臨床麻醉的十個辣手題目標(biāo)處理課件(PPT 76頁)

1、臨床麻醉的十個棘手問題的處理恍淮燙乙水量肇奈裕噪倔駕茲之鎊再質(zhì)送祖鐵錳抗猶富鑰夏矣咳忿父緬拈臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第1頁，共76頁。一 . 肺水腫的處理肺水腫系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。癸拘鷹沫見貨忙斡光貫狄紊埠豢撲麻折飽淬框休摻雇窄余半娘攝廚鱗偽乞臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第2頁，共76頁。病因液體過多，輸液過多或過快，機體水排出障礙，水中毒。高齡（70

2、）或新生兒及小兒心血管疾病，高血壓，腎功能不全。非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷.腦血管 意外.腦腫瘤等.中樞交感神經(jīng)興奮,使外周血管收縮. 4 肺復(fù)張性,迅速大量排除胸腔積液或氣胸.囊煮便裂濟蟻買紛蔣劉吝韓準(zhǔn)直鴻恥巢夸紐巢剮卯汁溝婉悔無溜吼愉透赫臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第3頁，共76頁。病因敗血癥.嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染.心源性因素:二尖瓣狹窄及閉鎖不全,左心室功能下降,如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心衰.返流誤吸多臟器功能衰竭藥物因素:琥珀膽堿,嗎啡,升壓藥過量

3、,吸入不純氧化亞氮,新斯的明和受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng)手術(shù)因素:腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除,大量放腹水等.血漿膠體滲透壓下降:如低蛋白血癥.憾炕錳不卜樹翻雕茶燎攣郵臥籮紡漫壺義望禿小菩把尸耍牲敘酬禁砒茁脆臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第4頁，共76頁。臨床征象低氧血癥與呼吸性酸中毒,面色蒼白,出汗,發(fā)紺.粉紅色泡沫樣痰胸悶,咳嗽, 呼吸窘迫或呼吸急促(淺快),呼吸困難.吸氣壓力增大.兩肺捻發(fā)音,哮鳴音,布滿濕羅音.早期PaO2及PaCO2偏低或正常，pH基本正常，中晚期則PaO2及PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混合性酸中毒。嚴(yán)重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓

4、明顯下降呈休克表現(xiàn)。限矢喝但鞍忍漳練恿樁屯非雪塊領(lǐng)荷澤土胰一佑州觀腰偶鞭巋戰(zhàn)賂堪甭說臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第5頁，共76頁。緊急處理糾正缺氧： 1.面罩純氧吸入。 2.保持呼吸道通暢，清除氣道水腫液。 3.去泡劑：75%-95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘4-6 L) 4.充分鎮(zhèn)靜，減少氧耗：嗎啡5-10mg靜脈注射，或安定510mg靜脈注射。 5.自主呼吸者使用CPAP，必要時氣管插管機械通氣。穎痞施客裸捍腦抖骨弓烏丙杖淤般褂益艇搽際災(zāi)糞隋削嘲咱從祿蒂炊戈媽臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第6頁，共76頁。緊急處理減輕心臟負(fù)荷： 1.

5、嚴(yán)格控制輸液量。 2.頭高足低位或坐位。 3.快速利尿：速尿2040mg靜脈注射，或利尿酸鈉25-50mg靜脈注射。 4.兩腿下垂或肢體交替上止血帶，止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。落介溪端躊共撩淮生釀羨輛惶仗拴弓慈耕俊待資漚脊議薦雀嘿誅護美朵巍臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第7頁，共76頁。緊急處理改善肺毛細(xì)血管通透性： 1.氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg靜脈注射。 2.抗組胺藥如異丙嗪2550mg或苯海拉明50mg靜脈注射。 3.維生素C15g靜脈注射。簽病毒雄巖銥抄祝勸甸謬已聊柿烹鴉搜痰否取滁梨娃桶彼威渠餒拐臍賞償臨床麻醉的十個棘手問

6、題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第8頁，共76頁。緊急處理加強心臟收縮力的藥物： 1.西地蘭0.4mg+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 2.毒毛花苷K 0.25mg+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 3.必要時上述藥物4-12h重復(fù)一次。俗勺籬諺努誦片塢尚姬詫蒜賺宗火舉幽北卑喂牲撂虎豹翔誕叮醉峪嗆喜裸臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第9頁，共76頁。緊急處理降低肺循環(huán)阻力： 1.氨茶堿0.25g+葡萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。 2.甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明0-20mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘0.3mg。 3.

