汽車三包索賠與保險理賠實務(wù)講義課件

1、第5章 三包索賠和保險理賠管理 1 三包索賠的基礎(chǔ)知識汽車維修中的三包索賠，就是由汽車制造廠承擔(dān)責(zé)任的，汽車使用過程中發(fā)生的維護檢修、更換配件等排除故障和維持汽車性能的項目。不同品牌的廠家會制訂不同的三包索賠規(guī)定。一般來說，三包索賠包含三種常見的形式：一是在保修期內(nèi)，發(fā)生正常使用下的配件損壞或者性能下降；二是新車保養(yǎng)；三是批量召回。 2 三包索賠的流程4S 服務(wù)站和特約維修站中都設(shè)置有索賠員一職，專門負(fù)責(zé)有關(guān)三包索賠事宜。索賠員在4S 服務(wù)站和特約維修站中是一個重要的崗位，他需要協(xié)調(diào)客戶、服務(wù)站與廠家的關(guān)系，同時為客戶講解有關(guān)廠家索賠的相關(guān)知識，既維護客戶的利益，也維護服務(wù)站和廠家的利益。 索

2、賠的流程包括：前臺接待定項、車間派工、領(lǐng)料、維修換件、索賠申請、索賠確認(rèn)、收索賠款等。三包索賠注意事項注意車輛的包賠期限與條件接待過程中，接待人員進行初檢初步判定是否有索賠項，如果有，則應(yīng)該在委托書中注明，將項目的費用歸屬標(biāo)注清楚。 在維修和換件過程中，索賠員要根據(jù)實際情況進一步判 斷是否屬于索賠項。如果屬于索賠項目，則需要將索賠項目和配件的收費類別定為“索賠”并向廠家提出申請。根據(jù)服務(wù)記錄生成相應(yīng)的索賠記錄，并填寫索賠單的相關(guān)內(nèi)容，按照整車廠家的要求進行傳真、郵寄或者網(wǎng)上申請索賠。經(jīng)廠家確認(rèn)后，該索賠款項計為向廠家的應(yīng)收款，到一定時間，服務(wù)站可以按照規(guī)定與整車廠進行核對收款。3.汽車保險與理

3、賠現(xiàn)有汽車保險種類分為商業(yè)險和強制險兩大類。（1）商業(yè)險商業(yè)險包括基本險和附加險基本險包括車輛損失險和第三者責(zé)任險附加險包括盜搶險、車上人員責(zé)任險、玻璃單獨破碎險、自燃損失險、不計免賠特約險第三者責(zé)任險保險車輛因意外事故，致使他人遭受人身傷亡或財產(chǎn)的直接損失，保險公司依照保險合同的有關(guān)規(guī)定給予賠償。這里強調(diào)的是他人，也就是第三方。保險公司所負(fù)的保險責(zé)任在保險合同中是這樣規(guī)定的：被保險人允許的合格駕駛員在使用保險車輛過程中發(fā)生意外事故，致使第三人遭受人身傷亡或財產(chǎn)的直接損毀，保險公司依照道路交通事故處理辦法和保險合同的規(guī)定給予賠償。全車盜搶險是指保險車輛全車被盜竊、被搶奪，經(jīng)公安刑偵部門立案證實

4、，滿三個月未查明下落，或保險車輛在被盜竊、被搶劫、被搶奪期間受到損壞，或車上零部件及附屬設(shè)備丟失需要修復(fù)的合理費用，保險公司負(fù)責(zé)賠償。 車上責(zé)任險指投保了本項保險的機動車輛在使用過程中，發(fā)生意外事故，致使保險車輛上所載貨物遭受直接損毀和車上人員的人身傷亡，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險公司在保險單所載明的該保險賠償額內(nèi)計算賠償。無過失責(zé)任險指投保了本項保險的車輛在使用中，因與非機動車輛、行人發(fā)生交通事故，造成對方人員傷亡和財產(chǎn)直接損毀，保險車輛一方無過失，且被保險人拒絕賠償未果，對被保險已經(jīng)支付給對方而無法追回的費用，保險公司負(fù)責(zé)給予賠償。 車載貨物掉落責(zé)任險指投保了本保險的機動車輛

5、在使用中，所載貨物從車上掉下致使第三者遭受人身傷亡或財產(chǎn)的直接損毀，依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)的經(jīng)濟賠償責(zé)任，保險公司負(fù)責(zé)賠償。玻璃單獨破碎險指投保了本項保險的機動車輛在停放或使用過程中，發(fā)生本車玻璃單獨破碎，保險公司按實際損失進行賠償。車輛停駛損失險指投保存了本項保險的機動車輛在使用過程中，因遭受自然災(zāi)害或意外事故，造成車身損毀，致使車輛停駛造成的損失。保險公司按照與被保險人約定的賠償天數(shù)和日賠償額進行賠付。新增加設(shè)備損失險指投保了本項保險的機動車輛在使用過程中，因自然災(zāi)害或意外事故造成車上新增設(shè)備的直接損毀，保險公司負(fù)責(zé)賠償。不計免賠特約保險指辦理了本項特約保險的機動車輛發(fā)生事故，損失險及第三者

6、責(zé)任險事故造成賠償，對其在符合賠償規(guī)定的金額內(nèi)按責(zé)任應(yīng)承擔(dān)的免賠金額，保險公司負(fù)責(zé)賠償。（2）強制險機動車交通事故責(zé)任強制保險條例、機動車交通事故責(zé)任強制保險的推行，使機動車輛保險的整體結(jié)構(gòu)、框架和體系都發(fā)生了根本性的變化，特別是強制保險對理賠時效性的嚴(yán)格要求，迫使保險公司必須重新建立規(guī)范、順暢的理賠模式和高效、便捷的理賠流程。 有關(guān)強制保險的理賠 車險理賠的變化 車險理賠實務(wù)整體介紹 修改要點提示 普通賠案理賠實務(wù)介紹 人身損害的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容中華人民共和國道路交通安全法已于2004年5月1日起正式實施，首次提出了在我國建立機動車交通事故責(zé)任強制保險（簡稱強制保險）的制度，設(shè)立道路交

7、通事故社會救助基金。2005年1月，國務(wù)院法制辦公室將機動車輛交通事故責(zé)任強制保險條例草案向社會公布，并公開征求意見。2006年3月1日，國務(wù)院第127次常務(wù)會議通過并公布了機動車交通事故責(zé)任強制保險條例，并于2006年7月1日生效。條例規(guī)定在全國范圍內(nèi)各家中資保險公司實行統(tǒng)一的強制保險條款與費率，于2006年7月1日正式實施。為了應(yīng)對強制保險，確保實施后理賠服務(wù)的正常開展及各環(huán)節(jié)的良好銜接，保險公司根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、以及強制保險、商業(yè)保險條款，重新制定了機動車輛保險整體理賠實務(wù)。強制保險實施背景投保人是指與保險人訂立強制保險合同，并按照合同負(fù)有支付保險費義務(wù)的機動車的所有人、管理人。 受害人

8、是指因被保險機動車發(fā)生交通事故遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失的人，但不包括被保險機動車本車車上人員、被保險人。被保險人強制保險合同中的被保險人是指投保人及其允許的合法駕駛?cè)恕?搶救費用是指被保險機動車發(fā)生交通事故導(dǎo)致受害人受傷時，醫(yī)療機構(gòu)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標(biāo)準(zhǔn)，對生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會產(chǎn)生生命危險，或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長的受害人，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費用。強制保險相關(guān)條文及定義強制保險中與理賠相關(guān)的條文及定義機動車交通事故責(zé)任強制保險的理賠范圍有哪些？ 被保險機動車所有權(quán)轉(zhuǎn)

