《中醫(yī)兒科學(xué)》課件四、哮喘

1、第四節(jié)哮 喘概 述 一、定義 哮喘是小兒時期常見的肺系疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作性的哮鳴氣促，呼氣延長，甚至不能平臥為特征。 二、發(fā)病情況 1.發(fā)病季節(jié)：冬春二季及氣候驟變時發(fā)病率較高，常在清晨和夜間發(fā)作或加劇 。 2.發(fā)病年齡：初發(fā)年齡以16歲多見，多在3歲以內(nèi)起病 。 三、預(yù)后：大多數(shù)病兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解，在正確的治療和調(diào)護下，隨年齡的增長，大都可以治愈。 四、討論范圍：支氣管哮喘、喘吸性支氣管炎。小兒哮喘和成人哮喘的區(qū)別 1.小兒哮喘外感誘發(fā)者多，實證居多，病位偏重于肺脾。及早堅持治療，合理調(diào)攝，大多能康復(fù)痊愈；隨著年齡增強，生長發(fā)育日臻完善，抗病能力增強，發(fā)作次數(shù)可逐漸減少，可痊愈。

2、2.成人哮喘多為內(nèi)傷痼疾，多由兒童哮喘反復(fù)發(fā)作發(fā)展而來。且虛證多見，病位偏重于肺腎，一般難以根除。病因病機 1.病因： 主因：肺、脾、腎三臟功能不足，導(dǎo)致痰飲留伏。 誘因：氣候驟變，寒溫失調(diào)，感受外邪，接觸異物、異味以及過食生冷咸酸，活動過度，情緒激動等 。 2.病位：主要肺、脾、腎 。 3. 病機： 主要病機：正虛痰伏，邪阻肺絡(luò)。 發(fā)作期：內(nèi)有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰。 緩解期：肺、脾、腎三臟不足。病因病機示意圖 臨床診斷 一、嬰幼兒哮喘的的診斷 1、年齡小于3歲，喘息發(fā)作3次； 2、發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長； 3、具有特應(yīng)性體質(zhì)，如過敏性濕疹、過敏性鼻炎等； 4、

3、父母有哮喘病等過敏史； 5、除外其他引起喘息的疾病。 具有1、2、5條即可診斷哮喘。 如喘息發(fā)作僅2次，但符合2、5條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。 若同時具有第3和（或）第4條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。 二、兒童哮喘的診斷 1、年齡3歲，哮喘反復(fù)發(fā)作（可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān)）； 2、發(fā)作時雙肺可聞以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長； 3、支氣管舒張劑有明顯療效； 4、除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。 對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者，可做以下任何一項支氣管舒張試驗：2 受體激動劑（ 2 激動劑）的氣霧劑或溶液霧化吸入。0.1%腎上腺素0.01ml/kg皮下注射，每次最

4、大量不超過0.3ml。在作以上任何一項試驗后15分鐘，若喘息明顯緩解，肺部哮鳴音明顯減少，或FEV1上升15%，即為支氣管舒張試驗陽性，可診斷支氣管哮喘。三、咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童不分年齡大?。┛人猿掷m(xù)或反復(fù)發(fā)作1月，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；器官舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解（基本診斷條件）；有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗陽性（輔助診斷條件）；氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性（輔助診斷條件）；除外其他原因引起的慢性咳嗽。 二、鑒別診斷 1.肺炎喘嗽： 2. 與咳嗽鑒別 ：辨證論治 1.辨證要點 （1）辨哮喘寒熱虛實 熱

