真菌檢測臨床意義呼吸科

1、真菌檢測臨床意義呼吸科一、侵襲性真菌感染特點(diǎn)及診斷現(xiàn)狀三、相關(guān)指南二、G試驗(yàn)的臨床意義一、侵襲性真菌感染特點(diǎn)及診斷現(xiàn)狀指致病性真菌侵犯皮下組織、黏膜、肌肉和內(nèi)臟器官等所引起的真菌感染性疾病，危害性較大。主要致病性真菌1.念珠菌屬2.曲霉菌屬3.隱球菌定義侵襲性真菌?。↖FD）呼吸科IFI發(fā)生特點(diǎn)： 1，我國肺部真菌感染的病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常見。 其次為新隱球菌、放線菌、奴卡菌、毛霉菌、青霉菌，而芽生菌、孢子絲菌及組織胞漿菌偶見報(bào)，肺孢子菌肺炎常見于器官移植、惡性腫瘤及AIDS的患者，是免疫功能低下患者最常見、最嚴(yán)重的機(jī)會感染性疾病。 2，呼吸科真菌感染患者基礎(chǔ)疾病: 包含慢性阻塞性肺

2、疾病（COPD）、肺炎、肺癌、呼吸衰竭等，其中COPD和肺炎最常見。 感染部位:下呼吸道(79.1%)和上呼吸道(20.9%), 念珠菌（83%）、曲霉（16%）。 IFI宿主因素-呼吸科6.吳學(xué)玲等.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志. 2009;8:544-546念珠菌感染病史念珠菌定植(1個部位）大量使用廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素治療超過三周70歲老人，長期臥床，免疫低下外科手術(shù)中心靜脈插管長期使用機(jī)械通氣腫瘤患者高強(qiáng)度化療各原因引起的低蛋白血癥艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支氣管結(jié)構(gòu)性病變糖尿病嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏曲霉菌感染病史長期使用類固醇

3、激素、或免疫抑制劑治療曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(1個部位）大量使用廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素治療超過三周70歲老人，長期臥床，免疫低下外科手術(shù)中心靜脈插管長期使用機(jī)械通氣腫瘤患者高強(qiáng)度化療各原因引起的低蛋白血癥艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支氣管結(jié)構(gòu)性病變糖尿病嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏曲霉菌感染病史長期使用類固醇激素、或免疫抑制劑治療曲霉菌感染的高危因素念珠菌感染病史念珠菌定植(1個部位）大量使用廣譜抗生素糖皮質(zhì)激素治療超過三周70歲老人，長期臥床，免疫低下外科手術(shù)中心靜脈插管長期使用機(jī)械通氣腫瘤患者高強(qiáng)度化療各原因引起的

4、低蛋白血癥艾滋病慢性肺阻塞病，肺炎，肺癌，呼吸衰竭，TPN6等念珠菌感染的高危因素肺移植患者免疫功能低下患者支氣管結(jié)構(gòu)性病變糖尿病嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏曲霉菌感染病史長期使用類固醇激素、或免疫抑制劑治療曲霉菌感染的高危因素侵襲性真菌感染（IFI）現(xiàn)狀I(lǐng)FI發(fā)生率高IFI感染病死率很高IFI診斷困難及漏診情況嚴(yán)重 某醫(yī)院內(nèi)真菌感染涉及的科室共有26個, 呼吸科感染數(shù)居首(33.78%)，100/299； 所有真菌感染病例均患有基礎(chǔ)疾病,患肺部疾病的真菌感染率居首(32.43%),腫瘤伴發(fā)的真菌感染死亡率最高(15.66%) 。臨床特點(diǎn)發(fā)病率高1.賀密會等.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測. 2012;01:544-5

5、46 在國內(nèi) ， 據(jù)全國醫(yī)院感染監(jiān)控中心資料分析，醫(yī)院真菌感染率從 1 993 1996 年的 13 .87% 上升至1999 2000 年的 24.41%。呼吸科為真菌感染的高發(fā)科室，以肺部感染居首。臨床問題病死率高 2.Tortorano AM et al. Mycoses. 2011, 55: 7379.mortality(%)臨床問題漏診率高5.Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625研究表明：漏診率高傳統(tǒng)檢測方法靈敏度不足，IFD漏診率高n=14n=9n=12n=123.ANTIMICROBIALAG

