保險核保核賠部介紹課件

1、核保核賠部介紹為壽險公司新人準(zhǔn)備的入門培訓(xùn)2003年7月(1) 核保核賠部是保險產(chǎn)品的生產(chǎn)車間精算設(shè)計產(chǎn)品設(shè)計生產(chǎn)流水線生產(chǎn)產(chǎn)品成品提供售后服務(wù)核保核賠部銷售部門客戶信息技術(shù)部2標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)流水線（含自動核保）普通訂單特殊規(guī)格訂單人工核保成品有經(jīng)驗的核保員人工審核：篩選客戶：有條件承保，或者拒絕承保。在控制風(fēng)險的前提下，滿足客戶的特殊要求。（2）核保核賠部是風(fēng)險控制部門什么是核保？3 (3) 核保核賠部是保險合同承諾的兌現(xiàn)部門理賠申請核賠人員確是保險事故： 賠付非保險責(zé)任范圍：不賠付4核保核賠部的功能塊個險新契約銀行險新契約個險和銀行險契約變更團(tuán)險新契約和契約變更核賠及其他輔助功能5個險新契約流程

2、與個險核保投保實例第一天，南京(NJ)，客戶交：投保單、首期保費客戶收到：暫收收據(jù)暫時人身保險合同7投保實例（Continue）第二天10:00AM，NJ(營業(yè)網(wǎng)點）遞交投保材料、登錄12:00AM，NJ（分公司）掃描13：00PM，NJ實物文件歸檔14：00PMSH, 輸入14：30PMSH, 復(fù)核并通過自動核保系統(tǒng)15：30PMSH, 打印合同并裝訂第三天，9:30AMSH,合同郵寄第五天，NJ,合同到代理人手遞送合同8初審/收單/登錄掃描實物資料保存按圖象文件輸入和復(fù)核核保打印圖象文件簽發(fā)出單銷售人員分公司總公司營業(yè)網(wǎng)點一般投保契約流轉(zhuǎn)圖郵寄合同核保照會9流程特點電腦系統(tǒng)自動的工作流推動

3、集中制、無紙化（除接單、掃描完成前）服務(wù)時限：clean case 48小時合同完成，96小時到達(dá)代理人手中10業(yè)務(wù)操作流程接單、初審、登錄崗掃描、整理、歸檔崗輸單、復(fù)核崗（自動核保）人工核保崗保險合同打印及裝訂崗合同簽收回執(zhí)登記及傭金計算統(tǒng)計報表匯總分析（特殊操作及規(guī)則維護(hù)）11業(yè)務(wù)流程 1投保申請接單、初審、登錄崗在分公司各營業(yè)網(wǎng)點設(shè)點接受并核對新契約、保全、理賠的申請單及各種輔助材料對所交資料要素（單證編號、收據(jù)號）進(jìn)行登錄負(fù)責(zé)單證、資料的發(fā)放及回收負(fù)責(zé)照會、通知的打印、及回收接受業(yè)務(wù)人員的簡單咨詢12業(yè)務(wù)流程 2掃描、整理、歸檔崗（分公司）接收、核對從網(wǎng)點匯總的單證按不同種類將單證分類

4、后分別進(jìn)行整批文件和零散文件掃描掃描完成后按個險新契約、團(tuán)險新契約、銀行險新契約、保全申請、理賠申請分類歸檔紙文件核保核賠組負(fù)責(zé)調(diào)查、復(fù)雜文件復(fù)印、歸類、整理13業(yè)務(wù)流程 3輸單、復(fù)核、系統(tǒng)自動核保由二核中心輸單人員根據(jù)影像文件進(jìn)行集中輸單由二核中心復(fù)核人員根據(jù)影像文件對輸入的資料進(jìn)行核對，如發(fā)現(xiàn)輸入差錯，即時修改并記錄輸單出錯信息由系統(tǒng)根據(jù)檢核信息自動審核符合承保條件的自動進(jìn)入待承保打印池不符合承保條件的進(jìn)入人工核保，并提示列舉不能通過的原因14業(yè)務(wù)流程 4人工核保崗由人工對照核保規(guī)則對投保申請進(jìn)一步審核按分級授權(quán)的原則授予不同的人不同保額的審核批準(zhǔn)權(quán)限，最高級別為總公司總經(jīng)理人工核保又可分