5、哮: 發(fā)作時氣息短粗，痰黃而粘，口渴欲飲，咳喘痰黃，身熱面赤，口干舌紅 寒哮: 咳喘時痰涎稀薄，色白起泡沫，且有畏寒肢冷 實證: 發(fā)作時胸滿苦悶不安，喘鳴聲高，痰質(zhì)濃稠，口干便秘 虛證: 喘鳴聲低息短，動則氣乏，身涼易汗，脈弱無力 （2）辨肺虛脾虛腎虛 肺虛證: 緩解期可見面色淡白無華，氣短懶言，聲低乏力，四肢不溫，反復(fù)感冒 脾虛證: 若脾虛不運，停濕生痰，則見食少脘痞，咳嗽痰多，面色萎黃 腎虛證: 若病久腎虛，攝納失職，氣逆于上，可見動則氣喘，形寒怕冷，大便清冷 （3）辨哮喘輕重險逆 輕癥:發(fā)作時哮喘呼吸困難，能逐漸平復(fù) 重癥:哮喘久發(fā)不已，喘鳴氣促，不能平臥 險癥:若哮喘突發(fā)急劇，張口抬肩

6、，喘促不安，呼吸困難，大汗淋漓，面色青灰，面目浮腫，肢厥身冷，甚則危及生命 2.治療原則 按發(fā)作期和緩解期分別施治。 發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，治肺為主。分辨寒熱虛實而隨證施治。 緩解期當(dāng)扶正以治其本。調(diào)其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。治療要點 由于痰飲內(nèi)伏是哮喘的宿根，故不論治標(biāo)治本，均須治痰。 發(fā)作時或溫肺化痰，或清肺化痰，或豁痰通腑。 緩解期正虛痰伏是主要矛盾，培補正氣，調(diào)肺、脾、腎三臟的功能，祛其生痰之因。 1.發(fā)作期的治療。 祛風(fēng)止痙：如鉤藤、地龍、僵蠶、蟬蛻，甚至蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)止痙蟲類藥物，對解除支氣管痙攣，平息哮喘，具有良好療效。 豁痰通腑：肺與大腸相表里，痰閉則腑氣不通，對于喘

7、咳劇烈，腑氣不通，體質(zhì)壯實者，選用皂刺、大黃、芒硝、檳榔、枳實等通腑氣，降肺氣，可明顯緩解喘憋癥狀。 活血化瘀：痰瘀同源，活血化瘀藥物能疏通肺絡(luò)，消除痰淤，可選用桃仁、當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍等藥，使“氣行則血行”，“氣行則痰行”。 溫陽鎮(zhèn)納：對于暴喘欲脫，冷汗淋漓，煩悶欲絕，面色青灰之證，應(yīng)采用溫腎回陽，鎮(zhèn)納浮陽之品，如附子、肉桂、山萸肉、磁石、龍骨、牡蠣等，才能取得療效。 特效平喘藥：對于特效平喘藥如麻黃，用量宜大，生用尤佳。 2.哮喘緩解期調(diào)理脾胃，尤其健脾益氣，使脾健痰濕無從內(nèi)生。 3.證治分類 （一）發(fā)作期 1寒性哮喘 本證以咳喘哮鳴，痰涎清稀，舌淡苔白，伴風(fēng)寒表證為特征。 治法溫肺散

8、寒，化痰定喘。 主方小青龍湯合三子養(yǎng)親湯加減。 常用藥 麻黃、桂枝宣肺散寒； 細(xì)辛、干姜、半夏溫肺化飲； 白芥子、蘇子、萊菔子行氣化痰。 白芍藥配桂枝，有解表和營，緩急平喘之功； 五味子與細(xì)辛相伍，一酸一辛，一收一散，共達(dá)斂肺平喘之力。 一般本證不單用白芍、五味子，以免酸斂收澀留邪之弊。 2. 熱性哮喘 本證以咳嗽喘急，聲高息涌，喉間哮鳴，咯痰稠黃，舌紅苔黃為特征。 治法清肺滌痰，止咳平喘。 主方 麻杏石甘湯合蘇葶丸加減。 常用藥 麻黃、生石膏、黃芩宣肺清熱； 杏仁、前胡宣肺止咳； 葶藶子、蘇子、桑白皮瀉肺平喘； 射干、瓜蔞皮、枳殼降氣化痰。 3. 虛實夾雜 本證以咳喘日久，動則喘甚，神疲乏力