6、ENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2005, p. 36403645患者死亡率隨起始治療時間延遲顯著上升臨床問題需要搶先治療念珠菌菌血癥疾病進(jìn)展迅速，患者死亡率隨起始治療時間延遲顯著上升十二小時內(nèi)有效抗真菌治療能夠顯著降低患者的死亡率入院至確診侵襲性念珠菌感染之間的中位數(shù)時間為天 （范圍：0 - 1611天）入住ICU至確診侵襲性念珠菌感染之間的中位數(shù)時間為天 （范圍：0 - 330天）入院至確診ICI的中位數(shù)時間入住ICU至確診ICI的中位數(shù)時間4.Guo Fengmei, et al. J Antimicrob Chemother2013 Jul; 68(7):16

7、60-8.臨床特點(diǎn)診斷困難入院至確診IFD周期漫長，亟需早期診斷手段 二、 G試驗(yàn)的臨床意義臨床表現(xiàn)不典型易被基礎(chǔ)疾病掩蓋確診需侵入性手段獲得組織標(biāo)本但侵入性操作常常難以實(shí)施真菌檢測項(xiàng)目開展相對不足或滯后診斷困難查 找 原 因現(xiàn)有檢測手段真菌檢測方法 直接檢查 直接鏡檢、培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、組織病理 間接檢查（檢測抗原或細(xì)胞壁成分） 曲霉抗原半乳甘露聚糖的測定（GM） 1-3-D葡聚糖檢測（G試驗(yàn)） 隱球菌抗原檢測傳統(tǒng)檢測方法 有必要建立快速、敏感、特異的IFD診斷方法 有文獻(xiàn)表明，血培養(yǎng)可檢測接合菌和隱球菌，彌補(bǔ)G試驗(yàn)的不足，但敏感性和特異性很低，二者聯(lián)合檢測可提高診斷的靈敏度，特異度和陽性預(yù)測

8、值現(xiàn)有檢測手段血培養(yǎng)仍然廣泛應(yīng)用，但是傳統(tǒng)培養(yǎng)法有一些問題尚未解決敏感性差 血培養(yǎng)：對于腫瘤和血液病患者，50%的血培養(yǎng)陰性最終發(fā)現(xiàn)侵襲性念珠菌感染陽性培養(yǎng)結(jié)果僅反映真菌存在，不能區(qū)分定植和感染培養(yǎng)周期長某些樣本難以獲得 有必要建立快速、敏感、特異的理想診斷方法 G試驗(yàn)旨在幫助臨床醫(yī)生早期診斷用傳統(tǒng)方法難以及時診斷的深部真菌感染，從而幫助臨床醫(yī)生早期診斷、早期治療，并對療效做出評價。G實(shí)驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)可檢測多種致病真菌感染 念珠菌，曲霉，肺孢子菌，鐮刀菌，地霉，毛孢子菌等 不能檢測：隱球菌和接合菌G試驗(yàn)檢測一般先于臨床癥狀平均四天 BG值升高平均早于發(fā)熱5 d， 早于呼吸道癥狀平均10.7 d， 早

9、于HRCT檢查平均9.3 d。 高蕾,周 新.(1,3)-D葡聚糖檢測在侵襲性真菌感染中的診斷意義J. 中國感染與化療雜志,2008,3 (2),123-125.對于念珠菌血癥, G試驗(yàn)檢測是首選檢查 J. Clin. Microbiol. 2008.46:10091013.深部真菌感染增多且復(fù)雜，早期癥狀無特異性，往往被原發(fā)病掩蓋，病程長，發(fā)現(xiàn)較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關(guān)鍵在于早期診斷。早期診斷快速診斷指導(dǎo)用藥評價效果真菌感染就醫(yī)的患者，往往病情嚴(yán)重，傳統(tǒng)的微生物分離、培養(yǎng)與鑒定需要時間較長，患者在等待期間有可能病情加重，甚至死亡。快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對

