WHO推薦Xpert-MTB-RIF全文-20131105

1、 結(jié)核診斷和實(shí)驗(yàn)室服務(wù)WorldHealthOrganization參考便覽簡(jiǎn)介照顧結(jié)核患者從正確診斷開(kāi)始。成功的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的開(kāi)展，以及對(duì)耐藥和人類(lèi)免疫缺陷病毒相關(guān)結(jié)核的系統(tǒng)性管理,其核心，是需要一個(gè)有足夠生物安全、現(xiàn)代化的診斷方法、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和合適質(zhì)量保證的結(jié)核實(shí)驗(yàn)室穩(wěn)健網(wǎng)絡(luò)?？梢哉f(shuō)作為衛(wèi)生系統(tǒng)最薄弱的環(huán)節(jié)，實(shí)驗(yàn)室服務(wù)歷來(lái)被嚴(yán)重忽視，人員不足，并且資金短缺。因此診斷能力成為提升管理和控制耐藥結(jié)核及人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)結(jié)核的一大瓶頸，這主要是由于：政策變化和技術(shù)轉(zhuǎn)移進(jìn)展緩慢，尤其是在低收入和中等收入國(guó)家；實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)計(jì)劃不充分，資金不足；實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施和生物安全不完善；技術(shù)熟

2、練的員工數(shù)量非常欠缺；技術(shù)支持不充分。結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室診斷，作為衛(wèi)生系統(tǒng)的一項(xiàng)重要工作，它的加強(qiáng)是實(shí)驗(yàn)室整體水平提升的最佳手段之一。這一活動(dòng)是基于國(guó)家一級(jí)的結(jié)核控制項(xiàng)目和公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室服務(wù)之間的合作，在綜合戰(zhàn)略和國(guó)家實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)化計(jì)劃中，提供足夠的實(shí)驗(yàn)室能力包括一些基本要素，保證可以同時(shí)運(yùn)行。一項(xiàng)前所未有的致力于改善和擴(kuò)大結(jié)核實(shí)驗(yàn)室能力的努力，目前正在進(jìn)行中，由世界衛(wèi)生組織和遏制結(jié)核伙伴關(guān)系的全球?qū)嶒?yàn)室倡議（GLI）及其國(guó)際合作者網(wǎng)絡(luò)（ HYPERLINK /wg/gli /wg/gli）牽頭。同時(shí)新的結(jié)核診斷技術(shù)的研發(fā)正在加速，并且診斷途徑正在迅速發(fā)展1。基因型（分子）分析方法在擴(kuò)大規(guī)劃性管理和耐藥

3、結(jié)核病監(jiān)測(cè)中有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)，可以提供快速的診斷，標(biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試，潛在的高通量，并且對(duì)實(shí)驗(yàn)室生物安全要求較低。GeneXpert平臺(tái)XpertMTB/RIF試驗(yàn)的開(kāi)發(fā)在2009年完成，它被認(rèn)為是與結(jié)核斗爭(zhēng)中的一個(gè)重要突破。這是第一次，可以把一個(gè)簡(jiǎn)單并強(qiáng)大的分子檢測(cè)引入傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室配置。這個(gè)試驗(yàn)?zāi)苡锰禈?biāo)本在2小時(shí)內(nèi)直接獲得結(jié)果。世界衛(wèi)生組織有證據(jù)確鑿的數(shù)據(jù)支持廣泛應(yīng)用XpertMTB-RIF來(lái)診斷結(jié)核和利福平耐藥結(jié)核。因此建議：1）對(duì)疑似多耐結(jié)核或HIV相關(guān)結(jié)核患者的最初診斷應(yīng)采用XpertMTB/RIF試驗(yàn)，而不是傳統(tǒng)的顯微鏡檢査、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)（強(qiáng)烈推薦）；2）在多耐結(jié)核和/或HIV低發(fā)地區(qū)，X

