胸腰椎骨折診療方案

1、胸腰椎骨折診療方案 （2018版） 一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.9-94）及全國中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學(xué)第二版（董福慧、朱云龍主編，人民衛(wèi)生出版社，1991年）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）有明顯外傷史。（2）腰背部疼痛、腫脹、活動受限，壓痛、后凸畸形。(3)X線片顯示：椎體呈楔形改變。(4)雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第5版（吳在德編輯，人民衛(wèi)生出版社，1984年）和臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)(孫傳興主編，人民軍醫(yī)出版社，1987年)（1）有明顯外傷史。（2）局部疼痛、腫

2、脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無神經(jīng)癥狀，無括約肌功能障礙。 （二）病期診斷 1.早期：傷后2周內(nèi)。 2.中期：傷后2周4周。 3.后期：傷后4周以上。 （三）證候診斷 氣滯血瘀證：瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見，多見局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡，紅苔薄白，脈澀。 肝腎虧虛證：筋骨不堅，腫痛消，局部疼痛減輕，但活動仍受限，舌紅，苔薄白，脈弦。 氣血兩虛證：損傷后期，氣血不足，筋骨不堅，可見腰部酸軟、四肢無力、活動后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。 二、治療方案 （一）分期治療 1.早期（1）腰背部墊氣囊托板

3、和腰背肌功能鍛煉病人入院后臥硬板床，腰背部墊氣囊托板，逐漸向氣囊內(nèi)充氣，氣囊的弧頂部位與手上的胸腰椎背側(cè)，氣囊弧頂高度由初始10cm，在病人適應(yīng)的情況下逐漸向捏加壓充氣，24小時后達到最大加壓程度，氣囊弧頂高度可達15cm。同時采用持續(xù)骨盆牽引，牽引重量為1015千克，一般在2448小時內(nèi)腰背痛可逐漸緩解。同時進行腰背肌功能鍛煉。（五點式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內(nèi)達到此練功要求）。亦可采用過伸復(fù)位外固定等技術(shù)進行治療，但要熟練掌握技術(shù)操作，保證使用安全。(2)辯證選擇口服中藥湯劑治法：理氣化瘀、消腫止痛。推薦方藥：消腫止痛丹（3）對于椎

4、管內(nèi)梗塞明顯的指征明確的，亦可考慮切開復(fù)位、椎管減壓、椎弓根螺絲釘內(nèi)固定及其值骨融合等手術(shù)治療方法。椎管內(nèi)無明顯壓迫，可考慮行椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）2.中期（1）骨盆牽引、墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉。三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器魯威食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第1640004號下床活動。充氣式彈性脊柱固定牽引器有五部分組成。腰圍：用特制皮革制成，背托和左右側(cè)翼各一塊使用時由三條皮帶扎緊固定軀干的中下部。腰背氣囊：粘貼于腰圍背托腹面，使用時病人根據(jù)自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點指向傷椎。彈簧撐桿：位于腰圍和軀干兩側(cè)，與身體縱軸成20角，下接腰圍側(cè)

5、翼插座，上接腋托。胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的頂端，連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。腋托：位于彈性撐桿的頂端，托柄下裝有微動關(guān)節(jié)，只能在橫軸上活動10。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見附圖） 病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿的長度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達到1624kpa，病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動?；顒雍蟀聪麓驳哪娣较蚧氐酱采吓P下，打開氣囊閥門放出氣體，松開腰帶及胸托，解除牽引器。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進行腰背肌鍛煉。（四點式功能鍛煉，患者用雙手及雙足承重，全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度

6、較大，青壯年患者經(jīng)過努力，在傷后56周內(nèi)達到此練功要求。）（2）辯證選擇口服中藥制劑治法：補益肝腎，活血化瘀推薦方藥：骨寧丸（3）對于椎管內(nèi)無明顯壓迫，可考慮行椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）。3.后期（1）充氣式彈簧請脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動量。牽引器的佩戴時間為90120天。同時進行腰背肌功能鍛煉。（三點式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后23周達到此練功要求。）（2）辯證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補益氣血、強壯筋骨推薦方藥：十全大補湯加減、桑寄生、杜仲、牛膝等。中成藥：骨寧丸等。（3）亦