10、性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準(zhǔn)確的依據(jù)。應(yīng)用抗真菌藥物后，定期檢測血漿中葡聚糖濃度變化，評價選用藥物的有效性。結(jié)果判讀診斷值 血清 臨床解釋-陰性值 60pg/ml 無宿主因素和臨床表現(xiàn)-排除感染； 存在宿主因素72小時再次檢測陽性值 100pg/ml 有宿主因素和/或臨床表現(xiàn)-感染，6-24小時復(fù)查 確認(rèn)，動態(tài)監(jiān)測一周兩次灰色區(qū)間 60-100pg/ml 結(jié)合臨床動態(tài)觀察，48小時后檢測- 危急值 ：建議將G試驗(yàn)兩次 100pg/ml作為危急值報(bào)告。G實(shí)驗(yàn)的局限性1、試驗(yàn)局限性 該試驗(yàn)不能用于隱球菌和接合菌（毛霉、犁頭霉和根霉）感染。2、干擾因素 對于黃

11、疸、溶血、乳糜血標(biāo)本，可干擾試驗(yàn)結(jié)果。3、假陽性原因有（1）靜脈制劑（白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等）（2）某些細(xì)菌敗血病患者（尤其是鏈球菌敗血癥）（3）抗腫瘤類藥物（香菇多糖、裂殖菌多糖）（4）磺胺類、阿莫西林/克拉維酸、多粘菌素、厄他培南、復(fù)方新諾明、頭孢吡肟、頭孢唑林（5）蘑菇類食物 對策：1,動態(tài)監(jiān)測葡聚糖變化，建議每周2次2,結(jié)合臨床癥狀，宿主因素以及其他檢測方法3,假陽性因素多，陰性預(yù)測值很高，可以有效避免漏診情況的發(fā)生檢測標(biāo)本 血清(有嚴(yán)重黃疸，溶血，脂血的樣本，建議重新采血。)采集要求1 使用專用的無菌無熱原真空采血管;2 用藥治療前;3 空腹采血;4 透析前采血。 采血要求9

12、.楊莉，China Journal Of Pharmaceutical Economics;2009（2）：31-35三、 相關(guān)指南相關(guān)指南 歐洲指南G試驗(yàn)已作為微生物學(xué)證據(jù)列入歐洲IFD的診斷指南。中國感染與化療雜志 2008 年 9 月 20 日第 8 卷第 5 期 Chin J Infect Chemother, September 2008, Vol. 8, No 5侵襲性真菌病修訂定義歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組(EORTC/ MSG)共識組微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)直接檢查( 細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)) :1 . 痰液、支氣管肺泡灌洗液、

13、支氣管刷標(biāo)本、或鼻竇抽取液呈霉菌陽性, 顯示下列中 1 項(xiàng):呈現(xiàn)真菌成分顯示為霉菌培養(yǎng)檢出霉菌( 即曲霉、鐮刀霉、接合菌和賽多孢菌)間接檢查( 檢測抗原或細(xì)胞壁組分)2. 曲霉病: 血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標(biāo)本檢測出半乳甘露聚糖抗原3. IFD, 除外隱球菌屬和接合菌: 血清1,3-D 葡聚糖檢測陽性。相關(guān)指南 美國指南 G試驗(yàn)已作為微生物學(xué)證據(jù)列入美國IFI的診斷指南。傳染病信息 2014 年 02 月 28 日第 27 卷第 1 期 Infect Dis Info, Vol. 27, No. 1, February 28, 20142013年美國感染性疾病微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室 診斷應(yīng)

14、用指南簡介病原及標(biāo)本處理部分表6醫(yī)療相關(guān)和醫(yī)院獲得性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎實(shí)驗(yàn)室診斷 Table 6 Laboratory diagnosis of healthcare -associated pneumonia, hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia相關(guān)指南 中國指南G試驗(yàn)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)已納入肺部真菌感染患者診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則中。中華結(jié)核和呼吸雜志 2007 年 11月第30卷第 11期 Chin J Tuberc Respir Dis，Novembert 2007 , Vol.30, No. 11肺真

15、菌病診斷和治療專家共識中華醫(yī)學(xué)會呼吸病 學(xué)分會感染 學(xué)組 中華結(jié)核和呼吸雜 志編輯委 員會共識中聲明，G試驗(yàn)(1，3-D葡聚糖)、GM試驗(yàn)陽性是肺部真菌病的臨床診斷中微生物學(xué)證據(jù)之一2012年衛(wèi)生部對抗菌藥物分級管理政策藥物分級：1 非限制使用級如，青霉素，苯唑西林 氟康唑2 限制使用級 如，哌拉西林/他唑巴坦 伏立康唑3 特殊使用級 如，亞胺培南 卡泊芬凈送檢率：1 特殊級抗菌藥物使用前送檢率=80%2 限制級抗菌藥物使用前送檢率=50% 臨床微生物送檢率項(xiàng)目：血清真菌G實(shí)驗(yàn)或GM實(shí)驗(yàn).G試驗(yàn)的應(yīng)用與評價1.對于念珠菌血癥, G試驗(yàn)檢測是首選檢查 J. Clin. Microbiol. 20