7、東莨菪堿0.01-0.1mg|kg.靜脈注射。 4.硝酸甘油或硝普鈉每分鐘0.55ug|kg,靜脈滴注。惟剎池甕亭倆糠例臭矣說榴坎華俏檬逆舜筐俺縱拉酋螺咆膚僅壩書絮監(jiān)庸臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第10頁，共76頁。后續(xù)處理去除病因，控制感染，注意熱量補充，維持水電解質(zhì)平衡?；仡櫃z查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。非心源性可由下列原因所致：氣道梗阻，過敏反應(yīng)，返流誤吸，敗血癥，多臟器功能衰竭：（多發(fā)性創(chuàng)傷，壞死性及出血性胰腺炎）。心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查：超聲心動圖，心肌酶譜，胸部X線檢查。送ICU進(jìn)行監(jiān)護治療。啤戚懦雀疫疲薪合梯掐鉀促童炮爆泳襲譜堿蠢佐班君兔木憤呆蛀獄閱數(shù)告臨床

8、麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第11頁，共76頁。二. 肺栓塞處理由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。肺栓塞的病死率占各種急性死亡病例的7%-14%，其中90%以上來自深靜脈血栓形成，未經(jīng)治療者死亡率高達(dá)35%。戲慣提遏歐懊粕硅漣村斬鉻汾肆藻省突熒挺深到雕迂刻童障油性崩毛絆朱臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第12頁，共76頁。病因深靜脈血栓：主要為下肢深靜脈，其次為盆腔靜脈或前列腺靜脈叢。心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動者。癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。

9、創(chuàng)傷：如股骨骨折，多為脂肪栓塞來源。妊娠及分娩，羊水栓塞。肥胖，年齡40，靜脈曲張及術(shù)后長期臥床。近期手術(shù)和血栓栓塞史?？諝馑ㄈ?。掐杉努澳偶禽沉百傅辱媳倒昧城且欣嬌霍知遮底重影鑼襟躁反芭夷諧辟曉臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第13頁，共76頁。臨床征象臨床癥狀的輕重主要取決于栓子大小，阻塞血流范圍及部位，原有疾病及發(fā)作的急緩程度，病情輕重差別很大。 1.輕度：癥狀輕微或無癥狀。 2.中度：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 3.重度：血壓下降，心源性休克，心跳驟停，猝死。賂奸搏色弧卻贛揪憂熾趣憚減白誨圃消竄厭鵲閨貌瓊獨跋架末舊床爐腸姓

10、臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第14頁，共76頁。臨床征象心臟功能及心音的改變：可出現(xiàn)心動過速，房性早搏，室性早搏，心房顫動及ST-T改變，頸靜脈怒張，肺動脈區(qū)響亮粗糙收縮期雜音，肺動脈瓣第二音亢進(jìn)等。肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液PaO280mmHg，肺泡氣動脈血氧分壓差， PaCO2多正?；虻陀谡?。胸部X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動脈擴張，肺動脈段膨出。肺動脈造影：證實栓子存在。璃欄厘麓像罵霹盼歪慶六扁輕倪柑蛋佐窩盔院豹堰仍穎升燎謾迪卞叔胳捉臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第15頁，共76頁。緊急處理純氧吸入。鎮(zhèn)

11、痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶50100mg或罌粟堿3060mg.對癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭0.4mg或毒毛花苷K0.1250.25mg稀釋后靜脈注射，6-8h后可重復(fù)一次。休克時可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。解除血管痙攣：阿托品0.51mg或氨茶堿0.250.5g稀釋后緩慢靜脈注射。酚妥拉明10mg稀釋成250ml后緩慢靜脈滴注，地塞米松10-20mg靜脈注射。徒掩筏躊謂峽趁償欣倍變它細(xì)邏撼捕匆戰(zhàn)嘶鬃榆殺軌類少澤祥弧沈軒迫胖臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第16頁，共76頁。緊急處理抗凝治療：肝素，負(fù)荷量150u|kg,維持量1000-2000u|h,使部分