9、移的，是否應(yīng)當(dāng)辦理保險合同變更手續(xù)？ 受害人故意造成道路交通事故的，保險公司是否賠償？ 哪些情況下保險公司需墊付搶救費用并可向致害人追償？ 責(zé)任限額可以分為哪些類型？ 哪些情況下，救助基金應(yīng)當(dāng)先行墊付？ 。被保險機動車發(fā)生道路交通事故后，保險公司在處理賠案時需要注意哪些時效問題？ 保險公司與救助基金墊付費用需要經(jīng)過什么程序？醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何搶救、治療道路交通事故中的受傷人員？ 保險公司、救助基金對當(dāng)事人的個人隱私是否有保密的義務(wù)？發(fā)生交通事故后，超過強制保險責(zé)任限額的部分是按什么方式承擔(dān)賠償責(zé)任的？ 機動車交通事故責(zé)任強制保險的理賠范圍有哪些？ 條例第三條本條例所稱機動車交通事故責(zé)任強制保險，是

10、指由保險公司對被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人的人身傷亡、財產(chǎn)損失，在責(zé)任限額內(nèi)予以賠償?shù)膹娭菩载?zé)任保險。條例第四十三條機動車在道路以外的地方通行時發(fā)生事故，造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的賠償，比照適用本條例。 被保險機動車所有權(quán)轉(zhuǎn)移的，是否應(yīng)當(dāng)辦理保險合同變更手續(xù)？ 條例第十八條被保險機動車所有權(quán)轉(zhuǎn)移的，應(yīng)當(dāng)辦理機動車交通事故責(zé)任強制保險合同變更手續(xù)。 強制保險相關(guān)條文及定義受害人故意造成道路交通事故的，保險公司是否賠償？ 條例第二十一條被保險機動車發(fā)生道路交通事故造成本車人員、被保險人以外的受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司依法在機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限

11、額范圍內(nèi)予以賠償。道路交通事故的損失是由受害人故意造成的，保險公司不予賠償。 強制保險相關(guān)條文及定義哪些情況下保險公司需墊付搶救費用并可向致害人追償？ 條例第二十二條有下列情形之一的，保險公司在機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)墊付搶救費用，并有權(quán)向致害人追償：(一)駕駛?cè)宋慈〉民{駛資格或者醉酒的；(二)被保險機動車被盜搶期間肇事的；(三)被保險人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，發(fā)生道路交通事故的，造成受害人的財產(chǎn)損失，保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。強制保險相關(guān)條文及定義條例第四十二條搶救費用，是指機動車發(fā)生道路交通事故導(dǎo)致人員受傷時，醫(yī)療機構(gòu)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨

12、床診療指南，對生命體征不平穩(wěn)和雖然生命體征平穩(wěn)但如果不采取處理措施會產(chǎn)生生命危險，或者導(dǎo)致殘疾、器官功能障礙，或者導(dǎo)致病程明顯延長的受傷人員，采取必要的處理措施所發(fā)生的醫(yī)療費用。 責(zé)任限額可以分為哪些類型？ 條例第二十三條機動車交通事故責(zé)任強制保險在全國范圍內(nèi)實行統(tǒng)一的責(zé)任限額。責(zé)任限額分為死亡傷殘賠償限額、醫(yī)療費用賠償限額、財產(chǎn)損失賠償限額以及被保險人在道路交通事故中無責(zé)任的賠償限額。機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限額由保監(jiān)會會同國務(wù)院公安部門、國務(wù)院衛(wèi)生主管部門、國務(wù)院農(nóng)業(yè)主管部門規(guī)定。 2006年6月19日，中國保險行業(yè)協(xié)會關(guān)于下發(fā)交強險條款的通知（中保協(xié)產(chǎn)200658號確定：死亡傷殘賠

13、償限額：50000元； 無責(zé)任死亡傷殘賠償限額：10000元。醫(yī)療費用賠償限額： 8000元； 無責(zé)任醫(yī)療費用賠償限額： 1600元。財產(chǎn)損失賠償限額： 2000元； 無責(zé)任財產(chǎn)損失賠償限額： 400元。強制保險相關(guān)條文及定義20哪些情況下，救助基金應(yīng)當(dāng)先行墊付？ 條例第二十四條國家設(shè)立道路交通事故社會救助基金(以下簡稱救助基金)。有下列情形之一時，道路交通事故中受害人人身傷亡的喪葬費用、部分或者全部搶救費用，由救助基金先行墊付，救助基金管理機構(gòu)有權(quán)向道路交通事故責(zé)任人追償：(一)搶救費用超過機動車交通事故責(zé)任強制保險責(zé)任限額的；(二)肇事機動車未參加機動車交通事故責(zé)任強制保險的；(三)機動車

14、肇事后逃逸的。強制保險相關(guān)條文及定義被保險機動車發(fā)生道路交通事故后，保險公司在處理賠案時需要注意哪些時效問題？ 強制保險相關(guān)條文及定義條例第二十七條被保險機動車發(fā)生道路交通事故，被保險人或者受害人通知保險公司的，保險公司應(yīng)當(dāng)立即給予答復(fù)，告知被保險人或者受害人具體的賠償程序等有關(guān)事項。條例第二十八條被保險機動車發(fā)生道路交通事故的，由被保險人向保險公司申請賠償保險金。保險公司應(yīng)當(dāng)自收到賠償申請之日起1日內(nèi)，書面告知被保險人需要向保險公司提供的與賠償有關(guān)的證明和資料，保險公司應(yīng)在收到墊付通知書及急救費用清單之日起2日內(nèi)，需要出具墊付擔(dān)保函并把墊付款轉(zhuǎn)到醫(yī)院帳戶。條例第二十九條保險公司應(yīng)當(dāng)自收到被保

15、險人提供的證明和資料之日起5日內(nèi)，對是否屬于保險責(zé)任作出核定，并將結(jié)果通知被保險人；對不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)書面說明理由；對屬于保險責(zé)任的，在與被保險人達(dá)成賠償保險金的協(xié)議后10日內(nèi)，賠償保險金。條例第三十八條保險公司違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由保監(jiān)會責(zé)令改正，處5萬元以上30萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，可以限制業(yè)務(wù)范圍、責(zé)令停止接受新業(yè)務(wù)或者吊銷經(jīng)營保險業(yè)務(wù)許可證：(一)拒絕或者拖延承保機動車交通事故責(zé)任強制保險的；(二)未按照統(tǒng)一的保險條款和基礎(chǔ)保險費率從事機動車交通事故責(zé)任強制保險業(yè)務(wù)的；(三)未將機動車交通事故責(zé)任強制保險業(yè)務(wù)和其他保險業(yè)務(wù)分開管理，單獨核算的；(四)強制投保人訂

16、立商業(yè)保險合同的；(五)違反規(guī)定解除機動車交通事故責(zé)任強制保險合同的；(六)拒不履行約定的賠償保險金義務(wù)的；(七)未按照規(guī)定及時支付或者墊付搶救費用的。 保險公司與救助基金墊付費用需要經(jīng)過什么程序？ 條例第三十一條保險公司可以向被保險人賠償保險金，也可以直接向受害人賠償保險金。但是，因搶救受傷人員需要保險公司支付或者墊付搶救費用的，保險公司在接到公安機關(guān)交通管理部門通知后，經(jīng)核對應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療機構(gòu)支付或者墊付搶救費用。 因搶救受傷人員需要救助基金管理機構(gòu)墊付搶救費用的，救助基金管理機構(gòu)在接到公安機關(guān)交通管理部門通知后，經(jīng)核對應(yīng)當(dāng)及時向醫(yī)療機構(gòu)墊付搶救費用。 強制保險相關(guān)條文及定義保險公司、救助