4、pertMTB/RIF試驗(yàn)可作為鏡檢的后續(xù)試驗(yàn)，特別是涂片陰性的標(biāo)本（非強(qiáng)制性建議，承認(rèn)主要是資源的影響）然而，XpertMTB/RIF試驗(yàn)并沒(méi)有替代對(duì)傳統(tǒng)的顯微鏡檢查、培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的需要，這些傳統(tǒng)試驗(yàn)仍被用于監(jiān)測(cè)治療進(jìn)展和檢測(cè)利福平以外的藥物耐藥。對(duì)結(jié)核進(jìn)行床旁檢測(cè)可能需要等到2015年之后；因此，現(xiàn)有的世界衛(wèi)生組織推薦的技術(shù)必須加速吸收，這需要在國(guó)家層面上對(duì)結(jié)核篩查和診斷提供足夠的實(shí)驗(yàn)室設(shè)施和明確的政策由于實(shí)驗(yàn)室加強(qiáng)的復(fù)雜性，建議在國(guó)家層面上有專(zhuān)業(yè)的實(shí)驗(yàn)室顧問(wèn)在執(zhí)行過(guò)程中進(jìn)行指導(dǎo)。在適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室服務(wù)中使用的技術(shù)建立、配備和維護(hù)實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)是具有挑戰(zhàn)性、復(fù)雜和昂貴的事情。如果實(shí)驗(yàn)室服務(wù)的所有

5、核心要素不能同時(shí)具備，那么引進(jìn)新技術(shù)注定要失敗。這些要素包括：實(shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施，適當(dāng)?shù)纳锇踩胧┖途S護(hù)；設(shè)備驗(yàn)證和維護(hù)；標(biāo)本運(yùn)輸和轉(zhuǎn)診機(jī)制；實(shí)驗(yàn)室的物資管理；實(shí)驗(yàn)室信息和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)；實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理系統(tǒng)；適當(dāng)?shù)?、充足的策略和基金用于?shí)驗(yàn)室人力資源的開(kāi)發(fā)。GLI已經(jīng)開(kāi)發(fā)出了一種在國(guó)家實(shí)驗(yàn)室戰(zhàn)略計(jì)劃內(nèi)的，適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室服務(wù)范圍內(nèi)，旨在確保結(jié)核診斷質(zhì)量的加強(qiáng)結(jié)核實(shí)驗(yàn)室的路線圖2，詳見(jiàn)網(wǎng)站 HYPERLINK /tb/dots/laboratory/policy/en /tb/dots/laboratory/policy/en.實(shí)驗(yàn)室生物安全結(jié)核分枝桿菌是一種生物危險(xiǎn)三級(jí)病原體，但是根據(jù)采用的檢測(cè)方法不

6、同，標(biāo)本處理具有不同的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)在結(jié)核實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行的不同技術(shù)程序采用以風(fēng)險(xiǎn)為基礎(chǔ)的評(píng)估，可以使最低要求的實(shí)驗(yàn)室設(shè)施的發(fā)展成為可能。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法考慮到實(shí)驗(yàn)室的細(xì)菌負(fù)荷（標(biāo)本數(shù)量，培養(yǎng)數(shù)量），細(xì)菌的活性，標(biāo)本處理過(guò)程中是否容易產(chǎn)生氣溶膠，使用每種技術(shù)產(chǎn)生感染性氣溶膠的可能性，實(shí)驗(yàn)室的工作量，患者的流行病學(xué)特點(diǎn)，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員的健康。相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)如下：直接涂片進(jìn)行抗酸染色鏡檢，和用XpertMTB/RIF處理樣本最低要求足夠的通風(fēng)*；與其它區(qū)域分離的實(shí)驗(yàn)室；進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室僅限于授權(quán)人員；涂片制備的工作臺(tái)與實(shí)驗(yàn)室其他工作臺(tái)分離。*如果當(dāng)?shù)貧夂驐l件允許的情況下，可以打開(kāi)窗戶確保足夠的通風(fēng)。排氣扇可用于確保足

7、夠的室內(nèi)換氣。當(dāng)氣候條件不適于開(kāi)窗，應(yīng)考慮機(jī)械通風(fēng)系統(tǒng)，提供一個(gè)不在房間里循環(huán)的向內(nèi)流動(dòng)的空氣。痰標(biāo)本進(jìn)行初步培養(yǎng)接種，直接硝酸還原酶法（NRA），直接的顯微觀察藥物敏感性法（MODS）或者直接線性探針檢測(cè)（LPA）最低要求與其他區(qū)域分離的實(shí)驗(yàn)室；進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室僅限于授權(quán)人員；地板，墻壁，天花板，長(zhǎng)椅和家具有不透水表面；窗口應(yīng)永久關(guān)閉。空氣供給是被動(dòng)的或沒(méi)有再循環(huán)；用氣溶膠緊桶離心；在適當(dāng)?shù)纳锇踩瘢˙SC）處理標(biāo)本，1類(lèi)（EN12469/NSF49）或類(lèi)IIa2（NSF49）或II類(lèi)（EN12469）配有HEPA過(guò)濾器H14；生物安全柜通過(guò)認(rèn)證的制造商設(shè)計(jì)，正確安裝，定期維護(hù)和至少每年現(xiàn)場(chǎng)重新

