乳腺癌診療規(guī)范(2021年版)

1、乳腺癌診療規(guī)范（2021年版）乳腺癌診療規(guī)范乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。為進一步規(guī)范我國乳腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。一、乳腺癌篩查乳腺癌篩查是指通過有效、簡便、經(jīng)濟的乳腺檢查措施，在無癥狀婦女中識別和發(fā)現(xiàn)具有進展?jié)撃艿陌┣安∽兓颊咭约霸缙诮櫺园┗颊?，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，其最終目的是降低人群乳腺癌的死亡率。篩查分為群體篩查和機會性篩查。群體篩查是指在轄區(qū)或機構有組織、有計劃地組織適齡婦女

2、進行篩查；機會性篩查是指醫(yī)療保健機構結合門診常規(guī)工作提供乳腺癌篩查服務。婦女參加乳腺癌篩查的起始年齡：機會性篩查一般建議40歲開始，但對于乳腺癌高危人群可將篩查起始年齡提前到40歲以前。群體篩查國內(nèi)暫無推薦年齡，國際上推薦4050歲開始，目前國內(nèi)開展的群體篩查采用的年齡均屬于研究或探索性質(zhì)，缺乏嚴格隨機對照研究的不同年齡成本效益分析數(shù)據(jù)。一般風險人群婦女乳腺癌篩查策略1.2039歲每月1次乳腺自我檢查。每1-3年1次臨床檢查。2.4069歲適合機會性篩查和群體性篩查。每12年1次乳腺X線檢查。對致密型乳腺推薦與超聲檢查聯(lián)合。每月1次乳腺自我檢查。每年1次臨床檢查。3.70歲以上機會性篩查。每月

3、1次乳腺自我檢查。每年1次臨床檢查。高危人群乳腺癌篩查策略建議對乳腺癌高危人群提前進行篩查篩查間期推薦每年1次，篩查手段除了應用一般人群乳腺X線檢查之外，還可以應用MRI等影像學手段。乳腺癌髙危人群符合以下3個條件，即有明顯的乳腺癌遺傳傾向者既往有乳腺導管或小葉不典型增生或小葉原位癌的患者既往行胸部放療。遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征基因檢測標準如下。具有血緣關系的親屬中有BRCA1/BRCA2基因突變的攜帶者。符合以下1個或多個條件的乳腺癌患者：發(fā)病年齡W45歲；發(fā)病年齡W50歲并且有1個及以上具有血緣關系的近親也為發(fā)病年齡W50歲的乳腺癌患者，和1個及以上的近親為任何年齡的卵巢上皮癌/輸卵管癌

4、/原發(fā)性腹膜癌患者；單個個體患2個原發(fā)性乳腺癌，并且首次發(fā)病年齡W50歲；發(fā)病年齡不限，同時2個或2個以上具有血緣關系的近親患有任何發(fā)病年齡的乳腺癌和卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌；具有血緣關系的男性近親患有乳腺癌；合并有卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌的既往史。卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌患者。男性乳腺癌患者。具有以下家族史：具有血緣關系的一級或二級親屬中符合以上任何條件；具有血緣關系的三級親屬中有2個或2個以上乳腺癌患者和卵巢上皮癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌患者。注：a.符合1個或多個條件提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征，有必要進行專業(yè)性評估。當審查患者的家族史時，父系和母系

5、親屬的患癌情況應該分開考慮。早發(fā)性乳腺癌和任何年齡的卵巢上皮癌、輸卵管癌、原發(fā)性腹膜癌提示可能為遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征。在一些遺傳性乳腺癌-卵巢癌綜合征的家系中，還包括前列腺癌、胰腺癌、胃癌和黑素瘤。b.其他考慮因素：家族史有限的個體，例如女性一級或二級親屬V2個，或者女性親屬的年齡45歲，在這種情況下攜帶突變的可能性往往會被低估。對發(fā)病年齡W40歲的三陰性乳腺癌患者可考慮進行BRCA1/2基因突變的檢測。c.乳腺癌包括浸潤性癌和導管內(nèi)癌。d.近親是指一級、二級和三級親屬。e.2個原發(fā)性乳腺癌包括雙側乳腺癌或者同側乳腺的2個或多個明確的不同來源的原發(fā)性乳腺癌。二、診斷應當結合患者的臨床表現(xiàn)

6、、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。臨床表現(xiàn)早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發(fā)現(xiàn)。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現(xiàn)。乳腺腫塊80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診?；颊叱o意中發(fā)現(xiàn)腫塊，多為單發(fā)，質(zhì)硬，邊緣不規(guī)則，表面欠光滑。大多數(shù)乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數(shù)伴有不同程度的隱痛或刺痛。乳頭溢液非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步行乳管鏡檢查，若伴有乳腺腫塊更

7、應重視。皮膚改變?nèi)橄侔┮鹌つw改變可出現(xiàn)多種體征，最常見的是腫瘤侵犯乳房懸韌帶后與皮膚粘連，出現(xiàn)酒窩征。若癌細胞阻塞了真皮淋巴管，則會出現(xiàn)橘皮樣改變。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內(nèi)并生長，形成皮膚衛(wèi)星結節(jié)。乳頭、乳暈異常腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內(nèi)的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭乳暈濕疹樣癌即佩吉特病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，甚至乳頭回縮。腋窩淋巴結腫大隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發(fā)癥狀。醫(yī)院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現(xiàn)同側腋窩淋巴結腫大

8、，腫大的淋巴結質(zhì)硬、散在、可推動。隨著病情發(fā)展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。乳腺觸診進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經(jīng)婚姻史、既往腫瘤家族史。絕經(jīng)前婦女最好在月經(jīng)結束后進行乳腺觸診。受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則，觸診時應采用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區(qū)及腋窩部位，可雙手結合。大多數(shù)乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度

9、凹陷、乳暈輕度水腫、絕經(jīng)后出現(xiàn)乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。影像學檢查乳腺的影像學檢查主要包括乳腺X線檢查、乳腺超聲以及乳腺磁共振等。1.乳腺X線攝影乳腺疾病的最基本檢查方法，在檢出鈣化方面，具有其他影像學方法無可替代的優(yōu)勢，但對致密型乳腺、近胸壁腫塊的顯示不佳，且有放射性損害，對年輕女性患者不作為首選檢查方法。常規(guī)體位包括雙側內(nèi)外側斜位及頭尾位。對常規(guī)體位顯示不佳或未包全乳腺實質(zhì)者，可根據(jù)病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。適應證：適用于篩查性人群及