17、基金對當(dāng)事人的個人隱私是否具有保密的義務(wù)？ 條例第三十四條保險公司、救助基金管理機構(gòu)的工作人員對當(dāng)事人的個人隱私應(yīng)當(dāng)保密。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)如何搶救、治療道路交通事故中的受傷人員？ 條例第三十二條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)參照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織制定的有關(guān)臨床診療指南，搶救、治療道路交通事故中的受傷人員。強制保險相關(guān)條文及定義道交法第七十六條：“機動車發(fā)生交通事故造成人身傷亡、財產(chǎn)損失的，由保險公司在機動車第三者責(zé)任強制保險責(zé)任限額范圍內(nèi)予以賠償。超過責(zé)任限額的部分，按照下列方式承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）機動車之間發(fā)生交通事故的，由有過錯的一方承擔(dān)責(zé)任；雙方都有過錯的，按照各自過錯的比例分擔(dān)責(zé)任。（二）機動車與非機動

18、車駕駛?cè)?、行人之間發(fā)生交通事故的，由機動車一方承擔(dān)責(zé)任；但是，有證據(jù)證明非機動車駕駛?cè)?、行人違反道路交通安全法律、法規(guī)，機動車駕駛?cè)艘呀?jīng)采取必要處置措施的，減輕機動車一方的責(zé)任。 交通事故的損失是由非機動車駕駛?cè)?、行人故意造成的，機動車一方不承擔(dān)責(zé)任?！卑l(fā)生交通事故后，超過強制保險責(zé)任限額的部分是按什么方式承擔(dān)賠償責(zé)任的？ 強制保險相關(guān)條文及定義 有關(guān)強制保險的理賠 車險理賠的變化 車險理賠實務(wù)整體介紹 修改要點提示 普通賠案理賠實務(wù)介紹 特殊賠案處理介紹 人身損害的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)主要內(nèi)容強制保險實施后理賠主要變化強制保險流程和現(xiàn)行商業(yè)保險流程有什么大的變化呢？案件量的變化各類強制保險承保車輛

19、的增多，車險理賠案件量會大幅度增加，出險區(qū)域廣；涉及人員傷亡案件，理賠流程中增加了搶救費用墊付/預(yù)付和墊付款追償流程；強制保險采用“限額內(nèi)無過錯賠償原則”，與原商業(yè)保險的計賠原則不同，商業(yè)保險的作用是“溢額超賠”，因此各險種的計算方法也隨之而變；強制保險的實施將使理賠系統(tǒng)發(fā)生較大變化，強制保險和商業(yè)保險的理賠既要雙軌運行,又要互相關(guān)聯(lián),同時還要增加強制保險的預(yù)付、墊付和追償平臺等等；理賠流程的變化賠償原則的變化理賠系統(tǒng)的變化因理賠流程、保險責(zé)任等變化，理賠各崗位職責(zé)所涵蓋的內(nèi)容也有所增加；理賠各崗位職責(zé)的變化主要內(nèi)容 強制保險的理賠 車險理賠的變化 車險理賠實務(wù)整體介紹 修改要點提示 普通賠案

20、理賠實務(wù)介紹 人身損害的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)車險理賠實務(wù)涉及的崗位包括：電話中心坐席、調(diào)度、查勘、定損、人傷調(diào)查、核價、核損、醫(yī)療審核、理賠綜合內(nèi)勤、賠案繕制、核賠、財務(wù)支付等。理賠實務(wù)整體介紹車險理賠流程包括：接報案、調(diào)度、查勘、定損、人傷調(diào)查、核價、核損、醫(yī)療核損、立案、繕制、核賠、結(jié)案、歸檔、支付賠款等主要環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)的主要工作為： 接報案：受理客戶報案，核實客戶身份，記錄報案信息、初步分析保險責(zé)任，給客戶索賠提供指引等；調(diào)度：分任務(wù)、分權(quán)限、分區(qū)域、分事故性質(zhì)進行任務(wù)合理分配；以及跟蹤處理異地委托案件；查勘：對事故現(xiàn)場進行查勘、復(fù)堪，調(diào)取事故相關(guān)資料，保險責(zé)任判定，為事故性質(zhì)分析提供第一手資

21、料；定損：對事故車輛、財產(chǎn)損失進行損失預(yù)估、初步定損；人傷調(diào)查：調(diào)查人傷損失情況，對人傷治療過程進行監(jiān)督、及時調(diào)取人傷賠付相關(guān)資料；核價：對保險事故損失范圍內(nèi)的配件價格進行報價、核價；陽光車險理賠工作流程理賠實務(wù)整體介紹核損：對車損、物損案件查勘定損結(jié)果進行審核和確認(rèn)，同時進一步審核案件的具體情況，查異堵漏；醫(yī)療核損：審核人傷調(diào)查的相關(guān)資料，給人傷調(diào)查人員提供技術(shù)支持，確定人傷損失費用；立案：對損失損失分人。車、物損失對應(yīng)相關(guān)險別進行預(yù)估損失賠款，為賠款準(zhǔn)備金的提取提供數(shù)據(jù)；繕制：理算賠款、報批賠案；收集賠案所需單證，引導(dǎo)客戶索賠，結(jié)案清分單證、理賠卷宗裝訂、理賠檔案管理等；核賠：理算后的賠案

22、進行審核、確認(rèn)，以及對理賠全過程進行全面復(fù)核； 賠款支付：審核支付手續(xù)，完成賠款支付。歸檔：交強險的賠案要單獨歸檔。陽光車險理賠工作流程主要內(nèi)容 強制保險的理賠 車險理賠的變化 車險理賠實務(wù)框架介紹 修改要點提示 普通賠案理賠實務(wù)介紹 特殊賠案處理介紹 人身損害的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)修改要點提示一、接報案1、單承保“強制保險”的，在系統(tǒng)錄入報案信息后，生成強制保險報案號，如事故一方財產(chǎn)損失超過強制保險責(zé)任限額或涉及人員傷亡的，提醒報案人同時向交警部門和其商業(yè)保險的承保公司報案；2、單承?！吧虡I(yè)保險”的，在系統(tǒng)錄入報案信息，生成商業(yè)保險報案號；提醒報案人必須向其強制保險的承保公司報案，由強制保險的承保

23、公司首先進行賠償，如事故損失金額超過強制保險責(zé)任限額，再由商業(yè)保險進行賠償；3、同時承?！皬娭票ｋU”和“商業(yè)保險”的，在系統(tǒng)錄入報案信息后，同時生成強制保險報案號和商業(yè)保險報案號；4、接報案人員對案件類型進行分類。5、加入了環(huán)球醫(yī)療救援卡的相關(guān)工作內(nèi)容。二、調(diào)度1、調(diào)度人員派工前必須對出險案件的分類進行審核；2、根據(jù)案件類型及時調(diào)度查勘人員、定損人員或人傷調(diào)查人員對案件進行處理，需援助的案件調(diào)派救援單位進行援助；3、調(diào)度派工信息錄入系統(tǒng)，必須明確注明案件的立案責(zé)任人。修改要點提示三、查勘定損1、把過去的查勘定損工作區(qū)分為查勘崗、定損崗、人傷調(diào)查崗三個工作崗位。2、查勘人員主要負(fù)責(zé)處理查勘事故現(xiàn)

