版前列腺癌診療指南

1、版前列腺癌診療指南目錄前列腺癌流行病學(xué)前列腺癌的診斷前列腺癌的治療前列腺癌的隨診前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療前列腺癌流行病學(xué)發(fā)病率有明顯的種族和地域差異：亞洲及北非較低在世界范圍內(nèi)，發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二，在美國(guó)位居第一。亞洲近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且增長(zhǎng)比歐美發(fā)達(dá)國(guó)家更迅速。在我國(guó)發(fā)病率在城鄉(xiāng)之間存在較大差異，特別是大城市的發(fā)病率更高診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡75-79歲，超過(guò)60歲發(fā)病率明顯增長(zhǎng)病因尚未明確，可能與年齡、種族、遺傳性有關(guān)。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與單核苷酸多態(tài)性SNP相關(guān)外源性因素會(huì)影響從潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺

2、癌的進(jìn)程。促進(jìn)的外源性因素有（動(dòng)物脂肪），抑制的因素有（維生素E、硒、木脂素類、異黃酮、番茄中的番茄紅素、陽(yáng)光暴露可使維生素D活性增強(qiáng)、綠茶等）前列腺癌的診斷前列腺癌的癥狀前列腺癌的診斷前列腺癌分期前列腺癌危險(xiǎn)因素分析癥狀：早期沒(méi)任何癥狀，但腫瘤阻塞尿道或侵犯膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生下尿路癥狀，可出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫等癥狀診斷：直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期疑似前列腺癌最佳方法。確診依靠前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得病理學(xué)診斷方能確診直腸指診DRE：大多數(shù)前列腺癌起源于外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值。應(yīng)在抽血檢查完P(guān)SA

3、后再做DRE前列腺特異性抗原PSA檢查：PSA檢查時(shí)機(jī)：建議對(duì)50以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行PSA和DRE檢查；對(duì)于有家族史的應(yīng)從45歲開(kāi)始。檢查應(yīng)在射精24h后，膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿后48h，前列腺的直腸指診后1周，前列腺穿刺后1個(gè)月進(jìn)行，檢查時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等PSA檢查的判定：血清總PSA為異常，對(duì)初次PSA異常者建議復(fù)查。當(dāng)tPSA介于4-10ng/ml時(shí)，國(guó)內(nèi)陽(yáng)性率為15.9%游離PSA:當(dāng)tPSA在4-10ng/ml時(shí)，fPSA與PCA的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。f/t為正常值。當(dāng)f/t時(shí)發(fā)生PCA的可能性達(dá)56%；時(shí)為8%PSA密度：PSAD正常值，其有助于區(qū)別BPH和PCAPSA速率

4、：PSAV即連續(xù)觀察血清PSA水平的變化。正常值年。適用于PSA值較低的年輕患者。2年內(nèi)至少堅(jiān)持三次PSA： (PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)/2經(jīng)直腸超聲檢查T(mén)URS：征象為外周帶低回聲結(jié)節(jié)，初步診斷腫瘤大小。但其診斷特異性較低前列腺穿刺活檢：推薦經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下的系統(tǒng)性穿刺活檢是診斷PSA最可靠的檢查前列腺穿刺時(shí)機(jī)：前列腺出血會(huì)影響MRI臨床分期，所以應(yīng)在MRI之后進(jìn)行前列腺穿刺指征：直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)，任何PSAB超/CT/MRI發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSAPSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSADPSA4-10ng/ml， f/tPSA異?；騊SAD異常 注： PS