10、診斷性患者的乳腺檢查1）無癥狀人群的篩查。2）適齡女性篩查或其他相關檢查發(fā)現(xiàn)乳腺異常改變。3）有乳腺腫塊、局部增厚、異常乳頭溢液、乳腺皮膚異常、局部疼痛或腫脹癥狀。4）良性病變的短期隨診。5）乳腺癌保乳術后的隨診。6）乳房修復重建術后。7）引導定位及活檢。對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議首先進行乳腺X線檢查。妊娠期女性通常不進行乳腺X線攝影。診斷報告基本規(guī)范見附件1。2.乳腺超聲超聲檢查因其簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射等特點，適用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。乳腺超聲掃描體位常規(guī)取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及

11、腋窩。常規(guī)超聲檢查可以早期、敏感的檢出乳腺內(nèi)可疑病變，通過對病變形態(tài)、內(nèi)部結構及周圍組織改變等特征的觀察，結合彩色多普勒血流成像觀察病變內(nèi)血流情況，確定病變性質(zhì)。超聲造影可以顯示病灶內(nèi)微血管分布、走形、血流動力學差異以及病灶與周圍正常組織的關系，對于良惡性病灶的鑒別具有一定的意義。彈性成像可以評價組織硬度，對于部分乳腺病變的良惡性判斷有一定的輔助價值。適應證1）有乳腺相關癥狀者：觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物、乳頭溢液、乳頭內(nèi)陷、局部皮膚改變等。2）無癥狀的乳腺癌高危人群乳腺檢查。3）作為乳腺X線篩查的補充檢查。4）乳腺良性病變的隨訪；乳腺癌術后隨訪；絕經(jīng)后激素替代治療隨訪等。5）介入性超聲：超聲引導細針空

12、芯針穿刺活檢及術前定位等。診斷報告基本規(guī)范見附件1。3乳腺磁共振成像檢查乳腺MRI檢查的優(yōu)勢在于敏感度髙，能顯示多病灶、多中心或雙側乳腺癌病灶，并能同時顯示腫瘤與胸壁的關系、腋窩淋巴結轉移情況等，為制訂手術方案提供更可靠的依據(jù)。缺點在于特異度中等，假陽性率髙，對微小鈣化性病變顯示不滿意，此外檢查時間長、費用昂貴。不作為首選檢查方法。建議使用髙場強MR設備及乳腺專用相控陣線圈，掃描體位為俯臥位，掃描序列包括T1WI序列、T2WI、增強掃描序列。適應證1）乳腺X線攝影和超聲對病變檢出或確診困難者。2）乳腺癌術前分期及篩查對側乳腺腫瘤。3）評價新輔助化療療效。4）尋找腋窩淋巴結轉移患者的原發(fā)灶。5）

13、乳腺癌術后鑒別治療后瘢痕與腫瘤復發(fā)。6）評估腫塊切除術后切緣陽性患者的殘留病灶。7）乳腺假體植入術后評價。8）高危人群的乳腺癌篩查。9）引導乳腺病灶的定位及活檢。禁忌證1）體內(nèi)有起搏器、外科金屬夾等鐵磁性物質(zhì)及其他不得接近強磁場者。2）具有對任何釓螯合物過敏史者。3）幽閉恐懼癥者。4）妊娠期婦女。診斷報告基本規(guī)范：見附件1。4.正電子發(fā)射計算機斷層成像根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南歐洲腫瘤內(nèi)科學會指南、日本乳腺癌學會指南及中國抗癌協(xié)會指南。PET-CT檢查適應證1）臨床局部晚期、分子分型預后差、或有癥狀可疑存在遠處轉移的患者療前分期。2）術后患者隨訪過程中可疑出現(xiàn)局部復發(fā)或轉移，包括查體或常規(guī)影

14、像檢查出現(xiàn)異常、腫瘤標志物升髙等。關于PET-CT在乳腺癌骨轉移方面的應用，雖有臨床研究提示，其具有與骨顯像相似的靈敏度，更髙的特異度，對乳腺癌骨轉移治療后病情的跟蹤優(yōu)于骨顯像，但目前尚未獲得各個指南的常規(guī)推薦。PET-CT檢查的相對禁忌證1）妊娠和哺乳期婦女。2）嚴重心、肝、腎功能衰竭及對含碘對比劑過敏者不能行增強PET-CT檢查。3）病情危重難以配合、不能平臥15分鐘、尿便失禁或有幽閉恐懼癥的患者。4）顱腦轉移顱內(nèi)壓增高患者。5骨顯像浸潤性乳腺癌治療前分期1）對于臨床IIIB期浸潤性乳腺癌患者，有局部骨痛或堿性磷酸酶升高時，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉移。2）臨床III期浸潤性乳腺癌患者，

15、可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉移。3）復發(fā)或臨床W期乳腺癌患者，可行骨顯像檢查或氟化鈉PET-CT檢查，評估是否有骨轉移。若患者已行的FDGPET-CT檢查中明確提示有骨骼轉移，且PET及CT的部分均提示有骨骼轉移，那么骨顯像或氟化鈉PET-CT檢查可能不再需要。隨訪若患者出現(xiàn)骨痛或堿性磷酸酶升高時，可行骨顯像檢查評估是否有骨轉移；當缺乏臨床信號和癥狀提示復發(fā)時，不建議影像學的轉移篩查。實驗室檢查1生化檢查：早期無特異性血生化改變，晚期累及其他臟器時，可出現(xiàn)相應的生化指標的變化。如多發(fā)骨轉移時，可出現(xiàn)堿性磷酸酶升高。2腫瘤標志物檢測：CA15-3、CEA是乳腺癌中應用價

16、值較髙的腫瘤標志物，主要用于轉移性乳腺癌患者的病程監(jiān)測。CA15-3和CEA聯(lián)合應用可顯著提高檢測腫瘤復發(fā)和轉移的敏感度。由于其對局部病變的敏感度低，且在某些良性疾病和其他器官的惡性腫瘤中也可升高因此不適合用于乳腺癌的篩查和診斷。三、組織病理學診斷病理學診斷是乳腺癌確診和治療的依據(jù)。規(guī)范化的乳腺癌病理診斷不僅需要提供準確的病理診斷，還需要提供正確、可靠的與乳腺癌治療方案選擇、療效預測和預后判斷相關的標志物檢測結果。進行病理學診斷時，臨床醫(yī)師需提供完整、確切的臨床情況，以及合格、足量、完整的組織標本。標本類型及固定1.標本類型乳腺標本類型主要包括空芯針穿刺活檢標本、真空輔助活檢標本和各種手術切除

