高血壓代謝綜合征腎病綜合課件

1、高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案 肥胖的煩惱中國高血壓、高血糖、血脂異常及肥胖等心血管危險因素水平持續(xù)升高根據(jù)中國心血管病報告2008-2009以及2010新英格蘭醫(yī)學雜志發(fā)表中國糖尿病大規(guī)模流行病學調(diào)查2億 2.4億 2億 2.4億 中國心血管病報告2008-2009.Yang WY, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議：代謝綜合征診斷標準高血壓：血壓140/90 mmHg和/或已治療的高血壓患者超重和/或肥胖：BMI25kg/m2高血糖：空腹血糖6.1mmol/L和/或已治療的糖尿病患者血脂異常：空腹血TG1.7mmo

2、l/L和/或空腹血HDL-C男性0.9mmol/L，女性1.0mmol/L具備以下4項組成成分中的3項或全部者：中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中華內(nèi)分泌代謝雜志 2008;24(2):增錄2a1-22.中國心血管病報告2008-2009姚崇華, 等. 中國糖尿病雜志 2007;15(6):332-5.目前中國代謝綜合征患者估計約7000萬，其中約90%合并高血壓 高血壓合并代謝綜合征患者的心血管危險顯著高于非高血壓的代謝綜合征患者 30378例受試者，隨訪10年 Liu J, et al. Am Heart J 2007;153:552-8.6543210總的心血管疾病危險比肥胖+高血糖+TG升高

3、 無危險因素1.01.701.853.515.14肥胖+高血糖 +HDL-C升高 高血壓+高血糖+TG升高高血壓+肥胖+高血糖高血壓+高血糖+HDL-C升高合并高血壓未合并高血壓2.38胰島素抵抗是代謝綜合征的核心發(fā)病機制JOURNAL OF PHYSIOLOGY AND PHARMACOLOGY 2009, 60, Suppl 7, 19-24代謝綜合征也被稱為“胰島素抵抗綜合征”高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓改善胰島素抵抗改善血糖改善血脂2008ESH高血壓伴代謝綜合征患者管理聲明：高血壓伴代謝綜合征患者的降壓治療應(yīng)首選ARB/ACEI2008ESH高血壓伴代謝綜合征患者管

4、理聲明：高血壓伴代謝綜合征患者的降壓治療應(yīng)首選ARB/ACEIRedon J, et al. J Hypertens 2008;26(10):1891-900. ESH：歐洲高血壓學會ARB是高品質(zhì)降壓的代表強效：纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當，顯著優(yōu)于氯沙坦平穩(wěn)：纈沙坦平滑指數(shù)顯著高于替米沙坦和氯沙坦，平穩(wěn) 控制24小時血壓長效：纈沙坦谷峰比值顯著高于氯沙坦，24小時持久降壓Viberti et al. Circulation 2002; 106: 672-678.Nixon RM, et al. Int J Clin Pract. 2009; 63(5): 766-75.Fogari et

5、al. Curr Therapeut Res 2002; 63(1): 1-14.Fogari R,et al, Curr Ther Res, 1999,60:165Nishimura et al. Clin Exp Hypertens 2005;27(6):477-89高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓改善胰島素抵抗改善血糖改善血脂ARB顯著改善非肥胖高血壓患者的胰島素抵抗 HOMA-IR = 穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負相關(guān)關(guān)系Top C et al. J Int Med Res. 2002;30:15-20.20例非肥胖高血壓患者接受纈沙坦80mg/d治療3個

6、月，20例血壓正常的患者作為對照 *P 0.001*P 0.001ARB顯著改善肥胖高血壓患者的胰島素抵抗*p0.01，*p0.05 vs. 安慰劑；BMI=體重指數(shù)；HOMA-IR=體內(nèi)穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗，與胰島素敏感性呈負相關(guān)關(guān)系Fogari et al. Hypertens Res 2005;28:209-214.91例肥胖輕至中度原發(fā)性高血壓患者，隨機接受纈沙坦或非洛地平治療16周ARB直擊MS的核心發(fā)病機制-胰島素抵抗從根本上干預MS各個危險因素改善血壓改善血糖改善血脂 提高組織對胰島素的敏感性 阻斷AT1受體 ARB顯著降低空腹血糖及糖負荷后2小時血糖0123456012345

