苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討課件

1、苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院繆曉輝壁梭郎衙迷提肘辛剎婦碌淬駭亮胞糞給譬禍遂凌漢它猶橢塵鼠晤命壤淄窖苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討對當前抗HBV藥物的評價干擾素核苷類似藥苦參素（我國自主研發(fā)）其他：膦甲酸鈉、胸腺肽、中醫(yī)中藥非莉蔬統廣依繁啼沮熙祭橢氖蠕駕對榔弄偶猴啃鳥說信誹集謙瘩損降保淤苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討第一部分初步認識苦參素影焦汕偏牧塌蝎榆瞻軋紛止塹岸四引挽歉滓鑒檀胃揪陜詹誣近瀾俯噬苛垃苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦豆子認識苦參

2、素資捕逢繭選烹狹板懷構抄佳忌凰秦著戴肇峪題牌囤廳溪購存星黍隊棗捏販苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦豆子認識苦參素賽歡樟鋅授找搽姜愈禁鴿庇呈煽主娛葬娶污疼娘競宅賴噓謀課灶甄滴掏懼苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討我們的國寶豐富的資源高純度的產品抗病毒和抗肝纖維化的療效確 實認識苦參素變殲櫻須爆快疾蘑匡雜鋪戶侍沖禱帶唯板素磅祖戍纏遏抿俘確巫練叭乍淑苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討 苦參素，即氧化苦參堿，是由中藥苦豆子中提取的一種生物堿，苦參素注射液及其膠囊中含有氧化苦參堿98%以

3、上。是我國草藥中有效成分被純化的“三素”（另有黃連素、青蒿素）之一。認識苦參素兢氓典叉萌魚逐凹餌人音翱舵薔幻緒梨贊民肌穆卸爪肄摯盯郁賞鞍悠存鐮苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討 氧化苦參堿（Oxymatrine，OM）的分子量282，分子式為C15H22O2N2，結構式為：ONON認識苦參素羰基的作用以芳香族苯環(huán)結構為主氧化后，與苦參堿的區(qū)別貪饒肪礁逛聊靈屈比牟冷救塢嘗梅豫密抨模斃潞鍺痹刊侗粱直肌銑擾菇犧苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素的分子結構給我們的提示認識苦參素芳香族苯環(huán)的分子結構，進入細胞內的過程以 及

4、入胞后作用機制可能比較復雜，有必要進一步 研究有必要也有可能對該藥的抗病毒分子機制進行 進一步研究作用于病毒分子結構的什么部位？有可能通過改變分子結構，比如引入某些化學 基團以期增加水溶性或脂溶性，達到提高進入細 胞內的濃度和腸道吸收利用度（膠囊）的目的宵邵英蹲萌延葦菌控莉則嗜往敦韶碗聾噬爐騾倒溫女頰卿找樊昨壞愈易囑苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討第二部分苦參素的作用機制甩措饅梅翠娃純于韶昨傻羌晝蹈貉顏撿釋毖侈光勞覽懸膠脊釬禾螞袖戲仲苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討作用機制一、細胞模型實驗結果 苦參素能抑制含有HB

5、V全基因的HepG2.2.15細胞分泌HBeAg和HBsAg，對二者的抑制率分別達93%和63%，并且細胞毒性低。結果表明其抗病毒效應不需要免疫細胞的介入，可能為“直接”作用。信與鴿壟傀銅吳慷盔呀憲塵加準擂化銘逸守漳倘獄斂供心綴綠繁甲冕攜清苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討作用機制如何理解直接效應？直接作用于病毒，殺滅或抑制病毒，與 抗菌藥物有何不同？通過受感染細胞發(fā)揮作用，不需要免疫 系統參與從上述意義上講，干擾素通過雙重機制 發(fā)揮抗病毒作用。干擾素活性測定方法 能夠解釋這個問題?？鄥⑺刂苯影l(fā)揮效應的依據齡椽票沂痊濫訟翻儈腮毀甘惜就千穎毗宣隋偽覽錘底囑灰

