofecoxib 17 1近年來的爭(zhēng)辯發(fā)覺環(huán)氧化酶有兩種同功異構(gòu)體,即環(huán)氧化酶 -1（ COX-1 ）和環(huán)氧化酶 -2COX-2 ；選擇性 COX-2 抑制劑（如昔布類）與非選擇性的傳統(tǒng) NSAIDs 相比,能明顯減 少嚴(yán)肅胃腸道不良反應(yīng)； 必需指出的是無論選擇何種 NSAIDs,劑量都應(yīng)個(gè)體化；只有 在一種 NSAIDs 足量使用 12 周后無效才更換為另一種；防止兩種或兩種以 NSAIDs 同上 服用,因其療效不疊加,而不良反應(yīng)增多；老年人宜選用半衰期短的 NSAIDs 藥物,對(duì)有潰 瘍病史的老年人,宜服用選擇性 COX-2 抑制劑以削減胃腸道的不良反應(yīng)；應(yīng)強(qiáng)

15、NSAIDs 雖能減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的癥狀, 用； 但不能轉(zhuǎn)變病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 ,故必需與 DMARDs 聯(lián)合應(yīng) DMARDs 該類藥物較 NSAIDs 發(fā)揮作用慢,臨床癥狀的明顯改善大約需 1-6 個(gè) 月,故又稱慢作用藥；它雖不具備即刻止痛和抗炎作用,但有改善和延緩病情進(jìn)展的作用； 目前尚不清楚類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療首選何種 DMARDs ；從療效和費(fèi)用等考慮,一般首選甲 氨蝶呤,并將它作為聯(lián)合治療的基本藥物；常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 DMARDs 見（表 4） 表 4 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常用的 DMARDs 藥物 起效時(shí)間 常用劑量 mg 給藥途徑 毒性反應(yīng) 個(gè)月 甲氨蝶呤 1-2 7.515 每周 口

16、服 胃腸道癥狀,口 腔炎,皮疹,脫 肌注 靜注 發(fā),偶有骨髓抑 制,肝臟毒性, 肺間質(zhì)變（罕見 但嚴(yán)肅,可能危 及生命） 柳氮磺吡啶 1-2 1000 23 次 /日 口服 皮疹,偶有骨髓 抑制,胃腸道不 耐受；對(duì)磺胺過 敏者不宜服用 來氟米特 1-2 1020 1 次 /日 口服 腹瀉,瘙癢,可 逆 性 轉(zhuǎn) 氨 酶 升 高,脫發(fā),皮疹 第 4 頁,共 104 頁氯喹 2-4 250 1 次 /日 口服 頭暈,頭痛,皮 疹,視網(wǎng)膜毒性, 偶有心肌損害, 禁用于竇房結(jié)功 能不全,傳導(dǎo)阻 滯者 羥氯喹 2-4 200 12 次 /日 口服 偶有皮疹, 腹瀉, 罕 有 視 網(wǎng) 膜 毒 性,禁用于竇房

17、 結(jié)功能不全,傳 導(dǎo)阻滯者 可有口金諾芬 4-6 312 次 /日 口服 腔炎,皮 疹,骨髓抑制, 血小板削減,蛋 白尿,但發(fā)生率 低,腹 瀉常見； 骨髓抑硫唑嘌呤 2-3 50150 1 次 / 口服 制,偶有 肝毒日 性,早期流 感樣癥狀（如發(fā) 熱,胃腸道癥狀, 肝功 能反常） 皮疹,青霉胺 3-6 250750 1口服 口腔炎, 味覺障礙,蛋白 尿,骨次 /日 髓抑制, 偶有嚴(yán) 峻自身免 疫病 甲氨蝶呤（ methotrexate, MTX ）口服,肌注或靜注均有效；口服 60%吸取,每日 給藥可導(dǎo)致明顯的骨髓抑制和毒性作用,故多接受每周一次給藥；常用劑量為 7.525mg/ 周,個(gè)別重

18、癥患者可以酌情加大劑量；常見的不良反應(yīng)有惡心,口炎,腹瀉,脫發(fā),皮疹, 少數(shù)顯現(xiàn)骨髓抑制,聽力損害和肺間質(zhì)變；也可引起流產(chǎn),畸胎和影響生育力；服藥期間, 應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能； 柳氮磺吡啶 （ sulfasalazine, SSZ）一般服用 48 周后起效； 從小劑量逐步加量有助 于削減不良反應(yīng),使用方法：每日 250500mg 開頭,之后每周增加 500mg,直至每日 克,如療效不明顯可增至每日 3.0 克,如 4 個(gè)月內(nèi)無明顯療效,應(yīng)轉(zhuǎn)變治療方案；主要不 良反應(yīng)有惡心,嘔吐,厭食,消化不良,腹痛,腹瀉,皮疹,無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高和可逆 性精子削減,偶有白細(xì)胞,血小板削減,對(duì)磺胺過敏者禁用；

19、服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和 肝功能； 來氟米特（ leflunomide, LEF）：劑量為 1020mg/日治療；主要不良反應(yīng)有腹瀉, 瘙癢,高血壓,肝酶增高,皮疹,脫發(fā)和一過性白細(xì)胞下降等,服藥初期應(yīng)定期查肝功能 和白細(xì)胞；因有致畸作用,故孕婦禁服；由于來氟米特和 MTX 兩種藥是通過不同環(huán)節(jié)抑 制細(xì)胞增殖,故二者合用有協(xié)同作用；服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能； 抗瘧藥（ antimalarials）：有氯喹（ 250mg/片）和羥氯喹（ 100mg/片）兩種；該藥 起效慢,服用后 34 個(gè)月療效達(dá)高峰,至少連服 6 個(gè)月后才能宣布無效,有效后可減量維 持；用法為：氯喹 250mg /日,羥