24、場、變動現(xiàn)場和快速處理案件和強制保險互碰案件的處理。3、定損人員主要負(fù)責(zé)對事故車輛及第三者受損車輛和財物進行定損，除快速處理案件和強制保險互碰案件由查勘人員處理外，其他所有定損工作由定損崗人員進行4、人傷調(diào)查員主要負(fù)責(zé)人傷案件調(diào)查、賠償費用調(diào)查和協(xié)助調(diào)解，預(yù)估人傷損失，并將調(diào)查資料提交給醫(yī)療審核人員審核。四、核損報價1、把過去的核損報價人員區(qū)分為核價崗、核損崗、醫(yī)療核損崗；2、核價崗：主要負(fù)責(zé)配件的詢報價工作；常見車型配件價格本地化維護；建立配件價格信息采集渠道及供貨渠道；以及審核查勘、定損人員上報的超本地化價格的案件。3、核損崗：主要負(fù)責(zé)審核案件真實性；審核定損項目及維修工時；審核查勘、定損

25、上報的案件相關(guān)信息；對查勘、定損人員進行管理和技術(shù)支持。4、醫(yī)療核損崗：主要負(fù)責(zé)人傷調(diào)查人員的管理、培訓(xùn)與業(yè)務(wù)考核；參與區(qū)域性合作定點醫(yī)院的選擇、評估，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與管理；負(fù)責(zé)重大人傷案件的現(xiàn)場調(diào)查、跟蹤處理、費用審核；負(fù)責(zé)超過人傷調(diào)查人員權(quán)限的人傷案件的醫(yī)療方案及費用審核；修改要點提示五、立案1、明確立案責(zé)任人，由查勘員、定損員、人傷調(diào)查員在公司規(guī)定的限期內(nèi)按核損金額或按預(yù)估損失金額結(jié)合各種免賠率、事故責(zé)任比例等進行立案處理；2、立案應(yīng)按強制保險和商業(yè)保險分別生成賠案號；3、立案節(jié)點設(shè)在核損以后，表示核損后，如不進行立案處理，案件將無法流向繕制；4、立案環(huán)節(jié)為移動節(jié)點，賠案在理賠工作流程中的

26、調(diào)度以后賠案繕制之前任何工作流程都可以進行立案處理；六、賠案繕制1、強制保險和商業(yè)保險均在我公司投保的：賠案繕制順序必須先“強制”后“商業(yè)”；2、我公司單保商業(yè)保險的：繕制賠案時，必須要求保戶提供承保強制保險的保險公司賠款證明（賠款項目及清單等），方能計算商業(yè)賠款；3、對于強制保險的人傷繕制按無責(zé)處理，對于強制保險的非人傷繕制和商業(yè)保險繕制按有責(zé)處理；4、有關(guān)強制保險的賠案繕制和復(fù)核，必須特別注意相關(guān)的時間節(jié)點，加強賠案的時效性管理。七、特殊賠案1、增加了機動車交通事故責(zé)任強制保險的墊付賠案和互碰案件 主要內(nèi)容 強制保險的理賠 車險理賠的變化 車險理賠實務(wù)框架介紹 修改要點提示 普通賠案理賠實

27、務(wù)介紹 人身損害的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)理賠環(huán)節(jié)介紹接報案一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：坐席崗2、工作內(nèi)容：受理客戶報案，核實客戶資料，詳細(xì)記錄車輛出險信息；受理客戶理賠咨詢、投訴，并按規(guī)定進行解答和回復(fù)；按公司規(guī)定對客戶進行理賠回訪。客戶啟用環(huán)球醫(yī)療救援卡的審核、通知。二、工作要求1、按上班時間提前十分鐘準(zhǔn)備工作，并登錄理賠系統(tǒng)；2、按電話中心運營管理辦法相關(guān)規(guī)定，受理各項理賠服務(wù)；3、記錄個人工作日志，并將相關(guān)問題及時上報反饋給上級領(lǐng)導(dǎo)。理賠環(huán)節(jié)介紹接報案三、操作要點1、保單查詢詢問報案人保單要素；查看系統(tǒng)中保單信息并與報案人進行核對，特別是“強制保險”和“商業(yè)保險”投保情況及保單號碼，確保準(zhǔn)確

28、無誤。理賠環(huán)節(jié)介紹接報案三、操作要點2、受理報案詢問案情要點 ，涉及其它車輛的，需盡可能的詢問對方車輛的車牌號碼、車型、損失情況、聯(lián)系人電話以及強制保險和商業(yè)保險所投保的公司；涉及人傷的應(yīng)盡可能的詢問傷者人數(shù)、受傷情況、送醫(yī)時間、醫(yī)院名稱及地址；特別注意傷者身份（行人、本車司機、乘客、對方車上人員）、傷情（門診治療、住院、死亡）；涉及車輛以外的財產(chǎn)損失的詢問損失情況及施救措施。 錄入系統(tǒng)，向報案人詢問案情過程中，將信息同時錄入系統(tǒng)進行報案登記 。案件提交，系統(tǒng)提交案件，流轉(zhuǎn)至調(diào)度崗，有疑問的案件及時提醒調(diào)度崗。 理賠回訪，案件處理過程中和賠款支出后對客戶進行理賠回訪，表達(dá)對客戶的關(guān)懷，采集客戶

29、的意見，了解客戶需求，傳遞相關(guān)信息，增進客戶關(guān)系。 理賠環(huán)節(jié)介紹接報案 三、操作要點3、啟用環(huán)球救援卡根據(jù)客戶提出使用環(huán)球救援卡的要求，判斷是否符合使用救援卡的條件。 根據(jù)事故涉及人傷的程度，對符合使用救援卡條件的，提醒客戶是否需要使用救援卡。對確認(rèn)同意使用救援卡的，要及時通知北京環(huán)球救援公司，確認(rèn)救援卡正式使用。 通知人傷調(diào)查員，客戶已啟用救援卡，要求其做好人傷跟蹤調(diào)查工作。 理賠環(huán)節(jié)介紹調(diào)度一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：調(diào)度崗2、工作內(nèi)容：對案情進行分析并提出處理意見和指引；調(diào)度理賠人員對案件進行現(xiàn)場查勘、定損、人傷調(diào)查等處理；調(diào)度救援合作單位進行救援服務(wù)；負(fù)責(zé)受理代查勘案件的派工處理和

30、回復(fù)，負(fù)責(zé)對外代查勘案件的委托、協(xié)調(diào)、 跟蹤處理。 二、工作要求1、以客戶服務(wù)為導(dǎo)向，盡可能滿足客戶的理賠服務(wù)需求；2、根據(jù)理賠人員工作技能及所處的位置，合理分派案件；3、在接到案件后，必須按公司規(guī)定時效及時進行調(diào)度派工 。理賠環(huán)節(jié)介紹調(diào)度三、操作要點1、接到坐席人員待調(diào)度案件后，第一時間根據(jù)報案信息對案件進行分類，必要時與客戶再次取得聯(lián)系進一步確認(rèn)出險詳情，再根據(jù)了解到的信息對客戶進行應(yīng)急處理指引并及時調(diào)度理賠人員進行處理。2、對于客戶現(xiàn)場報案的，屬公司規(guī)定須現(xiàn)場查勘的案件調(diào)度查勘員進行現(xiàn)場查勘；客戶未現(xiàn)場報案的，可根據(jù)案情調(diào)度查勘員或定損員對案件進行處理，派工時提醒查勘要求，有必要的可提醒

31、復(fù)勘現(xiàn)場或到事故處理部門核實情況；涉及人傷的案件根據(jù)案情判斷是否需要人傷調(diào)查，對人傷調(diào)查員進行派工；需救援的事故，和客戶溝通是否需要我司救援，需要救援的客戶及時調(diào)派救援合作單位進行援助，并在備注上登記或機構(gòu)自行建立救援登記表進行登記。3、接到案件后，先及時用電話進行調(diào)度派工，告知被調(diào)度人員，事故車輛的保單要素、報案信息及查勘注意事項，有條件的可將保單要素、報案信息等通過各種方式發(fā)送給被調(diào)度人。4、派工信息錄入系統(tǒng)，一案多任務(wù)多人處理時明確注明案件立案責(zé)任人。5、委托案件應(yīng)及時傳真委托書及保單抄件，然后進行電話確認(rèn)，填寫異地委托案件登記表或委托公估案件登記表，并就案件進行協(xié)調(diào)溝通、信息反饋、跟蹤