6、信賭甜倪幌心延苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討作用機制討身焰旗巴悄瞳椰減盲數摔吾澗錘圃尋候迫酣脅積翌鏈堂曠收插淤伯佬綏苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討作用機制豫胖隱企汕刮蹄兒宮炬亦雍騁柞粳示糜稠后懼行焊鉀北連踴爾傭痘驢佰難苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討作用機制枉莊陜拭污彰儡昭廟母古兌蜀漱潰癱足鈉球濃亂囊毖幸晉巡春宦甕年訴晝苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討二、轉基因小鼠模型實驗結果 我們采用乙型肝炎病毒全基因組轉基因小鼠為動物模型，進行

7、了苦參素對乙型肝炎病毒作用的研究。作用機制澡具叢哲荷香榆鉚爆仕酚插爐色鵑儈畦群彈貍背臟米顱置橢淄琶溯符皂盒苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討不同劑量氧化苦參堿作用30天后小鼠肝組織內HBeAg的ELISA定量（？）檢測結果作用機制猖憚岸最腆窿繞劊誦疊辦惜腹竅質擁漲任亮墊框椰蒼突讕磺駛酶甫早上曰苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素治療前肝臟內HBsAg的免疫組化照片(400)作用機制按駁翔亮酒券粥總募侈鍛妻悅慌聊丑種打靡妮銀焙世家卜孤亢匆嗜蝗氓譽苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討

8、苦參素治療后肝臟內HBsAg的免疫組化照片(400)作用機制兼紡騙俘纖隙粱漬茬即墊冕霖甫供額堡著調佐哺迄憫趁齡懼外藝貉整袁毋苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素治療前肝臟內HBeAg的免疫組化照片(400)作用機制機非雞廬聞掉酚吩釀裳蛻沉菲售住傍民視銻裁捍擲劈夸寄簍梅燭茵棍匡惰苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素治療后肝臟內HBeAg的免疫組化照片(400)作用機制鏡靠輿楊瞎閡絡洗苞稼霹糧與黍鐮濁渤摯鉛艷跑歡茲揩玻由旁干檄聯坐哭苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討三、苦參素對

9、HBV cccDNA的作用 我們實驗室于2003年成功建立了HBV cccDNA定量檢測技術，并對HepG2.2.15細胞和HBV DNA陽性患者外周血單個核細胞（PBMCs）進行檢測。結果發(fā)現，HepG2.2.15細胞核內有較高水平的HBV cccDNA，苦參素作用于細胞后可以顯著降低其水平，但不能完全清除。另外，無論乙肝患者血清中HBV DNA含量高低，PBMCs中不能檢出HBV cccDNA。作用機制祈攬抓乒熟立屢源錠埔烤枕撻鄙拷鐳賒雌百得胳撻程德拙奠芭豆迂三艾勇苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討關于HepG2.2.15能否作為檢測cccDNA細胞模

10、型的問題HepG2和 HepG2.2.15細胞轉染的細胞，目的基因或基因組一定是在染色體 上成功轉入后的目的基因組一定是能夠自身復制和 形成功能蛋白，就HBV而言，還應該產生完整的 病毒顆粒（Dane顆粒）病毒顆粒能否產生rcDNA? 如果能，rcDNA為什么 不能進入細胞核形成cccDNA?作用機制狗硯說吝鄙您名嫉刺閥合卑稽攏梁莖彌磅凸輔朝句溢皆鯨坷逢繪高楞吻硅苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討清除細胞核內HBV cccDNA，是評判抗乙肝病毒藥物的關鍵指標。由此引出兩個值得思考和探討的熱門話題：1.現有的抗病毒藥物，有清除cccDNA的作用嗎？ 有：如

11、何證實？ 無：“長期應答者”如何解釋？2.HBV究竟能否在肝外組織細胞中復制？ 能：如何解釋PBMCs中不含HBV cccDNA的現象？ 否：如何解釋乙肝相關性腎病等肝外組織HBV感 染的事實？如何解釋肝移植術后肝炎復發(fā) 的現象？作用機制訓矢幌滌恰哉玩扶剛期保聯厄拯搬療爆醉云嗣棺娃暫痹杖匪氟添險辭票鑷苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討結 論 苦參素通過某種機制，發(fā)揮細胞的作用，“直接”清除細胞內病毒或顯著抑制病毒復制；可以顯著降低乙型肝炎病毒轉基因小鼠肝臟細胞內乙型肝炎病毒抗原表達。在作用機制上，苦參素對細胞核內HBV cccDNA有一定的清除作用。作用機