20、氯喹 200400mg /日；本藥有蓄積作用,易沉淀于視網(wǎng)膜 的色素上皮細(xì)胞,引起視網(wǎng)膜變性而致失明,服藥半年左右應(yīng)查眼底；另外,為防止心肌 損害,用藥前后應(yīng)查心電圖,有竇房結(jié)功能不全,心率緩慢,傳導(dǎo)阻滯等心臟病患者應(yīng)禁 第 5 頁,共 104 頁用；其他不良反應(yīng)有頭暈,頭疼,皮疹,瘙癢和耳鳴等； 青霉胺（ D-penicillamine ）：250500mg /日,口服,見效后可逐步減至保護(hù)量 25 mg /日；青霉胺不良反應(yīng)較多,長期大劑量應(yīng)用可顯現(xiàn)腎損害 包括蛋白尿,血尿,腎病 綜合征 和骨髓抑制等, 如準(zhǔn)時(shí)停藥多數(shù)能復(fù)原；其他不良反應(yīng)有惡心,嘔吐,厭食, 皮疹, 口腔潰瘍,嗅覺丟失,淋

21、巴結(jié)腫大,關(guān)節(jié)痛,偶可引起自身免疫病,如重癥肌無力,多發(fā) 性肌炎,系統(tǒng)性紅斑狼瘡及天皰瘡等；治療期間應(yīng)定期查血,尿常規(guī)和肝腎功能； 金諾芬（ auranofin）：為口服金制劑,初始劑量為 3mg/日, 2 周后增至 6mg/日保護(hù) 治療；常見的不良反應(yīng)有腹瀉,瘙癢,皮炎,舌炎和口炎,其他有肝,腎損耗,白細(xì)胞減 少,嗜酸細(xì)胞增多,血小板削減或全血細(xì)胞削減,再生障礙性貧血；仍可顯現(xiàn)外周神經(jīng)炎 和腦?。粸榉乐共涣挤磻?yīng),應(yīng)定期查血尿常規(guī)及肝,腎功能；孕婦,哺乳期婦女不宜使用； 硫唑嘌呤（ azathioprine,AZA ）：口服后 50%吸取；常用劑量 12 mg/公斤/日,一 般 100mg/日

22、,保護(hù)量為 50mg/日；不良反應(yīng)有脫發(fā),皮疹,骨髓抑制（包括血小板削減, 貧血）,胃腸反應(yīng)有惡心,嘔吐,可有肝損害,胰腺炎,對(duì)精子,卵子有確定損耗,顯現(xiàn)致 畸,長期應(yīng)用致癌；服藥期間應(yīng)定期查血常規(guī)和肝功能等； 環(huán)孢素（ cyclosporin, Cs）：與其他免疫抑制劑相比, Cs 的主要優(yōu)點(diǎn)為無骨髓抑制 作用,用于重癥類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；常用劑量 35mg/公斤 /日,保護(hù)量是 23mg/公斤/ 日； Cs 的主要不良反應(yīng)有高血壓,肝腎毒性,神經(jīng)系統(tǒng)損害,繼發(fā)感染,腫瘤以及胃腸道反應(yīng), 齒齦增生,多毛等；不良反應(yīng)的嚴(yán)肅程度,連續(xù)時(shí)間均與劑量和血藥濃度有關(guān)；服藥期間 應(yīng)查血常規(guī),血肌酐和血壓等；

23、環(huán)磷酰胺（ cyclophosphamide,CYC ）：較少用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在多種藥物治療難 以緩解病情的特殊情形下,可酌情試用； 糖皮質(zhì)激素 能快速減輕關(guān)節(jié)疼痛,腫脹,在關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,或伴有心,肺,眼和神經(jīng)系統(tǒng)等器 官受累的重癥患者,可賜予短效激素,其劑量依病情嚴(yán)肅程度而調(diào)整；小劑量糖皮質(zhì)激素 （每日潑尼松 10mg 或等效其他激素）可緩解多數(shù)患者的癥狀,并作為 DMARDs 起效前的 “橋梁”作用,或 NSAIDs 療效不中意時(shí)的短期措施,必需訂正單用激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎的傾向,用激素時(shí)應(yīng)同時(shí)服用 DMARDs ；激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的原就是：不需用大劑 量時(shí)就用小劑量；能短期使用

24、者,不長期使用；并在治療過程中,留意補(bǔ)充鈣劑和維生素 以防止骨質(zhì)疏松； 關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀,改善關(guān)節(jié)功能；但一年內(nèi)不宜超過 3 次；過 多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了并發(fā)感染外,仍可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎； 植物藥制劑 雷公藤：雷公藤多甙 3060mg /日,分 3 次飯后服；主要不良反應(yīng)是性腺抑制,導(dǎo) 致精子生成削減男性不育和女性閉經(jīng)；雷公藤仍可以引起納差,惡心,嘔吐,腹痛,腹瀉 等,可有骨髓抑制作用,顯現(xiàn)貧血,白細(xì)胞及血小板削減,并有可逆性肝酶上升和血肌酐 清除率下降,其他不良反應(yīng)包括皮疹,色素冷靜,口腔潰瘍,指甲變軟,脫發(fā),口干,心 悸,胸悶,頭疼,失眠等； 青藤堿：青藤堿 20mg

25、,飯前口服,每次 14 片,每日三次；常見不良反應(yīng)有皮膚 瘙癢,皮疹等過敏反應(yīng),少數(shù)患者顯現(xiàn)白細(xì)胞削減； 白芍總甙：常用劑量為 增多,輕度腹痛,納差等； 2,外科治療 600mg,每日 23 次；毒副作用小,其不良反應(yīng)有大便次數(shù) 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)過內(nèi)科積極正規(guī)或藥物治療,病情仍不能把握,為防止關(guān)節(jié)的破 壞,訂正畸形,改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療；但手術(shù)并不能根治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,故術(shù)后 第 6 頁,共 104 頁仍需內(nèi)科藥物治療；常用的手術(shù)主要有滑膜切除術(shù),關(guān)節(jié)形成術(shù),軟組織松解或修復(fù)手術(shù), 關(guān)節(jié)融合術(shù)； 滑膜切除術(shù) 對(duì)早期（期及期）患者經(jīng)積極正規(guī)的內(nèi)科治療仍有關(guān)節(jié)腫脹, 疼痛,且滑膜肥厚, X

