積極推行門診統(tǒng)籌演示文稿

1、積極推行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相銜接提高新農(nóng)合基金的利用效率1內(nèi)容一、簡(jiǎn)介二、主要做法三、取得的效果四、幾點(diǎn)體會(huì)2一、簡(jiǎn)介前郭爾羅斯蒙古族自治縣（簡(jiǎn)稱前郭縣），位于吉林省西北部，松嫩平原的南部。幅員面積6980平方公里，轄8個(gè)鎮(zhèn)、14個(gè)鄉(xiāng)、16個(gè)農(nóng)林牧漁場(chǎng)、235個(gè)行政村?？?cè)丝?7.6萬(wàn)人,其中農(nóng)業(yè)人口42萬(wàn)人,占總?cè)丝跀?shù)的74%。2006年1月1日啟動(dòng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)以來(lái)，進(jìn)展順利，運(yùn)行平穩(wěn)，參合農(nóng)民廣泛受益，參合率也逐年上升。 32011年全縣有38.8萬(wàn)農(nóng)民參合，參合率達(dá)到99.58%。在啟動(dòng)之初，我縣就按照省里的意見(jiàn)，選擇了門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌結(jié)合補(bǔ)償模式，并逐步實(shí)現(xiàn)了門

2、診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌低比例起付段的有效銜接，提高了新農(nóng)合基金的利用效率，提高了參合農(nóng)民的受益水平和受益面，深受參合農(nóng)民和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍認(rèn)可?，F(xiàn)將我縣的主要做法及成效簡(jiǎn)要總結(jié)如下：4二、主要做法（一）結(jié)合實(shí)際，選擇門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。前郭縣是農(nóng)業(yè)人口比例較大的民族自治縣，農(nóng)民的人均收入水平相對(duì)較低，并且醫(yī)療消費(fèi)能力較弱。為擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面，調(diào)動(dòng)廣大農(nóng)民參合的積極性，我們借鑒先行試點(diǎn)的鄰近縣（市）開(kāi)展門診統(tǒng)籌的成功經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)征求省里意見(jiàn)，縣政府研究決定選擇了 “門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌”的補(bǔ)償模式。 5五年來(lái)，我縣始終沒(méi)有設(shè)立家庭門診個(gè)人賬戶，一直延續(xù)了這一補(bǔ)償模式，并在實(shí)踐中不斷探索

3、與完善，現(xiàn)已按照省里的指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí)現(xiàn)了門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌低比例起付段的有效銜接。（二）精心測(cè)算，科學(xué)合理設(shè)計(jì)門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。為設(shè)計(jì)科學(xué)合理的補(bǔ)償方案，按照我們省里的意見(jiàn)，對(duì)全縣農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)、疾病發(fā)生率、門診就診率、住院率、次均門診費(fèi)用、次均住院費(fèi)用和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力等基礎(chǔ)信息進(jìn)行全方位的基線調(diào)查。6根據(jù)調(diào)查結(jié)果，進(jìn)行科學(xué)的測(cè)算，制定了2006年新農(nóng)合補(bǔ)償方案。2006年，我縣每人每年籌資標(biāo)準(zhǔn)為45元，將新農(nóng)合基金的18%用于門診統(tǒng)籌，門診醫(yī)藥費(fèi)用按照30%的比例報(bào)銷，封頂線為每人每年60元；基金的82%用于住院統(tǒng)籌，住院統(tǒng)籌采取分段累加的形式報(bào)銷補(bǔ)償，報(bào)銷補(bǔ)償

4、的封頂線為2萬(wàn)元。后續(xù)幾年，我們也根據(jù)籌資水平的增加，不斷調(diào)整新農(nóng)合補(bǔ)償方案，在實(shí)踐中，摸索實(shí)踐了門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌低比例報(bào)銷起付段相銜接的門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的新農(nóng)合補(bǔ)償方案。7即從2009年開(kāi)始，我省就規(guī)范統(tǒng)一了住院統(tǒng)籌方案和門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案的指導(dǎo)意見(jiàn)，要求各縣門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例要與住院統(tǒng)籌的低比例報(bào)銷起付段的報(bào)銷比例相一致或不低于住院統(tǒng)籌低比例起付段的報(bào)銷比例，報(bào)銷補(bǔ)償封頂線由各縣根據(jù)基金的使用情況自行確定。 2010年，我縣的籌資標(biāo)準(zhǔn)提到每人每年150元。我們將基金的30%用于門診統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例提高到35%，高于住院統(tǒng)籌低比例起付段5個(gè)百分點(diǎn)，封頂線提高到每人每年110元；8