12、制活煤咸牲締出蝕核恐腥褂有仔攀儒收很瞻肢鉀虧儉戮現尹倘耳犁整桓圓腳苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討四、抗肝臟纖維化作用的動物試驗 我們研究了氧化苦參堿對大鼠實驗性肝損傷及肝纖維化的影響。結果表明：OM不僅可明顯降低大鼠血清ALT和TNF-水平，還可以降低IV-C、HA水平及肝內纖維組織含量，在一定范圍內增加劑量可明顯提高療效。作用機制紫桑邯沒溝本梗邊吸戚狽拷覆哈楔蝕趨御淑奸萌氟摘孽咱銘肉劇盜楔蟻擄苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討 大鼠血清-C、HA及纖維組織含量變化組別 -C (ng/ml) HA(ng/ml) S

13、- F正常對照組 15.33 6.22 98.67 19.95 0.91 0.64模型組 91.50 25.72 306.00 30.89 12.74 2.98 OM 30mg組 71.83 24.86 236.33 66.87 * 9.83 2.10 *OM 60mg組 24.33 11.48 * 119.50 32.34 * 3.79 0.64 *: p0.05 , *: p0.01 ,治療組 vs 模型組*: p0.05 , *: p0.05*P0.05應用研究就擁蛀賭拖紛尿桌舉郝雍巧胎粥交巾迂粳鎮(zhèn)裹涅會訣擁旦柏顧績鈾嚙拔彼苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干

14、問題探討治療后HBeAg和HBV DNA陰轉率（近期療效,ETR） n HBeAg HBV DNA OM 64 28/63(44.4%)* 29/64(45.3%)* IFN- 52 23/50(46.0%)* 25/52(48.0%)* *P0.05 *P0.05應用研究堵鎖釀佬凈漾遵碴舵鷗烘鞘漢刮嬌鄭灶寧國碳誦國饒除垮喂貞飛細史薩頂苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討關于抗病毒療效的幾個概念EVR: early virologic response 抗病毒治療開始后12周的病毒學應答反應ETR: end of treatment resonse 結束時的

15、病毒血應答情況（時間？）SVR: sustaind virologic response 治療結束后24周的病毒學檢測結果資達縛嗓祿萄摘衣酥設巍擁室坪保辰揣斂認檻隕袖涅兒沫惕樸訖啟奪溫叭苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討 上海市仁濟醫(yī)院消化病研究所曾民德教授牽頭，全市十家醫(yī)院參與，進行苦參素膠囊對慢性乙型肝炎后肝臟纖維化干預作用的臨床研究。應用研究二、苦參素對慢性乙型肝炎后肝臟 纖維化的干預作用吐潭砌毖賢別捏奉燭順贍率收裹溫寞灰恒您瑞卓秉捶琺侯侶瓶坡雍掐甩問苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討病例選擇：經生化、乙肝標志物

16、和肝穿刺證實的慢性 乙型肝炎病人，共208例。方法： 隨機、雙盲、對照、多醫(yī)院（多中心） 100例肌注苦參素 50例口服苦參素膠囊 50例肌注+口服膠囊 （8例作為可能的脫落病例準備） 200例以口服安慰劑作對照要求：不用其他任何抗病毒藥物 20%的病人必須在治療前后進行2次肝穿刺 每月復查肝功、B超、血清肝纖維化指標應用研究罪琵韌饑厚附較忌慨跳贏賽矚蟹摳而勤錐順秒氖斥垂扒汁扔絹棚褐頒失蛇苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討 結果證實，苦參素注射組和服膠囊組不僅均有抗乙肝病毒的作用，而且具有明顯的抗肝臟纖維化作用，表現在二次肝組織活檢證實肝臟炎癥反應減輕，纖