5、A4-10ng/ml，如f/tPSA、 PSAD、影像學(xué)正常，應(yīng)嚴(yán)密隨訪 經(jīng)直腸前列腺穿刺術(shù)前準(zhǔn)備：穿刺前通常需要預(yù)防性口服抗生素3天，并進(jìn)行腸道準(zhǔn)備前列腺穿刺針數(shù)：建議10針以上。初始的飽和穿刺比逐步穿刺效果好重復(fù)穿刺：應(yīng)符合以下幾點(diǎn)第一次病理發(fā)現(xiàn)為非典型性增生或高級(jí)別PINPSA10ng/ml，任何f/tPSA和PSADPSA4-10ng/ml， 復(fù)查f/tPSA異?；騊SAD異常或直腸指檢或影像學(xué)異常PSA4-10ng/ml，復(fù)查 f/tPSA或PSAD、直腸指檢、影像學(xué)均正常。密切隨訪，每3個(gè)月復(fù)查PSA.如連續(xù)2次PSA10ng/ml或PSAV年應(yīng)再穿刺重復(fù)穿刺的時(shí)機(jī)：2次穿刺間隔目

6、前多為1-3個(gè)月重復(fù)穿刺次數(shù)：對(duì)2次穿刺陰性結(jié)果，屬于上述1-4者，推薦進(jìn)行2次以上穿刺，3次以上應(yīng)慎重如果2次穿刺陰性，并存在BPH導(dǎo)致的嚴(yán)重排尿癥狀，可行TURP，將標(biāo)本送病理前列腺穿刺并發(fā)癥：感染最嚴(yán)重并發(fā)癥，血尿、血精以及迷走神經(jīng)反射等影像學(xué)檢查CT：對(duì)早期PCA診斷的敏感性低于MRI，目的主要是協(xié)助臨床醫(yī)師進(jìn)行腫瘤的臨床分期。了解前列腺鄰近器官有無(wú)腫瘤侵犯及盆腔內(nèi)有無(wú)腫大淋巴結(jié)MRI/MRS：可以顯示前列腺包膜的完整性、腫瘤是否侵犯前列腺周圍組織及器官，盆腔淋巴結(jié)受侵情況及骨轉(zhuǎn)移，有助臨床分期。MRS是根據(jù)PCA中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與BPH和正常組織中的差異呈現(xiàn)出不同的波譜線

7、，診斷具有一定價(jià)值ECT：PCA最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是骨骼。其可比常規(guī)X線片提前3-6個(gè)月發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，敏感性高但特異性差。一旦PCA診斷成立，建議進(jìn)行ECT（特別是在PSA20，GS評(píng)分7的病例），有助于臨床分期前列腺癌的病理診斷推薦使用Gleason評(píng)分系統(tǒng)。前列腺組織分為主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)，每個(gè)Gleason分值為1-5， Gleason評(píng)分是把主要分級(jí)區(qū)和次要分級(jí)區(qū)分值相加這里不做詳細(xì)介紹，請(qǐng)查閱指南前列腺癌的分期通過(guò)DRE、CT、MRI、ECT及淋巴結(jié)切除來(lái)明確分期T分期主要通過(guò)DRE、MRI和前列腺穿刺活檢數(shù)目和部位來(lái)確定N分期的金標(biāo)準(zhǔn)是開(kāi)放或腹腔鏡淋巴切除術(shù)M分期主要通過(guò)ECT

8、、MRI、X線檢查T(mén)1：DRE和影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤T1aT1bT1c5%5%單葉或兩葉T2：腫瘤局限于前列腺內(nèi)T3：腫瘤突破前列腺包膜T4：腫瘤侵犯除精囊外的其他鄰近組織結(jié)構(gòu)T2aT2cT2bT3aT3bT4N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 M1a:有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b:骨轉(zhuǎn)移 M1c:其他器官轉(zhuǎn)移分期編組I期T1aN0MO；G1II期T1a(G2,3-4)T2III期T3IV期T4；任何T,N1;任何T，M1病理分級(jí)GX病理分級(jí)不能評(píng)價(jià)G1分化良好（輕度異形）（Gleason2-4）G2分化中等（中度異形）（Gleason5-6）G3-