5、同時(shí)，將20種發(fā)病率較高的慢性病納入了特殊慢病門診補(bǔ)償范圍，慢性病的醫(yī)藥費(fèi)用按就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院補(bǔ)償比例進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線為每人每年3000元、5000元、1萬(wàn)元、3萬(wàn)元、4萬(wàn)元（根據(jù)不同疾病的治療期和醫(yī)藥消費(fèi)成本確定）；住院統(tǒng)籌按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，分別設(shè)定低比例報(bào)銷起付段，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)、縣以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低比例起付段分別為0300、0400、0500元，低比例起付段內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)按照30%報(bào)銷，起付段以上部分醫(yī)藥費(fèi)用分別按照70%、60%、45%的比例報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用，住院補(bǔ)償年度累加封頂線為4萬(wàn)元。這一補(bǔ)償方案的實(shí)施，最大限度地提高了新農(nóng)合基金的利用效率。 9（三）簡(jiǎn)化手續(xù)，最大限度的方便參

6、合農(nóng)民就診、報(bào)銷。為方便參合農(nóng)民就診、報(bào)銷，我縣在縣域內(nèi)無(wú)論是門診統(tǒng)籌還是住院統(tǒng)籌，全部做到了“在哪看病、在哪報(bào)銷，當(dāng)次結(jié)算，當(dāng)次報(bào)銷”。普通門診補(bǔ)償和住院補(bǔ)償采取在哪級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病就在哪個(gè)級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付補(bǔ)償，縣合管辦按期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算；慢病門診補(bǔ)償采取每半年補(bǔ)償一次，全年累加計(jì)算的辦法進(jìn)行補(bǔ)償。 10即每年的6月120日和12月120日，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室逐一核實(shí)并審核后將補(bǔ)償款撥付到參合患者開(kāi)立的存折里。另外，我縣與20多家省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂即時(shí)結(jié)算報(bào)銷服務(wù)協(xié)議，參合農(nóng)民患者在縣域外省市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院，也基本享受到了限時(shí)結(jié)報(bào)的待遇，最大限度方

7、便參合農(nóng)民就診報(bào)銷。目前，我縣各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均利用省新農(nóng)合信息管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)了微機(jī)網(wǎng)絡(luò)化為參合農(nóng)民患者審核報(bào)銷，大大提高了工作效率和管理水平。11（四）強(qiáng)化監(jiān)管，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，保護(hù)參合農(nóng)民的根本利益。醫(yī)藥費(fèi)用的不合增長(zhǎng)是制約新農(nóng)合健康發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多年來(lái)，我縣把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理做為新農(nóng)合管理工作的重中之重，采取綜合措施，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，控制醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。12一是建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度。我縣圍繞基金安全運(yùn)行和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制定了一系列的規(guī)章制度，如新農(nóng)合管理制度、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度、用藥管理制度、目錄外藥品診療、大型儀器檢查審批告知制度新農(nóng)合舉報(bào)、投訴查處制度

8、等，使新農(nóng)合工作有章可循，有據(jù)可依，有效規(guī)范了新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為。 13二是建立長(zhǎng)效的監(jiān)管機(jī)構(gòu)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。為把新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范管理和費(fèi)用控制工作落到實(shí)處，我縣每年都組織開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理評(píng)比活動(dòng)，制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系和考核辦法，完善醫(yī)療費(fèi)用分析、評(píng)估和通報(bào)制度，把醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及新農(nóng)合制度執(zhí)行情況等，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核范圍，定期組織專業(yè)人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行評(píng)審，考核結(jié)果與定點(diǎn)資格和費(fèi)用撥付掛鉤。14同時(shí)，我們定期不定期組織專門人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的監(jiān)督檢查，有效控制了不合理用藥、不合理檢查、不