17、標本。2.標本固定穿刺或切除后的乳腺組織應立即固定。應選擇足夠的磷酸緩沖液配制的4%中性甲醛固定液。固定時間648小時為宜。對于切除標本，應將其每隔5mm切開，宜用紗布或濾紙將相鄰的組織片分隔開，以保障固定液的充分滲透和固定。固定時間1272小時為宜。取材及大體描述規(guī)范接受標本后，首先必須核對姓名、床位號、住院號、標本名稱及部位?？招踞槾┐袒顧z標本1）大體檢查及記錄：標明穿刺組織的數(shù)目，每塊組織的大小，包括直徑和長度。2）取材：送檢組織全部取材?？招踞槾┐袒顧z標本不宜行術中病理診斷。真空輔助活檢標本1）大體檢查及記錄：標明活檢組織的總大小。2）取材：送檢組織全部取材。如臨床送檢組織標記鈣化及鈣

18、化旁，需記錄注明，并將其分別置于不同的包埋盒中。真空輔助活檢標本不宜行術中病理診斷。乳腺腫塊切除標本1）大體檢查及記錄按外科醫(yī)師的標示確定送檢標本的部位。若未標記，應聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標本所在的位置。測量標本三個徑線的大?。蝗魩つw，應測量皮膚的大小。測量腫瘤或可疑病變?nèi)齻€徑線的大小。記錄腫瘤或可疑病變的部位和外觀。記錄每塊組織所對應的切片總數(shù)及編號。2）取材術中冰凍取材：沿標本長軸每隔5mm做一個切面，如有明確腫塊，在腫塊處取材。如為鈣化灶，宜對照X線攝片對可疑病變?nèi)〔幕虬礃擞浱结樜恢萌〔摹Ｈ鐭o明確腫塊，對可疑病變處取材常規(guī)石蠟取材：若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm,應至少每1cm取

19、材1塊，必要時宜將病變?nèi)咳〔暮笏蜋z。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，應每1cm至少取材1塊，如6cm的腫塊至少取材6塊；如已診斷為導管原位癌，建議將病灶全部取材。乳腺實質(zhì)的其他異常和皮膚均需取材。乳腺病變保乳切除標本1）大體檢查及記錄。凍單送切緣者除外切緣檢查及記錄。按外科醫(yī)師的標示確定送檢標本的部位。若未標記，應聯(lián)系外科醫(yī)師明確切除標本所在的位置。測量標本三個徑線的大小，若附帶皮膚，則測量皮膚的大小。根據(jù)臨床標記，正確放置標本，建議將標本各切緣涂上不同顏色的染料。待色標略干后，吸干多余的染料。按從表面到基底的方向，沿標本長軸每隔5mm做一個切面，將標本平行切分為若干塊組織，并保持各塊組織

20、的正確方向和順序。仔細查找病灶，并測量腫瘤三個徑線的大??；若為化療后標本，則測量瘤床大??；若為局切后標本，則描述殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、瘤床或殘腔距各切緣的距離，觀察最近切緣。記錄每塊組織所對應的切片編號及對應取材內(nèi)容2）取材a.切緣取材冰凍單送切緣者除外切緣取材。保乳標本切緣取材主要有2種方法：垂直切緣放射狀取材和切緣離斷取材。2種切緣取材方法各有優(yōu)缺點。無論采取何種取材方法，建議在取材前將六處標本切緣涂上不同顏色的墨水，以便在鏡下觀察時能根據(jù)不同顏色對切緣作出準確的定位，并正確測量腫瘤和切緣的距離。保乳標本病理報告中需明確切緣狀態(tài)?！瓣栃郧芯墶笔侵改厩芯壧幱袑Ч茉话┗蚪櫺园?/p>

21、侵犯?！瓣幮郧芯墶钡亩x并不一致，但多數(shù)指南或共識中將“墨染切緣處無腫瘤”定義為“陰性切緣”。對于切緣陰性者，建議報告切緣與腫瘤的距離，應盡量用客觀的定量描述，而不建議用主觀描述。垂直切緣放射狀取材：根據(jù)手術醫(yī)師對保乳標本做出的方位標記垂直于基底將標本平行切成多個薄片，觀察每個切面的情況。描述腫瘤大小、所在位置及腫瘤距各切緣的距離，取材時將大體離腫瘤較近處的切緣與腫瘤一起全部取材，大體離腫瘤較遠處的切緣抽樣取材，鏡下觀察時準確測量切緣與腫瘤的距離?！按怪鼻芯壏派錉钊〔摹钡膬?yōu)點是能正確測量病變與切緣的距離，缺點是工作量較大，且對大體離腫瘤較遠的切緣只抽樣取材。切緣離斷取材：將六處切緣組織離斷，離

22、斷的切緣組織充分取材，鏡下觀察切緣的累犯情況?！扒芯夒x斷取材”的優(yōu)點是取材量相對較少，能通過較少的切片對所有的切緣情況進行鏡下觀察，缺點是不能準確測量病變與切緣的距離。b.腫瘤及周圍組織取材若腫塊或可疑病變最大徑小于或等于5cm,應沿腫瘤或可疑病變的最大切面至少每lcm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若腫塊或可疑病變最大徑大于5cm，則每1cm至少取材1塊；如已診斷為導管原位癌，建議將病灶全部取材。若為新輔助化療后標本，則參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范進行取材。若為手術殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。乳腺實質(zhì)的其他異常。皮膚。c.補充切緣取材若首次切除時為陽性切緣，需再次送檢

23、切緣。補充切緣亦可作為單獨的標本同切除組織一同送檢。若外科醫(yī)師已對補充切緣中真正的切緣做了標記，可用染料對真正切緣處進行涂色，并垂直于標記處切緣將標本連續(xù)切開并送檢。如果標本較小，所有組織應全部送檢。乳腺切除術1）大體檢查及記錄按正確的方向擺放標本以便識別腫瘤所在的象限：改良根治術標本可通過識別腋窩組織來正確定位單純切除術標本，需根據(jù)外科醫(yī)師的標記來定位，若未標記方向，則與外科醫(yī)師聯(lián)系以確定標本的正確方向。建議標本的基底切緣涂上染料以便鏡下觀察切緣情況。測量整個標本及附帶皮膚、腋窩組織的大小。描述皮膚的外觀，如有無手術切口、穿刺點、瘢痕、紅斑或水腫等。從基底部水平切開乳頭，取乳頭水平切面組織一