9、4分化差或未分化（重度異形）（Gleason7-10）前列腺癌危險(xiǎn)因素分析低危中危高危PSA(ng/ml)20Gleason評(píng)分678臨床分期 T2aT2b T2c前列腺癌的治療等待觀察和主動(dòng)監(jiān)測(cè)根治性手術(shù)治療外放射治療近距離照射治療試驗(yàn)性前列腺癌局部治療內(nèi)分泌治療化療觀察等待的指征：晚期（M1）前列腺癌患者，僅限于個(gè)人強(qiáng)烈要求避免治療伴隨的不良反應(yīng)預(yù)期壽命小于5年的患者，充分告知但拒絕接受積極治療引起的不良反應(yīng)臨床T1b-T2b，分化良好（Gleason2-4）的PCA，預(yù)期壽命10年、充分告知但拒絕接受積極治療主動(dòng)監(jiān)測(cè)： 對(duì)以明確PCA診斷，有治愈性治療適應(yīng)癥的患者，因擔(dān)心生活質(zhì)量、手術(shù)風(fēng)

10、險(xiǎn)等原因，不即刻進(jìn)行主動(dòng)治療而選擇嚴(yán)密隨訪，積極監(jiān)測(cè)疾病發(fā)展進(jìn)程，在出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展達(dá)到預(yù)先設(shè)定的疾病進(jìn)展閾值時(shí)再給予治療主動(dòng)監(jiān)測(cè)的指征：極低?；颊?，PSA10ng/ml，Gleason6，陽(yáng)性活檢數(shù)3，每條穿刺標(biāo)本的腫瘤50%的臨床T1c-2a臨床T1a，分化良好或中等的PCA，預(yù)期壽命10年的較年輕患者，要密切隨訪PSA，TURS和前列腺活檢臨床T1b-T2b，分化良好或中等的前列腺癌，預(yù)期壽命10年的無(wú)癥狀患者主動(dòng)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：前2年每3個(gè)月復(fù)查PSA和DRE，2年后可每6個(gè)月復(fù)查一次主動(dòng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中的第一次前列腺穿刺應(yīng)在診斷性穿刺后的12個(gè)月以內(nèi)完成，每3-5年重復(fù)穿刺檢查度他雄胺可降低低危前列

11、腺癌進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)檢測(cè)的患者可從中獲益主動(dòng)監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)積極治療指征Gleason超過(guò)4+3或者穿刺組織中發(fā)現(xiàn)的腫瘤組織明顯增多時(shí)患者的意愿PSA倍增時(shí)間3年或PSAV2ng/ml/年可能提示疾病進(jìn)展，但缺乏特異性當(dāng)Gleason6而PSA上升很快時(shí)，MRI檢查有重要的參考意義推薦程序：對(duì)于預(yù)期壽命10年的低危局限性前列腺癌根治性前列腺切除術(shù)根治性放射治療主動(dòng)監(jiān)測(cè)前列腺癌根治性手術(shù)治療是治愈局限性PCA最有效的方法之一；主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開(kāi)放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治及腹腔鏡和腹腔鏡機(jī)器人手術(shù)適應(yīng)證：臨床分期：期：推薦行根治術(shù)；期：目前認(rèn)為根治術(shù)在此期占據(jù)重要地位，部分患者術(shù)后證實(shí)為PT2期而獲得

12、治愈機(jī)會(huì)；對(duì)于術(shù)后證實(shí)為PT3a的患者，術(shù)后給予輔助內(nèi)分泌及放療；期：(如腫瘤未侵犯尿道括約肌或未與盆壁固定，腫瘤體積相對(duì)較小)術(shù)后輔以綜合治療；期：術(shù)后給予輔助治療，可使患者生存受益；預(yù)期壽命：10年者健康狀況：身體狀況良好，沒(méi)有嚴(yán)重的心肺疾病的患者PSA或Gleason評(píng)分高?；颊叩奶幚恚簩?duì)于PSA20或Gleason8的局限性前列腺癌患者，符合上述分期和預(yù)期壽命條件的，術(shù)后給予其他輔助治療手術(shù)禁忌證：患有顯著增加手術(shù)危險(xiǎn)性的疾病患有嚴(yán)重出血傾向或血液凝固性疾病骨轉(zhuǎn)移或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移預(yù)期壽命10年手術(shù)方法和標(biāo)準(zhǔn)：恥骨后前列腺癌根治術(shù)：1.盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)：對(duì)中、高危行擴(kuò)大盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，包