7、6纈沙坦組安慰劑組纈沙坦組安慰劑組空腹血糖（mmol/L）糖負荷后2小時血糖（mmol/L）組間 P 0.01組間 P 0.0016.46.36.26.16.00隨訪（年）隨訪（年）空腹血糖糖負荷后2小時血糖9.89.49.08.68.20The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.ARB顯著改善高血壓患者各項血脂指標401例原發(fā)性高血壓患者接受纈沙坦治療6個月Vs 基線P0.0001Vs 基線P0.0001Vs 基線P0.0001Vs 基線P0.015Vs 基線P0.0001血脂指標較基線變化值（mg/dL）Kyvelou

8、 SM, et al. Hellenic J Cardiol 2006;47(1):21-8.ARB顯著改善高血壓患者血脂代謝123例輕中度高血壓患者隨機接受纈沙坦80 mg/d或安慰劑治療12周Hanefeld M J Int Med Res. 2001 Jul-Aug;29(4):270-9.組間P0.05組間P0.05ARB：高血壓伴代謝綜合征患者的優(yōu)選降壓方案 總結(jié)2008ESH高血壓伴代謝綜合征患者管理聲明：高血壓伴代謝綜合征患者的降壓治療應(yīng)首選ARB/ACEI纈沙坦高品質(zhì)降壓：強效、平穩(wěn)、長效纈沙坦直擊代謝綜合征的核心發(fā)病機制：改善胰島素抵抗纈沙坦顯著降低空腹血糖和負荷后2小時血糖

9、纈沙坦改善血脂水平高血壓伴慢性腎臟病患者的優(yōu)選降壓方案中國慢性腎臟病患者合并白蛋白尿的比例高合并心血管疾病的比例高北京：70.8%浙江：77.0%上海：53.1%廣州：61.4%高血壓：77.1%左室肥厚：58.5%冠心?。?6.5%心衰：27.7%卒中：5.6%大血管病變：31.5%Zhang LX, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:373-384.黃燕萍,等.中華腎臟病雜志 2008;24(12):872-877.陳葳,等.中華腎臟病雜志 2007;23(3):147-151.郭蘭中,等. 中華腎臟病雜志 2007;23(3):152-156.侯凡凡等. 中華

10、醫(yī)學雜志 2005; 85(7): 458-463隨著尿白蛋白水平的增加，終末期腎病的發(fā)生風險逐漸增加10年ESRD危險比65589名成人受試者，隨訪10.3年 Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.在不同eGFR水平的患者中，隨著尿白蛋白水平的增加，終末期腎病的發(fā)生危險均逐漸增加隨著尿白蛋白水平的增加，心血管死亡風險逐漸增加Hallan SI, et al. J Am Soc Nephrol 2009;20(5):1069-77.Hillege et al. Circulation 2002;106(14):177782.

11、40548名成人受試者，中位隨訪961天實線表示心血管死亡危險比與尿白蛋白濃度的線性關(guān)系，虛線表示兩者線性關(guān)系的95%可信區(qū)間大部分慢性腎臟病患者在進展至終末期腎病之前，已經(jīng)死于心血管疾病Keith DS et al. Arch Intern Med 2004; 164: 659-663患者（%）010203040501.119.51.324.319.945.72期 3期 4期 K/DOQI CKD 分期終末期腎病死亡*對27,998例CKD患者進行為期最長66個月的隨訪 *死亡均為發(fā)展至終末期腎病之前的死亡，且死亡原因大部分均為心血管疾病KDOQI推薦將ARB作為慢性腎臟病的常規(guī)用藥2004