24、塊以觀察輸乳管的橫斷面，而后垂直于乳腺表面切開乳頭其他組織。描述乳頭、乳暈的外觀，如有無破潰及濕疹樣改變等。垂直于基底將標本切成連續(xù)的薄片。仔細查找病灶，記錄病灶所在象限位置，描述腫瘤的特征。若有明確腫塊，則測量腫瘤3個徑線的大小；若為化療后標本，則測量瘤床大??；若為局切后標本，則描述手術殘腔大小及有無殘留病灶。測量腫瘤、殘腔、瘤床距最近表面切緣及基底切緣的距離。描述非腫瘤乳腺組織的情況。將腋窩脂肪組織同標本離斷后，仔細尋找淋巴結，對規(guī)范的腋窩清掃標本宜至少找及15枚淋巴結。描述淋巴結的總數(shù)目及最大徑范圍、有無融合、有無與周圍組織粘連。注意需附帶淋巴結周圍的結締組織。2）取材a.原發(fā)腫瘤和手術

25、殘腔的取材若為腫瘤：送檢腫瘤的最大切面；若腫塊或可疑病變最大徑W5cm，應至少每lcm取材1塊，必要時宜全部取材后送檢。若標本腫塊或可疑病變最大徑5cm，則每1cm至少取材1塊，如已診斷為導管原位癌，應將病灶全部取材。若為化療后瘤床：參照乳腺癌新輔助治療后病理診斷規(guī)范取材。若為手術殘腔：送檢代表性的切面，包括可疑的殘留病灶。b其余組織的異常病灶乳頭：距腫瘤最近處表面被覆皮膚；距腫瘤最近處基底切緣，盡可能取切緣的垂直切面；周圍象限乳腺組織每個象限代表性取材1塊。腋窩淋巴結：若淋巴結肉眼觀察為陰性，則送檢整個淋巴結行組織學檢查；若淋巴結肉眼陽性，則沿淋巴結最大徑剖開后取組織送檢，注意需附帶淋巴結周

26、圍的結締組織，以識別淋巴結被膜外的腫瘤轉移灶。前哨淋巴結活檢乳腺癌前哨淋巴結活檢已逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結清掃來評估早期乳腺癌患者的區(qū)域淋巴結情況，前哨淋巴結活檢陰性者可避免腋窩淋巴結清掃。1）前哨淋巴結轉移灶的定義a.孤立腫瘤細胞：淋巴結中的腫瘤病灶直徑W0.2mm：淋巴結中，或單張切片上的腫瘤細胞V200個。AJCC定義其為pN0。目前大部分臨床乳腺癌診療指南認為ITC無臨床意義，推薦按腋窩淋巴結陰性處理。微轉移：腫瘤轉移灶最大徑0.2mm，但不超過2mmAJCC定義其為pNlmiITC與微轉移有著本質(zhì)的不同，前者為pN0,后者為PN1,兩者的鑒別非常重要。本標準中推薦將前哨淋巴結間隔2m

27、m切成若干片組織，主要目的是為了最大程度檢測出微轉移病灶。宏轉移：腫瘤轉移灶最大徑2mm。2）術中病理評估前哨淋巴結中術中病理評估的主要目的是檢測出淋巴結中的轉移病灶，從而進行腋窩淋巴結清掃，以避免二次手術。但目前對前哨淋巴結術中病理評估是否必要存在爭議。術中病理評估的方法主要包括術中細胞印片和術中冷凍切片。術中細胞印片：將淋巴結每間隔2mm切成若干片組織，仔細檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉移灶，對每個切面行細胞印片推薦巴氏染色和HE染色。術中細胞印片的優(yōu)點是可保全整個淋巴結組織，對組織無損耗，可對淋巴結的不同切面取材，價廉，所需時間短，制作流程簡單；缺點是在印片的高細胞背景下辨認出分散的

28、癌細胞有一定難度。術中細胞印片有很好的診斷特異度，但其診斷敏感度受多種因素的影響。術中冷凍切片：將淋巴結每間隔2mm切成若干片組織，仔細檢查每片組織上是否存在肉眼可見的轉移灶，每片組織制成冷凍切片行病理評估。術中冷凍切片的優(yōu)點是診斷特異度好，能夠避免因假陽性而造成不必要的腋窩淋巴結清掃；缺點是組織損耗，用時長，費用較高，且難以評估脂肪化的淋巴結等。3）術后常規(guī)石蠟病理評估術后石蠟切片是前哨淋巴結診斷的“金標準”，可明顯減少微小轉移的漏診。但是關于如何切分淋巴結、是否需要連續(xù)切片、切多少張連續(xù)切片、連續(xù)切片之間間隔多少尚無統(tǒng)一意見。推薦石蠟切片方案：將淋巴結每間隔2mm切成若干片組織；每片組織均

29、包埋成石蠟組織塊；每個蠟塊至少切一張切片；有條件的單位推薦連續(xù)切片，間隔150200mm，切6個切面。病理診斷分類、分級和分期方案1.組織學分型參見附件2，組織學分型主要依據(jù)2021和2021版世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤分類，某些組織學類型的準確區(qū)分需行免疫組化后確定。對乳腺浸潤性癌進行準確的組織學分型對患者的個體化治療具有非常重要的臨床意義。在NCCN乳腺癌臨床實踐指南有關乳腺浸潤性癌的術后輔助治療方案中，針對小管癌、黏液腺癌這兩類預后較好的乳腺癌，制定了與其他類型的浸潤性癌不同的內(nèi)分泌治療及放化療方案，因此要嚴格掌握這些特殊類型乳腺癌的診斷標準。對于炎性乳癌這類預后較差的乳腺癌，NCCN乳腺癌臨

30、床實踐指南也制定了有別于其他浸潤性癌的手術及術前術后輔助治療方案。過去認為髓樣癌預后較好，但目前的研究表明其轉移風險與其他高度惡性的浸潤性癌相當，其診斷重復性在不同觀察者之間的差異也很明顯。因此NCCN指南建議，對髓樣癌患者應根據(jù)其臨床和病理分期接受與浸潤性導管癌一樣的治療。某些特殊類型的乳腺癌具有較特殊的臨床特征，如浸潤性微乳頭狀癌較易出現(xiàn)淋巴結轉移，即使出現(xiàn)較少比例的浸潤性微乳頭狀癌，也應在病理報告中注明。對于混合性癌，建議報告不同腫瘤類型所占的比例，并分別報告2種成分的腫瘤分子生物標記的表達情況。組織學分級浸潤性乳腺癌組織學分級是重要的預后因素，多項研究顯示在浸潤性乳腺癌中，組織學分級與