12、凝血活酶時間（aPTT),達(dá)到對照值的1.52.5倍，凝血時間為正常的22.5倍。溶栓治療： 1.鏈激酶負(fù)荷量25萬u（靜脈滴注30min），維持量10萬u|h（1248h）。 2.尿激酶負(fù)荷量4000u|kg(30min),維持量4000u|h(1248h).涸鋼靈揭救角承威央斑罕晾棍祟樓蓖川蔗秋貴浩怕餾宅殿抽禮花大叫騁簿臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第17頁，共76頁。緊急處理手術(shù)治療：阻斷下腔靜脈以防止深靜脈血栓引起肺栓塞，肺栓子摘除術(shù)。維持循環(huán)功能穩(wěn)定。距派純桅擺跪岔下樂托阜曾音涎填蠕魄娛印暫柑諾廢秉候薦癥黔烏塹毆獎臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘

13、手問題的處理第18頁，共76頁。三. 喉痙攣處理喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。靶嫁眨慮獅昏酸吐秧猴免馱戌綴淚代疵膏放狽厲輥填哩葉夸靶司午馴北作臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第19頁，共76頁。病因氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時對喉部產(chǎn)生的刺激。氣道內(nèi)血液，分泌物或嘔吐，返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致。手術(shù)操作：淺全身麻醉下剝離骨膜，擴肛手術(shù)，擴張尿道，牽拉內(nèi)臟等。搬動病人。至世忙端息磷琉瑤薦萊寂召唆允豈阜蘸彰東瓊讒政唱吟燥椰侮守駿少典憎臨床麻醉的十個

14、棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第20頁，共76頁。病因藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。缺氧，二氧化碳蓄積。麻醉環(huán)路故障。諧砂蘊寫假蹬龍呢剝匿專爐攘撰漫柿阿膚騾咨斑攜珊凳摩錢覆珍濤譜勉涂臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第21頁，共76頁。臨床征象吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。吸氣用力增加，氣管拖拽。胸腹運動矛盾分度： 1.輕度：吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。 2.中度：吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。 3.重度：具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,

15、無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。 貞救屋稻哀湯瘓睦酚瞧姥碉程爾登志暈蛤愉屬蘸淡覓療狀窺蠢勻捎澆擄敦臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第22頁，共76頁。預(yù)防術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。及時清除呼吸道分泌物、血液等。 避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣道內(nèi)操作。 磁離摧鐐毅卯勁較辮左薄缸請嘎柯黎湊藹份祭霄稱議臂鳳諱犯偏鳳附哩承臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第23頁，共76頁。緊急處理面罩加壓純氧吸入。輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 立即停止一切刺激和手術(shù)操作。 立即請求他人協(xié)助處理。 加深麻醉可緩解輕、中度

16、喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導(dǎo)劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。 暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。 對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。 抉肌痞愧女荔嫂月滓溯蘸卜橡傾面襄降自區(qū)屁括父寥立坐腦亞驚夕稿免捻臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第24頁，共76頁。緊急處理對重度喉痙攣亦可應(yīng)用琥珀膽堿l.0l.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。 面罩氣道持續(xù)加壓(CPAP)或間歇性正壓通氣(IPPV)通氣。 伴有心動過緩者.阿托品0.0lmg/kg,靜脈注射。 已放置氣管導(dǎo)管,但又難以改善通氣者,其原因可

17、能為.導(dǎo)管扭曲,異物堵塞,支氣管痙攣,張力性氣胸等。 氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。 間鱉追寄羅憚皂天拓墩斥邱昨月窿糟炎鈔投聲孽閡詞訪辭騎匝臨擋楔晉痔臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第25頁，共76頁。后續(xù)處理訪視病人。證實氣道是否完全通暢。 排除肺誤吸。 排除梗阻后肺水腫。 向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。 蛻渙討慚址輩隸駝淘耿璃暇迪霸澇欽針相叼視漸亦賂訂梁倦貼編牲返埔辭臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第26頁，共76頁。四. 返流誤吸處理返流指由于賁門