8、認(rèn)證；控制通風(fēng)系統(tǒng)保持定向氣流進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室，從功能清潔區(qū)到污染區(qū)，至少每小時(shí)6到12次換氣*。*控制通風(fēng)系統(tǒng)的安裝應(yīng)與工程專(zhuān)家規(guī)劃。利用表型的方法和/或線性探針試驗(yàn)進(jìn)行培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)（DST）最低要求：滿足上述試驗(yàn)的所有要求，此外：密閉實(shí)驗(yàn)室，雙門(mén)入口；現(xiàn)場(chǎng)和實(shí)驗(yàn)室附近有高壓滅菌器，用于廢物安全處置。適用于不同實(shí)驗(yàn)室服務(wù)水平的技術(shù)技術(shù)程序的專(zhuān)業(yè)性特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室管理和實(shí)施，需要在不同水平的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中確保實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量，有明確的標(biāo)本轉(zhuǎn)診機(jī)制。傳統(tǒng)的結(jié)核診斷的分層實(shí)驗(yàn)室服務(wù)在許多資源文件中有所描述3。三個(gè)主要的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)水平對(duì)大多數(shù)國(guó)家是共同的：周邊水平（區(qū)級(jí)）:進(jìn)行痰涂片鏡檢；利用XpertMTB/

9、RIF進(jìn)行結(jié)核和利福平耐藥檢測(cè)；需要進(jìn)一步檢測(cè)時(shí)將標(biāo)本或和病人轉(zhuǎn)交于高一級(jí)水平實(shí)驗(yàn)室。中間水平（地區(qū)級(jí)）:進(jìn)行痰涂片鏡檢；利用XpertMTB/RIF進(jìn)行結(jié)核和利福平耐藥檢測(cè)；常規(guī)培養(yǎng)方法，有或沒(méi)有菌種鑒定，一線藥物敏感性試驗(yàn)（DST）；需要進(jìn)一步檢測(cè)時(shí)（如：二線藥物敏感性試驗(yàn)）將培養(yǎng)標(biāo)本轉(zhuǎn)交于高一級(jí)水平實(shí)驗(yàn)室。中心水平（國(guó)家或參考實(shí)驗(yàn)室）:進(jìn)行痰涂片鏡檢；利用XpertMTB/RIF進(jìn)行結(jié)核和利福平耐藥檢測(cè)；常規(guī)和快速培養(yǎng)，表型藥物敏感性試驗(yàn)和分子檢測(cè)；需要進(jìn)一步檢測(cè)時(shí)（如二線藥物敏感性試驗(yàn)或分子測(cè)序）將菌株轉(zhuǎn)交于其他國(guó)家或地區(qū)的超國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室。世界衛(wèi)生組織推薦的技術(shù)顯微鏡檢查分枝桿菌區(qū)別

10、于其他微生物的特點(diǎn)是有厚的含脂質(zhì)的細(xì)胞壁，盡管用含酸試劑脫色仍可保留生化染色（所謂的“抗酸性”）。優(yōu)點(diǎn):痰涂片鏡檢是簡(jiǎn)單和便宜的，可快速檢測(cè)肺結(jié)核；肺結(jié)核，特別是有空洞疾病的患者的痰標(biāo)本通常包含足夠大量的抗酸桿菌，可通過(guò)顯微鏡容易的檢測(cè)到。缺點(diǎn)：直接涂片鏡檢是相對(duì)不敏感的，鏡檢陽(yáng)性需每毫升痰至少有5000個(gè)細(xì)菌。對(duì)合并HIV感染的肺外結(jié)核患者，和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）感染患者中，涂片靈敏度進(jìn)一步降低。局限性：抗酸桿菌（AFB）顯微鏡檢查不能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌（NTM），不能區(qū)分活菌死菌，也不能區(qū)分敏感與耐藥菌株。傳統(tǒng)的光學(xué)顯微鏡檢查直接在痰標(biāo)本進(jìn)行萋-尼氏光學(xué)顯微鏡檢查適用于所