31、預后明確相關。目前應用最廣泛的浸潤性癌病理分級系統(tǒng)是改良Scarff-Bloom-Richardson分級系統(tǒng)，根據(jù)腺管形成的比例、細胞的異型性和核分裂象計數(shù)三項重要指標，每項指標分別獨立評估，各給予13分，相加后根據(jù)總分將浸潤性癌劃分為高、中、低3個級別。乳腺浸潤性癌的危險評估體系中，低級別是低度危險指標，中級別和高級別是中度危險指標。腺管分化程度的評估針對整個腫瘤，需要在低倍鏡下評估。只計數(shù)有明確中央腺腔且由有極向腫瘤細胞包繞的結構，以腺管/腫瘤區(qū)域的百分比表示。細胞核多形性的評估要選取多形性最顯著的區(qū)域。該項評估參考周圍正常乳腺上皮細胞的核大小、形狀和核仁大小。當周邊缺乏正常細胞時，可用

32、淋巴細胞作為參照。當細胞核與周圍正常上皮細胞的大小和形狀相似、染色質(zhì)均勻分布時，視為1分；當細胞核比正常細胞大，形狀和大小有中等程度差異，可見單個核仁時，視為2分；當細胞核的大小有顯著差異，核仁顯著，可見多個核仁時應視為3分。只計數(shù)明確的核分裂象，不計數(shù)核濃染和核碎屑。核分裂象計數(shù)區(qū)域必須要根據(jù)顯微鏡高倍視野的直徑進行校正。核分裂象計數(shù)要選取增殖最活躍的區(qū)域，一般常見于腫瘤邊緣，如果存在腫瘤中的異質(zhì)性，要選擇核分裂象多的區(qū)域。乳腺導管原位癌的分級對于導管原位癌，病理報告中應該包括分級，并建議報告是否存在壞死，組織學結構、病變大小或范圍、切緣狀況。目前乳腺原位癌的分級主要是細胞核分級，診斷標準如

33、下低核級導管原位癌：由小而一致的癌細胞組成，呈僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀結構。細胞核大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。中核級導管原位癌：形態(tài)介于低級別和高級別導管原位癌之間，細胞的大小、形狀、極性有輕-中等差異。染色質(zhì)粗細不等，可見核仁，核分裂象可見，可出現(xiàn)點狀壞死或粉刺樣壞死。高核級導管原位癌：由高度不典型的細胞組成，形成微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。細胞核多形性明顯，缺乏極性排列，染色質(zhì)粗凝塊狀，核仁明顯，核分裂象較多。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死。但腔內(nèi)壞死不是診斷高級別導管原位癌的必要條件，有時導管壁襯覆單層細胞，但細胞高度異型，也可以診斷為高級別導管原位癌

34、。乳腺癌的分期方案參見附件4。腫瘤分期包括了腫瘤的大小、累及范圍、淋巴結轉移和遠處轉移情況。正確的腫瘤分期是指導患者個體化治療決策的基礎。乳腺癌患者要進行臨床分期和病理分期。第8版AJCC乳腺癌分期對腫瘤大小的測量做出了詳盡的規(guī)定。腫瘤大小的測量有多種方法，包括臨床體檢、影像學評估、病理大體測量和顯微鏡下測量。乳腺癌分期中涉及到的腫瘤大小是指浸潤癌的大小。由于體檢、影像學及大體檢查均無法區(qū)分浸潤性癌和導管內(nèi)癌，因此顯微鏡下測量應該是最準確的測量方式。如果浸潤性癌范圍較大無法用1個蠟塊全部包埋，則以巨檢時的腫瘤大小為準。若浸潤性癌病灶局限，可以用1個蠟塊全部包埋，則腫瘤大小以顯微鏡下測量的大小為

35、準。如果腫瘤組織中有浸潤性癌和原位癌2種成分，腫瘤的大小應該以浸潤性成分的測量值為準。原位癌伴微浸潤：出現(xiàn)微浸潤時，應在報告中注明，并測量微浸潤灶最大徑；如為多灶微浸潤，浸潤灶大小不能累加，需在報告中注明多灶微浸潤，并測量最大浸潤灶的最大徑。對于肉眼能確定的發(fā)生于同一象限的2個以上多個腫瘤病灶，應在病理報告中注明為多灶性腫瘤，并分別測量大小。對于肉眼能確定的發(fā)生于不同象限的2個以上多個腫瘤病灶，應在病理報告中注明為多中心性腫瘤，并分別測量大小。如果腫瘤組織完全由導管原位癌組成，應盡量測量其范圍。淋巴結狀態(tài)是決定乳腺癌患者治療和預后的重要因素，對于淋巴結轉移數(shù)位于分期臨界值附近時，要特別仔細觀察

36、淋巴結的轉移數(shù)目，從而做出準確的pN分期。新輔助治療后標本的分期需結合臨床檢查、影像學檢查和病理檢查信息，根據(jù)手術切除標本的情況對治療后的yT和yN進行判定。免疫組化和腫瘤分子病理檢測及其質(zhì)量控制應對所有乳腺浸潤性癌病例進行ER、PR、HER2免疫組化染色，HER22+病例應進一步行原位雜交檢測。評估ER、PR狀態(tài)的意義在于確認內(nèi)分泌治療獲益的患者群體以及預測預后，ER和PR陽性患者可采用他莫昔芬和芳香化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療。ER、PR的規(guī)范化病理報告需要報告陽性細胞強度和百分比。ER及PR陽性定義：上1%的陽性染色腫瘤細胞。評估HER2狀態(tài)的意義在于確認適合HER2靶向治療的患者群體以及預測

37、預后HER2陽性定義：經(jīng)免疫組織化學檢測，超過10%的細胞出現(xiàn)完整胞膜強著色和原位雜交檢測到HER2基因擴增。ER、PR檢測參考中國乳腺癌ER、PR檢測指南HER2檢測參考中國乳腺癌HER2檢測指南。Ki-67增殖指數(shù)在乳腺癌治療方案選擇和預后評估上起著越來越重要的作用，應對所有乳腺浸潤性癌病例進行Ki-67檢測，并對癌細胞中陽性染色細胞所占的百分比進行報告。對于Ki-67計數(shù)，目前尚缺乏相關共識。建議按下述方法進行計數(shù)。首先在低倍鏡下評估整張切片，觀察陽性細胞分布是否均勻。若腫瘤細胞中陽性細胞分布較均勻，可隨機選取3個或3個以上浸潤性癌高倍視野計數(shù)，得出一個平均的Ki-67增殖指數(shù)。若腫瘤細