26、線顯示關(guān)節(jié)軟骨已受侵害,病情相對(duì)穩(wěn)固,受累關(guān)節(jié)比較局限,為 防止關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)一步破壞應(yīng)考慮滑膜切除術(shù)；有條件時(shí),應(yīng)盡可能在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行滑膜切 除,這樣手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后復(fù)原快；滑膜切除術(shù)對(duì)早期類風(fēng)濕病變療效較好,術(shù)后關(guān)節(jié)疼 痛和腫脹明顯減輕,功能復(fù)原也比較中意,但療效隨術(shù)后時(shí)間的逐步延長而減退,部分殘 留滑膜可增生,再次產(chǎn)生對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的腐蝕作用；因此,滑膜切除術(shù)后仍需內(nèi)科正規(guī)治療； 人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 是一種挽救關(guān)節(jié)畸形和緩解癥狀的手術(shù), 其中髖,膝關(guān)節(jié)是目 前臨床置換最多的關(guān)節(jié)；其術(shù)后十年以上的成功率達(dá) 90%以上；該手術(shù)對(duì)減輕類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎病變,關(guān)節(jié)疼痛,畸形,功能障礙,改善日常生活才能有著特殊明

27、確的治療作用,特殊 是對(duì)中晚期,關(guān)節(jié)嚴(yán)肅破壞,由于疼痛,畸形,功能障礙不能正常工作和生活的患者尤為 有效；肘,腕及肩關(guān)節(jié)為非負(fù)重關(guān)節(jié),大多數(shù)患者通過滑膜切除術(shù)或其他矯形手術(shù),以及 其他各關(guān)節(jié)之間的運(yùn)動(dòng)補(bǔ)償可緩解癥狀,不愿定必需接受關(guān)節(jié)置換術(shù)； 其他軟組織手術(shù) 由于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎除了骨性畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)粘連所造成的關(guān)節(jié) 畸形外,關(guān)節(jié)囊和四周的肌肉,肌腱的萎縮也是造成關(guān)節(jié)畸形的緣由之一,因此,為明白 除關(guān)節(jié)囊和四周肌肉,肌腱的萎縮,從而達(dá)到矯正關(guān)節(jié)畸形的目的,可作軟組織松解術(shù), 包括關(guān)節(jié)囊剝離術(shù),關(guān)節(jié)囊切開術(shù),肌腱松解或延長術(shù),由于這些手術(shù)常同時(shí)進(jìn)行,故可 稱之為關(guān)節(jié)松解術(shù)； 其中肌腱手術(shù)在手部應(yīng)用最廣

28、泛, 在進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換時(shí), 常需要采 用軟組織松解的方法來矯正畸形； 軟組織松解術(shù)常用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形時(shí), 切斷內(nèi)收肌以 改善關(guān)節(jié)活動(dòng)及矯正內(nèi)收畸形,仍可用于某些幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者畸形的早期矯正； 腕管綜合征亦常接受腕橫韌帶切開減壓術(shù)；滑囊炎見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的肩,髖關(guān)節(jié)等處, 如經(jīng)保守治療無效, 常需手術(shù)切除； 腘窩囊腫較常見于各類膝關(guān)節(jié)炎, 特殊是類風(fēng)濕關(guān)節(jié) 炎,原發(fā)疾病緩解后常能自行退縮,偶需手術(shù)治療；類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般見于疾病的活動(dòng)期, 很少需手術(shù)切除,只有結(jié)節(jié)較大,有疼痛癥狀,經(jīng)保守治療無效者,需手術(shù)切除； 關(guān)節(jié)融合術(shù) 隨著人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功應(yīng)用, 近年來,關(guān)節(jié)融合術(shù)已很少使用,

29、但對(duì)于晚期關(guān)節(jié)炎患者,關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)肅,關(guān)節(jié)不穩(wěn)的可行關(guān)節(jié)融合術(shù)；此外,關(guān)節(jié)融合術(shù) 仍可作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的挽救手術(shù)； 3,心理和康復(fù)治療 關(guān)節(jié)疼痛,可怕殘廢或已經(jīng)面對(duì)殘廢,生活不能自理,經(jīng)濟(jì)缺 失,家庭,伴侶等關(guān)系 轉(zhuǎn)變,社交消遣活動(dòng)的停止等諸多因素不行防止的給類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者帶來精神壓力, 他 們期望治療, 卻又擔(dān)憂藥物不良反應(yīng)或?qū)λ幬飳?shí)際作用成效信心不足, 這又加重了患者的 心理負(fù)擔(dān)；抑郁是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中最常見的精神癥狀,嚴(yán)肅的抑郁有礙疾病的復(fù)原； 因此,在積極合理的藥物治療同時(shí),仍應(yīng)留意類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心理治療；另外,在治療方 案的選擇和療效評(píng)定上亦應(yīng)結(jié)合患者精神癥狀的轉(zhuǎn)變； 對(duì)于急性

30、期關(guān)節(jié)猛烈疼痛和伴有全 身癥狀者應(yīng)臥床休息,并留意休息時(shí)的體位,盡量防止關(guān)節(jié)受壓,為保持關(guān)節(jié)功能位,必 要時(shí)短期夾板固定（ 2-3 周）,以防畸形；在病情答應(yīng)的情形下,進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)的關(guān) 節(jié) 活動(dòng)度訓(xùn)練,防止肌萎縮；對(duì)緩解期患者,在不使患者感到疲乏的前提下,多進(jìn)行運(yùn) 動(dòng)鍛 煉 ,復(fù)原體力,并在物理康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行治療； 4,其他治療 生物制劑如抗腫瘤壞死因子 -（ TNF- ）國外已開頭用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療；至 今有兩種抗 TNF- 制劑（ Infliximab和； Infliximab 是 TNF- 的單克隆抗 Etanercep）Etanercept 是一種重組的人可溶 TNF- 受

31、體融合蛋白；國內(nèi)尚沒有 TNF- 治療類風(fēng) 性 抗 濕 關(guān)節(jié)炎的臨床報(bào)道； 第 7 頁,共 104 頁自體外周血干細(xì)胞移植療法國內(nèi)已開頭用于難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療, 其精確遠(yuǎn)期 療效仍有待更多病例的積存和隨診觀看； 【治療策略】 在當(dāng)今,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能被根治的情形下,防止關(guān)節(jié)破壞,愛惜關(guān)節(jié)功能,最大限 度的提高患者的生活質(zhì)量,是我們的目標(biāo)；因此,治療時(shí)機(jī)特殊重要；盡管 NSAIDs 和糖 皮質(zhì)激素可以減輕癥狀, 但關(guān)節(jié)炎癥和破壞仍可發(fā)生或進(jìn)展； 而 DMARDs 可改善和延緩病 情,應(yīng)及早使用；早期積極,合理使用 DMARDs 治療是削減致殘的關(guān)鍵；必需指出,藥物 選擇要符合安全,有效,經(jīng)

