動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的相關(guān)問題

1、動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的相關(guān)問題 作者：殷鋒 喬麗娟 林晶 林康記【關(guān)鍵詞】 DHS;股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，多因老年骨質(zhì)疏松所致，目前多以動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療，具有穩(wěn)定、對骨折端持續(xù)加壓等優(yōu)點(diǎn)，是目前最為成熟和標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)固定方法1。但也有一定的局限性，在手術(shù)過程中經(jīng)常發(fā)生DHS穿出股骨頭外(切割)、髖內(nèi)翻和內(nèi)固定松動(dòng)等問題2。隨著老齡化人口的增加和壽命的延長，股骨粗隆間骨折發(fā)生率逐年上升，此類問題日益突出。本文對我院行DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折所發(fā)生的問題進(jìn)行回顧性分析，旨在提高手術(shù)效果，減少失敗率。1資料與方法1.1一般資料200

2、4年10月至2009年10月，我院收治股骨粗隆間骨折患者36例，男24例，女12例;年齡5092歲，平均(76.22.3 )歲;左側(cè)骨折11 例，右側(cè)骨折25例;按Evans分型，型4 例，型12例，型15例，型5 例;X線平片Singh分級13級20例;46級16例;自行跌傷12例，車禍傷20例，高處墜落傷4例;傷后至入院時(shí)間110 d，平均(3.21.3)d;合并有心腦血管、內(nèi)分泌及其他內(nèi)科疾病15例，均在相應(yīng)處理后手術(shù)。1.2手術(shù)方法患者入院后立即行皮膚牽引或骨牽引，術(shù)前檢查、評估及圍手術(shù)期準(zhǔn)備。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，于大粗隆外側(cè)切開，復(fù)位滿意后先用一枚克氏針在前側(cè)暫時(shí)固定，C臂X光

3、機(jī)引導(dǎo)下，定位器插入導(dǎo)針，旋入拉力髖螺釘，安裝帶套筒鋼板，螺釘固定。常規(guī)放置負(fù)壓引流，逐層關(guān)閉切口。視骨折類型及骨質(zhì)疏松情況，術(shù)后指導(dǎo)功能鍛煉。2結(jié)果本組術(shù)后隨訪0.53年，平均1.6年。發(fā)生定位導(dǎo)針斷裂1例，切割2例，髖內(nèi)翻2 例，DHS松動(dòng)退出2例。術(shù)后療效采用莫氏標(biāo)準(zhǔn)評定3。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)正常無疼痛，完全恢復(fù)生活自理能力，本組24 例(66.6%);良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)正常80%以上，輕微疼痛，不影響正常生活及工作，本組8例(22.2%);中：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，中度疼痛，影響工作生活，本組3 例(8.3%);差：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，重度疼痛，內(nèi)固定失敗，本組1例(2.7%)。本組術(shù)后優(yōu)、良共

4、32例，優(yōu)良率88.8%(32/36)。3討論3.1切割切割是DHS治療股骨粗隆間骨折手術(shù)常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2%12%4。本組發(fā)生切割2例，發(fā)生率5.6%。據(jù)Davis5報(bào)道，釘偏向后方易發(fā)生切割;孫正友等4認(rèn)為DHS打入CC區(qū)切割發(fā)生率最低。本組術(shù)中1例為術(shù)中透視未注意前傾角，對側(cè)位觀察不夠，進(jìn)針點(diǎn)偏低，穿出股骨頸后方或下方。術(shù)后1例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)髖螺釘偏后上方，但因患者骨質(zhì)疏松，為不影響DHS穩(wěn)定，未進(jìn)行調(diào)整;術(shù)后患者早期下床活動(dòng)，過早負(fù)重，造成骨折復(fù)位不佳，5個(gè)月后發(fā)生切割。因此，手術(shù)醫(yī)師要熟練操作，鉆入導(dǎo)針時(shí)一定要注意前傾角;在術(shù)中應(yīng)使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，盡可能將DHS打入股骨頭中心位置;

5、對于骨質(zhì)疏松、手術(shù)復(fù)位固定欠佳者，術(shù)后應(yīng)絕對臥床，進(jìn)行床上功能鍛煉或CPM機(jī)輔助活動(dòng);根據(jù)復(fù)查拍片情況決定下地行走的時(shí)間和功能鍛煉強(qiáng)度。3.2定位導(dǎo)針斷裂本組發(fā)生1例，是在用組合絞刀擴(kuò)孔時(shí)，未與導(dǎo)針平行順行鉆入，調(diào)整時(shí)導(dǎo)針未退出而發(fā)生導(dǎo)針切克斷針留于股骨頭，因取出困難，為不影響DHS穩(wěn)定性未取出。因此，在牽引復(fù)位時(shí)應(yīng)內(nèi)旋踝關(guān)1015，使股骨頸水平位，進(jìn)針時(shí)把握頸干角，水平位鉆入導(dǎo)針。在改用組合絞刀擴(kuò)孔時(shí)一定要與導(dǎo)針平行順行鉆入，不能改變角度。若想調(diào)整必需將導(dǎo)針退出。3.3髖內(nèi)翻本組發(fā)生2例，發(fā)生率5.6%。其中1例為骨質(zhì)疏松粉碎性骨折患者，DHS打入股骨頭的外上方，內(nèi)固定較差，術(shù)后從骨質(zhì)切割處