32、處理。6、按公司規(guī)定對理賠外勤人員的工作時效進行跟蹤管理，并做好相關(guān)的記錄。 理賠環(huán)節(jié)介紹查勘一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：查勘崗2、工作內(nèi)容：接受調(diào)度派工，查勘事故現(xiàn)場、第二現(xiàn)場、復(fù)勘現(xiàn)場；速決賠案和強制保險互碰案件的處理；查明出險時間、出險地點、出險原因、分析事故責(zé)任占比； 調(diào)查、取證和分析該事故是否屬保險責(zé)任；拍攝現(xiàn)場照片，收集客戶信息和相關(guān)單證； 出具現(xiàn)場查勘報告，發(fā)放客戶索賠須知，告知索賠注意事項；對疑難、超權(quán)限案件及時向上級反饋信息； 二、工作要求 1、服從調(diào)度的工作安排； 2、按公司禮儀要求統(tǒng)一著裝，舉止大方，談吐文雅，態(tài)度謙和； 3、按照約定的時間到達(dá)查勘地點，約定時間不能到

33、達(dá)的及時和客戶溝通，取得理解，盡量減少客戶等待時間； 4、所拍照片應(yīng)能反映現(xiàn)場全貌、碰撞點、損失部位； 5、對可能拒賠的案件，應(yīng)迅速收集有效證據(jù)； 6、及時對自己負(fù)責(zé)的案件進行立案處理，非自己負(fù)責(zé)的案件及時和立案責(zé)任人保持信息共享。 理賠環(huán)節(jié)介紹查勘三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹查勘四、操作要點1、趕赴事故現(xiàn)場 查勘人員接到派工后，應(yīng)攜帶有關(guān)業(yè)務(wù)單證和各種查勘工具，第一時間趕赴現(xiàn)場；查勘人員因不可抗力的原因難以按約定時間到達(dá)時，應(yīng)及時與客戶聯(lián)系解釋說明，取得客戶理解，并向公司調(diào)度人員說明原因，必要情況可以申請改派，改派之前要繼續(xù)負(fù)責(zé)處理。當(dāng)事故現(xiàn)場尚未控制或保險車輛及財產(chǎn)尚處于危險狀態(tài)時，積極幫助客

34、戶采取施救、保護措施，保護現(xiàn)場、搶救傷員，消除危險因素，幫助客戶聯(lián)系施救車輛，協(xié)助客戶及有關(guān)人員向事故處理機關(guān)報案。對于單方事故，出險車輛需救援時，查勘人員應(yīng)通知調(diào)度或主動聯(lián)系吊、拖車等，采取合理的施救措施，盡可能地幫助客戶排憂解難。2、進行現(xiàn)場查勘3、出具現(xiàn)場查勘報告4、發(fā)放索賠須知，告知索賠事項5、整理案件資料6、單方事故的處理7、客戶信息收集 理賠環(huán)節(jié)介紹定損一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：定損崗2、工作內(nèi)容：接受調(diào)度派工,對受損車輛和受損財物進行定損，并及時對案件進行立案處理； 定損過程中發(fā)現(xiàn)超權(quán)限的案件上報核價、核損人員審核；當(dāng)事人、修理方對定損項目金額有異議的案件及時進行協(xié)調(diào)溝通。

35、 二、工作要求1、服從調(diào)度的工作安排；2、按公司禮儀要求統(tǒng)一著裝，舉止大方，談吐文雅，態(tài)度謙和；3、當(dāng)日受理的案件應(yīng)盡量在當(dāng)日完成定損工作；4、堅持“以我為主”的定損原則，嚴(yán)禁交由維修廠定損和抄錄維修廠修車明細(xì)；5、定損人員實行近親回避制度；6、按公司規(guī)定換件標(biāo)準(zhǔn)和修理工時標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行；7、較強的溝通能力和談判技巧。理賠環(huán)節(jié)介紹定損三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹定損四、操作要點1、車輛損失的定損 ，核實事故車輛是否為承保標(biāo)的 ；認(rèn)真檢查受損車輛，拍攝車輛損失照片，確定受損部位、損失項目、損失程度；核定受損車輛或財產(chǎn)的損失項目和修理工時 ；與客戶協(xié)商確定修理方案 。2、非車輛財產(chǎn)損失的定損，財產(chǎn)損失應(yīng)

36、會同被保險人和有關(guān)人員逐項清理，拍攝損失照片，確定損失數(shù)量、損失程度和損失金額，同時要求被保險人提供有關(guān)貨物、財產(chǎn)的原始發(fā)票。定損人員核實修復(fù)費用或重置價值后，制作財產(chǎn)損失確認(rèn)書，由被保險人簽字認(rèn)可。 3、施救費用的確定，被保險人或其代理人、雇傭人員等采取必要搶救措施以防止損失擴大，其中因采取必要施救措施而支出的合理費用得確定。 4、上傳資料照片，進行立案處理，對于定損完畢的案件及時上傳案件相關(guān)資料、照片，在規(guī)定限期內(nèi)按核定損失金額或預(yù)估損失金額對案件進行立案處理。 5、客戶信息收集，在定損處理過程中發(fā)現(xiàn)屬于客戶委托處理，或代理人員（修理廠、代理機構(gòu)）直接處理的要檢查客戶委托處理的委托書，并盡

37、可能和客戶進行確認(rèn)，以防止被委托人或代理人運用客戶車輛制造、擴大事故進行騙賠。 理賠環(huán)節(jié)介紹人傷調(diào)查一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：人傷調(diào)查崗 2、工作內(nèi)容： 負(fù)責(zé)人傷案件調(diào)查； 協(xié)助客戶進行現(xiàn)場輕微人傷案件的調(diào)解； 在權(quán)限內(nèi)對小額人傷案件賠償費用進行確定； 對人傷住院案件進行跟蹤，對住院時間和醫(yī)療費用進行了解、預(yù)估； 向被保險人告應(yīng)知保險雙方的權(quán)利和義務(wù)，詳細(xì)說明索賠注意事項。 對超權(quán)限人傷案件進行跟蹤調(diào)查并及時上報調(diào)查情況； 對發(fā)生傷殘、死亡的受害人家庭情況進行調(diào)查了解，對傷殘程度進行預(yù)估； 繕制人傷調(diào)查跟蹤報告，特殊情況及時上報醫(yī)療核損崗； 將調(diào)查資料及書面調(diào)查報告提交給醫(yī)療核損人員審核

38、。 對交強險及需要環(huán)球救援墊付擔(dān)保的條件進行初步審核。理賠環(huán)節(jié)介紹人傷調(diào)查二、工作要求1、按照目前陽光調(diào)查工作流程標(biāo)準(zhǔn)進行操作；2、熟悉客戶服務(wù)理論；3、熟悉數(shù)碼相機等查勘工具的使用；4、熟悉醫(yī)院調(diào)查的要素及調(diào)查取證渠道；5、具備一定的醫(yī)學(xué)知識、能對創(chuàng)傷及常規(guī)治療方法有一定了解；6、熟悉陽光車險條款；7、熟悉客戶心理，具備較強的溝通能力；8、較高的工作時效；9、人傷調(diào)查員在調(diào)查過程中禁止就理賠事項做任何形式的承諾；10、處理第三者人傷時，要以服務(wù)為主，調(diào)查為輔，靈活處理；11、調(diào)查完畢及時撰寫調(diào)查報告，真實、客觀、全面地反映調(diào)查情況。 理賠環(huán)節(jié)介紹人傷調(diào)查三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹人傷調(diào)查四、操

