《診斷學(xué)》第二版PPT第九章--胸部檢查2(心臟檢查)課件

1、心臟檢查第九章 胸部檢查心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器 一、視 診檢查方法：視診時患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容： 胸廓畸形 心尖搏動 心前區(qū)異常搏動左右對稱（一）正常心前區(qū)心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變先天性：法魯氏四聯(lián)征 、肺動脈瓣狹窄。后天性：風(fēng)濕性心臟病 大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿佝僂病性胸廓（二）心尖搏動概念：左室收縮時，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動正常心尖搏

2、動:位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動范圍為2.0-2.5cm心尖搏動位置改變移位生理性病理性體位改變胖瘦小兒妊娠心 臟 原 因：右心室擴大 左心室擴大 雙心室擴大心臟外原因：肺或胸腔變 腹部病變心尖搏動范圍改變 生理性減弱 病理性 生理性增強 病理性肥胖乳房遮蓋各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫胸壁薄、運動發(fā)熱、甲亢左心室肥大（二）心尖搏動負(fù)性心尖搏動概念：心臟收縮時，心尖搏動內(nèi)陷。意義：心包與周圍組織的粘連，如 粘連性心包炎；重度右心室肥厚(right ventricular hypertrophy)。（三）心前區(qū)異常搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動右心室肥大劍突下搏動肺氣腫、右心

3、室肥大腹主動脈瘤心底部搏動胸骨左緣第2肋間肺動脈擴張、肺動脈高壓胸骨右緣第2肋間主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張（三）心前區(qū)異常搏動二、觸 診觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）震顫示指、中指的指腹心尖搏動心臟觸診觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動心尖部抬舉性搏動：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）心包摩擦感（二）震顫是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機制：與雜音相同一般情況下，震顫的強弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比心前區(qū)震顫的臨床意義時 相部 位常 見 疾 病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸

4、骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA（三）心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主時相：收縮期、舒張期雙相觸診：粗糙磨擦感收縮期坐位前傾呼氣末為甚三、叩診叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū) 相對濁音區(qū)反映了心臟的實際大?。ㄒ唬┻翟\方法患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清濁注意：（二）叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)左側(cè)： 由心尖搏動外2-3cm處開始 逐個肋間向上，直至第2肋間右側(cè)： 先叩出肝上界， 在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間（三）正常心濁音界左界：2肋間處：肺動脈段3肋間處；

5、左心耳4、5肋間為左心室右界：2肋間處：升主動脈和上腔靜脈3肋間以下為右心房（三）正常心濁音界心底部2肋間以上為心底部主動脈到左心室之間為心腰部心尖部由左室構(gòu)成心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖（四）心濁音界改變心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸 心界移向健側(cè)心臟本身因素心臟本身因素1左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴張型心肌病、克山病左心房及肺動脈段增大 表現(xiàn)

6、：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄心包積液 表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣 臥位時心底部濁音界增寬升主動脈瘤或主動脈擴張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬心臟本身因素2四、聽診聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾聽診體位：平臥位聽診體位： 左側(cè)臥位聽診體位： 坐位前傾心臟瓣膜聽診區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音（一）心臟瓣膜聽診區(qū)心瓣膜聽診區(qū)心臟各瓣膜在胸壁上的投影點及其聽診部位（二）聽診順序從心尖區(qū)開始，逆時針方向心尖區(qū)肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音心率：心跳之頻率。正常人

7、60100次/分。HR100次/分為心動過速。計數(shù)：在心尖部聽診數(shù)第一心音心率變化小兒心率快老年人心率慢心率心律：心跳之節(jié)律，即心跳是否整齊。正常所見：齊或輕度不齊，但與呼吸有關(guān)，稱為竇性心律不齊（sinus arrhythmia)。無臨床意義。常見心律失常期前收縮(premature beat)心房纖顫(atrial fibrillation)提前出現(xiàn)的一次心跳，其后有代償間歇。三個不均一：心律絕對不齊；第一心音強弱不一；脈搏短絀記住三種??！心律心音：正常心臟在收縮、舒張時產(chǎn)生的聲音。心臟舒、縮產(chǎn)生四個心音，分別為第一（S1）、第二（S2）、第三（S3）和第四心音（S4 ）。正常成人一般聽到