13、括髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)，及向上清掃至髂總與輸尿管交叉處以及包括骶前淋巴結(jié)。對(duì)低危局限性前列腺癌不建議行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)；2.根治性前列腺切除術(shù)：完整的前列腺、雙側(cè)精囊和雙側(cè)輸精管壺腹段、膀胱頸部。 保留神經(jīng)的適應(yīng)證：對(duì)于術(shù)前有勃起功能的低危早期前列腺癌；對(duì)于T2a-T3a期部分患者術(shù)中可選擇保留單側(cè)神經(jīng)。保留神經(jīng)的禁忌證：術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)直腸穿刺活檢者應(yīng)等待6-8周；TURP術(shù)后12周手術(shù)并發(fā)癥：圍手術(shù)期死亡率為0-2.1%，主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹

14、窄、深部靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓塞。腹腔鏡術(shù)可能出現(xiàn)沿切口種植轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)、氣體栓塞、高碳酸血癥、繼發(fā)出血等前列腺癌的外放射治療和手術(shù)一樣，是前列腺癌的根治性治療手段，適用于各期前列腺癌患者目的分為三類：根治性放療，是局限期和局部進(jìn)展期前列腺癌患者的根治性治療手段術(shù)后放療，分為術(shù)后輔助放療和術(shù)后挽救放療轉(zhuǎn)移性前列腺癌的姑息放療，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量前列腺癌放射治療的適應(yīng)證和推薦意見(jiàn)危險(xiǎn)度分級(jí)方案選擇外放療聯(lián)合ADT原則低危放療和手術(shù)均是首選方法；老年患者建議首選放療中危放療和手術(shù)均是首選方法；老年患者建議首選放療高危放療是首選方法局部進(jìn)展放療是首選方法；前列腺無(wú)固定的患者也可選

15、擇手術(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療；一般狀況差、不能耐受者可選擇單純ADT遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移首選ADT；放療可作為減癥治療手段術(shù)后放療輔助放療：適用于術(shù)后pT3-4，或切緣陽(yáng)性，或G8-10挽救放療：適用于術(shù)后PSA未降至測(cè)不出水平，或生化復(fù)發(fā)術(shù)后癥狀如尿失禁緩解后開(kāi)始，原則上不超過(guò)1年盡早開(kāi)始。原則上在PSA1ng/ml且PSA倍增時(shí)間短的時(shí)候開(kāi)始前列腺癌的近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。包括短暫插植治療和永久粒子種植治同時(shí)符合以下3個(gè)條件為單純近距離照射的適應(yīng)證：1.臨床分期為T(mén)1-T2a期；分級(jí)為2-6；10ng/ml符

16、合以下任一條件為近距離照射治療聯(lián)合外放療的適應(yīng)證：1.臨床分期為T(mén)2b、T2c；分級(jí)8-10；20ng/ml；4.周圍神經(jīng)受侵；5.多點(diǎn)活檢病理結(jié)果陽(yáng)性；雙側(cè)活檢病理結(jié)果陽(yáng)性；發(fā)現(xiàn)前列腺包膜外侵犯。先行外放療再行近距離照射治療以減少并發(fā)癥Gleason為7或PSA為10-20ng/ml根據(jù)具體情況決定是否聯(lián)合外放療近距離照射聯(lián)合內(nèi)分泌治療：前列腺體積60ml，可行新輔助內(nèi)分泌治療使前列腺縮小絕對(duì)禁忌證：1.預(yù)計(jì)生存期少于5年；后缺損較大或預(yù)后不佳；3.一般情況差；4.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)禁忌證：1.腺體大于60ml；2.既往有TURP史；3.中葉突出；4.嚴(yán)重糖尿??；5.多次盆腔放療及手術(shù)史建議4周