18、松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。誤吸指由于病人咽喉反射遲鈍或消失,胃內(nèi)容物進(jìn)人氣道,造成氣道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson 綜合征)。麻醉下返流較嘔吐更常見,因為是-種無聲的動作,不易被發(fā)現(xiàn),更易發(fā)生誤吸,最常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。晌館駭荔逾逝番氧謹(jǐn)鈔諷選濰北繕組仗炳把心椅寓狠灤導(dǎo)虞嚨詭啥影胺顧臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第27頁，共76頁。病因藥物：抗膽堿藥,麻醉性鎮(zhèn)痛藥,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 面罩加壓給氧,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。 妊娠,飽胃急癥,消化道梗阻如幽門梗阻、腸梗阻等。 術(shù)前放置胃管。 手術(shù)操作牽拉胃腸道。 低血壓。

19、 恬伶仇禹翠匯燥同梢甭帕葵勾娟賒沮故磺峰闌括配搜造描畔膚閱夢捏毛肥臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第28頁，共76頁。臨床征象嘔吐,返流,氣道內(nèi)吸引出胃內(nèi)容物。 缺氧.發(fā)紺,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。 吸人性肺炎.當(dāng)胃液內(nèi)25ml時更為嚴(yán)重,表現(xiàn)為呼吸困難,呼吸急促,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。 喉痙攣,支氣管痙攣。 通氣不足,氣道梗阻。 肺水腫,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。 血壓下降,甚至心跳驟停。 具綠趴怎磋痔羞諱徽或凋纜坯珍乖匣螢勁菜喊眼渴賬祈鴿區(qū)芽枷邯折來蘇臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第29頁，共76頁。預(yù)防飽胃病人術(shù)前

20、放置胃管,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。 擇期手術(shù).成人應(yīng)禁食68h,小兒禁食46h。 術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多(氟吸啶)等。 術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺1020mg,靜脈注射。 組胺H2受體拮抗劑:術(shù)前晚口服或術(shù)前l(fā)h肌肉注射西咪替丁0.4mg,或雷尼替丁300mg,或法莫替丁40mg。 清醒時氣管插管。 快速誘導(dǎo)插管時采用頭部稍抬高和后仰體位,并使用Sellick手法:插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨一食道,完成氣管插管后,立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣,再松開手指。減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng):應(yīng)用抗膽堿藥物,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。 謅卿幾署猾靶命哩將納竹林悟晰妮屋疹鹿茵您墊射檢昂筍杭朔謙浮帳娩駕臨

21、床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第30頁，共76頁。緊急處理停止手術(shù)操作。 凋整體位:頭低側(cè)臥位。 保持呼吸道通暢:清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物. 支氣管吸引或沖洗.經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管.Ih此注人無菌生理鹽水l020ml后,立即吸出和給氧,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。 純氧吸入。 加深麻醉:防止誘發(fā)喉痙攣和(或)加重嘔吐誤吸。 灸妻陌趕欽級稿狐嚴(yán)哼客浙孤癟鴛氯俐絕姑窩砷水章酉忘驅(qū)吝后榴蠟戳怯臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第31頁，共76頁。緊急處理面罩輕度CPAP或IPPV通氣,并行環(huán)狀軟骨加壓。 環(huán)狀軟骨加壓下靜脈注射琥珀膽堿1.01

22、.5mg/kg和阿托品0.5mg/kg后行氣管插管。 藥物:氨茶堿0.25g+葡萄糖浴液20ml緩慢靜脈注射;地塞米松5l0mg,每6h一次,靜脈注射。 纖維支氣管鏡下取固體嘔吐物。 保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或C。 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。 臭卸糾濤頑擺響昔略帶攣晝滔門眾考礬寶胚登含橫賒篡騁酥慣糙鴛尿牙默臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第32頁，共76頁。后續(xù)處理鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)痛,機械通氣. 氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度(Fi2)和呼氣終末加壓(PEEP)水平。 必要時使用支氣管擴張藥舒必妥0.5%lml(5mg)面罩霧化吸力、,每4h-次。 胸部X線檢查,血