38、胞中陽性細胞分布不均勻，出現(xiàn)明顯的Ki-67增殖指數(shù)髙表達區(qū)域。主要有2種情況：在腫瘤組織邊緣與正常組織交界處出現(xiàn)hotspot,而腫瘤組織內(nèi)Ki-67增殖指數(shù)相對較低，推薦選取腫瘤邊緣區(qū)域hotspot$3個浸潤性癌髙倍視野進行Ki-67增殖指數(shù)評估；在腫瘤組織內(nèi)出現(xiàn)hotspot,可對整張切片的Ki-67增殖指數(shù)進行平均評估，選取視野時應包括hotspot區(qū)域在內(nèi)的上3個浸潤性癌髙倍視野。當Ki-67增殖指數(shù)介于10%30%的臨界值范圍時，建議盡量評估500個以上的浸潤性癌細胞，以提高結果的準確度。開展乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗室應建立完整有效的內(nèi)部質(zhì)量控制，不具備檢測條件的單位應

39、妥善地保存好標本，以供具有相關資質(zhì)的病理實驗室進行檢測。具有合格資質(zhì)的病理實驗室應滿足以下條件。應建立完善的標準操作程序，并嚴格遵照執(zhí)行，做好每次檢測情況的記錄和存檔工作。應開展同一組織不同批次染色結果的重復性分析。檢測相關的儀器和設備應定期維護、校驗。任何操作程序和試劑變化均應重新進行嚴格的驗證。從事乳腺癌免疫組化和分子病理檢測的實驗技術人員和病理醫(yī)師應定期進行必要的培訓、資格考核和能力評估。實驗室外部質(zhì)控可通過參加有關外部質(zhì)控活動來實現(xiàn)。外部質(zhì)控的陽性和陰性符合率應達到90%以上。外部質(zhì)控活動推薦每年參加12次。病理報告內(nèi)容及規(guī)范乳腺浸潤性癌的病理報告應包括與患者治療和預后相關的所有內(nèi)容，

40、如腫瘤大小、組織學類型、組織學分級、有無并存的導管原位癌、有無脈管侵犯、切緣和淋巴結情況等。還應包括ER、PR、HER2、Ki-67等指標的檢測情況。若為治療后乳腺癌標本，則應對治療后反應進行病理評估。導管原位癌的病理診斷報告應報告核級別和有無壞死、手術切緣情況以及ER和PR表達情況。對癌旁良性病變，宜明確報告病變名稱或類型。對保乳標本的評價宜包括大體檢查及顯微鏡觀察中腫瘤距切緣最近處的距離、若切緣陽性，應注明切緣處腫瘤的類型。淋巴管/血管侵犯需要與乳腺癌標本中經(jīng)常出現(xiàn)的組織收縮引起的腔隙鑒別。相對而言，收縮腔隙在腫瘤組織內(nèi)更常見，而在腫瘤主體周圍尋找脈管侵犯更可靠。四、鑒別診斷乳腺癌需與乳腺

41、增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥、乳腺結核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤以及其他部位原發(fā)腫瘤轉移到乳腺的繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查，最后還需要細胞學和病理組織學檢查明確診斷。臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫(yī)院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術引導下放置金屬定位線，再經(jīng)外科切除活檢明確診斷。少數(shù)乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁潴留、導管內(nèi)乳頭狀瘤及乳頭狀

42、瘤病等鑒別。有條件的醫(yī)院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內(nèi)鏡檢查，了解乳管內(nèi)有無占位性病變，需要時再經(jīng)活檢明確診斷。五、治療治療原則乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據(jù)腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯(lián)合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1非浸潤性乳腺癌的治療小葉原位癌經(jīng)典型LCIS中的小葉內(nèi)終末導管或腺泡呈實性膨大，其中充滿均勻一致的腫瘤細胞。腫瘤細胞體積小而一致，黏附性差。細胞核呈圓形或卵圓形，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯。細胞質(zhì)淡染或淡嗜酸性，可含黏液空泡致細胞核偏位呈印戒細胞樣，細胞質(zhì)也可透亮。LCIS包括多種亞型：多形性型、旺熾型、透明型

43、、肌樣細胞型等。其中較為重要的是多形性亞型。多形性LCIS中的腫瘤細胞黏附性差，細胞核顯著增大，有明顯的多形性，可有顯著的核仁和核分裂象，有時可見粉刺樣壞死或鈣化，需與高級別DCIS相鑒別。非典型性小葉增生和LCIS在形態(tài)學上具有相似之處，但累犯終末導管小葉單位的程度不同。當TDLU單位中$50%的腺泡被診斷性細胞所充滿并擴張時可診斷為LCIS，小于50%時則診斷為ALH。根據(jù)AJCC，將LCIS當做乳腺良性病變，然而專家團認為仍需謹慎適用，推薦對非經(jīng)典型LCIS需積極處理。LCIS發(fā)展為浸潤性癌的風險相對較小，具有癌變間期長、雙側乳房和多個象限發(fā)病的特點。一些研究發(fā)現(xiàn)，在診斷為ALH和LCI

44、S的婦女中，終生發(fā)生癌變的概率為5%32%，平均癌變率為8%。LCIS癌變發(fā)生于雙側乳房的機會均等，而不僅僅局限于原發(fā)LCIS部位。多數(shù)觀點認為，LCIS是癌變的危險因素，有些研究則認為LCIS是癌前病變。有研究顯示，LCIS多數(shù)進展為浸潤性小葉癌，但是也可進展為浸潤性導管癌。這是一個值得重視的癌前病變，對其治療需要更有效而確切的方法。LCIS可無任何臨床癥狀，亦可沒有乳房腫塊、乳頭溢液、乳頭腫脹及皮膚改變等體征，有時僅有類似增生樣改變。依據(jù)中國女性乳腺特點，應完善乳腺X線、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI；擬行保乳手術患者，術前必須行乳腺X線檢查檢查。在乳腺X線檢查發(fā)現(xiàn)有鈣化、腫塊、結構紊

