高血壓代謝綜合征腎病綜合課件

1、高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案 肥胖的煩惱中國(guó)高血壓、高血糖、血脂異常及肥胖等心血管危險(xiǎn)因素水平持續(xù)升高根據(jù)中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009以及2010新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表中國(guó)糖尿病大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查2億 2.4億 2億 2.4億 中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009.Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)建議：代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓：血壓140/90 mmHg和/或已治療的高血壓患者超重和/或肥胖：BMI25kg/m2高血糖：空腹血糖6.1mmol/L和/或已治療的糖尿病患者血脂異常：空腹血TG1.7mmo

2、l/L和/或空腹血HDL-C男性0.9mmol/L，女性1.0mmol/L具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008;24(2):增錄2a1-22.中國(guó)心血管病報(bào)告2008-2009姚崇華, 等. 中國(guó)糖尿病雜志 2007;15(6):332-5.目前中國(guó)代謝綜合征患者估計(jì)約7000萬(wàn)，其中約90%合并高血壓 高血壓合并代謝綜合征患者的心血管危險(xiǎn)顯著高于非高血壓的代謝綜合征患者 30378例受試者，隨訪10年 Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.6543210總的心血管疾病危險(xiǎn)比肥胖+高血糖+TG升高

3、 無(wú)危險(xiǎn)因素1.01.701.853.515.14肥胖+高血糖 +HDL-C升高 高血壓+高血糖+TG升高高血壓+肥胖+高血糖高血壓+高血糖+HDL-C升高合并高血壓未合并高血壓2.38胰島素抵抗是代謝綜合征的核心發(fā)病機(jī)制JOURNAL OF PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 2009, 60, Suppl 7, 19-24代謝綜合征也被稱為“胰島素抵抗綜合征”高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓改善胰島素抵抗改善血糖改善血脂2008ESH高血壓伴代謝綜合征患者管理聲明：高血壓伴代謝綜合征患者的降壓治療應(yīng)首選ARB/ACEI2008ESH高血壓伴代謝綜合征患者管

4、理聲明：高血壓伴代謝綜合征患者的降壓治療應(yīng)首選ARB/ACEIRedon J, et al. J Hypertens 2008;26(10):1891-900. ESH：歐洲高血壓學(xué)會(huì)ARB是高品質(zhì)降壓的代表強(qiáng)效：纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當(dāng)，顯著優(yōu)于氯沙坦平穩(wěn)：纈沙坦平滑指數(shù)顯著高于替米沙坦和氯沙坦，平穩(wěn) 控制24小時(shí)血壓長(zhǎng)效：纈沙坦谷峰比值顯著高于氯沙坦，24小時(shí)持久降壓Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678.Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.Fogari et

5、al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165Nishimura et al. Clin Exp Hypertens 2005;27(6):477-89高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓改善胰島素抵抗改善血糖改善血脂ARB顯著改善非肥胖高血壓患者的胰島素抵抗 HOMA-IR = 穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估的胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系Top C et al. J Int Med Res. 2002;30:15-20.20例非肥胖高血壓患者接受纈沙坦80mg/d治療3個(gè)

6、月，20例血壓正常的患者作為對(duì)照 *P 0.001*P 0.001ARB顯著改善肥胖高血壓患者的胰島素抵抗*p0.01，*p0.05 vs. 安慰劑；BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負(fù)相關(guān)關(guān)系Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214.91例肥胖輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機(jī)接受纈沙坦或非洛地平治療16周ARB直擊MS的核心發(fā)病機(jī)制-胰島素抵抗從根本上干預(yù)MS各個(gè)危險(xiǎn)因素改善血壓改善血糖改善血脂 提高組織對(duì)胰島素的敏感性 阻斷AT1受體 ARB顯著降低空腹血糖及糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖0123456012345

7、6纈沙坦組安慰劑組纈沙坦組安慰劑組空腹血糖（mmol/L）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（mmol/L）組間 P 0.01組間 P 0.0016.46.36.26.16.00隨訪（年）隨訪（年）空腹血糖糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖9.89.49.08.68.20The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.ARB顯著改善高血壓患者各項(xiàng)血脂指標(biāo)401例原發(fā)性高血壓患者接受纈沙坦治療6個(gè)月Vs 基線P0.0001Vs 基線P0.0001Vs 基線P0.0001Vs 基線P0.015Vs 基線P0.0001血脂指標(biāo)較基線變化值（mg/dL）Kyvelou

8、 SM, et al. Hellenic J Cardiol 2006;47(1):21-8.ARB顯著改善高血壓患者血脂代謝123例輕中度高血壓患者隨機(jī)接受纈沙坦80 mg/d或安慰劑治療12周Hanefeld M J Int Med Res. 2001 Jul-Aug;29(4):270-9.組間P0.05組間P0.05ARB：高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案 總結(jié)2008ESH高血壓伴代謝綜合征患者管理聲明：高血壓伴代謝綜合征患者的降壓治療應(yīng)首選ARB/ACEI纈沙坦高品質(zhì)降壓：強(qiáng)效、平穩(wěn)、長(zhǎng)效纈沙坦直擊代謝綜合征的核心發(fā)病機(jī)制：改善胰島素抵抗纈沙坦顯著降低空腹血糖和負(fù)荷后2小時(shí)血糖