32、濟(jì)和簡(jiǎn)便的原就； 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎一經(jīng)診斷即開頭 DMARDs 治療；舉薦首選 MTX ,也可選用柳氮磺吡啶 或羥氯喹； 視病情可單用也可接受兩種或兩種以上的 DMARDs 聯(lián)合治療； 一般對(duì)單用一種 DMARDs 療效不好,或進(jìn)展性,預(yù)后不良和難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者可接受機(jī)理不同的 DMARDs 聯(lián)合治療；如 MTX 可選用 7.525mg/周和柳氮磺吡啶 日；目前常用的 聯(lián)合方案有： MTX+ 柳氮磺吡啶； MTX+ 羥氯喹（或氯喹）； MTX+ 青霉胺； MTX+ 金諾芬； MTX+ 硫唑嘌呤；柳氮磺吡啶 +羥氯喹國內(nèi)仍可接受 MTX 和植物藥 如雷 公藤,青藤堿和白芍總甙 聯(lián)合治療；如患者

33、對(duì) MTX 不能耐受,可改用來氟米特或其他 DMARDs ,難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可用 MTX+ 來氟米特或多種 DMARDs 聯(lián)合治療；聯(lián)合用 藥時(shí),可適當(dāng)削減其中每種藥物的劑量； 必需再次強(qiáng)調(diào)指出：無論選用哪一種治療方案,在治療前必需照雙手（包括腕關(guān)節(jié)） X 線相或受累關(guān)節(jié)的對(duì)稱性 X 線相,并于治療后逐年復(fù)查 X 線相用以比較療效；為防止藥 物不良反應(yīng),用藥過程中應(yīng)嚴(yán)密觀看血尿常規(guī),肝腎功能并隨時(shí)調(diào)整劑量；評(píng)判治療反應(yīng) 除比較治療前后的關(guān)節(jié)壓痛,腫脹程度和關(guān)節(jié)數(shù),受累關(guān)節(jié)放射學(xué)轉(zhuǎn)變外,仍應(yīng)包括功能 狀態(tài)的評(píng)判,醫(yī)生和患者對(duì)疾病活動(dòng)性的總體評(píng)估； 對(duì)全部患者都應(yīng)監(jiān)測(cè)病情的活動(dòng)性； 對(duì)早期,急性

34、期或病情連續(xù)活動(dòng)的患者應(yīng)當(dāng)親熱 隨訪 ,直至病情把握；處于緩解期的患者可以每半年隨訪一次,同時(shí),依據(jù)治療藥物的要 求定期化驗(yàn)相應(yīng)指標(biāo)； 應(yīng)當(dāng)明確,經(jīng)治療后的癥狀緩解,不等于疾病的根治,近期有效不等于遠(yuǎn)期有效； DMARDs 可以延緩病情進(jìn)展,但亦不能治愈類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,基于這一點(diǎn),為防止病情復(fù)發(fā) 原就上不停藥,但也可依據(jù)病情逐步減量保護(hù)治療 【預(yù)后】 ,直至最終停用； 大多數(shù)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程遷延,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎頭 23 年的致殘率較高,如不及早 合理治療, 3 年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞達(dá) 70%；積極,正確的治療可使 80%以上的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者 病情緩解,只有少數(shù)最終致殘； 目前尚無精確推測(cè)預(yù)后的指標(biāo),

35、通常認(rèn)為：男性比女性預(yù)后好；發(fā)病年齡晚者較發(fā)病 年齡早者預(yù)后好； 起病時(shí)關(guān)節(jié)受累數(shù)多或有跖趾關(guān)節(jié)受累, 或病程中累及關(guān)節(jié)數(shù)大于 20 個(gè) 預(yù)后差；連續(xù)高滴度類風(fēng)濕因子陽性,連續(xù)血沉增塊, C 反應(yīng)蛋白增高,血中嗜酸性粒細(xì) 胞增多增高均提示預(yù)后差；有嚴(yán)肅周身癥狀（發(fā)熱,貧血,乏力）和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（類風(fēng)濕 結(jié)節(jié),鞏膜炎,間質(zhì)性肺病,心包疾病,系統(tǒng)性血管炎等內(nèi)臟損耗）預(yù)后不良；短期激素 治療癥狀難以把握或激素保護(hù)劑量不能減至 10mg/日以下者預(yù)后差； 通訊作者： 唐福林 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)科高校 北京協(xié)和醫(yī)院 郵編：100730 第 8 頁,共 104 頁其次章 成人斯蒂爾病 【概述】 斯蒂

36、爾病本是指系統(tǒng)型起病的幼年型慢性關(guān)節(jié)炎,但相像的疾病也可發(fā)生于成年人, 稱為成人斯蒂爾病 （adult onset still 年以后統(tǒng)一稱為成人斯蒂爾?。?s diseas）e；A本 OS病D曾稱為 “變應(yīng)性亞敗血癥” ,1987本病病因尚不清楚；臨床特點(diǎn)為發(fā)熱,關(guān)節(jié)痛和 /或關(guān)節(jié)炎,皮疹,肌痛,咽痛,淋巴 結(jié)腫大,中性粒細(xì)胞增多以及血小板增多,嚴(yán)肅者可伴系統(tǒng)損害；由于無特異性的診斷方 法和標(biāo)準(zhǔn),需排除感染,腫瘤以及其他結(jié)締組織病后才考慮其診斷；某些患者即便診斷為 成人斯蒂爾病,也需要在治療中親熱隨診,以進(jìn)一步除外上述疾病的可能；本病男女患病 率相近,散布世界各地,無地域差異；好發(fā)年齡為 【

