風(fēng)濕科常用藥物課件

1、風(fēng)濕科常用藥物1980S 1990S1. 強(qiáng)調(diào)NSAIDS緩解癥狀2. 早期不用DMARDS3. 過分強(qiáng)調(diào)MTX、SSZ 的副作用4. 激素及免疫抑制劑應(yīng) 用不規(guī)范1. 早期應(yīng)用DMARDS2. MTX、SSZ、HCQ - “The top three”3. DMARDS 聯(lián)合治療4. 對激素、免疫抑制劑及 免疫凈化再認(rèn)識5. 新的生物及免疫制劑出現(xiàn)風(fēng)濕病治療策略的轉(zhuǎn)變 P. Brooks風(fēng)濕病治療分類 非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、 選擇性抑制劑 慢作用抗風(fēng)濕藥：柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等 免疫抑制劑：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、愛若華 糖皮質(zhì)激素（激素） 免疫及生

2、物學(xué)治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、生物治療 抗痛風(fēng)藥 軟骨保護(hù)劑 中草藥 風(fēng)濕病的治療(1)非甾體類抗炎藥Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAIDCOX-2抑制劑于99年后應(yīng)用于臨床非甾類抗炎藥 傳統(tǒng)的NSAIDS 雙氯酚酸、扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、 萘普生、布洛芬、奧濕克 傾向性COX2抑制劑 萘丁美酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸 選擇性COX2抑制劑 西樂葆（Celecoxib，塞來昔布） 萬絡(luò)（Rofecoxib，羅非昔布）非甾類抗炎藥非甾類抗炎藥 傾向

3、性COX2抑制劑（莫比克、瑞力芬） 選擇性COX2抑制劑（萬絡(luò)、西樂葆） 新藥物： 新劑型： 腸衣片：扶他林 緩釋片：意施丁(消炎痛)、英太青（雙氯芬酸） 腸溶微粒膠囊：戴芬（雙氯芬酸）、奇諾力 （舒林酸、樞力達(dá)）、瑞力芬、麥 力通（萘丁美酮） 復(fù)方劑型：奧濕克（雙氯芬酸+米索前列醇） 外用型： 優(yōu)邁霜、扶他林乳膠劑、芬必得乳膠劑 風(fēng)濕病的治療(2)改變病程的抗風(fēng)濕藥Disease-modifying anti-rheumatic drugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、青霉胺、金制劑氯喹/羥氯喹chloroquine /hydroxychloroquine作用機(jī)理：改變細(xì)胞酸性微環(huán)境，干

4、擾細(xì)胞功能，抑制淋巴細(xì)胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性?？寡?、抗免疫，保護(hù)皮膚免受紫外線損傷。 給藥方法： 氯喹 250mg/d, 羥氯喹 200-400mg/d臨床應(yīng)用： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚關(guān)節(jié)損害不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)，視網(wǎng)膜病變，心律失常，頭暈，皮膚色素沉著柳氮磺胺吡啶Sulphasalazine, SSZsalicylazosulfapyridine, SASP作用機(jī)理：抗菌作用；抗炎作用（促進(jìn)炎癥部位腺苷釋放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。 給藥方法： 0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應(yīng)用： 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病不良反應(yīng)： 胃腸道反應(yīng)

5、，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常 風(fēng)濕病的治療(3)免疫抑制劑甲氨喋呤、硫唑嘌呤、 來氟米特、環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢菌素A甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX)作用機(jī)理：通過干擾四氫葉酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，進(jìn)而干擾DNA及RNA合成、導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)腺苷堆積。促進(jìn)活化T細(xì)胞凋亡；促進(jìn)合成IL-1受體拮抗劑，抑制TNF、IL-1等炎性細(xì)胞因子分泌；減少金屬蛋白酶，控制滑膜炎癥。 給藥方法： 7.5-20mg/周臨床應(yīng)用： 主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎不良反應(yīng)： 惡心、上腹不適等胃腸道反應(yīng)，肝臟毒性，急性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)纖維化、血液系統(tǒng)異常硫唑嘌呤(Azathioprine, Aza

6、)作用機(jī)理：嘌呤類似物，通過干擾嘌呤代謝作用于S期細(xì)胞，阻礙對淋巴細(xì)胞有重要意義的嘌呤補(bǔ)充合成途徑，進(jìn)而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成?？赏瑫r(shí)抑制細(xì)胞免疫和體液免疫，對T細(xì)胞抑制尤為明顯。 給藥方法： 1-3mg/kg.d （50150mg/d) 臨床應(yīng)用： 主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反應(yīng)： 主要有胃腸道反應(yīng)、骨髓移植、感染、腫瘤來氟米特（leflunomide, 愛若華）作用機(jī)理：通過抑制二氫乳清酸脫氫酶阻斷嘧啶從頭合成途徑；抑制酪氨酸激酶阻斷信號傳導(dǎo)、抑制T細(xì)胞激活和增殖；抑制NF-B減少TNFa基因表達(dá)。給藥方法： 50mg/日，三天后改