39、作要點1、非住院人傷處理 ，結(jié)合實際情況，實事求是進行費用預(yù)估，結(jié)合當(dāng)事人的需求，進行一次性調(diào)解賠付；調(diào)解完畢，雙方簽訂調(diào)解協(xié)議書； 2、住院人傷調(diào)查 ，人傷調(diào)查員須在2日內(nèi)到傷者或死者所在（曾經(jīng)在）醫(yī)院，對傷者慰問，了解出險人身份，并告知被保險人索賠注意事項，方便客戶索賠；了解床位規(guī)格，拍攝床頭住院卡，查看傷者傷勢，詢問傷者住院后已經(jīng)做的檢查和治療，并記錄檢查結(jié)果、醫(yī)生的初步診斷、已經(jīng)進行的手術(shù)及要做的手術(shù)項目、住院時已經(jīng)繳納的住院押金額，有無使用貴重藥品或器材等，并告知客戶醫(yī)療費用的賠償范圍； 3、對使用救援卡的客戶，應(yīng)當(dāng)日趕赴救治醫(yī)院，對是否符合救援卡使用的條件及救治情況和醫(yī)療方案進行調(diào)

40、查核實，對救援卡的使用和結(jié)算等內(nèi)容向醫(yī)院說明。4、住院期間回訪，對發(fā)生傷情異常的（輕傷長時間難以恢復(fù)或重傷短時間復(fù)原的）要及時進行調(diào)查；重大人傷案件，出院時進行調(diào)查，了解傷者傷情康復(fù)程度，以便確定后續(xù)醫(yī)療費用。 5、后期調(diào)查，后期調(diào)查是指客戶索賠時，醫(yī)療核損人員對有疑點案件提出的復(fù)查要求的，人傷調(diào)查員也應(yīng)在2日內(nèi)展開調(diào)查。目的是調(diào)查事情的真相，排除疑點，防范風(fēng)險。 6、其他相關(guān)事項的調(diào)查，7、注意事項，對于不同類型的案件，調(diào)查人員應(yīng)通過不同的途徑及方法進行調(diào)查。 8、客戶信息收集 ，在定損處理過程中發(fā)現(xiàn)屬于客戶委托處理，或代理人員（修理廠、代理機構(gòu)）直接處理的要檢查客戶委托處理的委托書，并盡可

41、能和客戶進行確認(rèn)，以防止被委托人或代理人運用客戶車輛制造、擴大事故進行騙賠。 理賠環(huán)節(jié)介紹核價一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：核價崗 2、工作內(nèi)容： 負(fù)責(zé)收集車型資料信息及汽車配件價格信息，進行常見車型汽車配件價格本地化維護； 非常見車型配件價格詢報價； 屬地車型零配件價格維護，向詢價機構(gòu)報價； 審核超過系統(tǒng)本地化的配件價格； 負(fù)責(zé)建立、維護當(dāng)?shù)仄嚺浼r格信息渠道及供貨渠道。二、工作要求1、按照核價人員工作流程標(biāo)準(zhǔn)進行操作；2、完成總公司要求的200個常見車型，每個車型60個易損件的汽車配件價格本地化工作；3、定期對本地化價格進行更新；4、及時對案件進行報價、核價，對上報的報價單應(yīng)每日清理，

42、嚴(yán)禁積壓；5、超過本級公司報價權(quán)限的，進行詢價；6、熟悉車險定損工作；7、認(rèn)真核對損失照片,迅速核定查勘、定損方上傳的案件；8、熟悉電腦的使用,能處理日常工作中的常見問題；9、報價中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)定期匯總、整理，及時與有關(guān)人員溝通，定期進行匯總總結(jié)。 理賠環(huán)節(jié)介紹核價三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹核價四、操作要點1、核價權(quán)限 整車價格超過100萬元（含）的進口車，在單件零配件價格超過3000元或者整單事故車損超過10萬元的情況下，需上報總公司車險部進行零配件核價。 直報車型的配件價格由各二級機構(gòu)負(fù)責(zé)管理（全損車輛除外），未能及時完成價格本地化工作的二級機構(gòu)，可參照屬地車型的管理辦法，向已經(jīng)完成直報車型

43、本地化的二級機構(gòu)進行詢價后核定最終價格。 查勘定損員負(fù)責(zé)事故車輛所需更換零配件價格的初步詢價及報價。 理賠環(huán)節(jié)介紹核價四、操作要點 2、報（核）價時效 三級機構(gòu) 直報車型的零配件價格，按總公司審核通過的零配件價格執(zhí)行。對總公司報價車型或?qū)俚貓髢r車型，應(yīng)在保險事故車輛進行車損鑒定后的一個工作日內(nèi)，完成詢價單上各項內(nèi)容的規(guī)范、填寫工作，并向二級機構(gòu)發(fā)出詢價單。 二級機構(gòu) 接到詢價單后，必須在兩個工作日內(nèi)（特殊車型應(yīng)在三個工作日內(nèi)）發(fā)出報價單或加蓋價格核準(zhǔn)章的詢價單。 對屬于總公司報價車型或?qū)俚貓髢r車型的，必須在一個工作日內(nèi)完成詢價單上各項內(nèi)容的規(guī)范、核準(zhǔn)工作，代下屬機構(gòu)向總公司或?qū)俚毓景l(fā)出詢價單

44、。 接到總公司或?qū)俚毓景l(fā)回的報價單或已加蓋價格核準(zhǔn)章的詢價單后，必須在一個工作日內(nèi)向發(fā)出詢價單的機構(gòu)發(fā)出報價單或已加蓋價格核準(zhǔn)章的詢價單。 總公司 接到各二級機構(gòu)的詢價單后，必須在兩個工作日內(nèi)（特殊車型應(yīng)在三個工作日內(nèi)）發(fā)出報價單或加蓋價格核準(zhǔn)章的詢價單。 理賠環(huán)節(jié)介紹核損一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：核損崗 2、工作內(nèi)容：制定本地汽車維修工時費定額標(biāo)準(zhǔn)、施救費相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)收集完善高速公路損失賠償標(biāo)準(zhǔn)、公路及其附屬設(shè)施賠償標(biāo)準(zhǔn)等交通事故常見物損標(biāo)準(zhǔn)；審核查勘、定損上報案件的相關(guān)信息；審核案件真實性；審核定損項目及維修工時；對查勘定損人員進行管理和技術(shù)支持。 二、工作要求1、按照核損人員工作流程

45、標(biāo)準(zhǔn)進行操作；2、熟悉查勘定損工作，能對查勘、定損工作進行指導(dǎo)； 3、熟悉電腦的使用,能處理日常工作中的常見問題；4、及時審核待核損案件，根據(jù)現(xiàn)場照片、定損照片以及其他材料證據(jù)，結(jié)合出險時保單信息，進行審核；5、核損中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)定期匯總、整理，及時與有關(guān)人員溝通，定期進行匯總總結(jié)。 理賠環(huán)節(jié)介紹核損三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹核損四、操作要點1、核損人員收到待核損的案件，審核各項單證材料、損失照片、承保情況、出險報案、查勘、定損等信息，驗證事故發(fā)生的時間、地點、原因及碰撞過程情況，確定保險責(zé)任范圍，對于發(fā)現(xiàn)不屬保險責(zé)任的案件或有疑問的案件及時與查勘、定損人員溝通，督促及時進行復(fù)勘和調(diào)查；2、審核