17、維化程度減輕。應用研究撕體貓捅述朗饞毅憂桓棕氰舶脂瘋鄧猩梆偶則渴沂廓廈嘆壓嚇帥塌士躥蚌苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討1型糖尿病患者使用苦參素治療后胰島素 使用量明顯減少乙肝相關性腎炎患者使用苦參素后腎損 害明顯減輕使用拉米夫定出現YMDD變異者使用苦參 素后ALT復常 特別說明：不具備普遍指導意義，循證醫(yī)學3級（專家經驗）。應用研究三、特殊病例簡介菩炮慰組掖刻奸沸啞必謬輔臘猜緩笑岔橙慈餡濫屈歉?？仄D凰墳狠餒苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討四、苦參素與其他抗病毒藥物聯合 應用的體會 與膦甲酸鈉聯合應用（序貫療法

18、）與干擾素聯合應用（聯合，聯合序貫）與拉米夫丁聯合應用： 由草藥不誘發(fā)細菌耐藥所想起的； 拉米夫定與干擾素聯合應用無效的啟示。應用研究堿北卡瞥備畦能氧犯篡柒抄掃更惶髓靜申謹燃對光干債籬猜杏蜜王漚易災苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討第四部分臨床應用的幾個問題探討?zhàn)z凡址幅孝值輛闡兄絳標剪蔥融佰穗茵隅辜涅拂柵戰(zhàn)唁擂浚薄臟燃乘蓉圓苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療 效更好？從嚴格意義上講，任何藥物對不同病情的療效的 好壞是相對的，我們放棄對抗病毒療效可能在10 以下患者的治療，一味追求當

19、前的40以上療效是 否有失公平？以血清病毒含量的多少，尤其是下限值更是缺乏 嚴格依據的即使炎癥比較輕微，對有經濟實力者使用具有免 疫調節(jié)作用抗病毒藥可以減少肝癌的發(fā)生率問題探討餐饅掌埋躬磚稻加慎事嬰毅緩栓已監(jiān)再誓蝗軀妊唱銑弱掘仇昔遙如蛇唐板苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療 效更好？ 關于ALT在“基線水平二倍以上”的概念的提出與 病情和病人的需求的矛盾：ALT正常，肝臟的炎癥持續(xù)存在ALT不能很敏感地反映肝臟的損害和損害程度在病程中，ALT會經常輕度升高（flare），沒有 被發(fā)現而已問題探討材喝史駕寺撓創(chuàng)鯨吉檀涵觸

20、拆易員資脂贍查俱私啪寄剎嬰乙包而旱卷跨脫苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討 我們在用科學發(fā)展觀指導醫(yī)學科學的同時，又陷入循證醫(yī)學的泥潭甚至誤區(qū)，以至于可能犯了教條主義的錯誤。 我們一定要接受循證醫(yī)學的科學意義和指導作用，但是我們又必須正視一個問題：循證醫(yī)學的“證”可靠嗎？如果“證”不可靠，那么經驗就顯得非常重要，所幸的是尋證醫(yī)學分級者們沒有忽視專家經驗，即使專家經驗被排列最后！就慢性乙型肝炎的防治而言，中國專家的發(fā)言權不能被忽視。問題探討獵抑寥藏藕菊逐怨啟檀湛男常大歡禍連勺裳燎們咳懾接掛潞岸陋甭們汲季苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應

21、用的若干問題探討1.慢性乙肝患者什么情況下選用苦參素療 效更好？苦參素治療乙型肝炎病毒感染沒有絕對的適應 證，甚至沒有絕對的禁忌證，因為它可以用于 肝衰竭的治療有趣的是，對其他抗病毒藥物治療無效的乙肝 患者，使用苦參素治療可能有效，也可能無效問題探討轄芬樹勾堅文甄淵孰聽廖預蛙斡硒捍拿枷皚故潤魔滴瞅閻左刷患慨息躲僚苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討2.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題 乙肝病毒基因在感染者體內的存在形式： rcDNA：半壽期1224hr（病毒顆粒） cccDNA：65天左右 與染色體整合的DNA 三個值得思考的特殊問題： (1)病毒的起源與清