17、后行CT下劑量評(píng)估，發(fā)現(xiàn)低劑量區(qū)及時(shí)給予補(bǔ)充技術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)：前列腺靶區(qū)劑量所覆蓋的范圍應(yīng)包括前列腺及其周邊3-8mm的范圍，因此，前列腺靶區(qū)大約是實(shí)際前列腺體積的倍并發(fā)癥：一年以內(nèi)稱為短期并發(fā)癥，一年以后為長(zhǎng)期。主要涉及尿路、直腸和性功能等。長(zhǎng)期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見(jiàn)試驗(yàn)性前列腺癌局部治療包括冷凍治療、高能聚焦超聲、組織內(nèi)腫瘤射頻消融前列腺癌的內(nèi)分泌治療分為去勢(shì)和阻斷雄激素與受體結(jié)合兩種去勢(shì)：去除產(chǎn)生睪酮器官或抑制產(chǎn)生睪酮器官的功能，包括手術(shù)或藥物去勢(shì)（黃體生成素釋放激素類似物）阻斷雄激素與受體結(jié)合：應(yīng)用抗雄激素藥物競(jìng)爭(zhēng)性阻斷雄激素與前列腺細(xì)胞上雄激素受體的結(jié)合其他策略包括抑制

18、腎上腺來(lái)源雄激素的合成，以及抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮方案包括：?jiǎn)渭內(nèi)?shì)（手術(shù)或藥物去勢(shì)）單一抗雄激素治療雄激素生物合成抑制劑最大限度雄激素阻斷根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療間歇內(nèi)分泌治療根治性治療后輔助內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療適應(yīng)證：轉(zhuǎn)移性前列腺癌，包括N1和M1期（去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷）局限早期前列腺癌或局部進(jìn)展前列腺癌，無(wú)法行根治性前列腺切除術(shù)或放射治療（去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）根治性前列腺切除術(shù)或根治性放療前的新輔助內(nèi)分泌治療（去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷）配合放射治療的輔助內(nèi)分泌治療（去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷）治愈性治療后局部復(fù)發(fā)，但無(wú)法再行局部治療（去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷

19、、間歇內(nèi)分泌治療）治愈性治療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（去勢(shì)或最大限度雄激素阻斷、間歇內(nèi)分泌治療）去勢(shì)抵抗期的雄激素持續(xù)抑制（去勢(shì)，雄激素生物合成抑制劑）內(nèi)分泌治療方法：去勢(shì)治療：手術(shù)去勢(shì)：可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平（去勢(shì)水平）。不良反應(yīng)：心理影響和治療中無(wú)法靈活調(diào)節(jié)方案。適用于：對(duì)內(nèi)分泌藥物治療無(wú)效者藥物去勢(shì)：人工合成的黃體生成素釋放激素類似物，長(zhǎng)效的亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。注射一周時(shí)睪酮達(dá)最高點(diǎn)（睪酮一過(guò)性升高），然后逐漸下降，至3-4周時(shí)可達(dá)到去勢(shì)水平。由于初次注射LHRH-a時(shí)有睪酮一過(guò)性升高，故應(yīng)在注射前2周或當(dāng)日開(kāi)始，給予抗雄激素藥物至注射后2周，以對(duì)抗睪酮的一過(guò)性升高所導(dǎo)致的病情加劇