9、合理收費(fèi)等情況的發(fā)生，維護(hù)了廣大參合農(nóng)民的合法權(quán)益。15三、取得的主要效果經(jīng)過(guò)五年來(lái)的探索，逐步完善了門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合的運(yùn)行機(jī)制，體現(xiàn)了新農(nóng)合制度的互助共濟(jì)特征，實(shí)行以大病為主、小病兼顧的新農(nóng)合政策。最大限度提高了基金使用效率，擴(kuò)大了參合農(nóng)民的受益面，使參合農(nóng)民真正地受益，農(nóng)民有病早治、無(wú)病早防的健康意識(shí)在門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合補(bǔ)償模式的積極引導(dǎo)下不斷提高。16（一）吸引了廣大農(nóng)民積極參合。參合農(nóng)民人數(shù)由2006年的335351人增至2011年的388394人，參合率由2006年82%增至2009年的99.58%。（二）擴(kuò)大參合農(nóng)民受益面。普通門診受益人次由2006年的96816人次

10、增加到2010年的132704人次，慢性病門診受益人次由437人次增加到5743人次。普通門診次均補(bǔ)償率由22%提高到時(shí)29%。住院受益人次由2006年度的8110人次增加到2010年度的18372次，次均補(bǔ)償率由37.8%提高到43.4%。17（三）正確引導(dǎo)了參合農(nóng)民合理就醫(yī)。取消起付線，實(shí)行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌低比例報(bào)銷起付段的有效銜接，合理調(diào)控病人就診流向，縣、鄉(xiāng)門診報(bào)銷比例高于低比例報(bào)銷起付段，病人能夠在門診就診的疾病就不在選擇了住院治療，有效控制了“門診轉(zhuǎn)住院”現(xiàn)象的發(fā)生，住院率一直處于一種平穩(wěn)運(yùn)行狀態(tài)，并明顯低于全國(guó)平均水平。182008、2009、2010年全縣的住院率分別為3.2

11、7%、4.25%、3.24%。診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌結(jié)合補(bǔ)償模式的實(shí)行，有效促進(jìn)農(nóng)民自主選擇了合理診療項(xiàng)目，減少不必要的醫(yī)療支出，在一定程度上遏制了小病大治的醫(yī)療浪費(fèi)現(xiàn)象，提高了新農(nóng)合基金的利用效率。 19（四）參合農(nóng)民得到真正實(shí)惠。普通門診次均補(bǔ)償額由2006年度12元增加到2010年度37元；慢性病門診次均補(bǔ)額由491元增加到1187元；住院次均補(bǔ)償額由871.44元提高到2318.11元。門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌相結(jié)合補(bǔ)償模式使參合農(nóng)民看病就受益，在一定程度上緩解了農(nóng)民患者因病致貧、因病返貧的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合制度的設(shè)計(jì)初衷。20（五）自主調(diào)整家庭支出結(jié)構(gòu)。實(shí)行門診統(tǒng)籌與住院統(tǒng)籌結(jié)合補(bǔ)償模式，改變了

12、農(nóng)民過(guò)去“小病拖、大病扛”的舊觀念，新的“有病趁輕早醫(yī)治，少支少付多支多擔(dān)”的觀念正在形成，在家庭經(jīng)濟(jì)支出中合理地安排醫(yī)療消費(fèi)成本，使農(nóng)民有計(jì)劃的調(diào)整家庭支出結(jié)構(gòu)，對(duì)拉動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)起到了極大的促進(jìn)作用。21四、幾點(diǎn)體會(huì)（一）農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)投入需進(jìn)一步加大。要建設(shè)好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，讓農(nóng)民有地方看病，花小錢看病，得到較高比例補(bǔ)償。22（二）農(nóng)村衛(wèi)生人才短缺，服務(wù)能力亟待提高。讓農(nóng)民在家門口看病，在家門口報(bào)銷，是門診統(tǒng)籌補(bǔ)償模式向村級(jí)延伸的必然趨勢(shì)。村衛(wèi)生室人員素質(zhì)參差不齊，醫(yī)療服務(wù)能力不足，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)人員比例不高，設(shè)備短缺，不能滿足就醫(yī)需求，要加大農(nóng)村衛(wèi)生人才引進(jìn)與培養(yǎng)力度，讓農(nóng)民有醫(yī)生看病，能看好病。23（三）