5、簡單核保和復(fù)雜核保簡單核保處理一些差錯更改及一定限額下的承保決定復(fù)雜核保處理一些高額、特約承保、以及拒保的決定解答并解決投保過程中的一些疑問、簽發(fā)各類照會通知15什么是保險？什么是核保？Dose it make sense?16核保規(guī)則（舉例1） 可保性利益審核：包括投保人、受益人審核。如受益人欄位未填寫，視同法定繼承人。被保險人投保人可保性利益丈夫/妻子妻子/丈夫存在（未）成年子女父母存在領(lǐng)養(yǎng)子女領(lǐng)養(yǎng)父母需審核外孫子女/孫子女外祖父母/祖父母需審核兄弟姐妹兄弟姐妹需審核債務(wù)人/合伙人債權(quán)人/合伙人需審核17核保規(guī)則（舉例2）最高投保金額與年收入的系數(shù)表（一般6-20倍） 年齡 年齡系數(shù) 18

6、-29 20 30-34 18 35-39 16 40-44 14 45-49 12 50-54 10 55-59 8 60-64 6附加（意外）住院醫(yī)療補貼每日不超過日收入的8018核保規(guī)則（舉例3）家庭主婦的保險若有收入方無保險，無收入方的保險金額（壽險意外險的凈風(fēng)險保額）一般不應(yīng)超過10萬元若收入方有保險，則無收入方的保險金額一般不應(yīng)超過收入方的保險金額，最高則不超過 20萬元若收入方不具備保險條件，則無收入方的保險金額不應(yīng)超過收入方若具備條件時可購買的保險金額，最高不超過20萬元 19核保規(guī)則（舉例4）未成年人的財務(wù)核保根據(jù)保監(jiān)會規(guī)定：A類地區(qū)（北京、上海、廣州、深圳）身故保險金每人累

7、積不超過10萬（包括壽險和意外險），B類及以下地區(qū)不超過5萬。投保人應(yīng)為法定監(jiān)護(hù)人（一般為父母）。若是其他人作為投保人，必須有合理的解釋，并有未成年人監(jiān)護(hù)人的書面同意受益人必須是父母或法定繼承人20核保規(guī)則（舉例5）職業(yè)與危險性愛好按產(chǎn)品設(shè)計思路，把職業(yè)分為不同的級別，收取不同的保費，有職業(yè)類別表有危險性愛好的，需填寫特殊的問卷，可能有不同的核保決定職業(yè)類別劃分說明第一類：主要在室內(nèi)工作，從事一般行政、文書、服務(wù)、管理等工作人士第二類：在室外低風(fēng)險的環(huán)境工作第三類：輕體力勞動者，工程技術(shù)的主管人員（較低風(fēng)險的環(huán)境工作）第四類：輕體力勞動者，工程技術(shù)的主管人員（較高風(fēng)險的環(huán)境工作）第五類：體力勞

8、動者（較低風(fēng)險的環(huán)境工作）第六類：體力勞動者（較高風(fēng)險的環(huán)境工作） 21核保規(guī)則（舉例6）健康核保非體檢限額：A類地區(qū) B類地區(qū)有非健康告知，須提供病史資料或疾病問卷次標(biāo)準(zhǔn)體加費或特約處理年齡1835364041454650515556免體檢額30萬20萬10萬5萬2萬0年齡1835364041454650515556免體檢額20萬10萬10萬5萬2萬022核保規(guī)則（舉例7）大額保單財務(wù)核保在本公司累積風(fēng)險保額（壽險重疾意外險）達(dá)到50萬時，遞交投保申請時不收取保費，先進(jìn)行預(yù)審，審核同意后再通知收費保額達(dá)到50萬時，要求提供客戶簽名的財務(wù)狀況問卷保額達(dá)到100萬時，要求提供收入證明文件，包括：

9、工資單、稅單、財務(wù)報表等保額達(dá)到A類地區(qū)75萬、B類地區(qū)50萬、C類地區(qū)30萬時，應(yīng)進(jìn)行生存調(diào)查23業(yè)務(wù)流程 5保單打印、裝訂崗處理模式為二核中心集中打印出單由系統(tǒng)自動控制，人工促發(fā)，定時（上午、下午、晚上）分批集中打印打印規(guī)則：按險種，分分公司（或進(jìn)一步分網(wǎng)點）成批打印人工分撿并裝訂保險合同打包發(fā)送至分公司并由分公司再下發(fā)至各營銷網(wǎng)點24業(yè)務(wù)流程 6合同簽收回執(zhí)登記及傭金計算業(yè)務(wù)員將保險合同送達(dá)客戶后，由客戶簽收回執(zhí)業(yè)務(wù)員將已簽收的客戶回執(zhí)交網(wǎng)點柜面網(wǎng)點柜面人員在登錄屏輸入并確認(rèn)簽收回執(zhí)簽收回執(zhí)集中打包至分公司，經(jīng)掃描后歸入原保險合同營銷部門根據(jù)業(yè)務(wù)信息計算傭金25業(yè)務(wù)流程 7統(tǒng)計報表匯總分