20、。對(duì)于已有骨轉(zhuǎn)移脊髓壓迫的患者，應(yīng)慎用，可選擇手術(shù)去勢(shì)的方法雌激素：機(jī)制有抑制LHRH的分泌，抑制雄激素活性，直接抑制睪丸Leydig細(xì)胞功能，以及對(duì)前列腺細(xì)胞的直接毒性。乙烯雌酚為代表。心血管方面的不良反應(yīng)發(fā)生率高單一抗雄激素治療：目的：?jiǎn)我粦?yīng)用較高劑量的雄激素受體拮抗劑，抑制雄激素對(duì)前列腺癌的刺激作用及雄激素依賴前列腺癌的生長(zhǎng)，而幾乎不影響患者血清睪酮和黃體生成素的水平適應(yīng)證：適用于治療局部晚期，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移前列腺癌，即T3-4NXM0方法：推薦應(yīng)用非類固醇類抗雄激素類藥物，如比卡魯胺150mgQd結(jié)果：與手術(shù)和藥物去勢(shì)相比，總生存期無(wú)顯著差異；服藥期間，患者性能力和體能均明顯提高，心血管和

21、骨質(zhì)疏松發(fā)生率降低雄激素生物合成抑制劑治療：主要作用為抑制體內(nèi)仍存在的低水平雄激素，前列腺也可產(chǎn)生雄激素，醋酸阿比特龍通過(guò)抑制雄激素合成過(guò)程中的CYP17關(guān)鍵酶起作用。目前用于無(wú)癥狀或輕微癥狀的mCRPC患者，或不適合化療的癥狀性mCRPC患者的一線治療，以及化療后有病情進(jìn)展的mCRPC患者的一線治療醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療可延長(zhǎng)中位生存期，大于5月余最大限度雄激素阻斷MAB：目的：同時(shí)去除或阻斷睪酮來(lái)源和腎上腺來(lái)源的雄激素方法：去勢(shì)加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕欠穷惞檀碱愃幬锉瓤敯方Y(jié)果：MAB比單純?nèi)?shì)可延長(zhǎng)總生存期3-6月，對(duì)于局限性前列腺癌應(yīng)用MAB治療時(shí)間越長(zhǎng)，PSA復(fù)發(fā)率越低

22、。降低死亡風(fēng)險(xiǎn)根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療：目的：縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率適應(yīng)證：適合于T2、T3a期方法：采用MAB方法。治療時(shí)間為3-9個(gè)月結(jié)果：可降低臨床分期，降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率和淋巴結(jié)浸潤(rùn)率，降低局部復(fù)發(fā)率，長(zhǎng)于3個(gè)月的治療可以延長(zhǎng)無(wú)PSA復(fù)發(fā)的存活期，而對(duì)總存活期無(wú)明顯改善間歇內(nèi)分泌治療：目的：延長(zhǎng)腫瘤進(jìn)展到激素非依賴期的時(shí)間，延長(zhǎng)腫瘤對(duì)雄激素的依賴時(shí)間，減少治療成本IHT的治療模式：多采用MAB停止治療標(biāo)準(zhǔn)：后，持續(xù)3-6個(gè)月間歇治療后重新開(kāi)始治療的標(biāo)準(zhǔn)：PSA4ng/mlIHT適應(yīng)證：局限前列腺癌，無(wú)法行根治性手術(shù)或放療；局部晚期T3-4期；轉(zhuǎn)移前列腺癌；

23、根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；根治術(shù)或局部放療后復(fù)發(fā)注意事項(xiàng)：1、應(yīng)用去勢(shì)藥物效果可靠2、誘導(dǎo)期至少持續(xù)6-9個(gè)月3、只有在患者有明確的PSA反應(yīng)后才能停止治療4、當(dāng)有臨床進(jìn)展或PSA升高到閾值時(shí)重新開(kāi)始治療5、每3-6月檢測(cè)PSA6、注意間歇期腫瘤潛在的風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌的輔助內(nèi)分泌治療：指根治性切除術(shù)后或根治性放療后，輔以內(nèi)分泌治療。目的是治療切緣殘余病灶、殘余的陽(yáng)性淋巴結(jié)、微小轉(zhuǎn)移病灶，提高長(zhǎng)期存活率適應(yīng)證：1、根治術(shù)后病理切緣陽(yáng)性；2、術(shù)后病理淋巴結(jié)陽(yáng)性；3、術(shù)后病理證實(shí)為T(mén)3期或T2但伴高危因素（G7，PSA20ng/ml）；4、局限性前列腺癌伴有高危因素；5、局部晚期前列腺癌放療后方式：1、MA