11、有實(shí)驗(yàn)室服務(wù)水平，包括在初級(jí)衛(wèi)生保健中心或地區(qū)醫(yī)院的周?chē)鷮?shí)驗(yàn)室。沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示預(yù)處理痰標(biāo)本（如濃縮或化學(xué)處理）比直接涂片鏡檢提供更優(yōu)異的結(jié)果。因此不推薦在項(xiàng)目設(shè)置中使用這些方法。萋-尼氏光學(xué)顯微鏡檢查的數(shù)量每個(gè)檢查者每天不應(yīng)超過(guò)20張，因?yàn)檫^(guò)多會(huì)引起視覺(jué)疲勞導(dǎo)致的讀片質(zhì)量下降；另一方面，萋-尼氏光學(xué)顯微鏡檢查讀片熟練程度只能通過(guò)每周檢查至少10-15個(gè)涂片來(lái)保持4。一般來(lái)說(shuō)，每100,000人口設(shè)置一個(gè)萋-尼氏光學(xué)顯微鏡檢查中心是足夠的；然而，萋-尼氏光學(xué)顯微鏡檢查服務(wù)的擴(kuò)張也應(yīng)該考慮到現(xiàn)有服務(wù)的定位和利用，城市/農(nóng)村人口分布，和樣品轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制。傳統(tǒng)的熒光顯微鏡檢查傳統(tǒng)的熒光顯微鏡通常使用石

12、英鹵素?zé)艋蚋邏汗療魹楣庠?。較低的物鏡放大率是用來(lái)掃描涂片，允許一個(gè)更大區(qū)域的涂片可見(jiàn)，因此比萋-尼氏光學(xué)顯微鏡檢查用時(shí)更少。傳統(tǒng)的熒光顯微鏡平均比萋-尼氏光學(xué)顯微鏡敏感10%，但需要熟練的技術(shù)知識(shí)。資金和運(yùn)營(yíng)成本也相對(duì)更高。因此世界衛(wèi)生組織推薦在每天超過(guò)100個(gè)涂片的中間水平實(shí)驗(yàn)室采用傳統(tǒng)的熒光顯微鏡檢查方法5。發(fā)光二極管Ced）熒光顯微鏡LED技術(shù)的出現(xiàn)使熒光顯微鏡可以使用更便宜的光源LED顯微鏡或附件需要較少的功率,能夠在電池上運(yùn)行，燈泡有一個(gè)很長(zhǎng)的半衰期，并且破損后不會(huì)釋放潛在的有害物質(zhì)。最近世界衛(wèi)生組織的評(píng)估確定LED顯微鏡相比傳統(tǒng)的熒光顯微鏡具有診斷準(zhǔn)確性，并且比傳統(tǒng)的萋-尼氏光學(xué)顯

13、微鏡效率更高。因此建議LED顯微鏡可以替代常規(guī)熒光顯微鏡，并且在高和低容量的實(shí)驗(yàn)室LED顯微鏡可以階段性的替代傳統(tǒng)的萋-尼氏光學(xué)顯微鏡6。培養(yǎng)和菌種鑒定優(yōu)點(diǎn)：結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和鑒定提供了確診結(jié)核的依據(jù)，顯著的增加了病例數(shù)的發(fā)現(xiàn)（通常30%至50%）,并且可以更早的發(fā)現(xiàn)病例（通常在他們具有傳染性以前）。培養(yǎng)也可以提供必要的菌株進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)。缺點(diǎn):培養(yǎng)比顯微鏡檢查更復(fù)雜和昂貴，需要培養(yǎng)基制備、標(biāo)本處理，和微生物生長(zhǎng)的設(shè)施，特定的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，熟練的技術(shù)人員，和適當(dāng)?shù)纳锇踩珬l件。局限性:標(biāo)本在培養(yǎng)前需要凈化來(lái)減少其它微生物的過(guò)量生長(zhǎng)。所有的凈化方法在一定程度上都對(duì)分枝桿菌有害，因此培養(yǎng)不是10

