抗菌藥物相關培訓(全)課件(PPT 105頁)

1、抗菌藥物合理應用黃海龍第1頁，共105頁。定義 抗菌藥物一般是指具有殺菌或抑菌活性的藥物，包括各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝基咪唑類、喹諾酮類等化學合成藥物。 由細菌、放線菌、真菌等微生物經(jīng)培養(yǎng)而得到的某些產(chǎn)物，或用化學半合成法制造的相同或類似的物質(zhì)，也可化學全合成。 第2頁，共105頁?？股乜刮⑸锼幬锟咕幙共《舅幙咕幬?抗生素合成抗菌藥化療藥物 抗微生物藥腫瘤化療藥抗感染藥物 抗微生物藥抗寄生蟲藥抗菌素第3頁，共105頁。瓦特和蒸汽機美國國家科學院醫(yī)學委員會第一任主席 Dr. Walsh McDermott“20世紀抗菌藥物的誕生和應用，如同18世紀蒸汽機的發(fā)明對工業(yè)革命推動，具有里

2、程碑式的重要意義”。抗菌藥物的歷史意義抗菌藥物的誕生和使用標志著人們對疾病的治療進入了一個全新的階段。第4頁，共105頁。細菌耐藥性 病原菌對抗菌藥物產(chǎn)生了抵抗力，即由原來敏感（sensitive，S）變?yōu)椴幻舾谢蚰退帲╮esistant，R）。第5頁，共105頁?？咕幬锏陌l(fā)展導致著細菌耐藥性的變遷半個多世紀后的今天，抗感染治療沒有變得越來越簡單而是恰恰相反，人類的抗感染治療面臨新的，更為嚴峻的挑戰(zhàn)！第6頁，共105頁?？咕幬锏默F(xiàn)狀第7頁，共105頁。當前MDR致病菌感染已成為全球關注的焦點第8頁，共105頁。一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來愈少。另一方面：當前抗菌藥物的研發(fā)

3、數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了 舉步維艱的地步。 IDSA制定了一項宏遠目標“10 X 20”，以激勵抗菌藥 物的研發(fā)?？咕幬锏默F(xiàn)狀第9頁，共105頁。中國現(xiàn)狀 “我國是世界上濫用抗生素最嚴重的國家之一。由于濫用抗生素，在中國，細菌整體的耐藥率要遠遠高于歐美國家； 真正需要使用抗生素的病人人數(shù)不到20%，80%以上屬于濫用抗生素?！钡?0頁，共105頁。 警示！ 一些專家甚至認為，一旦真正意義 上的“超級細菌”爆發(fā)，中國將有可能成為“超級細菌”的重災區(qū)。第11頁，共105頁?！俺壖毦卑咐?2009年春節(jié)后，北京協(xié)和醫(yī)院感染科碰到了一個棘手患者：重癥監(jiān)護病房1名年僅21歲女孩，剛剛接受肺

4、移植，但醫(yī)生就在她的胸水和痰液中發(fā)現(xiàn)高度耐藥的鮑曼不動桿菌。 它能抵抗醫(yī)生手頭所有的抗生素，僅對多粘菌素敏感，但該藥有嚴重腎毒性，病人恰巧患有腎衰竭。所謂“超級細菌”是指那些幾乎對所有抗生素都有抵抗力的細菌，其出現(xiàn)恰恰是因為抗生素的濫用。這名攜帶“超級細菌”患者，在13歲時就被診斷肺囊性纖維化。在過去8年中，“她一直反反復復地應用各種抗生素”。大量的抗生素雖殺死無數(shù)試圖侵蝕女孩的細菌，但也“錘煉”出不再害怕抗生素的“超級細菌”。 無藥可醫(yī)，這是一個極危險的“后抗感染時代”信號！第12頁，共105頁。警示！多重耐藥（MDR）預示我們正在進入“后抗生素時代”！第13頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床

5、應用的相關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.常見細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則主要內(nèi)容第14頁，共105頁?？咕幬锵嚓P法律法規(guī)1.衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關于施行抗菌藥物臨床應用指導原則的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版） 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號附件2.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號第15頁，共105頁?？咕幬锱R床應用指導原則 指導原則對感染性疾病中最重要的細菌性感染的抗菌治療原則、抗菌藥物治療及預防應用指征以及合理給藥方案的制訂原則進行闡述，并列出常用抗菌藥物的適應證及注意事項，