24、B；2、藥物或手術(shù)去勢(shì)；3、抗雄激素治療包括甾體類和非甾體類時(shí)機(jī)：多數(shù)主張術(shù)后或放療后即刻開(kāi)始。治療時(shí)間最少為18個(gè)月前列腺癌的化療是CRPC的重要治療手段CRPC的全身治療原則：繼續(xù)應(yīng)用內(nèi)分泌藥物維持去勢(shì)水平，采用化療改善癥狀和延長(zhǎng)生存時(shí)間，對(duì)骨轉(zhuǎn)移應(yīng)用雙磷酸鹽預(yù)防骨相關(guān)事件PSA有效指期下降50%，維持4周以上且無(wú)臨床和影像學(xué)進(jìn)展的證據(jù)；PSA進(jìn)展指PSA升高超過(guò)25%，且絕對(duì)值5ng/mlDP方案多西紫杉醇60-75mg/m2 ，靜注，第1日潑尼松5mg，p.o,bid,第1-21天21天為1周期MP米托蒽醌10-12mg/m2 ，靜注，第1日潑尼松5mg，p.o,bid，第1-21天2

25、1天為1周期EMP雌二醇氮芥600mg/(m2.d),分兩次p.o共3-4個(gè)月CFP順鉑50mg/m2.靜滴，第1日；環(huán)磷酰胺500mg/m2,靜注，第1日；氟尿嘧啶500mg/m2，靜滴，第1日21天為1周期FAM阿霉素50mg/m2，靜注，第1日；絲裂霉素5mg/m2,靜注，第1、2日；氟尿嘧啶750mg/m2，靜滴，第1,2日21天為1周期前列腺癌的隨訪治療后每3個(gè)月進(jìn)行PSA或DRE檢查，2年后每6個(gè)月檢測(cè)，5年后每年檢測(cè)；無(wú)特殊癥狀患者ECT及其他影像學(xué)檢查不推薦作為常規(guī)的隨訪手段如DRE陽(yáng)性，PSA持續(xù)升高，行骨盆CT、MRI以及ECT檢查；存在骨痛，不論P(yáng)SA水平如何，應(yīng)進(jìn)行骨掃

26、描。放療后如行補(bǔ)救性根治術(shù)者應(yīng)用經(jīng)直腸超聲和活檢治愈性治療后隨訪治療后每3個(gè)月進(jìn)行PSA檢測(cè)，抗雄激素治療應(yīng)注意肝功能，治療開(kāi)始后前3個(gè)月應(yīng)每月檢查肝功能，以后每3-6個(gè)月檢查一次。病情穩(wěn)定著不推薦行常規(guī)影像學(xué)檢查血清PSA持續(xù)升高，或者出現(xiàn)骨痛，需要行骨掃描，疾病進(jìn)展時(shí)隨訪間期應(yīng)更短內(nèi)分泌治療隨訪前列腺癌治愈性治療后復(fù)發(fā)的診治根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)的診治：根治性前列腺切除術(shù)后生化復(fù)發(fā)的定義：術(shù)后連續(xù)2次根治性前列腺切除術(shù)后臨床復(fù)發(fā)的評(píng)估方法：判斷局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移根治性前列腺切除術(shù)后生化復(fù)發(fā)的治療：以明確局部復(fù)發(fā)者應(yīng)選用挽救性放療或其他局部治療；廣泛轉(zhuǎn)移者應(yīng)采用內(nèi)分泌治療前列腺癌放射治療后