7、可選用電腦骨傷愈合儀等治療。對于骨折不愈合等病人可考慮行椎體成形術(shù)（PVP）或后凸成形術(shù)（PKP）。（二）護理1.情志護理單純性胸腰椎骨折多屬于突發(fā)性損傷，傷及筋骨，以致氣血瘀滯，導(dǎo)致不同程度的腫痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對疾病預(yù)后驚恐的心理。因此護理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭取合理治療措施的同時，加強心理護理，給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復(fù)過程和治療措施，以配合治療。2.生命體征的觀察椎體骨質(zhì)疏松，血運豐富，骨折后易致出血，病情易發(fā)生變化，故在入院初期應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好詳細(xì)記錄，以防止氣血虛脫的發(fā)生。3.體位

8、護理單純性胸腰椎骨折患者仍潛在繼續(xù)損傷的危險，做好體位護理非常重要。患者平臥硬板床，骨突部位墊海綿墊，在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時間過長二發(fā)生壓傷或褥瘡，需定時為患者翻身，并按摩骶骨部或用酒精擦拭，以促進局部血液循環(huán)。翻身時囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定，護士或親屬托住患者肩部，髖部及雙下肢同時翻動，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲，以免加重?fù)p傷。4.飲食護理早期飲食護理：患者因胃腸蠕動減弱出現(xiàn)腹脹、便秘，此時飲食宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護理：患者食欲增

9、加，骨折修復(fù)，機體消耗較大，飲食應(yīng)以營養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補益肝腎，強筋壯骨之原則來調(diào)理飲食。 5.并發(fā)癥的護理 腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時間為2030分鐘，每日3次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相應(yīng)行針療法。也可采用神闕穴艾灸治療。 尿閉：由于部分患者不習(xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下，可用流水誘導(dǎo)排尿，同事做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000下左右，耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫3-7天，針灸療

10、法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無效者予以導(dǎo)尿，但尿管留置時間不宜超過3天，以免發(fā)生泌尿系感染。 6.功能鍛煉 功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點式功能鍛煉、四點式功能鍛煉、三點式功能鍛煉、飛燕點水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。因此要指導(dǎo)患者進行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開始時需要在護理人員的幫助下，使臀、腰背部離開床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越快越好，動作要協(xié)調(diào)，循序漸進，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，一般能較好地完成四點式功能鍛煉，要求每次完成200下

11、以上。護理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過早下床活動，鍛煉時勿急躁，循序漸進、持之以恒，才有利于早日康復(fù)。 三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1999年）中胸腰椎骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、差。優(yōu)：椎體高度恢復(fù)3/4以上，后凸畸形完全糾正或Cobb氏角5，疼痛消失，活動功能正常。良：椎體高度恢復(fù)2/33/4，后凸畸形部分糾正或Cobb氏角15，偶有疼痛，勞動誘發(fā)輕度疼痛，日常生活、勞動能力部分影響。差：椎體高度恢復(fù)2/3，后凸畸形無法矯正或Cobb氏角15，靜息疼痛，活動加劇，日常生活、勞動能力明顯影響。（二）評價方法1.于治療前、治療

12、3周、治療一個月、治療六個月隨訪時行X線檢查，分別測量其上位椎體高度和下位椎體高度，取平均值作為參考值，計算傷椎參考高度；分別測量治療前、治療3周、治療一個月、治療六個月傷椎的椎體前緣高度，再除以傷椎前緣參考高度得出各時間段傷椎前緣的百分率，然后進行比較。中后緣高度百分率的測量及計算方法同理。2.測量矢狀面Cobb角：在側(cè)位片上分別作治療前、治療3周、治療一個月、治療六個月傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂直線，兩垂直線的的交角即為時裝為Cobb角。3.對患者腰背部疼痛按照美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬標(biāo)尺發(fā)（VAS）對治療前后進行比較。評價標(biāo)準(zhǔn)按照：0分0cm，