46、現(xiàn)場記錄、損失照片痕跡記錄，核對出險原因、經(jīng)過及大概損失情況是否相符，有無擴大損失部分；3、審核所有受損車輛照片，目測碰撞位置、碰撞方向，判斷碰撞力大小、走向，初步確定事故損失范圍，并估計可能有的損傷；4、核損時必須注意各個部位變形的痕跡的關(guān)聯(lián)性，同時又要注意傳導(dǎo)損失和非事故損失的區(qū)分（例如：車頂褶皺、彎曲與車頂平面凹陷，發(fā)動機機腳膠、懸掛、轉(zhuǎn)向、底盤等部位機件機械磨損、老化與外力撞擊損傷）；5、確定損傷是否限制在車身范圍內(nèi)，是否還包含功能部件、元件或隱藏件（如車輪、懸架、發(fā)動機、儀表臺內(nèi)藏件等），根據(jù)碰撞力傳導(dǎo)范圍、損傷變形情況和損失配件拆解照片區(qū)分事故損傷與拆裝損傷；理賠環(huán)節(jié)介紹核損四、操

47、作要點 6、對于資料不全、查勘定損不合理或需要實地查勘的，要與查勘定損員溝通了解； 7、核損人員在核定車輛損失時，應(yīng)根據(jù)車輛結(jié)構(gòu)和事故的接觸點及軌跡，判定是否屬于本次事故所造成的損失，剔除非本次事故造成的損失； 8、對需實地查勘的重大案件，核損人員應(yīng)及時到現(xiàn)場，對事故現(xiàn)場及事故車輛進行復(fù)勘； 9、涉及異地承保車輛在本機構(gòu)管轄范圍內(nèi)的出險，核損是原則上按出險地賠償標(biāo)準(zhǔn)確定，對于車輛損失出險地修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)明顯高于承保公司所在地標(biāo)準(zhǔn)的，如果客戶同意車輛拖回承保公司所在地修復(fù)的，由承保公司對事故進行重新定損、審核； 10、核損工作應(yīng)掌握的原則： 既不影響使用性能又不影響外觀質(zhì)量，且利用簡單的工藝即可恢復(fù)的

48、，應(yīng)以修為主； 以二類以上維修企業(yè)技術(shù)水平無法修復(fù)或在工藝上無法保證修后質(zhì)量的應(yīng)更換； 當(dāng)配件修復(fù)費用超過或等于該配件更換費用時應(yīng)更換； 所有更換件在定損規(guī)格不得高于原車事故前的裝配品牌、規(guī)格。 理賠環(huán)節(jié)介紹醫(yī)療核損一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：醫(yī)療核損崗 2、工作內(nèi)容：負(fù)責(zé)人傷調(diào)查人員的管理、培訓(xùn)與業(yè)務(wù)考核；參與區(qū)域性合作定點醫(yī)院的選擇、評估，負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)與管理；負(fù)責(zé)救援卡使用后的醫(yī)療方案審核工作；負(fù)責(zé)重大人傷案件的現(xiàn)場調(diào)查、跟蹤處理；負(fù)責(zé)重大人傷賠案的審核；負(fù)責(zé)超過人傷調(diào)查人員權(quán)限的人傷案件的醫(yī)療方案及費用審核；參照公司各項管理規(guī)定，并結(jié)合創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)臨床特點，制定保險事故人傷案件相關(guān)醫(yī)療及

49、賠償費用審核操作細(xì)則。 二、工作要求1、按照陽光人傷審核工作流程標(biāo)準(zhǔn)進行操作；2、按照總公司人傷查勘審核管理辦法的要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制定具有可操作性的道路交通事故人身損害賠償處理標(biāo)準(zhǔn)和道路交通事故人身損害賠償費用標(biāo)準(zhǔn)；3、審核查勘人員調(diào)取的相關(guān)資料，及時指導(dǎo)人傷查勘人員工作；4、認(rèn)真核對醫(yī)療費用清單和其他相關(guān)費用情況，填寫人傷審核登記表；5、熟悉電腦的使用，能處理日常工作中的常見問題；6、審核中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)定期匯總、整理，及時與有關(guān)人員溝通，定期進行匯總總結(jié)。 理賠環(huán)節(jié)介紹醫(yī)療審核三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹醫(yī)療審核四、操作要點1、病歷審核：病歷審核的目的在于確認(rèn)保險事故真實性，并對各項醫(yī)療消

50、費的合理性進行審核。其要點如下：排除病歷造假；排除冒名頂替的可能；排除利用陳舊傷病詐騙保險金的可能；確認(rèn)傷者哪些治療屬于必需；2、診療審核： 所有的診療項目必須和本次傷情有關(guān),不允許進行“拉網(wǎng)式”檢查，不必要的重復(fù)檢查；對于過度使用大型檢查，以及出現(xiàn)檢查申請單中未申請的檢查項目，要嚴(yán)格審核，提出異議；確認(rèn)可賠償診療項目 。3、用藥審核 ：與本次病情無關(guān)的藥品不予賠償；超過劑量不予賠償； 理賠環(huán)節(jié)介紹立案一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：查勘崗、定損崗、人傷調(diào)查崗 2、工作內(nèi)容：立案責(zé)任人（由調(diào)度派工時指定）應(yīng)在與本案的其他崗位處理人員對預(yù)估損失金額等立案要素充分溝通后，在賠案繕制前進行立案處理；

51、如果一個案件多個任務(wù)，多人處理，立案責(zé)任人由調(diào)度人員在調(diào)度處理時進行指定；立案責(zé)任人要根據(jù)案情分別對人、車、物的損失，事故責(zé)任比例、事故責(zé)任免賠率進行預(yù)估，結(jié)合保險條款的要求確定絕對免賠率、免賠額、非指定駕駛員免賠率等。 理賠環(huán)節(jié)介紹立案二、工作要求1、立案環(huán)節(jié)為移動節(jié)點，賠案在理賠工作流程中的調(diào)度環(huán)節(jié)以后繕制環(huán)節(jié)之前任何環(huán)節(jié)都可以進行立案處理。2、立案節(jié)點設(shè)在核損以后，表示核損后，如不進行立案處理，案件將無法流向繕制。3、已經(jīng)立案的案件，如從繕制退回處理的，案件再次流轉(zhuǎn)時，不需再進行立案。4、立案應(yīng)按強制保險和商業(yè)保險分別生成立案號。5、立案工作應(yīng)在公司規(guī)定的限期內(nèi)進行，如無法核定損失金額的

52、，立案處理人員在限期內(nèi)按估損金額進行立案。6、對部分案件由于外界客觀情況發(fā)生變化需要修改立案金額，立案責(zé)任人應(yīng)與本案其他人員進行溝通，確認(rèn)是否有信息補充，從而一并處理。 理賠環(huán)節(jié)介紹立案三、操作流程理賠環(huán)節(jié)介紹立案四、操作要點1、保險有效期內(nèi)，且屬保險責(zé)任的案件，立案責(zé)任人應(yīng)按照公司規(guī)定時限（十天）內(nèi)，通過系統(tǒng)進行立案登記。2、立案登記時需要認(rèn)真查看出險代抄單、查勘記錄和損失確認(rèn)書中的有關(guān)內(nèi)容。3、認(rèn)真預(yù)估各類損失標(biāo)的的損失金額，事故責(zé)任比例、事故責(zé)任免賠率、絕對免賠率、免賠額、非指定駕駛員免賠率等，錄入系統(tǒng)提交后，系統(tǒng)自動生成賠案編號（此號碼貫穿整個賠案），并在理賠卷宗上注明賠案編號。4、分