14、0%敏感。良好的實(shí)驗(yàn)室實(shí)踐可保持分枝桿菌和其它污染的微生物之間的平衡。固體和液體培養(yǎng)方法適用于中心/國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室（或在大型國(guó)家區(qū)域?qū)嶒?yàn)室）。通常，一個(gè)培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室足以覆蓋50萬(wàn)到100萬(wàn)的人口。固體培養(yǎng)方法比液體培養(yǎng)系統(tǒng)更便宜，但由于分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢結(jié)果總是延遲。液體培養(yǎng)比固體培養(yǎng)基多報(bào)告10%病例，并且自動(dòng)化系統(tǒng)可以提前數(shù)天報(bào)告（不是幾周）。然而，液體系統(tǒng)更容易受到污染，并且大量的感染性材料的操作需要適當(dāng)?shù)氖跈?quán)和足夠的安全措施。陽(yáng)性的培養(yǎng)應(yīng)可以區(qū)分非結(jié)核分枝桿菌和結(jié)核分枝桿菌。非結(jié)核分枝桿菌在艾滋病病毒感染者中常見(jiàn)，并且患病率因國(guó)家而異。對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的治療方法與結(jié)核和耐藥結(jié)核完全不同。作

15、為最低要求，進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室必須能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌（進(jìn)一步的分型在戰(zhàn)略性計(jì)劃中沒(méi)有推薦）。通常結(jié)合培養(yǎng)生長(zhǎng)的生物學(xué)特性和選定的分子或生化試驗(yàn)（不確定性會(huì)延遲最終結(jié)果報(bào)告）用來(lái)進(jìn)行確認(rèn)7。推薦的培養(yǎng)菌株的快速免疫層析試驗(yàn)（所謂的帶形態(tài)試驗(yàn)）鑒定能在15分鐘內(nèi)提供一個(gè)明確的鑒定結(jié)核分枝桿菌的結(jié)果8。分子檢測(cè)，生化法和帶形態(tài)試驗(yàn)適合進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室。藥物敏感性試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)：藥物敏感性試驗(yàn)提供了耐藥結(jié)核分枝桿菌的明確診斷。有許多不同的藥物敏感試驗(yàn):表型的方法包括在抗結(jié)核藥物的存在下檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的生長(zhǎng)（指示耐藥性）或生長(zhǎng)抑制（表示藥物敏感性）?；蛐偷姆椒ㄊ轻槍?duì)特定

16、的耐個(gè)別藥物的分子突變。表型藥物敏感性試驗(yàn)是在固體或液體培養(yǎng)基中進(jìn)行的直接或間接的試驗(yàn)。直接測(cè)試,是一組含有藥物和不含藥物的培養(yǎng)基中直接接種濃縮后的樣品。間接測(cè)試包括從原始標(biāo)本中得到的純培養(yǎng)物接種到含藥物的培養(yǎng)基。間接表型試驗(yàn)已被廣泛驗(yàn)證，是目前被視為金標(biāo)準(zhǔn)。常用的三種方法：比例法，絕對(duì)濃度法，和耐藥倍數(shù)法。對(duì)一線抗結(jié)核藥物,這三種藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有明顯差異。缺點(diǎn)：考慮到適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室基礎(chǔ)設(shè)施的需求（特別是生物安全）和現(xiàn)有的技術(shù)/方法的技術(shù)復(fù)雜性，藥物敏感性試驗(yàn)僅適用于中央/國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室水平。局限性：藥物敏感性試驗(yàn)的準(zhǔn)確度因檢測(cè)藥物不同而變化（見(jiàn)下文）。對(duì)一線和二線的藥物敏感性試驗(yàn)，推薦與

17、一個(gè)超國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室（SRL）網(wǎng)絡(luò)有正式的聯(lián)系，確保專(zhuān)家參與到實(shí)驗(yàn)室設(shè)計(jì)，標(biāo)本和運(yùn)送流程，生物安全，標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，設(shè)備維護(hù)和外部質(zhì)量保證。一線藥物敏感性試驗(yàn)利福平和異煙肼的藥物敏感性試驗(yàn)最準(zhǔn)確，對(duì)鏈霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的藥物敏感性試驗(yàn)的可靠性和可重復(fù)性較差。作為最低要求，治療多重耐藥結(jié)核患者的國(guó)家結(jié)核控制項(xiàng)目應(yīng)建立可檢測(cè)多重耐藥結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力。在高負(fù)擔(dān)地區(qū)，利福平耐藥是一個(gè)有效的和可靠的多重耐藥結(jié)核的指標(biāo)。快速藥物敏感性測(cè)試對(duì)于鑒別有多耐結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)的患者必不可少，應(yīng)為第一優(yōu)先。對(duì)一線藥物敏感性試驗(yàn)的自動(dòng)化液體系統(tǒng)和分子線性探針檢測(cè)（見(jiàn)后）被推薦為目前的金標(biāo)準(zhǔn)。XpertMTB/RIF試