6、各種常見細菌性感染的病原治療，以期達到提高我國感染性疾病的抗菌治療水平，減緩細菌耐藥性的發(fā)展，降低醫(yī)藥費用的目的。第16頁，共105頁。指導原則共分四部分： 一：抗菌藥物臨床應用的基本原則 二：抗菌藥物臨床應用的管理 三：各類抗菌藥物的適應證和注意事項 四：各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應用指導原則第17頁，共105頁。抗菌藥物臨床應用的基本原則1.診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原菌種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。3.抗菌藥物的經(jīng)驗治療。4.按照抗菌藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥。5.綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗

7、菌治療方案。第18頁，共105頁。診斷為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物 根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查或放射、超聲等影像學結(jié)果，診斷為細菌、真菌感染者方有指征應用抗菌藥物；由結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的臨床或?qū)嶒炇易C據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無應用抗菌藥物指征。 第19頁，共105頁。細菌性感染患者的癥狀體征 癥狀體征會根據(jù)感染部位和感染病原菌的不同而有不同表現(xiàn)：細菌性肺炎：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（膿性痰）細菌性中耳炎：耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜充血和膨隆、鼓膜

8、穿孔伴黃色滲液。體表感染：病灶流膿、紅、腫，伴發(fā)熱。第20頁，共105頁?？咕幬锵嚓P法律法規(guī)1.衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部關于施行抗菌藥物臨床應用指導原則的通知 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版） 國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543 號附件2.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號第21頁，共105頁。嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作建立抗菌藥物臨床應用預警機制以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點進一步加強圍手術期預防性應用的管理2009.3我國衛(wèi)生部出臺政策 38

9、號文件第22頁，共105頁。3.衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201156號4.衛(wèi)生部辦公廳關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201232號5.關于進一步開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201337號 抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案 2011 2012 2013抗菌藥物相關法律法規(guī)第23頁，共105頁?？咕幬锱R床應用專項整治活動方案 通過開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，有效遏制細菌耐藥；完善抗菌藥物臨床應

10、用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)提高。 第24頁，共105頁。6.抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）中華人民共和國衛(wèi)生部 自2012年8月1日起施行 7.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號8.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號抗菌藥物相關法律法規(guī)第25頁，共105頁。2014年抗菌藥物臨床應用管理工作加大門診、急診抗菌藥物靜脈使用管理力度。要組織開展門診、急診抗菌藥物靜脈使用情況的監(jiān)測。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，采取針對性措施，降低門診、急診抗菌藥物靜脈使用比例

11、及使用量。 第26頁，共105頁。6.抗菌藥物臨床應用管理辦法（衛(wèi)生部令第84號）中華人民共和國衛(wèi)生部 自2012年8月1日起施行 7.國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知 國衛(wèi)辦醫(yī)函2014300號8.關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號 （出臺新版原則，落實有關法規(guī)、加強綜合管理、加強耐藥監(jiān)測）抗菌藥物相關法律法規(guī)第27頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床應用的相關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.常見細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則主要內(nèi)容第28頁，共105頁。臨床常用抗菌藥物-內(nèi)酰胺類喹諾酮類藥物大環(huán)內(nèi)酯類林可酰胺類

12、氨基糖苷類其它抗菌藥物第29頁，共105頁。內(nèi)酰胺類抗生素 內(nèi)酰胺類抗生素系指化學結(jié)構(gòu)式中具有內(nèi)酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反應少、臨床療效好的共同特點。繁殖期殺菌劑與細菌細胞壁上PBP相結(jié)合，使粘肽（肽聚糖）無法交聯(lián)而生成胞壁和中隔，導致細胞壁合成受阻、喪失其屏障作用，使細菌細胞腫脹、破裂而死亡。人和動物細胞無細胞壁，故-內(nèi)酰胺類對人和動物毒性低。第30頁，共105頁。-內(nèi)酰胺類青霉素類 非典型 -內(nèi)酰胺類頭孢菌素類青霉素G、芐星青霉素等半合成衍生物一代：二代：三代：四代：頭霉素類：碳青霉烯類：單環(huán)-內(nèi)酰胺類：-內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑：耐酶：廣譜：甲氧西林、苯唑西