27、復(fù)發(fā)的診治：前列腺癌放射治療后復(fù)發(fā)的定義：包括生化復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。生化復(fù)發(fā)是前列腺癌發(fā)生局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的前兆放療后生化復(fù)發(fā)的定義：PSA值高于放療后最低點(diǎn)2ng/ml時(shí)為放療后生化復(fù)發(fā)放療后局部復(fù)發(fā)的定義：放療后18個(gè)月以上前列腺穿刺發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞，有PSA上升，CT或MRI和骨掃描未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移證據(jù)前列腺癌放療后復(fù)發(fā)的治療分為挽救性治療、內(nèi)分泌治療和觀察等待挽救性治療：挽救性根治性前列腺切除術(shù)：適應(yīng)證：無(wú)嚴(yán)重并發(fā)疾??；預(yù)期壽命10年；復(fù)發(fā)時(shí)臨床分期T2、活檢G評(píng)分7；術(shù)前PSA10ng/ml挽救性冷凍消融治療：不推薦常規(guī)使用挽救性近距離放療：作為不適合接受根治性前列腺切除患者的選擇挽

28、救性高能超聲聚集治療：內(nèi)分泌治療：適應(yīng)證：放療后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或臨床局部復(fù)發(fā)及不愿意接受挽救性治療的患者。時(shí)機(jī)：早期治療效果好。方式：去勢(shì)；抗雄；最大雄激素阻斷治療和間歇性內(nèi)分泌治療等待治療：對(duì)于只有局部復(fù)發(fā)患者，不適合接受二線治愈性治療的患者去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療定義：經(jīng)過(guò)初次持續(xù)雄激素剝奪治療后疾病依然進(jìn)展的前列腺癌。應(yīng)同時(shí)具備以下條件：1.血清睪酮達(dá)去勢(shì)水平（50ng/dl或）2.間隔1周，連續(xù)3次PSA上升，較最低值升高50%以上治療：此時(shí)雄激素受體仍有活性，因此必須繼續(xù)雄激素抑制治療。采用藥物去勢(shì)的患者若血清睪酮未達(dá)去勢(shì)水平，則應(yīng)行手術(shù)去勢(shì)或雌激素治療，使睪酮達(dá)去勢(shì)水平。醋酸阿比特龍可阻

29、斷包括睪丸、腎上腺和前列腺癌細(xì)胞來(lái)源的雄激素生物合成非轉(zhuǎn)移性CRPC患者的治療：不推薦使用化療及免疫治療，可觀察或者選擇二線內(nèi)分泌治療（包括加用抗雄激素藥物、抗雄激素藥物替換、停用抗雄激素藥物、加用腎上腺雄激素抑制劑、雌激素化合物）未經(jīng)化療無(wú)癥狀或輕微癥狀但身體狀況良好的轉(zhuǎn)移性CRPC患者的治療：選擇二線內(nèi)分泌治療及醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、多西他賽及sipuleucel-T治療未經(jīng)化療有癥狀但身體狀況良好的mCRPC患者的治療：不給予雌莫司丁或sipuleucel-T治療，可采用多西他賽、醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素、米托蒽醌或放射性核素治療未經(jīng)化療有癥狀且身體狀況差的mCRPC患者的治療：建議采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療。不能或不愿意接受者可給予酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素或放射性核素治療。有選擇的使用多西他賽或米托蒽醌化療。不建議進(jìn)行免疫治療既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況良好的mCRPC患者的治療：采用醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松、卡巴他賽（為多西他賽的二線藥物）或MDV3100治療。或者采用酮康唑聯(lián)合皮質(zhì)激素。對(duì)于之前對(duì)多西他賽有反應(yīng)的患者可繼續(xù)給予使用既往接受過(guò)多西他賽化療但身體狀況差的mCRPC患者的治療：采用姑息治療前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的診斷和治療診斷：臨床表現(xiàn)：最常表現(xiàn)為疼痛，通常局限、間斷發(fā)作，進(jìn)行性加重，進(jìn)展為劇烈疼痛，夜間疼痛較重。疼痛可以是骨骼破壞造成的機(jī)械