7、為10-20mg/日，連續(xù)服用。 臨床應(yīng)用： 主要用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡不良反應(yīng)： 主要有惡心、上腹不適、頭暈、皮膚搔癢、脫發(fā)、 肝酶升高，但很少有肺纖維化。環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX)作用機(jī)理：鹽酸氮芥類烷化劑，與細(xì)胞內(nèi)功能集團(tuán)發(fā)生烷化，與DNA交聯(lián)影響其結(jié)構(gòu)功能，致細(xì)胞凋亡?？捎绊戵w液和細(xì)胞免疫，對B淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫抑制尤為明顯。 給藥方法： 750-1000mg/m2 VD 1/月6 1/ 3月 6 400-500 mg/m2 VD 1/2周 臨床應(yīng)用： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎臟損害，血管炎，系統(tǒng)性硬化伴肺部病變不良反應(yīng)： 骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)毒性、性

8、腺毒性、胃腸道反應(yīng)、感染、腫瘤、脫發(fā)、皮膚色素沉著等DMARDS 聯(lián)合治療的應(yīng)用原則1. 早期: 早期采用 DMARDS聯(lián)合治療; 預(yù)后良好 早期控制病情。2. 聯(lián)合: 適用于多數(shù)重癥患者(如:多關(guān)節(jié)受累、 長期不能緩解、RF+、SE+等)。3. 個(gè)體化治療: 根據(jù)病情及對藥物的反應(yīng)等。4. 上臺階方案: 分別依次加藥，避免或減少 不良反應(yīng)。5. 激素輔助: 必要時(shí)。 風(fēng)濕病的治療(4)糖皮質(zhì)激素類藥物Glucocorticoids 藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(h)短效:氫化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 + 8-

9、12 (cortisone) 中效：強(qiáng)的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲基強(qiáng)的松龍 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龍 5 4 0 12-36(Triamcinalone)長效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮質(zhì)激素激素類藥物按其作用時(shí)間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等選用何種激素短效激素(可的松)

10、:對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療中效激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效激素(地塞米松):作用強(qiáng),對HPA影響大,適合短期應(yīng)用首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜02點(diǎn)鐘是激素水平的低谷，早上8點(diǎn)鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點(diǎn)鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯誤的，風(fēng)濕病病人解決夜間疼痛的治療應(yīng)使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會嚴(yán)重?cái)_亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。如何使用激素如果計(jì)劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。如果計(jì)劃較長時(shí)間

11、使用激素（如抗風(fēng)濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應(yīng)該每日一次，在上午8時(shí)左右，即激素生理曲線的峰值時(shí)間頓服中效激素。將兩日的劑量潑合在一起，隔日上午8時(shí)一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張?jiān)谥委煶跗趹?yīng)用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。小劑量： 強(qiáng)的松7.5mgd-1以下 中劑量： 強(qiáng)的松7.5mgd-1-30mgd-1 大劑量： 強(qiáng)的松大于30mgd-1 沖擊療法： 甲基強(qiáng)的松龍1gd-1， 靜脈滴注，連用3天 維持治療量： 強(qiáng)的松10mgd-1以下 糖皮質(zhì)激素的

12、用量臨床應(yīng)用系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞,紅細(xì)胞和血小板,凝血時(shí)間縮短.其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).糖皮質(zhì)激素的副作用 風(fēng)濕病的治療(5)生物治療Biological therapies類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

13、炎常用生物制劑 風(fēng)濕病的治療(6)中藥提取制劑植物藥歷史上曾用過 奎寧 麻黃素 洋地黃雷公藤青風(fēng)藤白芍總甙抗痛風(fēng)藥急性發(fā)作期NSAIDs秋水仙堿 1mg/2h，至出現(xiàn)胃腸道副反應(yīng)或達(dá)4-8mg/d糖皮質(zhì)激素 慢性緩解期排尿酸藥物丙磺舒： 0.25g 2/d 0.5 g 3/d苯磺唑酮：50 mg 2/d 100mg 3/d苯溴馬?。ㄍ达L(fēng)利仙）：25-100mg/d抑制尿酸生成藥物別嘌呤醇：100-200mg，3/d_主任_醫(yī)院風(fēng)濕科朗生關(guān)愛俱樂部系列病友會第 期風(fēng)濕病的康復(fù)鍛煉什么是風(fēng)濕病?風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一組疾病，以內(nèi)科治療為主常見的風(fēng)濕病