53、公司未決清理小組人員應(yīng)定期對賠案的處理過程、時限進行監(jiān)控，對報案登記后超過規(guī)定時間未立案的案件，必須強行進行立案處理。5、公司規(guī)定時限內(nèi)未及時立案的案件，需進行補立案時，需報總公司車險部審批。經(jīng)同意后方可在系統(tǒng)進行補立案或由總公司代立案。6、1萬元以上案件及金額調(diào)整幅度大于預(yù)估損失金額2倍以上案件未決金額的調(diào)整需上報總公司車險部審核。 理賠環(huán)節(jié)介紹繕制一、工作崗位及內(nèi)容1、工作崗位：繕制崗 2、工作內(nèi)容：認(rèn)真核對保單抄件及查勘、核損情況；接受客戶提交的索賠資料，根據(jù)險種類型、事故性質(zhì)仔細(xì)審核并將相關(guān)資料掃描，上傳信息完整齊全；對材料不全或有問題的賠案及時與當(dāng)事人溝通；解答客戶有關(guān)車險理賠手續(xù)方

54、面的咨詢，但不得對保戶作出任何有關(guān)案件賠付金額多少的承諾；發(fā)現(xiàn)疑難、問題賠案應(yīng)即時與相關(guān)崗位人員溝通。 二、工作要求1、按照繕制人員工作流程標(biāo)準(zhǔn)進行操作；2、熟悉保險條款,及相應(yīng)法律、法規(guī)；3、熟悉網(wǎng)上車險理賠系統(tǒng)的使用；4、能熟練使用相關(guān)電腦設(shè)備、掃描儀、數(shù)碼相機等；5、能自行處理工作過程中常見問題；6、較強的溝通、協(xié)調(diào)能力。 理賠環(huán)節(jié)介紹繕制三、操作流程單證收集流程理賠環(huán)節(jié)介紹繕制三、操作流程賠案繕制流程理賠環(huán)節(jié)介紹繕制四、操作要點1、單證收集 接客戶送至的索賠單證，首先根據(jù)該案的索賠須知內(nèi)告知的內(nèi)容進行審核，如發(fā)現(xiàn)索賠單證和資料欠缺或不符合索賠要求的，應(yīng)暫不受理，并即時一次告知客戶補充提

55、供有關(guān)的證明和資料； 根據(jù)事故性質(zhì)審核資料、分類整理、粘貼，對于不承擔(dān)賠償?shù)牟糠謫巫C資料予以剔除，退還被保險人； 接客戶索賠單證，經(jīng)審核符合條款和理賠實務(wù)要求并且齊全的，應(yīng)給予書面（索賠單證簽收單一式兩份）簽收，并注明簽收人和日期及時間（精確到以時為單位），同時取得客戶的書面簽字認(rèn)可。索賠單證簽收單一份交客戶，一份未決賠案內(nèi)留存； 理賠環(huán)節(jié)介紹繕制四、操作要點1、單證收集 有關(guān)機動車交通事故責(zé)任強制保險（下稱責(zé)任強制保險）墊付、預(yù)付時資料收集注意事項： 符合搶救費用墊付條件（不在強制保險責(zé)任范圍內(nèi)）或預(yù)付條件（在強制保險責(zé)任范圍內(nèi)）的案件，要求保戶必須提供公安機關(guān)交通管理部門要求墊付受害人搶救

56、費用的通知書、傷者病歷或診斷證明、搶救費用單據(jù)和明細(xì)、救治醫(yī)院銀行帳號等 符合受理受害人索賠條件的案件，還必須要求受害人提供人民法院簽發(fā)的判決書或執(zhí)行書或交警部門出具的交通事故責(zé)任認(rèn)定書和調(diào)解書原件；受害人的有效身份證明；受害人人身傷殘程度證明以及有關(guān)損失清單和費用單據(jù)；其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料；經(jīng)被保險人書面授權(quán)的，還應(yīng)提供被保險人書面授權(quán)書。 僅在我公司承保商業(yè)保險，涉及到第三方事故還需要商業(yè)保險賠付的，需要提供加蓋了強制保險承保公司賠款專用章的已經(jīng)賠付的有關(guān)單證的復(fù)印件，注明已賠償項目、各項賠付金額等證明材料。理賠環(huán)節(jié)介紹繕制四、操作要點2、繕制對被保險

57、人提供的各種必要單證審核無誤后，理算人員根據(jù)保險條款與相關(guān)的法律、法規(guī)和條例之規(guī)定，迅速審查核定，按照人、車、物損失費用對應(yīng)承擔(dān)賠償?shù)碾U別的原則分別計算賠款，并將核定計算結(jié)果及時通知被保險人，但不得將尚未通過核賠的賠償金額向保戶作出賠償承諾；在取得被保險人對保險賠款核定結(jié)果的基本認(rèn)可后，一般案件要即時繕制賠款計算書，提交核賠；屬機動車輛交通事故責(zé)任強制保險的賠案，必須在資料收集齊全5日內(nèi)繕制賠款計算書，提交核賠。凡屬機動車輛交通事故責(zé)任強制保險的賠案，自收到被保險人提供的證明和索賠資料之日起5日內(nèi)，對是否屬于保險責(zé)任作出核定，對于初步判斷不屬于保險責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)上報上級領(lǐng)導(dǎo)定奪； 理賠環(huán)節(jié)介紹繕

58、制四、操作要點3、強制保險的賠償（專屬強制保險賠案號的賠案）賠償范圍： 被保險人在使用被保險機動車過程中發(fā)生交通事故，致使受害人（不包括被保險機動車輛本車車上人員、被保險人）遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失，依法應(yīng)當(dāng)由被保險人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任，保險人按照強制保險合同的約定對每次事故在分項賠償限額內(nèi)負(fù)責(zé)賠償。 賠償項目：受害人的死亡傷殘費用項目：喪葬費、死亡補償費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復(fù)費、交通費、被扶養(yǎng)人生活費、住宿費、誤工費，被保險人依照法院判決或者調(diào)解承擔(dān)的精神損害撫慰金。 受害人的醫(yī)療費用項目：醫(yī)藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費，必要

59、的、合理的后續(xù)治療費、整容費、營養(yǎng)費。 財產(chǎn)損失。 賠償限額：死亡傷殘 、醫(yī)療費用 、財產(chǎn)損失 、無責(zé)任死亡傷殘等賠償限額。理賠環(huán)節(jié)介紹繕制四、操作要點 賠款計算，在強制保險各分項賠償限額內(nèi)，對受害人人身傷亡、財產(chǎn)損失分別計算賠償： 基本計算公式 總賠款=各分項損失賠款=受害人死亡傷殘賠款+受害人醫(yī)療費用賠款+受害人財產(chǎn)損失賠款 各分項損失賠款=各分項核定損失金額 兩輛及兩輛以上機動車交通事故的賠償： 交管部門未確定保險事故各方車輛在強制保險項下所承擔(dān)的賠償責(zé)任時： 各分項核定損失金額=交通事故中被保險車輛以外的所有受害人的各分項核定損失金額之和（N-1）其中N為交通事故中肇事機動車的數(shù)量 交

60、管部門已確定保險事故各方車輛在強制保險項下所承擔(dān)的賠償責(zé)任時： 各分項核定損失金額=交通管理部門確定的被保險車輛對事故中所有受害人承擔(dān)的各分項損失之和 肇事車輛中（除被保險車輛外）有未投保強制保險的，視同投保車輛計算賠款。 理賠環(huán)節(jié)介紹繕制四、操作要點 受理受害人直接索賠的賠款： 保險事故涉及多個受害人的，在所有受害人均提出索賠申請，且受害人所有材料全部提交后，保險人方可計算賠款： 事故中所有受害人的分項核定損失之和在強制保險分項賠償限額之內(nèi)的，按實際損失計算賠償； 事故中所有受害人的分項核定損失之和超過強制保險分項賠償限額的，保險人在分項賠償限額之內(nèi)按以下方式計算賠償： 某一受害人得到的被保