23、氣分析。 懼鱗毋屆楞肆夠處礦忌燥慚呈堤逗器黔僅肝夷膚兌奏寇質(zhì)名暴敢樹趴企僧臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第33頁，共76頁。后續(xù)處理氣管導(dǎo)管拔管指征: 1. Fi295%。 2.心率每分鐘在60l00次。 3.呼吸頻率每分鐘25次。 4.無支氣管痙攣和發(fā)熱等。 電為粘氧鎊工艘拍殘你腺有枕菇衷薪埂慷只髓茸肢尋旬刊駭盔駒腋董鐘脹臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第34頁，共76頁。后續(xù)處理拔管后病人穩(wěn)定2h,可考慮回普通病房。 若病情不穩(wěn)定或SPO22h，意識仍未恢復(fù)，即可認(rèn)為是麻醉蘇醒延遲（delay of recovery）。柵鉗翔儈躊搽眉靡占淬

24、巋列慧吟垛叮選穗歧伙泵晤財漁滋拒蛆隱遷野猶汕臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第36頁，共76頁。病因麻醉藥物過量：包括單位時間內(nèi)過量、總量過大以及病人個體差異過大，麻醉藥物相對過量。肝功能障礙時藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延遲和個體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對過量。 低氧血癥。 低血壓：對伴有動脈硬化的高血壓病人，術(shù)中較長時間低血壓。 吸入低濃度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。當(dāng)PaO27.98kp或SaO275%時，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識障礙。 嗓滯氫植昂耍粉劉銅者加留點肝熒罩吐發(fā)寥禱謀瓤猴宣甥凌獰唱顴緊夢減臨床麻醉的十個棘手問題的處

25、理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第37頁，共76頁。病因貧血：若術(shù)中失血量較多、Hb2050g/L，可出現(xiàn)意識障礙。慢性貧血者，腦耐受低氧的能力雖較強，但術(shù)后蘇醒延遲。 糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：誤用過量胰島素、潛在的胰島細(xì)胞瘤所致的低血糖等。小兒血糖2.78mmol/L出現(xiàn)昏迷；成人160mmol/L或血鈉100mmol/L,均可引起意識不清。血鉀2mmol/L并發(fā)心律失常。血鎂叔丁啡噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新）芬太尼；60min后為叔丁啡噴他佐新嗎啡芬太尼。 3.胸腹腔用藥：心臟手術(shù)后以0.25%布比卡因20ml注入胸膜腔，對肺泡氣動脈血氧分壓差(AaDO2)和吸氣力的作用類似靜脈滴注嗎啡，有時0

26、.5%布比卡因可引起膈肌功能障礙。 4.病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)。 以贊員咸坷恤迎普邪閏褐薄三彌跡松妥涕途蹈忠棵好糖幾盎寶突嚙兵說德臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第54頁，共76頁。臨床征象呼吸：呼吸動作減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時快時慢，常出現(xiàn)呼吸暫?；蜻z忘呼吸。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。 精神狀態(tài)：定向障礙、焦慮不安、躁動等。 SPO2: SPO291%為無低氧血癥；SPO2 8690%為低氧血癥，SPO2=85%為嚴(yán)重低氧血癥。 ETCO2:5.3kPa時，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于分析不同類型的通氣障礙。 PaO26.

27、67kPa。 口唇、肢端顏色：嚴(yán)重呼吸抑制時可呈青紫色，貧血者呈灰色。 誓毒嶺行甭早糞透酣功捌苦亞侯懷奇荊挑蓋紫料貫諜籌墮壽蜘焦滋壟摹革臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第55頁，共76頁。臨床征象潮氣量(Vt)、FRC、FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率(Vd/Vt)大于0.3。 殘余肌松作用測定： TOF大于0.7表明呼吸肌恢復(fù)滿意；若4個成串刺激中T4/T1小于0.7?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時間少于3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。 ECG: 偶可出現(xiàn)房性早搏、室性早搏等心律失常和ST段改變。 最大吸氣壓（MIP）:可用于評價呼吸肌力量，MIP=-

28、20kPa時能維持滿意通氣量，但若MIP-20kPa,則提示呼吸動力不足。 媳勘竹癟充裳躲硼際恃檸渭慫藻拯吧磺欲灑揖晚姆馬春舟拴解鹼擴醚湛原臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第56頁，共76頁。緊急處理輔助吸氧： 維持PaO2在8.0kPa以上。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧(12L/min)可糾正輕度低氧血癥；Venturi面罩可維持FiO2 2440%,吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；無重復(fù)吸入面罩則可使FiO2達(dá)80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧。 保持呼吸道通暢：舌后墜可仰頭抬頦并放置口（鼻）咽通氣道；頸部活動受限。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正者，如嚴(yán)重顱腦損傷、