16、08,46:10091013.2. BG值升高出現(xiàn)在臨床癥狀和HRCT檢查發(fā)現(xiàn)之前。 Clin Microbiol，2005，43(1):2993053. 對粒細(xì)胞缺乏患者建議進(jìn)行為期3周每周2次檢測BG水平。 Clin Infect Dis，2004，39(2)：199205G試驗(yàn)已經(jīng)成為診斷IFD的重要檢測手段 革蘭氏陰性菌（內(nèi)毒素）檢測1，內(nèi)毒素檢測的研究背景2，結(jié)果判讀及趨向性意義3，臨床意義4，小結(jié) n=140n=127n=85革蘭陰性桿菌革蘭陽性球菌各類真菌入住ICU易導(dǎo)致患者發(fā)生革蘭氏陰性菌感染 一項(xiàng)對自2002年1月至2003年3月某醫(yī)院ICU的352份陽性標(biāo)本進(jìn)行分析研究【2

17、】，其中檢出革蘭陰性桿菌140株，革蘭陽性球菌127株，各類真菌85株。 【2】朱建一等。臨床檢驗(yàn)雜志。2004;22(5)。 39.8% 36.1% 24.1%定義細(xì)菌內(nèi)毒素（ Endotoxin ）是G-菌細(xì)胞壁上的特有結(jié)構(gòu)，內(nèi)毒素為外源性致熱原，它可激活中性粒細(xì)胞等，使之釋放出一種內(nèi)源性熱原質(zhì)，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱。內(nèi)毒素的主要化學(xué)成分為脂多糖（LPS）中的類脂A。體內(nèi)內(nèi)毒素的來源菌體死亡或人工裂解革蘭氏陰性菌的釋放腸道內(nèi)毒素的吸收敗血癥時血中細(xì)菌的釋放外源性輸入體內(nèi)內(nèi)毒素的來源 1 發(fā)熱反應(yīng) 2 全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS） 3 代謝性酸中毒 4 感染性休克 5 彌漫性血管內(nèi)

18、凝血（DIC) 6 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS） 7 多器官功能衰竭（MODS）內(nèi)毒素檢測的臨床應(yīng)用內(nèi)毒素臨床相關(guān)疾病肺炎、膽囊炎、燒傷合并感染、穿孔性腹膜炎、化膿性膽管炎、肝膿腫、腎盂炎等。梗塞性黃疸肝炎、肝硬化等致死性感染性休克、全身炎癥綜合征（SIRS)、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、全身多器官功能障礙（MODS）等內(nèi)毒素血癥內(nèi)毒素血癥肝臟疾病膽道疾病局部性細(xì)菌感染急性胰腺炎，阻塞性肺炎其他 內(nèi)毒素檢測的臨床意義內(nèi)毒素檢測的臨床意義1 對大多數(shù)革蘭陰性菌感染性疾病的早期作出診斷；2 為給藥治療提供理論依據(jù)；3 對病情進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，能有效監(jiān)控病情發(fā)展4可鑒別診斷感染性疾?。粚o藥后的療效及預(yù)后判斷具有極大意義5 對院內(nèi)感染的控制及指導(dǎo)用藥具有重要意義。 體液內(nèi)毒素水平增高是G-菌感染的一個重要的指標(biāo)，不僅可用于感染類別的鑒別診斷，也可用于感染控制和病情轉(zhuǎn)歸的判定。內(nèi)毒素水平的檢測應(yīng)是一系列連續(xù)動態(tài)的檢測過程。檢測標(biāo)本: 血清，細(xì)胞培養(yǎng)液，肺泡灌洗液，腦脊液，胸腔積液，胸腹水，透析液采集要求無菌操作使專用的無熱原真空采血管常規(guī)病人早上用藥治療前空腹采血/取樣（血透患者透析前采血），建議及時送檢。特殊標(biāo)本嚴(yán)重的黃疸、溶血、乳糜標(biāo)本會影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，建議重