13、林、氟氯西林氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛頭孢曲松、頭孢拉定、頭孢哌酮頭孢吡肟、頭孢匹羅頭孢西丁、頭孢美唑亞胺培南西司他丁、美羅培南氨曲南舒巴坦、他唑巴坦、克拉維酸第31頁，共105頁。青霉素類窄譜青霉素（青霉素G） 革蘭陽性球菌，對溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等具有高度抗菌活性，腸球菌屬中度敏感，對大多數(shù)革蘭陰性桿菌無效； 不耐酸、不耐-內(nèi)酰胺酶，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對其普遍耐藥，耐藥率達90%100% 組織分布廣、大劑量青霉素可在腦脊液中達到有效濃度，可用于流行性腦膜炎的治療； 各種致病螺旋體（梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體）敏感），可用

14、于梅毒的治療。 第32頁，共105頁。1.屬時間依賴性藥物，應每日6或8小時給藥一次。全身一次大劑量應用青霉素，可引起腱反射增強、肌肉痙攣抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應（青霉素腦病)。2.青霉素可安全應用于孕婦，少量可經(jīng)乳汁排出，哺乳期婦女應用青霉素時應停止哺乳。3.老年人腎功能輕度減退，本品主要經(jīng)腎臟排出，故治療老年患者感染時宜適當減量應用。4.變態(tài)反應反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；注意事項第33頁，共105頁。青霉素類 耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于實驗室檢測耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。耐青霉素酶窄譜抗生素，限用于產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌感染

15、腸球菌和革蘭陰性桿菌對本品耐藥；骨組織濃度較高，可用于治療骨髓炎血漿蛋白結(jié)合率均在95%以上，不易透過血腦屏障，對中樞感染不適用對MRSA無效第34頁，共105頁。廣譜半合成青霉素無抗銅綠假單胞菌活性 代表藥物：氨芐西林、阿莫西林特點：抗菌譜廣，對革蘭陽性球菌抗菌活性近似于青霉素，增強了抗革蘭陰性桿菌活性。不耐酶，對各種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性差。對流感嗜血桿菌、腸球菌作用較優(yōu)青霉素類第35頁，共105頁。廣譜半合成青霉素無抗銅綠假單胞菌活性對不產(chǎn)酶的流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、傷寒沙門菌屬等部分革蘭陰性桿菌具抗菌活性；對銅綠假單胞菌、沙雷菌、克雷伯菌屬、不動桿菌屬等耐藥；阿莫西林在膽道

16、、肺組織、尿路的濃度較高，用于治療膽囊炎、呼吸道感染、尿路感染等?？褂拈T螺旋桿菌，用于潰瘍病的治療。青霉素類第36頁，共105頁。廣譜半合成青霉素具抗銅綠假單胞菌活性 代表藥物：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林特點：對G+菌、G-菌均有良好作用，對G+菌與氨芐西林相似或稍弱，對G-桿菌的作用強，尤其是對銅綠假單胞菌有特效；對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性差；對銅綠假單胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最強，替卡西林對嗜麥芽窄食單胞菌有較好的抗菌活性哌拉西林在腦中的藥物濃度高，用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染；對脆弱擬桿菌等多種厭氧菌敏感。青霉素類第37頁，共105頁。頭孢菌素類耐青霉素酶過敏反應較少（與青霉素約有5%

17、10%的交叉過敏反應）廣譜，覆蓋常見病原菌根據(jù)抗菌譜、對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性、抗革蘭陰性菌活性不同，以及對腎臟毒性，目前將頭孢菌素分為四代。第38頁，共105頁。第一代頭孢菌素：代表藥物：頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢硫脒等。 1.對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多G菌產(chǎn)生的內(nèi)酰胺酶所水解2.對G+菌（除腸球菌、MRSA、耐青霉素肺炎鏈球菌外）有良好作用，G-菌作用差，對流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性； 頭孢菌素類第39頁，共105頁。第一代頭孢菌素 3.對產(chǎn)青霉素酶的金葡菌抗菌活性比廣譜青霉素強，抗溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感嗜血桿菌活性不如廣譜青霉素；