37、臨床表現(xiàn)】 1,癥狀和體征 16-35 歲,高齡發(fā)病亦可見到； （1）發(fā)熱 是本病最常見,最早顯現(xiàn)的癥狀；其他表現(xiàn)如皮疹,關(guān)節(jié)肌肉癥狀,外周 血白細(xì)胞增高等可能在顯現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才間續(xù)表現(xiàn)出來； 80%以上的患者呈典型 的弛張熱（ remittent fever）,通常於傍晚體溫突然上升,達(dá)39以上,伴或不伴寒戰(zhàn),但未 經(jīng)退熱處理次日早晨體溫可自行降至正常；通常體溫高峰每日一次,每日二次者少見； （2）皮疹 是本病的另一主要表現(xiàn),約見于 85%以上患者, 典型皮疹為橘紅色斑疹或 斑丘疹,有時(shí)皮疹外形多變,可呈蕁麻疹樣皮疹；皮疹主要分布于軀干,四肢,也可見于 面部；本病皮疹的特點(diǎn)是常與發(fā)熱

38、伴行,常在傍晚開頭發(fā)熱時(shí)顯現(xiàn),次日晨熱退后皮疹亦 消逝；另一皮膚反常是由于衣服,被褥皺折,搓抓等機(jī)械刺激或熱水浴,使得相應(yīng)部位皮 膚呈布滿紅斑并可伴有輕度瘙癢,這一現(xiàn)象即 Koebner 現(xiàn)象,約見于 1/3 的患者； （3）關(guān)節(jié)及肌肉 幾乎 100%患者有關(guān)節(jié)疼痛,關(guān)節(jié)炎在 90%以上；膝,腕關(guān)節(jié)最常 累及,其次為踝,肩,肘關(guān)節(jié),近端指間關(guān)節(jié),掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累；發(fā)病 早期受累關(guān)節(jié)少,以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎；不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可顯現(xiàn)腐蝕 破壞,故晚期有可能顯現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直,畸形；肌肉疼痛常見,約占 80%以上；多數(shù)患者發(fā)熱 時(shí)顯現(xiàn)不同程度肌肉酸痛,部分患者顯現(xiàn)肌無力及肌酶輕

39、度增高； （4）咽痛 多數(shù)患者在疾病早期有咽痛,有時(shí)存在于整個(gè)病程中,發(fā)熱時(shí)咽痛顯現(xiàn)或 加重,退熱后緩解；可有咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大,咽拭子培養(yǎng)陰性, 抗菌素治療無效； （5）其他臨床表現(xiàn) 可顯現(xiàn)四周淋巴結(jié)腫大,肝脾大,腹痛（少數(shù)似急腹癥） ,胸膜 炎,心包積液,心肌炎,肺炎；較少見的有腎,中樞神經(jīng)反常,四周神經(jīng)損害；少數(shù)患者 可顯現(xiàn)急性呼吸衰竭,充血性心衰,心包填塞,縮窄性心包炎,布滿性血管內(nèi)凝血 DIC ）,（ 嚴(yán)肅貧血及壞死性淋巴結(jié)病； 2,試驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī) 在疾病活動(dòng)期, 90%以上患者中性粒細(xì)胞增高, 80%左右的患者血白細(xì) 9 胞計(jì)數(shù) 1510 /L；約

40、50%患者血小板計(jì)數(shù)上升,嗜酸粒細(xì)胞無轉(zhuǎn)變；可合并正細(xì)胞正色 素性貧血；幾乎 100%患者血沉增快； （2）部分患者肝酶輕度增高； （3）血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性； （4）類風(fēng)濕因子和抗核抗體陰性, 僅少數(shù)人可呈低滴度陽性； 血補(bǔ)體水平正常或偏高； （5）血清鐵蛋白（ serum ferritin SF） 本病 SF 水平增高,且其水平與病情活動(dòng)呈正 相關(guān)；因此 SF 不僅有助于本病診斷, 而且對(duì)判定病情是否活動(dòng)及評(píng)判治療成效有確定意 義； （6）滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高,呈炎性轉(zhuǎn)變,其中以中性粒細(xì)胞增高為主； 第 9 頁,共 104 頁3,放射學(xué)表現(xiàn) 在有關(guān)節(jié)炎的患者,可有關(guān)節(jié)四周軟組織腫脹和關(guān)節(jié)

41、骨端骨質(zhì)疏松；隨病情進(jìn)展,可顯現(xiàn)關(guān)節(jié) 軟骨破壞,關(guān)節(jié)間隙狹窄,這種轉(zhuǎn)變最易在腕關(guān)節(jié)顯現(xiàn)；軟骨下骨也可破壞,最終可致關(guān)節(jié)僵直, 畸形； 【診斷及鑒別診斷】 1,診斷要點(diǎn) 如顯現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)及陽性的試驗(yàn)室檢查結(jié) 果,應(yīng)疑及本??； （1）發(fā)熱是本病最突出的癥狀,顯現(xiàn)也最早,典型的熱型呈弛張熱,一般每日 1 次； （2）皮疹于軀干及四肢多見,也可見于面部,呈橘紅色斑疹或斑丘疹,通常與發(fā)熱伴 行,呈一過性； （3）通常有關(guān)節(jié)痛和 / 或關(guān)節(jié)炎,早期呈少關(guān)節(jié)炎,也可進(jìn)展為多關(guān)節(jié)炎；肌痛癥狀 也很常見； （4）外周血白細(xì)胞顯著增高,主要為中性粒細(xì)胞增高,血培養(yǎng)陰性； （5）血清學(xué)檢查：多數(shù)患者類風(fēng)濕因子和抗

42、核抗體均陰性； （6）多種抗菌素治療無效,而糖皮質(zhì)激素有效； 2,診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病無特異性診斷方法,國內(nèi)外曾制定了許多診斷或分類標(biāo)準(zhǔn),但至今仍未有公認(rèn)的 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；舉薦應(yīng)用較多的美國 （1）Cush 標(biāo)準(zhǔn) Cush 標(biāo)準(zhǔn)和日本標(biāo) 準(zhǔn)； 必備條件 發(fā)熱 39 關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕 因子 1：80抗核 抗體 2 個(gè) 5 10 個(gè)指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié) 1 個(gè) 中意 1+2+3+4 條或 1+2+3+5 條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎 注： 10 個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)其次,三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié),雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)； 表 2 膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ 1986） 臨床標(biāo)準(zhǔn) 1 近 1 個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛 2 有骨摩擦