9、，舌淡紅，苔薄膩為特征。 治法 化痰降氣，納氣平喘 。 主方 射干麻黃湯合都?xì)馔杓訙p。 常用藥 麻黃、射干宣肺開閉； 蘇子、款冬花、細(xì)辛、半夏化痰降氣； 山茱萸、熟地黃、補骨脂、五味子補腎納氣。 （2）緩解期 1. 肺脾氣虛 本證以易出汗，易感冒，神疲乏力為特征。 治法補肺固表。 主方人參五味子湯合玉屏風(fēng)散加減。 常用藥 人參、五味子補氣斂肺； 茯苓、白術(shù)健脾補氣； 黃芪、防風(fēng)益氣固表； 百部、橘紅化痰止咳。 2. 脾腎陽虛 本證以面色萎黃，倦怠無力，時有咳嗽痰鳴，食少便溏為特征。 治法健脾化痰。 主方六君子湯加減。 常用藥 黨參、茯苓、白術(shù)、炒薏苡仁甘草健脾益氣 半夏、陳皮燥濕化痰 杏仁、蘇

10、子理氣平喘。 3. 腎氣虛弱 本證以動則氣短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔薄為特征。 治法補腎固本 。 主方金匱腎氣丸加減 。 常用藥 附子、肉桂溫腎補陽； 山茱萸、熟地黃、枸杞子、山藥、茯苓、澤瀉、五味子養(yǎng)陰清熱。其他療法 一、 中藥成藥 （1）小青龍口服液：每服10ml，1日2次。用于寒性哮喘。 （2）哮喘顆粒：每服10g，1日2次，開水沖服。用于熱性哮喘。 （3）玉屏風(fēng)口服液：每服10ml，1日3次。用于哮喘緩解期肺氣虛弱證。 二、藥物外治 白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，細(xì)辛12g。共研細(xì)末，分成3份，每隔10天使用1份。 用時取藥末1份，加生姜汁調(diào)稠如1分硬幣大，分別貼在肺俞、

11、心俞、膈俞、膻中穴，貼24小時揭去。若貼后皮膚發(fā)紅，局部出現(xiàn)小皰疹，可提前揭去。 貼藥時間為每年夏天的初伏、中伏、末伏3次，連用3年。 三、針灸療法 發(fā)作期：取定喘、天突、內(nèi)關(guān)。咳嗽痰多者，加膻中、豐隆。 緩解期：取大椎、肺俞、足三里、腎俞、關(guān)元、脾俞。每次取34穴，輕刺加灸，隔日1次。在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療。 支氣管哮喘常用藥1吸入用糖皮質(zhì)激素：必可酮，即丙酸氯倍米松氣霧劑：每吸50ug；普米克氣霧劑，及布地奈德氣霧劑：每吸200ug；輔舒酮，及氟替卡松氣霧劑，每吸50ug.200噴。2靜脈用糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，5-10mg/kg.次；甲基潑尼松龍，1-2mg/kg.次；一般來講，兒童

12、哮喘急性發(fā)作時臨床上多使用靜脈用藥，常用藥物為甲基潑尼松龍或氫化可的松琥珀酸鈉，而不推薦使用其他的糖皮質(zhì)激素。3.吸入用短效2受體激動劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑（舒喘寧）：每撳100ug，每次12撳，每日34次；特布他林（博利康尼，喘康速）：每撳250ug，每次l2撳，每日34次；。4.長效2受體激動劑：丙卡特羅，25ug/片，一般1ug/1歲；班布特羅10mg/片，2-5歲，5mg/每次，1次/每晚；6-14歲，10mg/每次，1次/每晚。5茶堿類藥物：氨茶堿，具有擴張支氣管平滑肌、強心、利尿等作用，此外還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，由于其有效劑量和致死劑量非常接近，臨床應(yīng)用要尤其慎重，同時慎與2受體