18、 4.不易透過血腦屏障，腦脊液中濃度低 5.有一定腎毒性； 6.頭孢硫脒體外對腸球菌屬有較好的作用； 7.頭孢唑林常用于預防手術后切口感染頭孢菌素類第40頁，共105頁。第二代頭孢菌素：代表藥物：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛等1.兼顧G+及G-菌，抗革蘭陽性菌活性與第一代相似或稍弱，對MRSA、耐青霉素肺炎球菌、腸球菌無效； 2.抗革蘭陰性菌活性較三代弱，對銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌、沙雷菌、彎曲桿菌耐藥，對普通變形桿菌、不動桿菌敏感性差；3.-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加。頭孢菌素類第41頁，共105頁。 第二代頭孢菌素4.頭孢呋辛是較好的品種，對細菌產(chǎn)的-內(nèi)酰胺酶極其穩(wěn)定，對腸桿菌科細菌、淋

19、球菌的抗菌作用良好；幾無腎毒性；能順利透過血腦屏障；5.頭孢孟多干擾血小板的功能和維生素K的代謝，引起出血。用藥期間飲酒可出現(xiàn)“雙硫侖”樣反應:面部潮紅、頭痛、心動過速、呼吸急促和出汗等癥狀。頭孢菌素類第42頁，共105頁。 第三代頭孢菌素 代表藥物：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮對各種革蘭陰性桿菌和腸桿菌科細菌的作用突出，對G菌不及第一和第二代頭孢菌素類除頭孢哌酮大多數(shù)對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，但可被ESBLs、AmpC酶水解；多數(shù)可透過血腦屏障（頭孢哌酮除外），部分品種膽汁中濃度較高 基本無腎毒性頭孢菌素類第43頁，共105頁。 第三代頭孢菌素頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪抗菌

20、活性及抗菌譜相似，對肺炎球菌、化膿性鏈球菌等于或優(yōu)于一代頭孢，對耐青霉素肺炎鏈球菌具有抗菌活性，對腸球菌、MRSA耐藥，對銅綠假單胞菌無效；頭孢他啶、頭孢哌酮對革蘭陽性菌作用較頭孢噻肟、曲松等差，對陰性菌的作用強，對銅綠假單胞菌有效，以頭孢他啶最強，頭孢哌酮對銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。頭孢菌素類第44頁，共105頁。 第四代頭孢菌素 代表藥物：頭孢吡肟、頭孢匹羅對內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性更強，尤其是AmpC酶，對產(chǎn)ESBL酶的細菌效果不確定，需根據(jù)藥敏試驗低誘導：不易誘導酶的產(chǎn)生與第三代無交叉耐藥；毒性低頭孢菌素類第45頁，共105頁。 第四代頭孢菌素對細菌尤其是革蘭陰性桿菌外膜的穿透性強，對腸桿

21、菌作用較頭孢他啶強24倍，對銅綠假單胞菌作用與頭孢他啶相似對陽性球菌作用比三代頭孢強，對耐青霉素的肺炎鏈球菌有強大的作用對部分三代頭孢耐藥菌仍有活性，對黃桿菌屬和厭氧菌無效頭孢菌素類第46頁，共105頁。頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒+耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特+耐青霉素酶+頭孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑+第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+A

22、MPc酶+部分ESBLs第47頁，共105頁。 代表藥物：頭孢西丁、頭孢米諾、頭孢美唑等化學結(jié)構(gòu)、抗菌譜和抗菌活性方面與二代頭孢菌素類似，因此以頭孢命名。頭孢米諾抗菌活性類似第三代頭孢。對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，包括超廣譜-內(nèi)酰胺酶，可作為產(chǎn)ESBLs細菌感染的選用藥，但可被AmpC酶水解。對厭氧菌有較強的作用，包括脆弱擬桿菌，臨床主要用于混合感染。頭霉素類第48頁，共105頁。 代表藥物：氨曲南結(jié)構(gòu)的改變，使其對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，較第三代頭孢菌素穩(wěn)定抗菌譜狹窄，對革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌、沙雷氏菌、不動桿菌等多重耐藥菌有較強作用，對革蘭陽性菌及厭氧菌無作用，臨床主要用于敏感革蘭陰性菌