18、驗(yàn)被推薦作為對(duì)有多耐結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)患者的獨(dú)立的診斷測(cè)試（見(jiàn)下文）。一旦多重耐藥結(jié)核分枝桿菌得到證實(shí)，需要根據(jù)目前世界衛(wèi)生組織的建議分析其他的一線和二線藥物的藥敏結(jié)果9。二線藥物敏感性試驗(yàn)二線藥物敏感性試驗(yàn)是復(fù)雜和昂貴的。商品化液相法和固體培養(yǎng)基的比例方法已經(jīng)進(jìn)行了研究；固體培養(yǎng)基上進(jìn)行絕對(duì)濃度或耐藥比例的方法還沒(méi)有被驗(yàn)證。二線藥物敏感性試驗(yàn)的自動(dòng)化液體系統(tǒng)被推薦為目前的金標(biāo)準(zhǔn)。除非在實(shí)驗(yàn)室所需的基礎(chǔ)設(shè)施和能力已經(jīng)建立，嚴(yán)格的質(zhì)量保證已到位，可持續(xù)的熟練程度已被證明的條件下，常規(guī)的二線藥物敏感性試驗(yàn)是不推薦的。為了保持熟練程度和專(zhuān)業(yè)知識(shí)，只有在每年預(yù)計(jì)來(lái)源高?；颊叩臉颖局辽儆?00個(gè)時(shí)，才建議進(jìn)行二線

19、藥物敏感性試驗(yàn)。氨基糖苷類(lèi)、多肽和氟喹諾酮類(lèi)藥物的藥物敏感性試驗(yàn)已被證明具有較好的可靠性和重復(fù)性是確保多重耐藥結(jié)核診斷的質(zhì)量保證。由于不能保證實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的可靠性和可重復(fù)性，對(duì)其他的二線藥物進(jìn)行常規(guī)藥物敏感性試驗(yàn)（乙硫異煙胺，丙硫異煙胺，環(huán)絲氨酸，苯環(huán)絲氨酸，對(duì)氨基水楊酸，氯法齊明，克拉霉素，阿莫西林-克拉維酸，利奈唑胺）是不推薦的。利用非商品化的方法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)非商品化的培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)方法比商品化系統(tǒng)便宜；然而，由于方法學(xué)上缺乏標(biāo)準(zhǔn)化和局部變化，非商品化的方法容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。這些方法的性能是高度取決于操作者和良好實(shí)驗(yàn)室規(guī)范，良好的微生物技術(shù)，和足夠的質(zhì)量保證，因此有必要進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)

20、支持。作為商品化系統(tǒng)，必須實(shí)施和執(zhí)行嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室協(xié)議，標(biāo)準(zhǔn)操作程序，和內(nèi)部質(zhì)量控制機(jī)制。選擇非商品化培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的證據(jù)基礎(chǔ)，已由世界衛(wèi)生組織審查。在選定地區(qū)的參考/國(guó)家實(shí)驗(yàn)室，在嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室程序下，這些方法的性能是可接受的io。這些方法包括顯微觀察藥物敏感性法（MODS），氧化還原指示劑比色法（CRI）和硝酸還原酶法（NRA）。他們各自的使用建議：顯微觀察藥物敏感性法:液體培養(yǎng)菌落的方法，基于接種標(biāo)本到無(wú)藥物和有藥物的培養(yǎng)基，然后用顯微鏡檢查早期生長(zhǎng)；-推薦作為直接或間接的檢測(cè)，對(duì)疑似多重耐藥結(jié)核患者進(jìn)行快速篩選：氧化還原指示劑比色法:基于顏色減少的間接測(cè)試方法,結(jié)核桿菌體外暴露抗結(jié)核藥