10、析（特殊操作及規(guī)則維護(hù)）每日或每月由核保核賠部主管人員對業(yè)務(wù)情況進(jìn)行匯總，并將打印報表匯總報告主管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)則變化情況，由經(jīng)授權(quán)的核保核賠部主管人員對系統(tǒng)操作規(guī)則進(jìn)行修改、更新26 銀行險新契約目 錄 什么是銀行險 契約流程 投保規(guī)則28什么是銀行險 銷售渠道：通過銀行的柜面人員售賣保險公司的產(chǎn)品，同時保險公 司設(shè)置銀行專管員協(xié)助銀行網(wǎng)點展業(yè) 銀行險產(chǎn)品：現(xiàn)階段銀行險主要是保險結(jié)構(gòu)簡單的產(chǎn)品 保險合同的生產(chǎn)線：與個人壽險生產(chǎn)線的流程和崗位基本一致，針 對市場的發(fā)展，目前保險公司正在嘗試銀行直接出單的生產(chǎn)線模式 售賣對象：主要是銀行的客戶 險種結(jié)構(gòu)：目前涉及到的險種結(jié)構(gòu)只有單獨針對銀行柜面的

11、產(chǎn)品， 個險和團(tuán)險產(chǎn)品不能在銀行柜面售賣29銀行直接出單流程30保險公司出單流程31銀行總公司客戶打印照會信息輸入、自動核保、打印保單填寫投保單歸檔掃描保單復(fù)核審核繳費信息中心投保單銀保契約流程銀行分公司承保、照會信息保單郵寄清潔件流程問題件流程32銀行險核保的特點基本原理同個人險核保目前的產(chǎn)品對核保要求都不高簡化核保要求是目前對銀行險核保的首要要求33銀行險投保規(guī)則(業(yè)務(wù)人員使用) 最低保費限制：每份保單最低保費不低于1000元 高額保單須先預(yù)審 投保人的年齡限制：凡18周歲以下的人不能作為投保人投保。但16-18周歲 有固定經(jīng)濟(jì)收入來源的人除外。 被保險人是未成年人的投保規(guī)則： _ 投保人

12、應(yīng)為法定監(jiān)護(hù)人（一般為父母）。若是其他人作為投保 人，必須有合理的解釋，并有未成年人監(jiān)護(hù)人的書面同意。 _ 受益人必須是父母或法定繼承人。 職業(yè)限制：凡被保險人的職業(yè)風(fēng)險較高,容易發(fā)生意外而致殘疾者,屬于拒 保職業(yè) .如礦工 、潛水、爆破工作人員 、前線軍人 等 體檢規(guī)則：原則上不要求體檢，核保人可以根據(jù)需要和被保險人的保額決 定是否體檢 34團(tuán) 體 保 險35團(tuán)險與個險的區(qū)別投保人是單位，而非個人合同的形式不同核保針對單位，對個人的核保重要性降低（逆選擇降低）36初審/收單/登錄掃描實物資料保存保險合同按圖象文件輸入和復(fù)核核保打印核保照會圖象文件簽發(fā)郵寄合同出單團(tuán)險業(yè)務(wù)員分公司總公司保險合同

13、一般投保契約流轉(zhuǎn)圖投保計劃書投保單位掃描人員37業(yè)務(wù)操作流程與個險不同的地方：交單在分公司工作場所進(jìn)行客戶的特殊要求會比較多注重投保前的預(yù)審每一單都經(jīng)人工核保38核保規(guī)則（舉例1）團(tuán)險性質(zhì)團(tuán)體人數(shù)團(tuán)體投保單位人數(shù)8人(含)以上,8人以下3人(含)以上必須全員投保。. （參照個險職業(yè)代碼分類）意外險職業(yè)類 別四級及四級以上人員占參加團(tuán)體投保人數(shù)80%以上時，最低投保人數(shù)須達(dá)到20人。 注：投保團(tuán)體養(yǎng)老金保險可以不受此條限制39核保規(guī)則（舉例2）計劃書的要求 下列情況必須先進(jìn)入預(yù)審系統(tǒng),按要求填寫計劃書經(jīng)總公司核保核賠部及相關(guān)精算部、團(tuán)險部等審核同意后方可收取首期保險費1 單個投保件規(guī)模保費意外險

14、達(dá)到50萬元(含50萬)以上, 2 單個投保件規(guī)模保費健康險達(dá)到200萬元(含200萬)以上3 單個投保規(guī)模保費壽險(含年金險)達(dá)到500萬元(含500萬)以上4 單個投保件中某一人或某些人的個人累計保額達(dá)到50萬5 不符合核保規(guī)則6 須調(diào)整保險費率的7 須附加承保條件、保險責(zé)任或特別約定的8 其他有需要特別說明情況的9 超過當(dāng)?shù)睾吮Ｈ俗罡邫?quán)限40核保規(guī)則（舉例3）投保年齡限制 18周歲以下的被保險人最高保額限制按保險監(jiān)管部門規(guī)定執(zhí)行，每一被保險人累計死亡保障（最高壽險危險保額與累計最高意外傷害保險金額）限5萬元內(nèi)。 上海北京深圳廣州地區(qū)最高限額為10萬,60-65周歲（不含60周歲）被保險人