23、所致感染毒性低能夠進入腦脊液與其他-內(nèi)酰胺類抗生素交叉過敏反應少，用前無需作皮試單環(huán)-內(nèi)酰胺類第49頁，共105頁。-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要包括克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最強，依次為克拉維酸、舒巴坦。-內(nèi)酰胺酶抑制劑結(jié)構(gòu)與內(nèi)酰胺類抗生素相似，與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護-內(nèi)酰胺類藥物不被酶破壞（水解），起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用。抑制青霉素酶、頭孢菌素酶、 ESBLs克拉維酸不能透過血腦屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。含舒巴坦的合劑對不動桿菌屬的作用增強。內(nèi)酰胺酶抑制劑及其合劑第50頁，共105頁。 代表藥物：亞胺培南西司他丁（泰能）、美羅培南（美平）、帕尼

24、培南倍他米隆（克倍寧）抗菌譜極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)內(nèi)酰胺酶的細菌均有抗菌作用。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染。碳青霉烯類抗生素第51頁，共105頁。對多數(shù)內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，是對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最佳的品種，對嗜麥芽窄食假單胞菌、洋蔥假單胞菌、MRSA、腸球菌效果不佳較易引起二重感染。泰能可引起抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，帕尼培南倍他米隆、美羅培南可用于3個月以上的細菌性腦膜炎患者碳青霉烯類抗生素第52頁，共105頁?；瘜W合成抗菌藥物，快速殺菌劑。通過抑制細菌DNA

25、合成過程中的DNA旋轉(zhuǎn)酶而發(fā)揮殺菌作用抗菌譜廣，對G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其對G-菌，部分品種對厭氧菌、分枝桿菌、軍團菌、支原體、衣原體亦有作用。喹諾酮類抗菌藥物第53頁，共105頁。體內(nèi)分布廣，在多數(shù)組織和體液中藥物濃度高于血液濃度，可達到有效的抑菌或殺菌作用；半衰期較長，屬濃度依賴型，可以減少給藥次數(shù)，使用方便；多數(shù)藥物既能靜脈注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序貫療法。喹諾酮類抗菌藥物第54頁，共105頁。喹諾酮類的分類第一代 萘啶酸（1962年），主要對G菌有效，現(xiàn)已很少使用。第二代 吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中濃度低而尿中濃度高，僅限于泌尿系及腸道感染。第三

26、代 80年代以后開發(fā)的氟喹諾酮。在第二代的基礎上，增加了抗G球菌、支原體、衣原體、結(jié)核桿菌、軍團菌的活性，包括諾氟沙星、（左）氧氟沙星、環(huán)丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星、依諾沙星、加替沙星等第四代 在第三代的基礎上增加了抗厭氧菌的活性，抗菌譜更廣，包括莫西沙星、吉米沙星等 第55頁，共105頁。喹諾酮類藥物環(huán)丙沙星是目前上市的氟喹諾酮類中對革蘭陰性桿菌抗菌活性最強者，特別是銅綠假單胞菌。左氧、氧氟與之相仿或略低。左氧、加替、莫西、吉米沙星等明顯增強了對肺炎球菌等呼吸道常見病原菌的抗菌活性，同時對非典型病原體也有良好抗菌活性，被稱為呼吸喹諾酮類；第56頁，共105頁。諾氟沙星在本類藥物中抗菌活性最低

27、，在腸道濃度高，常用于腸道、泌尿道感染。莫西沙星對陽性菌、陰性菌、厭氧菌的作用都加強，對陰性菌的作用與環(huán)丙相當，毒性低，幾乎沒有光敏反應。本類藥可作為成人傷寒沙門菌感染的首選藥；喹諾酮類藥物第57頁，共105頁。喹諾酮: 安全性與耐受性皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%)Heart: QT間期延長 (SPX, GRX)胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%), 腹瀉 (GAT 4%)第58頁，共105頁。喹諾酮類用藥注意事項孕婦、哺