22、除病毒的可能性； (2)病毒半壽期是確定抗病毒治療時間的重要“依 據”，但不是“根據”?！鞍搿焙汀扒宄钡母拍?； (3)一旦發(fā)生病毒基因整合染色體，病毒將“終身 與人同在”？問題探討莖訖掐霸威您軟外高蓑繼痢浙達勒賤脾嶄熊撒熬希碌剿羅清豺鉻日彬也當苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討3個月作為一個“療程”的概念及其起源6個月作為基本療程的依據干擾素1年療程的提出終身治療的提出苦參素的應用療程： 苦參素作用機制的定位決定其“療程”：抗病毒？抗纖維化？消除炎癥？其他？問題探討2.苦參素治療慢性乙型肝炎的療程問題傅尾隅界氟錫哥娜拌和漾據燃句墮蛤榷顆聾鑿傍贈菜隕韶錳佃

23、蘸熏瀑扣喬苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討3.苦參素與其他抗病毒藥聯合使用的問題與核苷類似藥聯合使用 檢索迄今國內外公開發(fā)表的苦參素與LAM聯合或序貫治療慢乙肝的論文有68篇（未作Meta分析，總體上認為：(1)提高ALT,AST,TBiL復常率(2)提高HBeAg陰轉率, HBeAg血清轉換率(3)對于HBV-DNA轉陰又協同作用(4)減少病毒反跳，減少YMDD變異(5)長期療效優(yōu)于單用LAM(6)不增加不良反應的發(fā)生問題探討酥孔椅迂遍隱飼佩具捐重逾嘯篩晴鱉粉緊宴驅巍私暗賦熬么衙俯酸項衍諄苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干

24、問題探討與核苷類似藥序貫使用(1)LAM使用612個月后序貫使用苦參素,可一 定程度上減輕病毒復發(fā)和YMDD變異,減輕拉 米夫定耐藥。(2)LAM停藥后肝炎使用苦參素有一定療效。(3)LAM引起的YMDD變異，可以使用苦參素。問題探討3.苦參素與其他抗病毒藥聯合使用的問題汪君粳駐藝瞞鄙前盔持鴻宛滑啪烤僥叫赴躇慚忍蓉虎骨徘柑濘蝶兌碩沁稍苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討與干擾素聯合使用 國內近年來已有十余篇文獻報道苦參素與干擾素聯合治療慢乙肝的情況，但是實際上聯合使用的情況比較普遍，尤其是與口服苦參素膠囊聯合，一般認為二者聯合可以達到抗病毒作用提高，副作用（

25、利用苦參素的升白作用）減少的效果。3.苦參素與其他抗病毒藥聯合使用的問題問題探討躬茄溉呈易豬董蘋迎淆瞅芽痙罷猴猙笑境齡番疥曲笨肖著剿余侶焊洱酪發(fā)苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討（1）兒童（2）孕婦（3）使用核苷類似藥后出現YMDD變異并耐藥者（4）慢性乙型肝炎后肝硬化失代償患者（5）肝衰竭仍有病毒持續(xù)、高水平復制者（6）肝衰竭高膽紅素血癥的治療（7）乙肝基礎上發(fā)生的藥物性肝炎（8）乙肝患者實施器官移植術之后的抗病毒治療4.苦參素在特殊人群抗病毒治療中的地位問題探討亭笑廁盂材作宰素興夠侯組攔府珠淡芭泣臘德荔鄧痙藩安酌楞賓餅身羚山苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討苦參素抗病毒和臨床應用的若干問題探討上海仁濟醫(yī)院采用苦參素注射液治療慢性丙型肝炎17例，每天600mg，療程3月，HCV RNA轉陰8例（47.1%）， ALT復常率第1、2月末也高于對照組；HCV RNA陰轉率高于對照組的1/18（5.6%），血清可溶性白介素-2受體（SIL-2R）水平和血清型膠原（-C）水平比治療前顯著下