15、的最高保額限制為20萬： 65歲被保險人累計最高壽險危險保額為10萬元； 41核保規(guī)則（舉例4）投保等級劃分規(guī)則 投保單位在投保當(dāng)時必須明確被保險人的等級劃分方式 同等級被保險人的保險金額或保險費應(yīng)相同； 同一次投保建議選擇一種等級劃分方式，且一般最多有五個可選擇的不同等級； 等級劃分方式有以下幾種參考模式：（1）統(tǒng)一無區(qū)分（2）按職務(wù)區(qū)分（3）按工資區(qū)分（4） 按工種區(qū)分（5）其它區(qū)分 較低等級被保險人的保額不得超過較高等級被保險人的保 額；最高等級被保險人的保額不得超過最低等級被保險人平均保額的10倍。42核保規(guī)則（舉例5）被保險人可保資料告知書的提供規(guī)則 在下列情形下，團(tuán)險核保人可要求被

16、保險人提供可保資料告知書與財務(wù)狀況問卷： 在自由選擇參加投保時，遲投保的員工 退保后想再投保的員工； 根據(jù)具體險種投保規(guī)則的規(guī)定，須提供被保險人告知聲明書的；43保全工作流程 介 紹 保全的概念常見契變的項目的分類本公司保全操作的流轉(zhuǎn)保全流轉(zhuǎn)中的相關(guān)工作崗位45保全的概念保全（POS policy owner service）顧名思義，是為保險合同擁有者提供的服務(wù)。提供服務(wù)的基礎(chǔ)是保險合同條款的約定。契變（policy change）是保全服務(wù)中非常重要的部分。46常見契變項目的分類客戶信息類更正保險計劃類的契變47客戶信息類更正投保人（被保險人）姓名，性別，出生日期，聯(lián)系地址、電話，單位名稱

17、，單位地址，簽名，職業(yè)工種的更正。針對受益人主要是受益人更換，受益份額及受益順序的重分配。48保險計劃類的契變計劃的更換保額的調(diào)整（增加，減少）增減保障計劃保險合同的解除49其他保全服務(wù)項目生存給付（滿期保險金，養(yǎng)老金等等）保單貸款保單遷移紅利派發(fā)50本公司保全操作的流轉(zhuǎn)51保全流轉(zhuǎn)中的相關(guān)工作崗位受理人員保全操作員初級保全員高級保全員52相關(guān)人員的崗位職責(zé)保全操作員（1.輔助核保核賠人員進(jìn)行保全方面咨詢。2.進(jìn)行一些簡單的保全操作。3.定期為各網(wǎng)點受理人員提供保全方面知識的培訓(xùn)。）初級保全員：處理個險、銀行險及團(tuán)險的簡單保全件。高級保全員：1.處理個險、銀行險及團(tuán)險的負(fù)責(zé)保全件。2.為分支機(jī)

18、構(gòu)保全人員提供相關(guān)培訓(xùn)53團(tuán)險保全與個險保全的差異團(tuán)險保全以個險保全為基礎(chǔ)團(tuán)險保全具有特有的保全項目，如：增減被保險人，養(yǎng)老金的分擔(dān)計劃調(diào)整等等。54理 賠 工 作 介 紹理賠資料轉(zhuǎn)運流程56理賠流程復(fù)核、審批 客戶委托代理人、受益人通 知 給 付 或 拒 付查詢調(diào)查受理信息中心超權(quán)限通知結(jié)案體檢財務(wù)初審核費立案掃描歸檔支付補充資料57理賠主要崗位資料掃描資料輸入理賠審核理賠調(diào)查理賠體檢理賠結(jié)案58理 賠 部 的 職 責(zé)59兌現(xiàn)公司保單責(zé)任范圍內(nèi)的承諾為公司賠款償付定責(zé)定性替客戶謀求保險利益的最大化為客戶提供迅捷、優(yōu)質(zhì)、人性化的服務(wù)60理賠的最終目的提升公司在公眾中的社會形象體現(xiàn)保單的隱含價值（服務(wù)）幫助業(yè)務(wù)員提高業(yè)務(wù)增長鞏固老客戶對公司的信賴度挖掘新的潛在客戶群61衡量理賠質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)拒賠比例及拒賠金額？（面向公司）客戶對理賠結(jié)果的投訴率？（面向客戶）62衡量的標(biāo)準(zhǔn)拒賠案件處理的水平投訴率的比例賠付案件處理的水平客戶服務(wù)的滿意度63理賠