45、亂后，其通過穿刺活檢或開放活檢均可被診斷。如穿刺活檢提示為經(jīng)典型LCIS患者，則可以進行常規(guī)的影像學隨訪而不行開放活檢。若穿刺活檢提示為多形性LCIS或穿刺結果與影像學檢查不符，需行開放活檢以除外DCIS及浸潤癌。LCIS亦有因其他乳房病變進行手術活檢時發(fā)現(xiàn)。典型的LCIS與低級別的DCIS很相似，可采用E-鈣黏蛋白及P120免疫組織化學染色來鑒別。小葉原位癌：如果行廣泛切除后，絕經(jīng)前可予他莫昔芬治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。導管原位癌DCIS又稱導管內(nèi)癌，為非浸潤性癌，多數(shù)發(fā)生于TDLU，也可發(fā)生于大導管，是局限

46、于乳腺導管內(nèi)的原位癌。典型的DCIS在乳腺X線檢查上多表現(xiàn)為不伴腫塊的簇狀微小鈣化灶，惡性鈣化還可表現(xiàn)為細小點樣、線狀、分支狀鈣化等。在實際工作中，多采用以核分級為基礎，兼顧壞死、核分裂象及組織結構的分級模式，將DCIS分為3級，即低級別、中級別和髙級別。髙級別DCIS往往由較大的多形性細胞構成，核仁明顯、核分裂象常見。管腔內(nèi)常出現(xiàn)伴有大量壞死碎屑的粉刺樣壞死，但腔內(nèi)壞死不是診斷髙級別DCIS的必要條件。低級別DCIS由小的單形性細胞組成，細胞核圓形，大小一致，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯，核分裂象少見。腫瘤細胞排列成僵直搭橋狀、微乳頭狀、篩狀或?qū)嶓w狀。中級別DCIS結構表現(xiàn)多樣，細胞異型性介于髙級

47、別和低級別DCIS之間。DCIS可能是浸潤性導管癌的前驅(qū)病變，DCIS不經(jīng)治療最終可能會發(fā)展為IDC。對最初誤診為良性病變而導致未能獲得治療的DCIS研究顯示，從DCIS進展為IDC的比例為14%53%。依據(jù)中國女性乳腺特點，應完善乳腺X線檢查、乳腺超聲檢查，必要時可行乳腺MRI。擬行保乳手術的患者，術前必須行乳腺X線檢查診斷。至少有90%的DCIS是在乳腺X線檢查篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影，約10%患者有可觸及的腫塊，約6%患者乳腺X線檢查表現(xiàn)為假陰性ODCIS的典型MRI表現(xiàn)為沿導管分布的導管樣或段樣成簇小環(huán)狀強化，也可表現(xiàn)為局灶性、區(qū)域性或彌

48、漫性強化，孤立性或多發(fā)性腫塊。超聲下DCIS多表現(xiàn)為邊界不清的腫塊，內(nèi)部呈低回聲，腫塊內(nèi)多具有彌漫、成堆或簇狀分布的針尖樣、顆粒狀鈣化，腫塊內(nèi)血流多較豐富?？招踞槾┐袒顧z及開放活檢都是獲取DCIS組織學診斷的手段，但穿刺活檢提示為DCIS患者，可選擇開放活檢以明確有無浸潤癌。在穿刺結果為DCIS患者中，25%有IDC成分；在穿刺結果為LCIS患者中，開放活檢后有17%27%病理升級為DCIS或浸潤性癌。因此建議穿刺活檢后行開放活檢。DCIS的病理診斷，推薦完整取材、規(guī)范取材。1）局部擴大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺

49、癌證據(jù)或者未證實存在腫瘤轉移時，不建議行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據(jù)手術活檢結果。3）以下情形考慮采用他莫昔芬治療5年以降低保乳手術后同側乳腺癌復發(fā)風險。接受保乳手術加放療的患者，尤其是ER陽性的DCIS患者；ER陰性的DCIS患者他莫昔芬治療效果尚不確定。對于接受全乳切除術的DCIS患者術后可通過口服他莫昔芬或雷洛昔芬來降低對側乳腺癌風險，但需權衡化學預防的臨床獲益與不良反應。浸潤性乳腺癌的治療保乳手術加放射治療。乳腺癌全乳切除聯(lián)合腋窩淋巴結清掃手術，視情況進行乳房重建全乳切除并前哨淋

50、巴結活檢，視情況進行乳房重建。老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。手術治療1.手術治療原則乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術乳房切除手術適應證：TNM分期中0、1、11期及部分III期且無手術禁忌，患者不具備實施保乳手術條件或不同意接受保留乳房手術；局部進展期或伴有遠處轉移的患者，經(jīng)全身治療后降期，亦可選擇全乳切除術Halsted傳統(tǒng)根治術中采用的乳房切

51、除術需同時切除胸大小肌，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，目前已被改良根治術所取代。其切除范圍包括上至鎖骨下、下至腹直肌前鞘、內(nèi)至胸骨旁、外至背闊肌的解剖邊界內(nèi)，連同胸大肌筋膜完整切除乳腺組織及乳頭乳暈復合體，只有當胸肌受累時才需切除部分或全部胸肌。部分學者認為可保留胸大肌筋膜，尤其是需要進行術中即刻假體/擴張器重建時。目前的乳房切除術已由改良根治術發(fā)展為保留皮膚的乳房切除+乳腺重建手術，兩者治療效果類似，但后者美容效果更好。此外，保留乳頭乳暈的乳房切除術在臨床上的應用也日趨廣泛，但還缺乏長期研究數(shù)據(jù)，需進一步完善患者選擇問題。保留乳房手術嚴格掌握保乳手術適應證。實施保乳手術的醫(yī)療單位應具備保乳手術切緣

52、的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術后放射治療的設備與技術。保留乳房手術后美容效果評價標準見附件7。保乳手術適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果、同時可接受術后輔助放療的患者。年輕不作為保乳手術的禁忌，W35歲的患者有相對髙的復發(fā)和再發(fā)乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。保乳手術的絕對禁忌證包括病變廣泛或彌漫分布的惡性特征鈣化灶，且難以達到切緣陰性或理想外形；T4期乳腺癌，包括侵犯皮膚、胸壁及炎性乳腺癌；腫瘤經(jīng)局部廣泛切除后切緣陽性，再次切除后仍不能保證病理切緣陰性者；妊娠期乳腺癌，預估術后放療無法等到分娩后者；患者拒

53、絕行保留乳房手術。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于3cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡等。腋窩淋巴結的外科手術處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。乳腺癌前哨淋巴結活檢。前哨淋巴結活檢具有創(chuàng)傷小且相關并發(fā)癥少等優(yōu)點，是指對最早接受乳腺癌區(qū)域淋巴引流和發(fā)生腫瘤轉移的1個淋巴結進行切除活檢，以評估腋窩淋巴結狀態(tài)，NCCN乳腺癌臨床實踐指南推薦臨床腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌患者選擇SLNB作為腋窩淋巴結處理的優(yōu)選手術方式。在前哨淋巴結活檢手術前，需進行前哨淋巴結示蹤，目前SLNB常用的示蹤方法有染料法、核素