6、而出，導(dǎo)致髖內(nèi)翻。因此，在安放DHS位置時(shí)，應(yīng)盡量打入股骨頭中心松質(zhì)骨致密處。另外1例為忽視內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)重建，股骨頸內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)不堅(jiān)固而致髖內(nèi)翻。國內(nèi)徐梓香6也認(rèn)為，骨折內(nèi)固定一定要固定壓力側(cè)碎骨片，否則極易失敗。因此，一定要重視大小粗隆的復(fù)位與固定，重建壓力側(cè)骨質(zhì)的支撐力，以分擔(dān)內(nèi)固定物所承擔(dān)的壓力，預(yù)防髖內(nèi)翻。由于C臂機(jī)透視存在局限性，有時(shí)不能完全反映骨折情況，且麻醉后閉合復(fù)位不同于切開顯露后的骨折位置，當(dāng)用手術(shù)牽引床維持時(shí)，骨折部位常因重力原因而后墜，在復(fù)位時(shí)應(yīng)特別注意。另外，值得注意的是DHS雖穩(wěn)定性較好，抗彎強(qiáng)度強(qiáng)，但結(jié)構(gòu)上并無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，不能防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位也是原因之一7。因此

7、，在DHS內(nèi)固定治療粗隆間骨折時(shí)應(yīng)在緊靠股骨頸上方即從大粗隆向股骨頭加入1枚加壓螺釘，加強(qiáng)其抗旋轉(zhuǎn)能力，減輕髖內(nèi)翻傾向。3.4DHS松動(dòng)退出本組發(fā)生1例。分析原因?yàn)樾g(shù)前有一定的骨質(zhì)疏松，不穩(wěn)定骨折;術(shù)中為小粗隆和后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)結(jié)構(gòu)重建和大粗隆復(fù)位固定，軟組織剝離過多，復(fù)位不理想，骨折延遲愈合，加之患者過早負(fù)重，導(dǎo)致DHS松動(dòng)退出。因此，對明顯骨質(zhì)疏松患者則不宜攻絲，應(yīng)直接擰入髖螺釘。螺釘多擰入5 mm，達(dá)到關(guān)節(jié)面下10 mm;過淺則固定不夠可靠，過深則容易穿透股骨頭進(jìn)入髖關(guān)節(jié)8。術(shù)后應(yīng)絕對臥床8 w，適當(dāng)延長下床時(shí)間。此外，胡曉宇9認(rèn)為對于此型骨折內(nèi)固定應(yīng)首選股骨近端髓內(nèi)釘(Camma釘)。綜上所

8、述，DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折所發(fā)生問題與內(nèi)固定選擇不當(dāng)、操作失誤、復(fù)位不穩(wěn)定、忽視內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)重建、骨質(zhì)疏松、術(shù)后過早負(fù)重等諸多因素有關(guān)。因此，應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)量、手術(shù)技術(shù)、生理和心理狀況，術(shù)前準(zhǔn)確評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，掌握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方案，術(shù)中規(guī)范操作程序，術(shù)后正確指導(dǎo)功能訓(xùn)練，才能有效避免或減少上述問題，提高患者的生活質(zhì)量?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1麻東風(fēng).動(dòng)力髖螺釘、關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效評價(jià)J.中國老年學(xué)雜志，2010;30(10)：1443-4.2祝健.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆部骨折的局限性J.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，20

9、08;7(2)：129-30.3莫子丹，陳鴻輝，梁偉國，等.滑動(dòng)加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折J.中國矯形外科雜志，1999;5(6)：331-2.4孫正友，陳智能，聞?dòng)栏?DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)后切割發(fā)生原因分析J.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007;22(1)：52-4.5Davis TR,Sher JL,Horsman N,et al.Intertrochanteric femoral fractures. mechanical failure after internal fixationJ.J Bone Joint Surg(Am),1990;72(1):26-31.6徐莘香，劉一，李長勝，等.當(dāng)前骨折內(nèi)固定治療中的幾個(gè)基本問題J.中華骨科雜志，1996;16(4)：204-7.7李云峰，劉百偉，陸堅(jiān)，等.老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖內(nèi)