13、激動劑聯(lián)合應(yīng)用，可誘發(fā)心律失常。用法：兒童一般靜脈應(yīng)用：首次35mg/kg，于2030分鐘內(nèi)靜脈滴注，重癥病例以0.60.9mg/kg.h靜脈滴注維持。2歲或6小時內(nèi)用過茶堿者，劑量減半，滴速不能太快，可用輸液泵維持。6抗膽堿能藥物：愛全樂，叫吸入用異丙托溴銨，還有異丙托溴銨氣霧劑。 7.白三烯受體拮抗劑：是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，可用于哮喘的長期預(yù)防治療，不宜用于哮喘發(fā)作期的解痙治療。常用藥物是順爾寧（孟魯司特咀嚼片，由默沙東公司生產(chǎn)），劑型有4mg/片，5mg/片，10mg/片。1-5歲，4mg/每次，1次/每晚；6-14歲，5mg/每次，1次/每晚；15歲及以上，10mg/每次，1

14、次/每晚；療程3-6個月，至少3個月。8混合制劑：可必特，叫吸入用異丙托溴銨沙丁胺醇溶液，2.5mg/支。舒利迭，即沙美特羅替卡松氣霧劑，葛蘭素史克公司生產(chǎn)，50ug沙美特羅.100ug氟替卡松為兒童用劑型。 （二）哮喘危重狀態(tài) 支氣管哮喘急性發(fā)作后經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難這，稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)（危重狀態(tài)，life threatening），如未及時得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，威脅生命。1氧氣治療 首先要吸氧（用面罩），吸入氧濃度為0.3-0.5為宜，是氧分壓保持在70-90%為理想。2.氧氣驅(qū)動霧化吸入2受體激動劑，氧氣流量6-8L/

15、分，第1小時可沒20分鐘1次，以后每1-4小時重復(fù)吸入。劑量為沙丁胺醇2.5-5mg或特布他林5-10mg。無效可靜脈應(yīng)用2受體激動劑。3.糖皮質(zhì)激素：氫化可的松，5-10mg/kg.次；甲基潑尼松龍，1-2mg/kg.次。不建議激素沖擊或地塞米松。4.抗膽堿藥：異丙托溴銨5.氨茶堿：靜脈滴注氨茶堿作為兒童危重哮喘附加治療的選擇。6.硫酸鎂：有助于危重哮喘的緩解，安全性好。劑量為25-40mg/kg.d，分1-2次給予，加入10%葡萄糖20ml靜脈滴注7.維持液體及酸堿平衡：多伴有輕度脫水，開始可給與1/3張液體，最初2小時每小時可給5-10ml/kg，以后給予1/5-1/4張含鈉液，見尿補鉀

16、。 （三）緩解期 1色甘酸鈉 氣霧劑每撳1mg，每次2mg，每日34次；干粉吸入每粒20mg，每次20mg，每日 34次。療程至少在1個月以上。預(yù)先吸入2受體激動劑后再吸入該藥，可避免偶可發(fā)生的咳嗽與喘鳴的誘發(fā)和加重。 2酮替芬 小于3歲每次0.5mg，大于3歲每次1mg，每日2次，療程超過3個月。 3吸入糖皮質(zhì)激素 必可酮或普米克。在急性期規(guī)范化治療的4個月后，緩解期長期、規(guī)則地以維持量吸入，是治療氣道炎癥的有效手段，療程需2年。 4白三烯受體拮抗劑 順爾寧：每日25歲4mg、614歲5mg、14歲以上10mg，每晚1次。 5提高機體免疫力 根據(jù)免疫功能檢查結(jié)果，選用增強細(xì)胞免疫、體液免疫和非特異性免疫的藥物，如轉(zhuǎn)移因子、胸腺素、胎盤肽、左旋咪唑、丙種球蛋白、卡介苗等。 預(yù)防與調(diào)護 一、預(yù)防 （1）積極治療和清除感染病灶，避免各種誘發(fā)因素如煙味、漆味、塵螨、花粉、海鮮發(fā)物、冰冷飲料等。 （2）注意氣候影響，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。氣溫多變或感冒流行時，要預(yù)防外感發(fā)生。 （3）發(fā)病季節(jié)，避免活動過度和情緒激動，防其誘發(fā)哮喘。 （4）鼓勵患兒積極參加日?；顒雍腕w育鍛煉，增強體質(zhì)。 （5）加