54、法、染料聯(lián)合核素法及熒光示蹤法，運用最廣泛的示蹤方法為藍染法聯(lián)合核素法。SLNB技術能夠準確的進行乳腺癌腋窩淋巴結分期，對于臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，進行SLNB后，淋巴結陰性的患者可以免除腋窩淋巴結清掃，以減少上肢水腫等并發(fā)癥的發(fā)生；若前哨淋巴結活檢陽性，可進行腋窩淋巴結清掃。腋窩淋巴結清掃。腋窩淋巴結清掃的指征包括：臨床腋窩淋巴結陽性且經(jīng)穿刺/手術活檢證實有轉移的患者；前哨淋巴結陽性，且不符合ACOSOGZ0011入組標準的患者如T3、超過2枚前哨陽性以及需全部乳腺切除者；近期不充分的腋窩淋巴結清掃；前哨淋巴結驗證試驗；前哨淋巴結活檢失敗；前哨淋巴結活檢發(fā)現(xiàn)臨床可疑的淋巴結；T4

55、；不能施行前哨淋巴結活檢；前哨淋巴結活檢后腋窩復發(fā)。通常情況下，腋窩淋巴結清掃范圍應包括背闊肌前緣至胸小肌外側緣、胸小肌外側緣至胸小肌內(nèi)側緣的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結的狀況。只有當LevelIII明顯轉移或者LevelIII探及增大轉移的淋巴結時才需進行IIII水平的全腋窩淋巴結清掃。乳房修復與重建乳腺癌改良根治手術后的乳房缺損與保乳術后的乳房畸形均需要整形外科進行再造和修復，且已成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的一個重要組成部分。乳房再造提高術后患者的生活質(zhì)量及心理滿意度。我國乳房再造的數(shù)量逐年增加，方法越來越完善，乳房再造的理念和意識被越來越

56、多的腫瘤外科醫(yī)師所認識和接受。乳房再造的腫瘤學安全性是肯定的。是否行乳房再造、再造的時機及再造方式不影響乳腺癌患者術后的生存率和生存時間。乳房再造對外科手術或腫瘤復發(fā)、轉移的檢出沒有影響。正常情況下，乳房再造不影響術后化療的進行。除非即刻再造術后出現(xiàn)較嚴重并發(fā)癥，否則不會對化療的臨床應用及治療效果造成顯著影響。即刻乳房再造術后輔助化療不會增加再造術后并發(fā)癥發(fā)生率不會降低即刻乳房再造成功率，不會影響傷口愈合，也不會影響再造效果。但新輔助化療會增加即刻乳房再造術后皮瓣感染及壞死的發(fā)生率?；熆稍斐扇梭w免疫功能下降、抗感染能力降低，化療期間不適合做任何乳房再造手術。無論自體組織再造，還是假體再造，均

57、不是放射治療的禁忌證，也不會對放療效果產(chǎn)生明顯影響。即刻乳房再造增加了術后放療野設計的技術難度，但周密設計的放療方案不影響放療效果。放療會影響再造的遠期美學滿意度及總體滿意度。乳腺癌切除乳房再造的基本原則如下。必須將腫瘤治療放在首位。乳房再造的任何整形外科治療都不應推遲乳腺癌輔助治療的時間，不應影響乳腺癌輔助治療的進行。必須將乳房再造納入乳腺癌的整個治療方案，醫(yī)師有義務告知患者有選擇進行乳房再造的權利。在乳腺切除過程中，應在不違反腫瘤學原則的前提下，盡可能保留乳房的皮膚、皮下組織以及重要的美學結構，最大限度地為乳房再造保留條件，提高再造乳房美學效果和患者滿意度。乳腺癌的治療應當在多學科團隊合作

58、框架下進行，包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理科、核醫(yī)學科、免疫科等。乳房再造的術前檢查、評估和教育：術前應對患者的條件進行檢測與評估，分析腫瘤學情況、內(nèi)科情況、組織條件、對側乳房情況等，綜合這些條件選擇創(chuàng)傷小、手術簡化、費用少、并發(fā)癥發(fā)生率低且效果良好的手術方案。禁忌行乳房再造的乳腺癌類型與分期：W期浸潤性乳腺癌、復發(fā)轉移性乳腺癌。通常認為放化療期間、放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對于接受過放療或準備進行放療的患者，應謹慎選擇乳房再造的時機和手術方式。嚴重肥胖和吸煙、嚴重內(nèi)科疾病、外周血管疾病都是術后出現(xiàn)并發(fā)癥的重要風險因素，是乳房再造術的相對禁忌證。治療周期及費用：乳房再造是

59、一個序列化的治療，通常需要多次手術才能達到理想的效果。采用組織擴張法進行乳房再造。即刻乳房再造在總體治療時間和費用上較二期乳房再造具有優(yōu)勢。乳房再造的基本方法：包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括：應用假體、皮瓣組織瓣移植、游離自體脂肪移植等。自體組織乳房再造常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等。隨訪時間：乳房再造的隨訪時間應從術后開始，至術后5年以上，根據(jù)乳房再造方式不同，定期進行隨訪。觀察指標：包括乳腺癌的腫瘤學隨訪、乳房外形與對稱性、切口瘢痕、供區(qū)功能、假體完整性、包膜攣縮、其他并發(fā)癥。必要

60、時還應包括心理變化、生活質(zhì)量變化等。檢查項目：腫瘤學檢查、乳房體表測量值、照相、供區(qū)運動功能測定、乳房假體包膜攣縮分級，必要時行超聲、磁共振等特殊檢查。建議指導：乳房再造術后，應給患者進行詳細的術后指導，包括日常注意事項、運動、腫瘤學檢查、復查時間等。放射治療1.早期乳腺癌保乳術后放射治療適應證原則上，所有接受保乳手術的患者均需接受放射治療。對年齡70歲、乳腺腫瘤W2cm、無淋巴結轉移、ER受體陽性、能接受規(guī)范內(nèi)分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術后放療。照射范圍1）在有條件的單位，對經(jīng)嚴格選擇的低?；颊?，可以考慮行部分乳腺照射，具體的患者選擇標準及治療方式參見“1.部分乳腺照射”章節(jié)。2）