21、物后，彩色指示劑加入微量滴定板的液體培養(yǎng)基中；-建議作為疑似多重耐藥結(jié)核病人分離的結(jié)核分枝桿菌的間接檢測(cè)，并確認(rèn)檢測(cè)多重耐藥結(jié)核是比使用商品化液體培養(yǎng)進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)或分子線性探針（見(jiàn)下文）的方法檢測(cè)時(shí)間更慢（但更便宜）；硝酸還原酶法:基于結(jié)核桿菌減少硝酸鹽的能力，在固體培養(yǎng)基上的直接和/或間接的方法,通過(guò)顯色反應(yīng)檢測(cè)；-推薦作為直接或間接的檢測(cè)，對(duì)疑似多重耐藥結(jié)核病人篩選，并確認(rèn)多重耐藥結(jié)核檢測(cè)間接應(yīng)用方法并不比使用固體培養(yǎng)基進(jìn)行傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)的方法（見(jiàn)下文）更快。商業(yè)和非商業(yè)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)系統(tǒng)/方法只適合在中央/國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室水平執(zhí)行。分子檢測(cè)最終的目標(biāo)應(yīng)該是實(shí)現(xiàn)分子檢測(cè)（如線性探針檢

22、測(cè)、XpertMTB/RIF試驗(yàn)或?qū)?lái)世界衛(wèi)生組織批準(zhǔn)的其他分子平臺(tái)）成為多耐結(jié)核或HIV相關(guān)結(jié)核的快速鑒定第一步。分子線性探針試驗(yàn)（LPA,如HAIN）集中在利福平耐藥性的快速檢測(cè)（單獨(dú)或聯(lián)合異煙肼耐藥），2008年已被世界衛(wèi)生組織推薦，對(duì)它的使用在國(guó)家層面有詳細(xì)的政策指導(dǎo)11。XpertMTB/RIF試驗(yàn)于2010年12月由世界衛(wèi)生組織推薦12,有描述快速應(yīng)用和操作指引的支持文件13。優(yōu)點(diǎn)：基因型的方法在擴(kuò)大耐藥結(jié)核病和HIV相關(guān)結(jié)核的項(xiàng)目管理中有相當(dāng)大的優(yōu)勢(shì)，特別是考慮到速度，標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)試，潛在的高通量，并降低生物安全需求。XpertMTB/RIF試驗(yàn)可以在一個(gè)測(cè)試中同時(shí)檢測(cè)結(jié)核和利福平耐

23、藥。在高負(fù)擔(dān)地區(qū)，利福平耐藥是多重耐藥結(jié)核的一個(gè)很好和可靠的替代指標(biāo)。XpertMTB/RIF試驗(yàn)適用于各級(jí)實(shí)驗(yàn)室，但一臺(tái)設(shè)備（GX-2）每天只能做20個(gè)標(biāo)本。更多標(biāo)本的地區(qū)可能需要一臺(tái)以上的裝置。XpertMTB/RIF試驗(yàn)可作為有多耐結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)患者的一個(gè)獨(dú)立的診斷檢測(cè)。缺點(diǎn)：分子線性探針試驗(yàn)不能取代傳統(tǒng)培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)。目前可用的分子線性探針試驗(yàn)僅注冊(cè)適用于涂片陽(yáng)性的痰標(biāo)本和常規(guī)培養(yǎng)方法培養(yǎng)出的痰涂片陰性的菌株。局限性：分子線性探針試驗(yàn)適合于在中央/國(guó)家參考實(shí)驗(yàn)室水平執(zhí)行，如果適當(dāng)?shù)幕A(chǔ)設(shè)施可以保證，也可能在低一級(jí)的區(qū)域執(zhí)行。傳統(tǒng)培養(yǎng)（固體或液體）是用來(lái)監(jiān)測(cè)耐藥結(jié)核患者的治療反應(yīng)（培養(yǎng)轉(zhuǎn)