12、 KDOQI 慢性腎病中高血壓和抗高血壓藥物臨床實踐指南 非糖尿病腎病且尿總蛋白/肌酐比值200mg/g的患者，無論有無高血壓，均應(yīng)接受ACIE或ARB治療ACEI是首選ARB可以作為ACEI不耐受時的替代選擇使用中-高劑量考慮ACEI和ARB聯(lián)合治療 糖尿病腎病患者無論有無高血壓，均應(yīng)接受ACEI或ARB治療 二者可以相互替換 使用中-高劑量K/DOQI. AJKD 2004;43(5): S1592007 KDOQI糖尿病和慢性腎病臨床實踐指南和臨床推薦 高血壓伴糖尿病和CKD1-4期的患者應(yīng)該接受ACEI 或ARB治療，通常與利尿劑合用血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該接受ACEI

13、和ARB治療高血壓伴慢性腎臟病患者的優(yōu)選降壓方案高品質(zhì)降壓降低白蛋白尿全面保護心血管Viberti et al. Circulation 2002;106:6728Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006;47:751-60.ARB顯著降低尿白蛋白水平纈沙坦80-160 mg氨氯地平5-10 mg24周時UAER較基線的變化%44%8%n=146n=145p0.001-50-40-30-20-1002型糖尿病合并微量白蛋白尿患者 纈沙坦顯著降低微量白蛋白尿P=0.03 vs 基線3.53.02.52.01.51.00.50 12 24 52 76 104 安慰劑組

14、纈沙坦組 尿蛋白水平(g/d) HKVIN研究IgA腎病患者 纈沙坦顯著降低尿蛋白水平纈沙坦 160 mg纈沙坦 320 mg纈沙坦 640 mg頭痛6 (3.9)7 (6.0)11 (9.2)頭暈7 (4.5)1 (1)10 (8.3)背痛5 (3.2)5 (4.3) 7 (5.8)上呼吸道感染8 (5.2)8 (6.8) 7 (5.8)鼻咽炎5 (3.2)6 (5.1) 6 (5.0)腹瀉5 (3.2)7 (6.0) 6 (5.0)低血糖2 (1.3)2 (1.7) 6 (5.0)外周水腫4 (2.6)9 (7.7) 5 (4.2)惡心4 (2.6)5 (4.3) 5 (4.2)高血鉀5

15、(3.2)6 (5.1) 3 (2.3)靶劑量ARB耐受性良好，不良反應(yīng)無劑量依賴性 纈沙坦640mg 頭痛、頭暈稍有增多，高血鉀沒有劑量依賴性，無低血壓報告 Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6)1105-87.KDOQI. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S12-154.指南推薦：降蛋白尿至盡量接近正常水平采用靶劑量ARB用于腎臟保護2007 ESH/ESC 高血壓指南防止腎功能不全的進展需要降低蛋白尿至盡量接近正常水平2

16、007 KDOQI指南ARB/ACEI的靶劑量應(yīng)盡可能采用劑量范圍中的較大劑量;纈沙坦起始劑量80-160mg, 靶劑量80-320mgARB在慢性腎臟病患者中的作用高品質(zhì)降壓降低白蛋白尿全面保護心血管0657075808590950369121518212427纈沙坦安慰劑100* p=0.009月無事件概率 (%)13.2%危險降低*Cohn et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675.Maggioni et al. JACC 2002;40:1414-1421ARB在標準抗心衰治療的基礎(chǔ)上顯著降低心衰患者聯(lián)合死亡率與發(fā)病率5010例心力衰竭患者，在標準抗

17、心衰治療的基礎(chǔ)上隨機加用纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月0.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月無事件概率（%）纈沙坦 (n=185)安慰劑(n=181)44%366例未服用過ACEI的心力衰竭患者HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81p0.001基于Val HeFT 研究的結(jié)果，纈沙坦被FDA批準為心衰治療藥物2009Circulation發(fā)表的Val-HeFT研究二次分析：ARB顯著降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84.Val-HeFT研究事后分析：5010例心衰患者在標準抗心衰治療基礎(chǔ)上隨機接受纈沙坦或安慰劑治療，平均隨訪23個月。對2916例基線合并CKD的患者采用多元Cox比例風險回歸模型進行分析1009080706