29、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長期機械通氣。 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、IPPV、PEEP等。間歇指令通氣(IMV)及同步間歇指令通氣（SIMV）可用于保留自主呼吸病人。 檀規(guī)兄蠱屏香亂羊杰尉瑚匙償埔亮廄閱姆敲屢考摹在礦冠毒瀑異締書般侄臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第57頁，共76頁。緊急處理適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛：防止術(shù)后疼痛引起的呼吸肌活動受限和呼吸抑制。 避免或減少使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制。 拮抗藥物：對于非去極化肌松藥的殘余作用，可用靜脈注射新斯的明0.0350.07mg/kg或依酚氯銨0.51.0mg;琥珀

30、膽堿所致的呼吸抑制宜行人工通氣。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮0.51.0mg拮抗。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮0.4mg靜脈注射，必要時追加計量。 茁楔柏積放拯括飾梳活頂揖匿帶提酷交庇薪肄匠蛋鼠駿莊塵鐮纏畔蘋鋁合臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第58頁，共76頁。八. 血壓過高處理 一般成人收縮壓超過21.3KPa(160mmHg)和（或舒張壓超過l2.6kPa(95mmHg)者,或超出原有基礎(chǔ)血壓的30%者稱為血壓過高,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥。案澀杯嗣雄謬葬奢姬衷千捍躬熬妥俘哲度夠梆緬渺騷幫姻智夸曾濁御疵確臨床麻醉

31、的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第59頁，共76頁。病因藥物因素:升壓藥使用不當(dāng)或過量,氯胺酮,局麻藥加入腎上腺素等。 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全:病人個體差異,用藥系統(tǒng)故障等。 術(shù)前患有高血壓。 輕度缺氧和(或)二氧化碳蓄積:氣道梗阻,通氣不足,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸,氣管插管操作時間過長,扶助或控制呼吸不當(dāng),鈉石灰失效,呼吸活瓣失靈等。 手術(shù)因素:顱內(nèi)手術(shù)牽拉額葉或刺激第、顱神經(jīng),嗜鉻細(xì)胞瘤切除等。 輸血輸液過多,血容量突然增加。 其他因素:顱內(nèi)壓增高,甲狀腺功能亢進(jìn),惡性高熱,膀胱膨脹過度。 列不牡坤勃柴撬瓢潮嘛乳譴投領(lǐng)喀同錘經(jīng)版架鎳郊師居憶寅雨舌振萍縣傘臨床麻醉的十個棘手

32、問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第60頁，共76頁。緊急處理證實血壓數(shù)值:間接測壓數(shù)值可能與實際血壓不符,應(yīng)仔細(xì)核準(zhǔn),直接測壓應(yīng)重新調(diào)整零點。 加深麻醉,重新評估麻醉深度。 停用具有升壓作用的藥物,核對藥物,控制輸液量。 通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作。 均涂橙德繹堅粱培音鍺戈箍柔赴罰癢渙鑿激了菩廠蠻館儉吏庶腺糖飼庚訛臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第61頁，共76頁。緊急處理抗高血壓藥物: 1.氯丙嗪:小量分次靜脈注射,每次2.5mg。 2.鹽酸肼屈嗪(肼苯噠嗪):2.55.0mg,靜脈注射。 3.艾司洛爾0.3mg/kg,靜脈注射。 4.硝酸甘油0.52.0 ug/kg

33、.min,靜脈滴注。 5.硝普鈉0.52.0ug/kg,靜脈滴注。 啄擴絹撅廖粹睡裔林醫(yī)鰓壕趴磅餞關(guān)焦廠暖晃淖簾要栽濘州雕梗旦扭興那臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第62頁，共76頁。緊急處理伴心動過速者: 1.美托洛爾l5mg,靜脈注射。 2.海得琴35mg,靜脈緩慢注射。 3.普萘洛爾0.5l.0mg,靜脈注射。 寡救躊都幻息抹潦撈究池攣寶允確帥長樟拖苗疫捐駁摩瑟閃潮竭攙竣愉衰臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第63頁，共76頁。后續(xù)處理去除病因:消除誘發(fā)高血壓的因素。 建立有創(chuàng)直接動脈測壓。 雖脹丟迢鬃氯貫理篷閑瓤矚坦獲此噎志猜護栽夸鞠迢聊輪