9、纈沙坦改善血脂水平高血壓伴慢性腎臟病患者的優(yōu)選降壓方案中國(guó)慢性腎臟病患者合并白蛋白尿的比例高合并心血管疾病的比例高北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%廣州：61.4%高血壓：77.1%左室肥厚：58.5%冠心病：16.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病變：31.5%Zhang LX, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:373-384.黃燕萍,等.中華腎臟病雜志 2008;24(12):872-877.陳葳,等.中華腎臟病雜志 2007;23(3):147-151.郭蘭中,等. 中華腎臟病雜志 2007;23(3):152-156.侯凡凡等. 中華

10、醫(yī)學(xué)雜志 2005; 85(7): 458-463隨著尿白蛋白水平的增加，終末期腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加10年ESRD危險(xiǎn)比65589名成人受試者，隨訪10.3年 Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.在不同eGFR水平的患者中，隨著尿白蛋白水平的增加，終末期腎病的發(fā)生危險(xiǎn)均逐漸增加隨著尿白蛋白水平的增加，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.Hillege et al. Circulation 2002;106(14):177782.

11、40548名成人受試者，中位隨訪961天實(shí)線表示心血管死亡危險(xiǎn)比與尿白蛋白濃度的線性關(guān)系，虛線表示兩者線性關(guān)系的95%可信區(qū)間大部分慢性腎臟病患者在進(jìn)展至終末期腎病之前，已經(jīng)死于心血管疾病Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期 3期 4期 K/DOQI CKD 分期終末期腎病死亡*對(duì)27,998例CKD患者進(jìn)行為期最長(zhǎng)66個(gè)月的隨訪 *死亡均為發(fā)展至終末期腎病之前的死亡，且死亡原因大部分均為心血管疾病KDOQI推薦將ARB作為慢性腎臟病的常規(guī)用藥2004

12、 KDOQI 慢性腎病中高血壓和抗高血壓藥物臨床實(shí)踐指南 非糖尿病腎病且尿總蛋白/肌酐比值200mg/g的患者，無(wú)論有無(wú)高血壓，均應(yīng)接受ACIE或ARB治療ACEI是首選ARB可以作為ACEI不耐受時(shí)的替代選擇使用中-高劑量考慮ACEI和ARB聯(lián)合治療 糖尿病腎病患者無(wú)論有無(wú)高血壓，均應(yīng)接受ACEI或ARB治療 二者可以相互替換 使用中-高劑量K/DOQI. AJKD 2004;43(5): S1592007 KDOQI糖尿病和慢性腎病臨床實(shí)踐指南和臨床推薦 高血壓伴糖尿病和CKD1-4期的患者應(yīng)該接受ACEI 或ARB治療，通常與利尿劑合用血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該接受ACEI

13、和ARB治療高血壓伴慢性腎臟病患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓降低白蛋白尿全面保護(hù)心血管Viberti et al. Circulation 2002;106:6728Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-60.ARB顯著降低尿白蛋白水平纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時(shí)UAER較基線的變化%44%8%n=146n=145p0.001-50-40-30-20-1002型糖尿病合并微量白蛋白尿患者 纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿P=0.03 vs 基線3.53.02.52.01.51.00.50 12 24 52 76 104 安慰劑組

14、纈沙坦組 尿蛋白水平(g/d) HKVIN研究IgA腎病患者 纈沙坦顯著降低尿蛋白水平纈沙坦 160 mg纈沙坦 320 mg纈沙坦 640 mg頭痛6 (3.9)7 (6.0)11 (9.2)頭暈7 (4.5)1 (1)10 (8.3)背痛5 (3.2)5 (4.3) 7 (5.8)上呼吸道感染8 (5.2)8 (6.8) 7 (5.8)鼻咽炎5 (3.2)6 (5.1) 6 (5.0)腹瀉5 (3.2)7 (6.0) 6 (5.0)低血糖2 (1.3)2 (1.7) 6 (5.0)外周水腫4 (2.6)9 (7.7) 5 (4.2)惡心4 (2.6)5 (4.3) 5 (4.2)高血鉀5

15、(3.2)6 (5.1) 3 (2.3)靶劑量ARB耐受性良好，不良反應(yīng)無(wú)劑量依賴性 纈沙坦640mg 頭痛、頭暈稍有增多，高血鉀沒有劑量依賴性，無(wú)低血壓報(bào)告 Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推薦：降蛋白尿至盡量接近正常水平采用靶劑量ARB用于腎臟保護(hù)2007 ESH/ESC 高血壓指南防止腎功能不全的進(jìn)展需要降低蛋白尿至盡量接近正常水平2

16、007 KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量;纈沙坦起始劑量80-160mg, 靶劑量80-320mgARB在慢性腎臟病患者中的作用高品質(zhì)降壓降低白蛋白尿全面保護(hù)心血管0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p=0.009月無(wú)事件概率 (%)13.2%危險(xiǎn)降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421ARB在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率與發(fā)病率5010例心力衰竭患者，在標(biāo)準(zhǔn)抗

17、心衰治療的基礎(chǔ)上隨機(jī)加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無(wú)事件概率（%）纈沙坦 (n=185)安慰劑(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p0.001基于Val HeFT 研究的結(jié)果，纈沙坦被FDA批準(zhǔn)為心衰治療藥物2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次分析：ARB顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療基礎(chǔ)上隨機(jī)接受纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個(gè)月。對(duì)2916例基線合并CKD的患者采用多元Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行分析1009080706