28、乳期婦女及18歲以下青少年及嬰幼兒不宜用。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。避免與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥（華法令）等藥同用。不宜與制酸劑等含鈣、鎂、鋁離子的藥物合用。第59頁，共105頁。屬抑菌劑，抗菌譜與青霉素相仿，屬窄譜類，對G球菌和G球菌有效細胞、組織中濃度高于血濃度，對衣原體、支原體、軍團菌等細胞內(nèi)繁殖的病原菌有效臨床應用于治療耐青霉素的金葡菌感染和對青霉素過敏者以及支原體、衣原體、軍團菌等非典型病原菌感染主要經(jīng)膽汁排泄，不易透過血腦屏障毒性低、變態(tài)反應少大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第60頁，共105頁。大環(huán)內(nèi)酯類新品種（阿奇、克拉等）對革蘭陰性菌抗菌作用增強；阿奇霉素對流感嗜血桿

29、菌、卡他莫拉抗菌活性較強，對肺炎支原體的作用為本類中最強者；半衰期長達3648小時，每日只需給藥一次克拉霉素作用快，對陽性菌的作用比阿奇強，對肺炎衣原體及嗜肺軍團菌的作用是大環(huán)內(nèi)酯類中最強者，對幽門螺桿菌具有強大的抗菌活性；大環(huán)內(nèi)酯類抗生素第61頁，共105頁。大環(huán)內(nèi)酯類注意事項紅霉素及克拉霉素禁止與特非那丁合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害患者如有指征應用時，需適當減量并定期復查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時，應充分權衡利弊，確定是否采用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。第62頁，共105頁。 代表藥物：林可霉素、克林霉素屬抑菌劑，作用機

30、制和抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強48倍。對革蘭陽性球菌和厭氧菌具有顯著活性所有G菌及腸球菌均對之耐藥。骨組織中濃度高，為金黃色葡萄球菌引起的骨髓炎的首選藥林可酰胺類抗生素第63頁，共105頁。使用本類藥物時可發(fā)生腹瀉，嚴重者可發(fā)生偽膜性腸炎，如有可疑應及時停藥有前列腺增生的老年男性患者使用劑量較大時，偶可出現(xiàn)尿潴留該藥有神經(jīng)肌肉阻滯作用，應避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用不推薦用于新生兒妊娠期患者確有指征時慎用。哺乳期患者用藥期間暫停哺乳。肝損患者盡量避免使用該類藥物。林可酰胺類注意事項第64頁，共105頁。氨基糖苷類藥物 慶大霉素、阿

31、米卡星、依替米星抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G-桿菌有良好抗菌作用，對腸桿菌和銅綠假單胞菌等G-菌具有強大活性，對厭氧菌無效。中、重度假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的-內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥物聯(lián)合。大觀霉素僅適用于單純性淋病。有后效作用，屬濃度依賴型藥物，每日給藥12次即可。第65頁，共105頁。氨基糖苷類注意事項任何品種均具有腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經(jīng)肌肉阻滯作用。對社區(qū)獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌作用差，又有明顯耳腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其耳、腎毒性反應，本類藥物也不宜用于單

32、純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。第66頁，共105頁。氨基糖苷類注意事項新生兒應盡量避免使用本類藥物；嬰幼兒、老年患者應慎用該類藥物；妊娠期、哺乳期患者應避免使用；本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或者強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢合用時可能增加腎毒性。本類藥物不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下注射，因可能引起黃斑壞死。第67頁，共105頁。糖肽類 代表藥物：萬古、去甲萬古、替考拉寧抗菌譜窄，抗菌作用強；對各種革蘭陽性球菌均有強大的抗菌作用，包括MRSA、耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）、PRSP和腸球菌；具有一定的耳腎毒性，紅人綜合癥。第68頁，共105頁。臨床主要用于耐藥菌所

33、致的嚴重感染、對青霉素過敏的嚴重革蘭陽性菌感染、粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染、艱難梭菌引起的假膜性腸炎；不宜用于預防用藥、MRSA帶菌者、粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經(jīng)驗用藥；萬古耐藥的腸球菌屬常對替考拉寧敏感。糖肽類第69頁，共105頁。磷霉素是化學合成的廣譜抗生素，快速殺菌劑，作用于細胞壁合成的早期，分子量小，無抗原性，很少引起過敏，毒性極低?？咕V廣，對革蘭陽性（包括甲氧西林敏感及耐藥的葡萄球菌、糞腸球菌）和革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌）有抗菌活性，但較青霉素類及頭孢菌素類差；能與多重耐藥性細菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與-內(nèi)酰胺類、氨基苷類、萬古、氟喹諾酮類等合

34、用具有協(xié)同作用；第70頁，共105頁。多粘菌素類多粘菌素B和多粘菌素E，兩者抗菌譜相似，主要對革蘭陰性桿菌和酮綠假單胞菌有強大的抗菌作用，但對各種變形桿菌、革蘭陽性菌和厭氧菌均耐藥；有嚴重的腎毒性和耳毒性；偶有多重耐藥革蘭陰性桿菌嚴重感染其他藥物無效時可作為選用藥物；第71頁，共105頁。其他類四環(huán)素類（土霉素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素）氯霉素硝基咪唑類磺胺類利福霉素類氧頭孢烯類（拉氧頭孢）甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）環(huán)脂肽類（達托霉素）惡唑烷酮類（利奈唑胺）第72頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床應用的相關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.特殊病理、生理狀態(tài)下抗菌藥物的應用4.常見細菌性感染

35、的經(jīng)驗性抗菌治療原則主要內(nèi)容第73頁，共105頁。血腦屏障：多數(shù)抗菌藥物腦脊液濃度很低脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結(jié)合率低者易通過血腦屏障炎癥時血腦屏障通透性可增加體內(nèi)特殊生理屏障胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環(huán)在妊娠期應避免使用對胎兒發(fā)育有影響的抗菌藥物 氯霉素、氨基糖苷類、四環(huán)素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等第74頁，共105頁。 骨組織分布： 氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素/克林霉素 等少數(shù)藥物可在骨組織中達到有效濃度。 前列腺分布： 氟喹酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、SMZ/TMP、四環(huán)素類在前列腺液或 組織中可達有效濃度。 漿膜腔和關節(jié)腔： 抗菌藥物全身用藥后大多可分布至

36、各體腔和關節(jié)腔中，但 若有包裹性積液或膿腔壁厚者，有時需腔內(nèi)局部注入藥物。體內(nèi)特殊生理屏障第75頁，共105頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應用（一）基本原則1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應用指征時，嚴密監(jiān)測腎功能情況。2.根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性較低的抗菌藥物。3.使用主要經(jīng)腎排泄的藥物，須根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)清除途徑調(diào)整給藥劑量及方法。第76頁，共105頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應用（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。 （克

37、林霉素、阿奇霉素、多西環(huán)素、氯霉素、頭孢曲松、頭孢哌酮）2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應用，可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準）調(diào)整給藥方案。 （克拉霉素、氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、甲硝唑）第77頁，共105頁。腎功能減退患者抗菌藥物的應用（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類藥物時，宜進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達到個體化給藥，療程中需嚴密監(jiān)測患者腎功能。 （氨基糖苷類、四環(huán)素、第一代頭孢）4.接受腎臟替代治療患者應根據(jù)腹膜透析、血液透析和血液濾過對藥物的清除情況調(diào)整給

38、藥方案。第78頁，共105頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應用 （一）藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物，如氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等。 （二）藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包括酯化物）、克林霉素、林可霉素等屬于此類。第79頁，共105頁。肝功能減退患者抗菌藥物的應用 （三）藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時伴有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤

39、為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類、頭孢菌素類等均屬此種情況。 （四）藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類、糖肽類抗菌藥物等屬此類。第80頁，共105頁。老年患者抗菌藥物的應用 （一）老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時，由于藥物自腎排出減少，可導致藥物在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，易發(fā)生藥物不良反應。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時，可按輕度腎功能減退減量給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他-內(nèi)酰胺類的大多數(shù)品種即屬此類情況。第81頁，

40、共105頁。老年患者抗菌藥物的應用 （二）老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，無用藥禁忌者可首選青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。 氨基糖苷類具有腎、耳毒性，應盡可能避免應用。萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧等藥物應在有明確應用指征時慎用，必要時進行血藥濃度監(jiān)測，并據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。第82頁，共105頁。新生兒患者抗菌藥物的應用 （一）新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝代謝酶的產(chǎn)生不足或缺乏，腎清除功能較差，因此新生兒感染時應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素等。確有應

41、用指征時，需進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個體化給藥，以使治療安全有效。第83頁，共105頁。新生兒患者抗菌藥物的應用 （二）新生兒期避免應用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類應避免應用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥應避免應用。第84頁，共105頁。第85頁，共105頁。新生兒患者抗菌藥物的應用 （三）新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類藥物需減量應用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生。 （四）新生兒的組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥動學亦隨日齡增長而變化，因此使用

42、抗菌藥物時應按日齡調(diào)整給藥方案。第86頁，共105頁。小兒患者抗菌藥物 （一）氨基糖苷類：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)結(jié)果個體化給藥。第87頁，共105頁。小兒患者抗菌藥物 （二）糖肽類：該類藥有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。 （三）四環(huán)素類：可導致牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8 歲以下小兒。 （四）喹諾酮類：由于對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該

43、類藥物避免用于18 歲以下未成年人。第88頁，共105頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 1.對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如利巴韋林，妊娠期禁用。 2.對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類、四環(huán)素類等，妊娠期避免應用；但在有明確應用指征，經(jīng)權衡利弊，用藥時患者的受益大于可能的風險時，也可在嚴密觀察下慎用。 3.藥物毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用。如青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。第89頁，共105頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 哺乳期患者接受抗菌藥物后，某些藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日用藥量的1%；

44、少數(shù)藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。第90頁，共105頁。妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用 然而無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應，如氨基糖苷類可導致乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸和溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應等。 因此治療哺乳期患者時應避免用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。第91頁，共105頁。1.抗菌藥物臨床應用的相

45、關政策、法規(guī)2.常見抗菌藥物適應癥和注意事項3.特殊病理、生理狀態(tài)下抗菌藥物的應用4.常見細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則主要內(nèi)容第92頁，共105頁。急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有時也有腸道病毒所致，病程多為自限性，一般不需要使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈，少數(shù)患者可原發(fā)或在病毒感染基礎上繼發(fā)細菌性感染，抗菌藥物僅限于出現(xiàn)細菌感染癥狀，如咳膿痰或流膿涕、白細胞增高等時才應用。 第93頁，共105頁。急性細菌性上呼吸道感染 急性細菌性咽炎及扁桃體炎 急性細菌性咽炎及扁桃體炎的病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，

46、少數(shù)為C組或G組溶血性鏈球菌【病原治療】 1.青霉素為首選，可選用青霉素G，也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林，療程均為10天。 2.青霉素過敏患者可口服四環(huán)素或?qū)θ苎枣溓蚓舾械姆Z酮類。大環(huán)內(nèi)酯的應用應參照當?shù)厮幟羟闆r。 3.其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程10天，但不能用于有青霉素過敏性休克史的患者。 第94頁，共105頁。急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性中耳炎 病毒性上呼吸道感染可合并輕度中耳炎表現(xiàn)，不需用抗菌藥物，但如表現(xiàn)為急性起病的耳部疼痛、聽力下降、發(fā)熱、鼓膜進行性充血和膨隆，或已有鼓膜穿孔伴黃色滲液時，則需考慮急性細菌性中耳炎的臨床診斷，可予以抗菌治療。急性細菌性中耳炎的病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌最為常見，三者約占病原菌的近80%；少數(shù)為A組溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。 第95頁，共105頁。急性細菌性上呼吸道感染急性細菌性中耳炎 【病原治療】 1.初治可口服阿莫西林。如當?shù)亓鞲惺妊獥U菌、卡他莫拉菌產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶菌株多見時，也可口服阿莫西林/克拉維酸。 2.其他可選藥物有第一代或第二代口服頭孢菌素。 3.用藥3天無效的患者應考慮為耐青霉素肺炎鏈球菌感染可能，可選用大劑量阿莫西林/克拉維酸口服或頭孢曲松靜脈滴注。 4. 青霉素過敏患者可慎用頭孢菌素類（有青霉素過敏性休克史者除外）。 第96頁，共10