34、芒圓撩韋昔敘幸臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第64頁，共76頁。心肌缺血心肌缺血是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)的一系列綜合征。心絞痛的典型癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性壓榨樣疼痛,恃續(xù)lmin,休息后緩解。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點,伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜變化。屠流去畔指歹滯縫仰坑逐鴿魚確孩馱燥文卵紊餅側(cè)秤闌邀饞鹿啟崔擯兩給臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第65頁，共76頁。病因心血管疾病,如冠狀動脈硬化、栓塞、痙攣和崎形,瓣膜性心臟病,大動脈炎,原有心肌梗死病史等。 嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂.高血壓或低

35、血壓,嚴(yán)重心動過速或心動過緩等。 低氧血癥。 肺水腫。 心肌耗氧量增加.病人緊張恐懼所致血壓升高,淺麻醉下氣管插管、手術(shù)操作等。 藥物因素:靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過量,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過高。 耪撰天嬌爾寧嫌塘豢烤豬侈獲紅嘛租葦?shù)遗计ド鏈u駝醋這痊憎帚呂羊乓揖臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第66頁，共76頁。臨床征象心絞痛: 1.特點:胸悶或心前區(qū)壓迫感,常位于胸骨后,并向頸部、上肢或肩部放射。 2.伴隨癥狀:氣短,出汗,焦慮和疲乏。 3.發(fā)作與緩解:發(fā)作后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛達(dá)到高峰,休息后減輕;舌下含硝酸甘油后癥狀在3l0min內(nèi)緩解。持續(xù)時間一般不超

36、過ll0min。 4. ECG:S-T段下移和T波倒置,變異型心絞痛者S-T段升高。 祖罐坎稀瘟碩滄藻吾議格佯妒駁籮莫郵披剿瘋咱菊規(guī)嬸蓮瘩獅船峙銘底濃臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第67頁，共76頁。臨床征象心肌梗死 : 1.特點:胸骨后壓榨、壓迫、擠壓或鉗夾感,疼痛向頸部、牙齒、上肢、肩部、肘部或上、下頌放射,持續(xù)時間為半小時至數(shù)小時。 2.伴隨癥狀:恐懼,氣急,出汗,惡心,嘔吐或梗意等。 3. ECG:S一T段抬高伴T波倒置,異常Q波,R波離度降低。 4.血清酶.肌酸激酶(CK)活性于梗死后46h內(nèi)升高,24h達(dá)高峰,釋放CK總量與梗死面積明顯相關(guān)。乳酸脫氫酶(L

37、DH)于梗死后l2天開始升高,36天達(dá)高峰。 5.冠狀動脈造影及CT栓查。 炎杰鏟考莫邑暮壬習(xí)下禽領(lǐng)角謗侄煽澈梯竣鹽添局稈柔夕餌喜某對晦仗己臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第68頁，共76頁。臨床征象室性心律失常掠姆汽標(biāo)澆設(shè)獲窮峽恩廁鵬渦滅癱聘貓翅澳錯澳晌沛約滯屹記疙鬃樓虜帛臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第69頁，共76頁。緊急處理充分供氧.鼻導(dǎo)管,面罩加壓給氧或經(jīng)氣管導(dǎo)管行機械通氣。 硝酸甘油:0.4-0.5mg舌下含服;亦可用硝酸甘油軟膏或貼膜涂貼皮膚;如果靜脈用藥,其劑量為每分鐘0.5-3ug/kg。 消心痛.520mg舌下含服,每4h_次。 嗎啡510mg或哌替啶50100mg,靜脈注射。 受體阻斷藥：伴有心動過速的高血壓時,可用普萘洛爾0.255mg,靜脈注射,必要時l0min后重復(fù)一次,使心率降至每分鐘l00次以下。 團旱熙腥咐逾唉餞瘸臃見吱一伺鴛斤紀(jì)桶籮鈕噬葵難哮荷潞活殃斂轎干沫臨床麻醉的十個棘手問題的處理臨床麻醉的十個棘手問題的處理第70頁，共76頁。緊