13、無痛，無任何疼痛感覺；2分13cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4份46cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分710cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。病人根據(jù)自己的痛覺在一長為10cm線上畫在數(shù)字上，治療前及治療后均有病人畫明疼痛所在的位置，最后由醫(yī)生患者評分。骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折臨床路徑表單（保守治療）適用對象：第一診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折（TCD編碼為：BGG000;ICD-10編碼為：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折；M83.095老年性骨質(zhì)疏松）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)

14、住院日30天之內(nèi)時間住院第1天住院第2天住院第3-20天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關(guān)檢查根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進行評估必要時請相關(guān)科室會診絕對臥床腰部墊氣墊指導(dǎo)患者及家屬行床上主動及被動功能鍛煉，防止長期臥床并發(fā)癥指導(dǎo)患者抗骨質(zhì)疏松治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：

15、請相關(guān)科室會診長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥非甾體藥物或弱阿片類止痛藥物活血化瘀或補益肝腎類中藥自制劑靜滴活血化瘀類藥物及止痛藥物針刺，超短波，中頻等理療。對癥處理服用維生素D及鈣劑，抗骨質(zhì)疏松藥物主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教觀察患者病情變化心理和生活護理宣教等術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第 天（出院前日）住院第 天（出院日）上級醫(yī)師查房，進行疼痛評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情

16、況時的處理等患者辦理出院手續(xù)，出院出院醫(yī)囑：出院帶藥：神經(jīng)營養(yǎng)藥物、消炎止痛藥囑 12 日后拆線換藥，一月后門診復(fù)查如有不適，隨時來診指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折臨床路徑表單（微創(chuàng)手術(shù)）適用對象：第一診斷為骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮性骨折（TCD編碼為：BGG000;ICD-10編碼為：S32.001腰椎骨折；S22.001胸椎骨折；M83.095老年性骨質(zhì)疏松）行椎體成形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.65）；椎體后凸球囊成形術(shù)（ICD-9-CM-3：81.66） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月

17、日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及相關(guān)檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估上級醫(yī)師查房繼續(xù)進行相關(guān)檢查根據(jù)化驗和相關(guān)檢查結(jié)果，對患者的手術(shù)風(fēng)險進行評估必要時請相關(guān)科室會診根據(jù)病史、體檢、平片、CT/MRI等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能感染性疾病篩查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖胸片

18、、心電圖腰椎平片、CT/MRI肺功能、超聲心動（根據(jù)患者情況選擇）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：請相關(guān)科室會診臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行椎體成形術(shù)椎體后凸球囊成形術(shù)術(shù)前禁食水抗生素皮試主要護理工作入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教觀察患者病情變化心理和生活護理宣教等術(shù)前準(zhǔn)備病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第5-6天（術(shù)后第1天）住院第6-7天（術(shù)后第2天）主要診療工作手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房注意神經(jīng)功能變化向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項上級醫(yī)師查房，注意術(shù)后病情變化完成病歷書寫注意引流量注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫注意觀察體溫注意神經(jīng)功能變化注意針眼滲出情況重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術(shù)后護理常規(guī)一級護理明日飲食軸線翻身抗生素活血化瘀及止痛藥物臨時醫(yī)囑：心電血壓、血氧監(jiān)護吸氧補液其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術(shù)后護理常規(guī)一級護理飲食抗生素活血化瘀及止痛藥物消炎止痛藥物臨時醫(yī)囑：通便鎮(zhèn)痛補液（根據(jù)情況）長期醫(yī)囑：麻醉后護理常規(guī)腰椎術(shù)后護理常規(guī)一/二級護理飲食?？股鼗钛黾?/p>