43、音 3 晨僵 30min4 年齡 38 歲 5 有骨性膨大 中意 1+2+3+4 條,或 1+2+5 條或 1+4+5 條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎 第 14 頁,共 104 頁臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1 近 1 個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 2 X 線片示骨贅形成 關(guān)節(jié)3 液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎 年4 齡 40 歲 5 晨僵 30min 6 有骨摩擦音 中意 1+2 條或 1+3+5+6 條,或 1+4+5+6 條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎 臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 表 3 髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)（ 1991） 1 近 1 個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2 血沉 20mm/h 3 X 線片示骨贅形成 4 X 線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄 中意 1+2+3

44、條或 1+2+4 條或 1+3+4 條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎 【治療】 治療的目的在于緩解疼痛,阻擋和延緩疾病的進(jìn)展及愛惜關(guān)節(jié)功能；治療方案應(yīng)依據(jù) 每個(gè)患者的病情而定； 1,一般治療 （1）患者訓(xùn)練 使患者明白本病的治療原就,錘煉方法,以及藥物的用法和不良反 應(yīng)等； （2）物理治療 包括熱療,水療,經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法,針灸,按摩和推拿,牽引 等,均有助于減輕疼痛和緩解關(guān)節(jié)僵直； （3）減輕關(guān)節(jié)負(fù)荷,愛惜關(guān)節(jié)功能 受累關(guān)節(jié)應(yīng)防止過度負(fù)荷,膝或髖關(guān)節(jié)受累患 者應(yīng)防止長期站立,跪位和蹲位；可利用手杖,步行器等幫忙活動(dòng),肥胖患者應(yīng)減輕體重； 肌肉的和諧運(yùn)動(dòng)和肌力的增強(qiáng)可減輕關(guān)節(jié)的疼痛癥狀；因此,患者應(yīng)留意

45、加強(qiáng)關(guān)節(jié)四周肌 肉的力氣性錘煉,并設(shè)計(jì)錘煉項(xiàng)目以保護(hù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范疇； 2,藥物治療 主要可分為把握癥狀的藥物,改善病情的藥物及軟骨愛惜劑 表 4； （1）把握癥狀的藥物 止痛劑 由于老年人對(duì)非甾體類抗炎藥易于發(fā)生不良反應(yīng),且骨關(guān)節(jié)炎中的滑膜炎癥,特殊在初 期并非主要因素,故可先選用一般鎮(zhèn)痛劑,如對(duì)乙酰氨基酚；該藥因?qū)顷P(guān)節(jié)炎疼痛的療效精確,長期 應(yīng)用安全性較高,且費(fèi)用低；此外曲 馬多為一種弱阿片類藥物,耐受性較好而成癮性小,平均 劑量每日 200-300mg,但應(yīng)留意不良反應(yīng)；非甾類抗炎藥（ NSAIDs ） NSAIDs 是最常 用的一類骨關(guān)節(jié)炎治療藥物（表 4）,其作用在于減輕疼痛及腫脹,改

46、善關(guān)節(jié)的活動(dòng)；主要 的藥物包括雙氯酚酸等, 假如患者發(fā)生 NSAID 相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高, 就羅非 昔布,塞來昔布及美洛昔康等選擇性環(huán)氧化酶 -2 抑制劑較為適用；藥物劑量應(yīng)個(gè)體化,并 留意對(duì)老年患者合并其它疾病的影響（詳細(xì)用藥見類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） ； 表 4 骨關(guān)節(jié)炎患者的藥物治療 口服 對(duì)乙酰氨基酚 關(guān)節(jié)軟骨愛惜劑 第 15 頁,共 104 頁硫酸氨基葡萄糖 NSAIDs 選擇性 COX-2 抑制劑 非選擇性 NSAIDs+ 米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑 其它止痛劑 鹽酸曲馬多 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 糖皮質(zhì)激素 透亮質(zhì)酸鈉 局 部外用藥治療 雙氯酚酸鈉乳膠劑 依靠芬那酯霜 局部治療 外用 NSA

47、IDs 或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物； 關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素可緩解疼 痛,削減滲出,療效連續(xù)數(shù)周至數(shù)月,但在同一關(guān)節(jié)不應(yīng)反復(fù)注射（一年內(nèi)注射次數(shù)應(yīng) 少于 4 次）； 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透亮質(zhì)酸類制劑對(duì)減輕關(guān)節(jié)疼痛,增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度,愛惜軟骨有效, 治療成效可連續(xù)數(shù)月,適用于對(duì)常規(guī)治療不能耐受或療效不佳者； （2）改善病情藥物及軟骨愛惜劑 此類藥物具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶,膠原酶等的活 性作用,既可抗炎,止痛,又可保 護(hù)關(guān)節(jié)軟骨,有延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的作用；一般起效較慢；主要的藥物包括硫酸氨基葡萄 糖,葡糖胺聚糖, S-腺苷蛋氨酸及多西環(huán)素等；雙醋瑞因也可明顯改善患者癥狀,愛惜軟 骨,改善病程； 骨關(guān)節(jié)炎的軟骨損耗可

48、能與氧自由基的作用有關(guān),近年來的爭(zhēng)辯發(fā)覺,維生素 E 可能主要通過其抗氧化機(jī)制而有益于骨關(guān)節(jié)炎的治療； 3,外科治療 C,D, 對(duì)于經(jīng)內(nèi)科治療無明顯療效,病變嚴(yán)肅及關(guān)節(jié)功能明顯障礙的患者可以考慮外科治療； （1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對(duì)明顯關(guān)節(jié)疼痛及對(duì)止痛劑,關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射而療效不佳 的患者,可予關(guān)節(jié)內(nèi)以大量灌洗來清除纖維素,軟骨殘?jiān)捌渌s質(zhì),或通過關(guān)節(jié)鏡去除 軟骨碎片,以減輕癥狀； （2）整形外科手術(shù) 截骨術(shù)可改善關(guān)節(jié)力線平穩(wěn), 有效緩解患者的髖或膝關(guān)節(jié)疼痛； 對(duì) 60 歲以上, 正規(guī)藥物治療反應(yīng)不佳的進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎患者可予以關(guān)節(jié)置換, 由此可顯著 減輕疼痛癥狀,改善關(guān)節(jié)功能； 此外, 新的治