8、2個心音S1 、 S2 ，兒童青少年可聽到S3， S4 特弱而不可聞及。若聞及S4則為病理性心音標(biāo)志機制：瓣膜起源學(xué)說特 點音調(diào)強度性質(zhì)歷時心尖搏動最響部位S1心室收縮開始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長0.1s同時心尖部S2心室舒張開始主、肺動脈瓣關(guān)閉較高較S1低較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室舒張早期S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁（心室充盈音）低弱重濁而低鈍短0.04s心尖部及內(nèi)上方，仰臥或左側(cè)臥，呼氣末S4S1之前（收縮期前）心房收縮震動 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)第三心音演示圖第四心音演示圖心音強度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音改變及其意義心音強度改變1S1增強：二

9、尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全、P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強弱不等房顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音）心音強度改變2S2 = A2 + P2S2增強原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強：高血壓、動脈粥樣硬化P2增強：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少 瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全心音分裂S1分裂生理 兒童與青少年病理 完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理 兒童與青少年病理 任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排血時間延

10、長心音改變及其意義S2分裂生理性分裂通常分裂（P2落后于A2）右室射血延長完右肺動脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損固定分裂房間隔缺損反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2）完左主動脈瓣狹窄重度高血壓S2分裂額外心音指在原有心音以外新出現(xiàn)的病理性心音。或言之，正常心臟不出現(xiàn)的雜音，而在病理狀態(tài)下新出現(xiàn)的心音。可出現(xiàn)于收縮期、舒張期。可出現(xiàn)一個音，與原S1、 S2構(gòu)成三音律；也可以出現(xiàn)二個音，與原S1、 S2構(gòu)成四音律。額外心音舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音 人工起搏音 人工瓣膜音收縮期額外心音收縮早期噴

11、射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳清脆呈爆裂樣聲音機制收縮中、晚期喀喇音非噴射性，性質(zhì)與前相同常見于二尖瓣脫垂收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音 = 二尖瓣脫垂綜合征S1、 S2與額外心音（常見病理性的S3或S4）所構(gòu)成的三音律、或四音律，在心率100次/分時，極似跑馬蹄聲，故名。它是心肌嚴(yán)重受損的體征。分為舒張早期、舒張晚期奔馬律。S1S2S1S2S3 奔馬律S4奔馬律奔馬律舒張早期奔馬律又稱為第三心音奔馬律，或室性奔馬律，它是由S1 、S2 、病理性S3構(gòu)成。產(chǎn)生機制心室容量負(fù)荷過重，心肌的順應(yīng)性降低。當(dāng)血液快速充盈時，引起室壁震動而產(chǎn)生。與生理性S3形成機制相似。聽診特點調(diào)低、強

12、度弱、S2之后出現(xiàn)，心尖部最響，呼氣末清楚。臨床意義心臟容量負(fù)荷過重，心室功能低下，心肌損害嚴(yán)重。經(jīng)過治療心功能好轉(zhuǎn)時，奔馬律可以消失。見于心肌梗塞、心肌病、心肌炎、高心病等。左、右心室皆可產(chǎn)生，以左室性奔馬律為多。舒張早期奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別奔馬律見于器質(zhì)性心臟病；而S3見于青少年。奔馬律一般心率大于100此/分；S3100此/分。奔馬律不受體位影響。S3距離S2近，調(diào)低；奔馬律的三個音間隔距離大致相等。舒張晚期奔馬律又稱為收縮期前奔馬律，第四心音奔馬律或房性奔馬律。由S4、S1、S2構(gòu)成，發(fā)生于舒張晚期（收縮期前）。形成機制心房收縮音。舒張末期心室內(nèi)壓高（壓力負(fù)荷重），順應(yīng)性差，