14、有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病的病因感染因素：細(xì)菌、病毒等病原微生物感染人體，與人體的免疫系統(tǒng)發(fā)生抗原抗體反應(yīng)遺傳因素：主要和易感基因有關(guān)。比如強(qiáng)直性脊柱炎與HLA-B27有關(guān)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎與HLA-DR4有關(guān)免疫因素：人體的免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫紊亂，識別自我和非我的功能發(fā)生錯誤 總之：到目前為止，風(fēng)濕病病因還不是十分清楚，只是認(rèn)為和上述三個(gè)方面有關(guān)風(fēng)濕的治療目的與原則目的：改善疾病預(yù)后,保持關(guān)節(jié)、臟器功能，解除有關(guān)癥狀原則：早期早期診斷、早期治療聯(lián)合幾種藥物同時(shí)服用規(guī)范正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時(shí)服藥長程慢性疾病，治療周期長希望所有的風(fēng)濕病病友，能夠按照醫(yī)生的醫(yī)囑

15、用藥，定期復(fù)診！風(fēng)濕病治療中普遍存在的問題問題一：悲觀思想，認(rèn)為患了不治之癥事實(shí)上,精神壓力和疾病之間，存在著一條明顯的紐帶四十多年前，有人研究了50個(gè)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，他們把每個(gè)人的生活情況和疾病經(jīng)過繪制成一張圖表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有三分之二的病人在生活受刺激和疾病加劇之間存在密切的時(shí)間上的關(guān)系對疾病切勿憂慮恐懼，悲觀失望，郁郁寡歡，悶悶不樂要學(xué)會自我克制、自我調(diào)節(jié)，要心胸寬廣，豁達(dá)大度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，要有毅力和勇氣 問題二：輕信廣告和傳言,相信“神藥” 風(fēng)濕病是一種長期慢性疾病，其中很多疾病都是沒有辦法完全根治的，因此必須要有長期和疾病做斗爭的思想認(rèn)識。切勿相信廣告所說的秘方，神藥，以免上當(dāng)

16、受騙，耽誤病情問題三：濫用激素或談激素色變 糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥物,可謂是風(fēng)濕病治療中的“雙刃劍”，如何應(yīng)用激素治療風(fēng)濕病是一門藝術(shù)。我們既要看到它的療效,也要認(rèn)識到它的不良反應(yīng)。部分江湖游醫(yī)在所謂“祖?zhèn)髅胤健敝屑尤氪罅考に囟桓嬷颊摺Ｊ够颊咴陂L期服用后產(chǎn)生嚴(yán)重依賴,一旦停藥,病情即迅速惡化,并出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥在醫(yī)生指導(dǎo)下服用激素是安全的！問題四：西藥只能“治標(biāo)”，中藥才能“治本” ？新的認(rèn)識：西醫(yī)和中醫(yī)治療風(fēng)濕病各有所長，近年中西醫(yī)結(jié)合治療風(fēng)濕病已取得令人鼓舞的成績例如類風(fēng)關(guān)最重要的病變是骨關(guān)節(jié)侵蝕而致殘，大量的臨床研究已發(fā)現(xiàn)有些西藥能達(dá)到控制病情進(jìn)展，阻止發(fā)生骨關(guān)節(jié)侵蝕的“

17、治本”作用中醫(yī)中藥作為我國的瑰寶，自古以來對風(fēng)濕病的治療發(fā)揮著重要的作用，目前仍有著較多的應(yīng)用中西藥聯(lián)合應(yīng)用，可以增毒減效問題五：為什么癥狀控制后仍需要長期用藥？ 風(fēng)濕免疫病目前為止，大部分尚不能根治，需要長期，甚至終身服藥 癥狀減輕僅意味著病情得到控制，并未完全治愈。體內(nèi)的病變可能并沒有真正停止，停藥后或受到外界刺激仍會復(fù)發(fā) 只有較長時(shí)間應(yīng)用控制病情的藥物（慢作用藥物），才能減緩或阻止上述過程的進(jìn)展 按時(shí)服藥!堅(jiān)持! 除了正規(guī)的在風(fēng)濕科醫(yī)生那治療，做為風(fēng)濕病病人，自已也要盡可能的加強(qiáng)日常調(diào)護(hù)，更好的促進(jìn)疾病的康復(fù)風(fēng)濕病患者如何自我調(diào)護(hù)呢？首先、對風(fēng)濕病要有正確的認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，雖然