24、換）。XpertMTB/RIF試驗(yàn)需要連續(xù)和穩(wěn)定的電力供應(yīng)和試劑盒模塊的年度校準(zhǔn)。在利福平耐藥罕見(jiàn)的區(qū)域，XpertMTB/RIF試驗(yàn)對(duì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值的設(shè)置很低，并且結(jié)果需要由表型藥物敏感性試驗(yàn)或分子線性探針試驗(yàn)確證。選擇合適的策略和技術(shù)/方法1目前可用的技術(shù)并不是相互排斥的。分子線性探針檢測(cè)和選定的非商品化培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)方法僅直接用于痰涂片陽(yáng)性的標(biāo)本。涂片陰性的標(biāo)本仍需要傳統(tǒng)培養(yǎng)，傳統(tǒng)表型藥物敏感性試驗(yàn)需要用來(lái)檢測(cè)廣泛耐藥結(jié)核；2液體培養(yǎng)和分子線性探針檢測(cè)作為國(guó)際金標(biāo)準(zhǔn)，可以階段性引入，不用放棄現(xiàn)有固體培養(yǎng)和藥物敏感性試驗(yàn)；3XpertMTB/RIF試驗(yàn)適用于區(qū)級(jí)和地區(qū)級(jí)水平的使用，也可用

25、于各級(jí)實(shí)驗(yàn)室。XpertMTB/RIF試驗(yàn)的半定量結(jié)果可更好地獲得應(yīng)用14。傳統(tǒng)培養(yǎng)(固體或液體)用來(lái)監(jiān)測(cè)耐藥結(jié)核患者的治療反應(yīng)(如培養(yǎng)轉(zhuǎn)換和治療結(jié)果)。4快速的表型藥物敏感性試驗(yàn)方法提出了一個(gè)臨時(shí)的解決方案，特別是在資源有限的地區(qū)，而基因型檢測(cè)能力正在開(kāi)發(fā)；5結(jié)核的新技術(shù)/方法的實(shí)施應(yīng)當(dāng)由衛(wèi)生部在加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室計(jì)劃的國(guó)家戰(zhàn)略中決定，需要實(shí)驗(yàn)室的專(zhuān)家參與；6結(jié)核的診斷能力，應(yīng)與藥物和規(guī)劃能力相聯(lián)系，以確?；颊咴谶m當(dāng)?shù)淖o(hù)理標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行治療。參考文獻(xiàn)：1.世界衛(wèi)生組織,遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系重組特別小組,遏制結(jié)核病伙伴關(guān)系新的診斷工作組.結(jié)核病控制的新的實(shí)驗(yàn)室診斷工具2009年.參見(jiàn)hTTp:/www.sT

26、opTB.org/reTooLiNg.2世界衛(wèi)生組織全球?qū)嶒?yàn)室倡議。加強(qiáng)結(jié)核實(shí)驗(yàn)室的路線圖010年.參見(jiàn):HTTp:www.sTopTB.ORg/wg/G.3世界衛(wèi)生組織.結(jié)核控制的實(shí)驗(yàn)室服務(wù),第I部分:組織和管理.日內(nèi)瓦,WHO,1998(WHO/TB/98.258).參見(jiàn)hTTp:/www.whQ.iNT/TB/dQTs/lABQRATQry/resQurces).4世界衛(wèi)生組織.結(jié)核控制的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，第II部分：顯微鏡檢查.日內(nèi)瓦，世界衛(wèi)生組織，1998(WHO/TB/98.258).參見(jiàn)hTTp:/www.who.inT/Th/doTs/lahoraTory/resources).世界

27、衛(wèi)生組織.結(jié)核控制的實(shí)驗(yàn)室服務(wù)，第II部分:顯微鏡檢查.日內(nèi)瓦，世界衛(wèi)生組織，1998(WHO/TB/98.258).參見(jiàn) HYPERLINK http:/www.who.iNt/tB/Dots/lABorAtory/resources http:/www.who.iNt/tB/Dots/lABorAtory/resources).世界衛(wèi)生組織.熒光發(fā)光二極管顯微鏡在診斷結(jié)核中的政策聲明，2010年.參見(jiàn): HYPERLINK http:/www.who.lNt/tb/Dots/Iaboratory/poIIcy/eNG http:/www.who.lNt/tb/Dots/Iaboratory/poIIcy/eNG);7世界衛(wèi)生組織.結(jié)核控制的實(shí)驗(yàn)室服務(wù).第III部分：培養(yǎng).日內(nèi)瓦，世界衛(wèi)生組織,1998年(WHO/TB/98.258.參見(jiàn) HYPERLINK http:/www.who.lNt/tb/D