49、療方法, 如軟骨移植及自體軟骨細(xì)胞移植等有可能用于骨關(guān)節(jié)炎的治療, 但仍在臨床爭(zhēng)辯之中； 通訊作者：栗占國 北京高校人民醫(yī)院 100044 第 16 頁,共 104 頁第四章 強(qiáng)直性脊柱炎 【概述】 強(qiáng)直性脊柱炎（ Ankylosing Spondylitis, AS）是一種慢性進(jìn)行性疾病,主要侵害骶髂 關(guān)節(jié),脊柱骨突,脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié),并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；嚴(yán)肅者可發(fā)生脊柱畸 形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直； AS 是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性 炎為繼發(fā)性 AS；通常所指及本指南所指均為前者； AS 的患病率在各國報(bào)道不一,日本本土人為 AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié) 0.05%0.2%,我國患病率初

50、步調(diào)查為 0.26%；以往認(rèn)為本病男性多見,男女之比為 ：1；現(xiàn)報(bào)告男女之比為 5：1,只不過女 性發(fā)病較緩慢及病情較輕；發(fā)病年齡通常在 1331 歲, 30 歲以后及 8 歲以前發(fā)病者少見； AS 的病因未明；從流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺,基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用；已 證明, AS 的發(fā)病和 HLA-B 27（下稱 B27）親熱相關(guān),并有明顯家族發(fā)病傾向；正常人群的 B27 陽性率因種族和地區(qū)不同差別很大,如歐洲的白種人為 4%13%,我國為 2%7%,可 是 AS 患者的 B27 的陽性率在我國患者達(dá) 91%；另有資料顯示, AS 的患病率在一般人群為 0.1%,在 AS 患者的家系中為

51、 4%,在 B27 陽性的 AS 患者的一級(jí)親屬中高達(dá) 11%25%,這 提示 B27 陽性者或有 AS 家族史者患 AS 的危險(xiǎn)性增加；但是,大約 80%的 B27 陽性者并不 發(fā)生 AS,以及大約 10%的 AS 患者為 B27 陰性,這提示仍有其他因素參加發(fā)病,如腸道細(xì) 菌及腸道炎癥； AS 的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎； 脊柱受累到晚期的典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀 脊柱；外周關(guān)節(jié)的滑膜炎在組織學(xué)上與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎難以區(qū)分；肌腱末端病為本病的特點(diǎn) 之一； 因主動(dòng)脈根部局灶性中層壞死可引起主動(dòng)脈環(huán)狀擴(kuò)張, 從而導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全； 【臨床表現(xiàn)】 以及主動(dòng)脈瓣膜尖縮短變厚, 本病發(fā)病隱襲；患

52、者逐步顯現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和 /或發(fā)僵,半夜痛醒,翻身困難, 晨起或久坐后起立時(shí)腰部發(fā)僵明顯,但活動(dòng)后減輕；有的患者感臀部鈍痛或骶髂部劇痛, 有時(shí)向周邊放射；咳嗽,打噴嚏,突然扭動(dòng)腰部疼痛可加重；疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間 斷性,數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈連續(xù)性；隨病情進(jìn)展由腰椎向胸頸部脊椎進(jìn)展,就顯現(xiàn)相應(yīng) 部位疼痛,活動(dòng)受限或脊柱畸形；據(jù)報(bào)道,我國患者中大約 始發(fā)?。?45%的患者是從外周關(guān)節(jié)炎開 24%75%的 AS 患者在病初或病程中顯現(xiàn)外周關(guān)節(jié)病變,以膝,髖,踝和肩關(guān)節(jié)居多, 肘及手和足小關(guān)節(jié)偶有受累；非對(duì)稱性,少數(shù)關(guān)節(jié)或單關(guān)節(jié),及下肢大關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎為本 病外周關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)； 我國患者除髖關(guān)

53、節(jié)外, 膝和其他關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛多為暫時(shí)性, 極少或幾乎不引起關(guān)節(jié)破壞和殘疾； 髖關(guān)節(jié)受累占 38%66%,表現(xiàn)為局部疼痛, 活動(dòng)受限, 屈曲孿縮及關(guān)節(jié)強(qiáng)直,其中大多數(shù)為雙側(cè),而且 94%的髖部癥狀起于發(fā)病后頭 5 年內(nèi)；發(fā) 病年齡小,及以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)病變； 本病的全身表現(xiàn)略微,少數(shù)重癥者有發(fā)熱,疲乏,消瘦,貧血或其他器官受累；跖底 筋膜炎,跟腱炎和其他部位的肌腱末端病在本病常見； 1/4 的患者在病程中發(fā)生眼色素膜炎, 單側(cè)或雙側(cè)交替,一般可自行緩解,反復(fù)發(fā)作可致視力障礙；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀來自壓迫性脊 神經(jīng)炎或坐骨神經(jīng)痛,椎骨骨折或不全脫位以及馬尾綜合征,后者可引起陽萎,夜間尿

54、失 禁,膀胱和直腸感覺遲鈍,踝反射消逝；極少數(shù)患者顯現(xiàn)肺上葉纖維化；有時(shí)伴有空洞形 成而被認(rèn)為結(jié)核,也可因并發(fā)霉菌感染而使病情加劇；主動(dòng)脈瓣閉鎖不全及傳導(dǎo)障礙見于 3.5%10%的患者； AS 可并發(fā) IgA 腎病和淀粉樣變性； 【診斷要點(diǎn)】 1診斷線索 對(duì)本病診斷的最好線索是患者的癥狀, 關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及家族史； 第 17 頁,共 104 頁AS 最常見的和特點(diǎn)性早期主訴為下腰背發(fā)僵和疼痛； 由于腰背痛是一般人群中極為常見的 一種癥狀,但大多數(shù)為機(jī)械性非炎性背痛,而本病就為炎性疼痛；以下 5 項(xiàng)有助于脊柱炎 引起的炎性背痛和其他緣由引起的非炎性背痛的鑒別： （ 1）背部不適發(fā)生在 40