18、風(fēng)濕病是慢性病，治療上困難又很大，但絕不是不治之癥，早期治療可獲痊愈，如延誤治療可使病情加重，發(fā)生骨破壞，甚至發(fā)生畸形，那時(shí)可就難辦了。所以有了病盡早到風(fēng)濕病?？漆t(yī)院診治，按療程服藥，切不可亂投醫(yī)，否則將會帶來經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)、更可能耽誤病情其次、生活方面注意衣食住行的調(diào)護(hù)： 1、避免勞累、受風(fēng)寒和潮濕。風(fēng)濕多與外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，因此，患者不要睡地板、洗冷水浴、開空調(diào)過冷過久等，要多曬太陽 2、飲食應(yīng)注意營養(yǎng)。多食豐富的蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、豆制品等，多食新鮮蔬菜水果以及補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)和微量元素、注意補(bǔ)鈣。風(fēng)濕病患者久病體虛、脾胃功能差又服止痛藥易致消化不良，故應(yīng)盡量吃清淡易消化食物。不要吸煙、飲酒

19、及辛辣之品 3、風(fēng)濕病纏綿使患者多有不同心理障礙。如：焦慮、喪失信心等，這對康復(fù)是極不利的，俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，故一定要有信心最后、加強(qiáng)功能鍛煉，生命在于運(yùn)動，運(yùn)動可以改善關(guān)節(jié)功能、防止肌肉萎縮、增強(qiáng)體力、促進(jìn)食欲，除發(fā)熱、血沉過高者外都應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動鍛煉。運(yùn)動鍛煉種類很多，如廣播操及關(guān)節(jié)操，即每天活動手指、腕、肘肩、足踝、膝、髖、腰頸等各個(gè)關(guān)節(jié)，使之伸展、屈曲、左右、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎開口困難可嚼口香糖，患手握核桃行捏搓活動?？傊?，鍛煉要選擇1-2種，要動靜結(jié)合風(fēng)濕病的鍛煉鍛煉的目的是通過適當(dāng)合理的鍛煉，防止關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，振奮精神，增強(qiáng)

20、體質(zhì)，增加康復(fù)信心 鍛煉的原則急性期以靜養(yǎng)為主，在恢復(fù)期進(jìn)行功能鍛煉要有計(jì)劃的循序漸進(jìn)，切不可因關(guān)節(jié)疼痛而放棄功能鍛煉，當(dāng)然，劇烈的疼痛也需要暫停要動靜結(jié)合，以動為主，主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合，以主動鍛煉為主貴在堅(jiān)持鍛煉的形式關(guān)節(jié)的練習(xí)：指的是關(guān)節(jié)在活動允許的最大范圍做各種動作，如旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸直等。這項(xiàng)練習(xí)包括每個(gè)關(guān)節(jié)在各個(gè)方向的活動。目的是緩解關(guān)節(jié)的僵硬感，減輕疼痛，維持關(guān)節(jié)的靈活性，改善關(guān)節(jié)的功能力量的練習(xí)：可以減輕肌肉的疲勞感，起到穩(wěn)固關(guān)節(jié)的作用。一般來說，用最大肌力的2030%進(jìn)行鍛煉即可防止肌肉萎縮耐力的練習(xí)：主要指有氧運(yùn)動。是一些低強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長的連續(xù)性運(yùn)動，包括散步、慢步、

21、游泳、體操、騎車等如何鍛煉以動作舒展的運(yùn)動為主，鍛煉以功能鍛煉為主適宜的運(yùn)動：游泳、慢跑、柔軟的體操、瑜伽、倒走、太極拳、伏地挺身、適度仰臥起坐等不適宜的運(yùn)動：劇烈的運(yùn)動、身體對抗性強(qiáng)的運(yùn)動具體關(guān)節(jié)炎的鍛煉 1、以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，雙手放平，手向上抬起，姿勢類似向別人打招呼，盡量做到擺動的最大幅度，然后以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，手逐漸放下，并低于腕關(guān)節(jié)平面，前臂有向前牽拉的感覺 2、以腕關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，手向小指方向，再手向大拇指方向倒，姿勢同搖手 3、接著用示指接觸大拇指，用中指接觸大拇指，用中無名指接觸大拇指，用小指接觸大拇指 4、最后五指屈曲，握成拳頭狀，再五指放開，盡量伸直。如此反復(fù)幾次手腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動頭頸部運(yùn)動 雙腳與肩同寬，頭及軀干略向后伸，雙手交叉，右手重疊于左掌上，支撐腰后方。頭頸部做向前、向后、向左、向右擺動肩部運(yùn)動 兩肩、兩臂向兩側(cè)平伸，兩手指盡力摸肩，兩肩由前向后旋轉(zhuǎn),然后兩肩再由后向前旋轉(zhuǎn) 肘部運(yùn)動前臂舉起，手掌面