13、心房必須用力收縮而形成。聽診特點調(diào)低、強度弱、S1近，心尖部及內(nèi)上方最響，呼氣末清楚。臨床意義反映了心室壓力負(fù)荷過重，心室順應(yīng)性差，常見于能夠引起心室肥厚的疾病。如高血壓性心臟病、肥厚性心肌病、主動脈辦關(guān)閉不全。也見于心肌損害性疾病，如冠心病、心肌病。舒張晚期奔馬律重疊性奔馬律當(dāng)?shù)谌囊舯捡R律和第四心音奔馬律同時存在時，形成四音律，稱為“火車頭”奔馬律。當(dāng)心率快到一定值時，S3、S4重疊在一起，稱為重疊性奔馬律。見于心力衰竭伴心動過速時。S1S2S3S4S1S2開瓣音又稱為二尖瓣開放拍擊音。在二尖瓣狹窄時，二尖瓣在開放中突然中止而產(chǎn)生。產(chǎn)生機制舒張早期，血流從左房進入左室，彈性良好的二尖瓣因瓣

14、膜周圍粘連，開放突然中止，瓣葉形成張帆樣改變而出現(xiàn)的震動，即拍擊音。聽診特點高調(diào)、歷時短，清脆，心尖及內(nèi)側(cè)清楚，呼氣末增強。臨床意義見于二尖瓣狹窄。它提示二尖瓣葉彈性、活動良好。若瓣葉彈性差或合并二尖瓣關(guān)閉不全，此因消失。三尖瓣亦然開瓣音3、心包叩擊音在縮窄性心包炎時，S2后出現(xiàn)的一個短促附加心音。形成機理心包增厚、粘連限制舒張。在快速充盈期，心室舒張突然停止，心室壁震動產(chǎn)生。聽診特點整個心前區(qū)皆可聞及。臨床意義縮窄性心包炎，心包增厚、粘連。心臟雜音正常心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音心臟雜音機制 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使心室壁

15、、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴大雜音產(chǎn)生機理1血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運動嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢流速血管壁雜音產(chǎn)生機理2瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄腎動脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音狹窄相對狹窄雜音產(chǎn)生機理3瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴大引起的相對關(guān)閉不全，如擴張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動脈導(dǎo)管未閉）動靜脈瘺ASD（房間隔缺損）雜音產(chǎn)生機理4心腔

16、內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴大動脈瘤動脈夾層雜音的特性與聽診要點最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時間雜音的性質(zhì)強度與形態(tài)雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系 雜音的特性與聽診要點1最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動脈瓣區(qū)主動脈瓣病變肺動脈瓣區(qū)肺動脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSD雜音的特性與聽診要點2傳導(dǎo)方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導(dǎo)雜音的特性與聽診要點3雜音發(fā)生的時間首先識別S1與S2此點對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚期、全期：MS：舒張中晚期 MR：全收

17、縮期雜音的特性與聽診要點4雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等雜音的特性與聽診要點51強度與形態(tài)雜音的強度 即雜音的響度與其在心動周期中的變化強度：Levine 6級分級法用于收縮期舒張期不分級，也可分為輕、中、重雜音的特性與聽診要點52雜音的形態(tài)是指在心動周期中雜音強度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形 AS連續(xù)型：高峰在S2處，下一個S1前消失一貫型：MR雜音的特性與聽診要點6雜音與呼吸、運動及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS

18、 坐位前傾-AR 由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）： MR、TR、AR、PS、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 動作：HOCM運動 使雜音增強雜音的臨床意義有重要價值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)功能性：運動、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級、局限相對性：左室擴大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴心病收縮期雜音的臨床意義1二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級以上、向腋下傳導(dǎo)收縮期雜音的臨床意義2主動脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動脈瓣狹窄特點：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：升主動脈擴張高血壓動脈粥樣硬化特點：A2增強、雜音柔和收縮期雜音的臨床意義3肺動脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級以下相對性：肺血增多或肺動脈高壓 引起肺動脈擴張 產(chǎn)生肺動脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