55、 歲以前； （ 2）緩慢發(fā)?。唬?3）癥狀連續(xù)至少 3 個(gè)月；（4）背痛伴發(fā)晨僵；（5）背部不適在活動(dòng)后減 輕或消逝；以上 5 項(xiàng)有 4 項(xiàng)符合就支持炎性背痛； 2體格檢查 骶髂關(guān)節(jié)和椎旁肌肉壓痛為本病早期的陽性體征；隨病情進(jìn)展可見腰椎 前凸變平,脊柱各個(gè)方向活動(dòng)受限,胸廓擴(kuò)展范疇縮小,及頸椎后突；以下幾種方法可用 于檢查骶髂關(guān)節(jié)壓痛或脊柱病變進(jìn)展情形： （1）枕壁試驗(yàn)：正常人在立正姿勢(shì)雙足跟緊貼 墻根時(shí),后枕部應(yīng)貼近墻壁而無間隙；而頸僵直和（或）胸椎段畸形后凸者該間隙增大至 幾厘米以上,致使枕部不能貼壁； （ 2）胸廓擴(kuò)展：在第 4 肋間隙水平測(cè)量深吸氣和深呼氣 時(shí)胸廓擴(kuò)展范疇,兩者之差的正

56、常值不小于 ,而有肋骨和脊椎廣泛受累者就使胸廓 擴(kuò)張削減；（3）Schober 試驗(yàn)： 于雙髂后上棘連線中點(diǎn)上方垂直距 10cm 及下方 5cm 處分 離 別作出標(biāo)記,然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位）測(cè)量脊柱最大前屈度,正常移動(dòng)增加距 離在 5cm 以上,脊柱受累者就增加距離少于 4cm；（4）骨盆按壓：患者側(cè)臥,從另一側(cè)按 壓骨盆可引起骶髂關(guān)節(jié)疼痛； （5）Patrick 試驗(yàn)（下肢 4 字試驗(yàn)）：患者仰臥,一側(cè)膝屈曲并 將足跟放置到對(duì)側(cè)伸直的膝上；檢查者用一只手下壓屈曲的膝（此時(shí)髖關(guān)節(jié)在屈曲,外展 和外旋位）,并用另一只手壓對(duì)側(cè)骨盆,可引出對(duì)側(cè)骶髂關(guān)節(jié)疼痛就視為陽性；有膝或髖關(guān) 節(jié)病變者也

57、不能完成 4 字試驗(yàn)； 3影像學(xué)檢查 X 線表現(xiàn)具有診斷意義； AS 最早的變化發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)；該處的 X 線片顯示軟骨下骨緣模糊,骨質(zhì)糜爛,關(guān)節(jié)間隙模糊,骨密度增高及關(guān)節(jié)融合；通常按 X 線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為 5 級(jí)： 0 級(jí)為正常,級(jí)可疑,級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎, 級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎,級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直；對(duì)于臨床可疑病例,而 X 線片尚未顯示明 確的或級(jí)以上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)變者,應(yīng)當(dāng)接受運(yùn)算機(jī)斷層（ CT）檢查；該技術(shù)的優(yōu) 點(diǎn)仍在于假陽性少；但是,由于骶髂關(guān)節(jié)解剖學(xué)的上部為韌帶,因其附著引起影像學(xué)上的 關(guān)節(jié)間隙不規(guī)章和增寬,給判定帶來困難；另外,類似于關(guān)節(jié)間隙狹窄和糜爛的骶髂關(guān)節(jié) 髂骨

58、部分的軟骨下老化是一自然現(xiàn)象,不應(yīng)當(dāng)視為反常；磁共振成像技術(shù)（ MRI）對(duì)明白 軟骨病變優(yōu)于 CT,但在判定骶髂關(guān)節(jié)炎時(shí)易顯現(xiàn)假陽性結(jié)果,又因價(jià)格昂貴,目前不宜做 為常規(guī)檢查項(xiàng)目； 脊柱的 X 線片表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變,椎小關(guān)節(jié)模糊,椎旁韌帶鈣化以及骨橋 形成；晚期廣泛而嚴(yán)肅的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱” ；恥骨聯(lián)合,坐骨結(jié)節(jié)和肌腱 附著點(diǎn)（如跟骨）的骨質(zhì)糜爛,伴鄰近骨質(zhì)的反應(yīng)性硬化及絨毛狀轉(zhuǎn)變,可顯現(xiàn)新骨形成； 4試驗(yàn)室檢查 活動(dòng)期患者可見血沉增快, C反應(yīng)蛋白增高及輕度貧血；類風(fēng)濕因子 陰性和免疫球蛋白輕度上升； 雖然 AS 患者 HLA-B 27 陽性率達(dá) 90%左右,但無診斷

59、特異性, 由于正常人也有 HLA-B 27 陽性 ； HLA-B 27 陰性患者只要臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查符合診斷標(biāo) 準(zhǔn),也不能排除 AS 可能； 5診斷標(biāo)準(zhǔn) 近年來有不同標(biāo)準(zhǔn),但現(xiàn)仍沿用 1966 年紐約標(biāo)準(zhǔn),或 1984 年修訂的紐 約標(biāo)準(zhǔn)；但是,對(duì)一些暫時(shí)不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者,可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病初步診斷標(biāo)準(zhǔn),符 合者也可列入此類進(jìn)行診斷和治療,并隨訪觀看； （1）紐約標(biāo)準(zhǔn)（ 1966 年）：有 X 片證明的雙側(cè)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（按前述 0級(jí)分 級(jí)）,并分別附加以下臨床表現(xiàn)的 1 條或 2 條,即,腰椎在前屈,側(cè)屈和后伸的 3 個(gè)方向 運(yùn)動(dòng)均受限；腰背痛史或現(xiàn)有癥狀；胸廓擴(kuò)展范疇小于 ；依據(jù)以

60、上幾點(diǎn),診斷 確定的 AS 要求有： X 線片證明的 級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并附加上述臨床表現(xiàn)中的至 少 1 條；或者 X 線證明的 級(jí)單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或級(jí)雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,并分別附加上 述臨床表現(xiàn)的 1 條或 2 條； 第 18 頁,共 104 頁（2）修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)（ 1984 年）：下腰背痛的病程至少連續(xù) 3 個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)改 善,但休息不減輕；腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；胸廓擴(kuò)展范疇小于同年齡和性 別的正常值；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎 級(jí)；假如患者具備并 分別附加 條中的任何 1 條可確診為 AS； （3）歐洲脊柱關(guān)節(jié)病爭(zhēng)辯組標(biāo)準(zhǔn)：炎性脊柱痛或非對(duì)稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎,