溺水護理查房課件

1、 浦yuyuyu江二院 ICU 俞萍萍熟悉溺水過程的分期、致死原因，掌握溺水的臨床表現(xiàn)、診斷、現(xiàn)場急救，院內(nèi) 急救、護理監(jiān)測及預(yù)防。溺水過程的 分期溺水致死的原因溺水的診斷及臨床表現(xiàn)溺水的現(xiàn)場急救溺水的院內(nèi)急救如何進行有效胸外心臟按壓溺水的護理監(jiān)測溺水的預(yù)防溺水的致死原因溺水的臨床表現(xiàn)溺水的現(xiàn)場急救溺水的 院內(nèi)急救如何有效胸外心臟按壓溺水的護理監(jiān)測患者，李信毅，男，5歲。因“淹溺后1小時余”入院。 病例特點：1.患者1小時余前因隨小轎車不慎掉入水中致淹溺，約45分鐘后被人救起，呼之不應(yīng)，由救護車送入我院急診，查體頸動脈搏動消失，立即予經(jīng)口氣管插管、胸外心臟按壓、腎上腺素針等積極心肺復(fù)蘇術(shù)，約4

2、5分鐘后心跳復(fù)跳，為進一步治療擬“心跳呼吸驟停、心肺復(fù)蘇術(shù)后”收住我科。2.入科查體：脈搏 79次/分 呼吸 16次/分（機輔、無自主呼吸） 血壓59/35mmHg 體溫 不升。呈深昏迷狀態(tài)。GCS評分：3分（刺痛無反應(yīng)、不能睜眼、氣管插管），雙側(cè)瞳孔散大直徑8.0mm，對光反應(yīng)消失，耳鼻腔無滲血，右眼瞼上少許皮膚擦傷。頸軟，胸廓無畸形，未見反常呼吸，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。HR79次/分，心律欠齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，壓痛反跳痛不合作，移動性濁音陰性，腸鳴音未聞及，四肢肌張力稍增高，四肢刺痛無反應(yīng)，雙巴氏征未引出。診療計劃：1.請金華及縣內(nèi)專家會診：完善相關(guān)輔助檢查，如血常

3、規(guī)、生化全套、凝血系列、血氣分析、胸腹部B超等。2.機械通氣支持，復(fù)溫，治療上予舒普深針0.75 q8h抗感染、護胃、激素應(yīng)用、營養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)控血壓、糾正酸堿平衡紊亂等對癥支持治療。 全院會診記錄; 會診參加人員：ICU金江主任醫(yī)師、外科陳潮洪主任醫(yī)師、內(nèi)科吳紅飛副主任醫(yī)師、內(nèi)科張光明副主任醫(yī)師、兒科陳美娟副主任醫(yī)師。匯報病史后，會診意見總結(jié)如下：1.患者目前診斷：1.心跳呼吸驟停 心肺復(fù)蘇后 2.淹溺 3.右眼瞼皮膚挫傷。心跳呼吸停止時間大于20分鐘以上，全身缺血缺氧時間長，特別是腦缺血缺氧，其次會發(fā)生再灌注損傷，腦水腫及其他臟器功能衰竭，患者系車禍后淹溺，應(yīng)注意排除外傷導(dǎo)致內(nèi)出血、臟器損傷、

4、骨折等。2.治療方案：同意目前治療方案，積極腦復(fù)蘇，包括亞低溫腦保護、降低顱內(nèi)壓，保護其他臟器功能，如心肺腎，予機械通氣等，注意肺水腫、腎損傷等，防治感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 專家會診記錄 會診參加人員：金華市中心醫(yī)院ICU陳琨主任醫(yī)師、徐曉主任醫(yī)師，縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科蔣洪生主任醫(yī)師，縣人民醫(yī)院ICU楊鳳陽副主任醫(yī)師。匯報病史后，會診意見總結(jié)如下：1.患者診斷明確，腦缺血缺氧時間長，加強腦保護，控制中心體溫在32-35，維持1天，而后復(fù)溫，每4小時提升1至正常范圍。2.鎮(zhèn)靜止痙，德巴金、力月西微泵控制。3.注意可能出現(xiàn)腹瀉，注意電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。4.其他如保護臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等措施。

5、2015-05-17-18：00請浙江省人民醫(yī)院ICU主任孫仁華主任醫(yī)師會診，孫仁華主任醫(yī)師仔細查閱病歷、輔助檢查、查體后分析：患兒系淹溺，救援遲，心肺復(fù)蘇時間長，病情重，預(yù)后差，但尚無腦死亡，保命有可能；但患者高度智障或植物人?；颊吣壳按嬖谝韵聠栴}：1.腦水腫，接下來將 出現(xiàn)腦水腫高峰，甚至腦疝，如腦水腫控制不理想，則生存率將大大降低；2.肺水腫，患兒浸水后出現(xiàn)肺水腫肺損傷，存在組織缺氧，影響各臟器灌注；3.肺部感染，患者落水后由于水質(zhì)差，存在各種細菌、真菌等，可能導(dǎo)致肺部感染，甚至重癥肺炎；4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定，血壓低，腦灌注減少，加重腦水腫。治療上予：1.呼吸機支持，加用PEEP控制肺水

6、腫，改善氧合，注意PC壓力小于25cmH2O，防治氣壓傷。2.維持血壓穩(wěn)定，使用液體擴容，可用白蛋白、膠體液輸注，必要時可予血管活性藥維持血壓，改善腦灌注。3.積極控制肺部感染，加強翻身拍背，積極吸痰，注意細菌培養(yǎng)，及時更改抗生素使用方案。4.對癥治療，維持電解質(zhì)酸堿平衡，維持體溫、血糖平穩(wěn)等。如患兒恢復(fù)情況好，病情穩(wěn)定，可考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步診治。2015-05-21-21：00:請浙江省兒保醫(yī)院ICU主任張晨美主任醫(yī)師會診，今日查頭顱CT示：兩側(cè)大腦彌漫性腦腫脹。兩側(cè)上頜竇、篩竇炎癥。兩肺感染性病變。腹水?，F(xiàn)患者昏迷程度加深，由去大腦強直轉(zhuǎn)變?yōu)檫t緩性癱瘓，刺痛肢伸，瞳孔對光反應(yīng)存在，自主呼

7、吸存在。張晨美主任醫(yī)師仔細查閱病歷、輔助檢查、查體后分析：患兒系淹溺，救援遲，心肺復(fù)蘇時間長，病情重，預(yù)后差，但據(jù)今日的頭顱CT示部分大腦功能尚存在，刺痛肢伸，瞳孔對光反應(yīng)存在，自主呼吸存在，腦干功能尚存在，救下去的結(jié)果很大可能生命能維持住，但存在嚴(yán)重的智力障礙，生活不能自理，且需要大量的金錢、人力。治療上建議1.甘露醇改50ml Q8h，魯米那針繼續(xù)使用75mg Q12h，納洛酮針可以使用3天。2.溺水后一般陰性菌為主，抗生素繼續(xù)使用舒普深針，一星期后建議復(fù)查胸部CT，如果肺部感染加重，可考慮使用抗真菌治療（伏立康唑使用）。3.呼吸機參數(shù)可慢慢下調(diào)，可試著慢慢開始拔管撤機，但患者可能嗆咳反應(yīng)

8、較差，拔管后可能需行氣管切開術(shù)。4.明日可予胃腸道鼻飼牛奶，量約30ml純牛奶 Q3h，如胃管內(nèi)未吸出褐色液等不適反應(yīng)，第2、3日可適當(dāng)加量，3天后可加至60ml Q3h，最多不超過90ml Q3h，最好緩慢靜滴。如果家屬要積極治療明天可轉(zhuǎn)杭州兒童醫(yī)院治療患者于今日下午12:58始出現(xiàn)呼吸急促，嚴(yán)重低氧血癥，氧飽合度60%左右（呼吸機支持），心率減慢至65次/分，血壓下降，予腎上腺素針等對癥處理效果不佳，于2015.06.02 13:06突發(fā)心跳停止，即予皮囊輔助呼吸、胸外心臟按壓、腎上腺素針、碳酸氫鈉針糾酸等積極心肺復(fù)蘇處理，患者心跳一直未復(fù)跳，雙瞳孔散大，GCS評分：3分，大動脈搏動未及，

9、于13:36經(jīng)醫(yī)護人員全力搶救無效，拉心電圖示一直線后宣布臨床死亡。 溺水是 人們在游泳或失足落水時發(fā)生的意外傷害。它在兒童青少年意外死亡構(gòu)成比中占百分之四十左右，是兒童青少年意外死亡中最主要的原因之一。 溺水多發(fā)生在小學(xué)高年級和初中學(xué)生，他們往往缺乏安全感和有關(guān)知識，常背著家長、老師去非開放水域嬉戲水或游泳。由于不了解水情或體力不足，或缺乏游泳技能而發(fā)生溺水。 發(fā)生溺水的誘因，常常是游泳時間過長，而引起手足抽搐，或因水溫過低發(fā)生痙攣而失去游泳能力。有的學(xué)生平時患有心臟病或其它疾病，游泳時舊病復(fù)發(fā)而致溺水。溺水導(dǎo)致死亡的進展迅速，全程不超過5-6分鐘，因而發(fā)生溺水后爭分奪秒地做好現(xiàn)場搶救對挽回

10、溺水者的生命極為重要。因此，廣泛開展宣傳教育，讓人們了解溺水的預(yù)防知識，掌握正確的急救措施具有很大的實用價值。溺水過程的可分為以下幾期： 1. 呼吸暫停期：剛被淹時，溺水者暫時憋住呼吸，在水面上下掙扎，吸入和吞入少量的水，引起反射性呼吸暫停。這一種保護性反應(yīng)，此時溺水者神志清楚，呼吸一時性暫停，心跳加快，血壓升高，大約持續(xù)0.5-1分鐘。2.惡吐掙扎期：由于呼吸暫停而缺氧，一直到不能忍受時又開始呼吸，這時水進入肺臟而引起劇烈的嗆咳，同時水進入胃而使胃脹滿，因而發(fā)生惡吐，惡吐物被吸入氣管而引起呼吸道阻塞，繼而窒息。此期的特點是：神志逐漸模糊，呼吸表淺，血壓開始下降，心跳由變快，兒童自我保護能力較

11、差，慢，各種反射明顯減弱，大約持續(xù)0.5-1分鐘。3.二次呼吸昏迷期：繼惡吐掙扎期后，溺水者的呼吸基本停止，但有時仍可見到再次呼吸。此期的特點是：昏迷，心跳微弱，呼吸微弱或停止，瞳孔散大，各種反射全部消失，肌肉松弛，大小便失禁，持續(xù)1分鐘。4.死亡期：呼吸完全停止，心臟可能繼續(xù)跳動1-2分鐘，最后進入死亡狀態(tài)。致死的主要原因是：（1）大量的水和泥沙被吸入呼吸道，造成呼吸道阻塞而窒息。（2）血液電解質(zhì)平衡被破壞，導(dǎo)致高鉀血癥而引起心室纖維顫動。（3）急性肺水腫。 臨床癥狀與淹溺的時間及吸入的水量有關(guān)。1.剛跌入水時，吸入水量少，神志尚清楚，一般血壓上升，心律加快2.溺水1-2分鐘后，由于機體不能

12、耐受長時間缺氧又開始呼吸，水經(jīng)過呼吸道進入肺內(nèi)，引起劇烈嗆咳，經(jīng)食道進入胃內(nèi)引起嘔吐，嗆出物及嘔吐物再被吸入肺內(nèi)，從而加重呼吸道梗阻而引起窒息。也有的溺水后即反射性的引起喉痙攣，聲門緊閉，雖沒有或很少吸入水到肺，仍可引起窒息致死，此時神志模糊、呼吸表淺不規(guī)則、血壓下降、心跳減慢、反射減弱。3.溺水超過3-4分鐘后，即出現(xiàn)重度癥狀，表現(xiàn)為青紫、顏面浮腫、眼、口、鼻粘膜充血，并有血性泡沫樣物自口、鼻流出，四肢冰涼、血壓下降，神志不清或煩躁不安，常有肺部羅音及心律紊亂，如吞入水過多可見腹部膨脹。咳嗽、青紫和呼吸衰竭最為常見，可有血性泡沫痰從上呼吸道涌出，嘔吐、腹脹及心動過速。淡水淹溺者常有心室纖顫、

13、驚厥、譫妄、頭痛等神經(jīng)精神癥狀。海水淹溺者口渴明顯。當(dāng)溺于水溫低于20度，甚至低于5度時，由于低溫的刺激產(chǎn)生迷走反射，即可導(dǎo)致心動過緩、室顫和心跳停止。1.大量水、藻草類、泥沙進入口鼻、氣管和肺阻塞呼吸道而致窒息。2.驚恐、寒冷使喉頭痙攣，呼吸道梗阻而窒息。3.淡水淹溺，大量水分入血，血被稀釋，出現(xiàn)溶血，血鉀升高導(dǎo)致心室顫動-心跳停止，高鈉引起血滲透壓高，造成嚴(yán)重肺水腫，導(dǎo)致心力衰竭而死亡 。4.淹溺發(fā)生在水中，尋找傷員費時間，被救上岸已喪失搶救時機。溺水又稱淹溺，常因失足落水或游泳中發(fā)生意外事故。淹溺的進程很快，一般4-5分鐘或6-7分鐘就可因呼吸心跳停止而死亡。必須積極搶救。原則是立即清除

14、呼吸道梗阻，恢復(fù)自主呼吸，恢復(fù)心跳，加強監(jiān)護，防治感染等并發(fā)癥，要點是實施有效的心肺腦復(fù)蘇和充分的呼吸管理，即保證從事故現(xiàn)場到初級急救至高級急救的轉(zhuǎn)運的全過程中得到系統(tǒng)、有效、連續(xù)的治療。1.救上岸后，迅速清楚口鼻中的污物和分泌物，松解衣領(lǐng)、褲帶，保持呼吸道通暢。2.倒水：將溺水者俯臥于肩上，頭足下垂，來回快步奔跑或不斷上下顛動;或取單膝跪姿，將溺水者俯臥于腿上并用手壓其背部借體位及重力作用將呼吸道及胃內(nèi)的積水排出。3.人工呼吸和心臟按壓：呼吸道通暢情況下，輕、中度溺水者，救出水面采取俯臥壓背法人工呼吸后可很快恢復(fù)正常。呼吸停止者，頭下墊一軟枕使其頭盡量后仰，救護者跪在病人的右側(cè)立即行口對口人

15、工呼吸。如果心跳也停止，則人工呼吸和胸外心臟按壓同時進行。人工呼吸和胸外心臟按壓是搶救溺水者的重要措施，必須就地立即施行。經(jīng)以上處理后盡快將溺水者轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救。途中不能中斷復(fù)蘇。當(dāng)心跳呼吸恢復(fù)時，可用干毛巾從四肢遠端向心臟的方向按摩，以促進血液循環(huán)。（1）立即恢復(fù)呼吸、糾正低氧血癥：無呼吸者應(yīng)立即氣管插管，吸出肺及氣管中的水及污物，呼吸機輔助呼吸，適當(dāng)給予PEEP，使萎陷的肺泡擴張，防止肺水腫的發(fā)生。 （2）恢復(fù)有效循環(huán)：無心跳者，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓或開胸心臟按壓，可靜脈或氣管內(nèi)給予腎上腺素，一般不主張心內(nèi)注射。心跳已恢復(fù)者，應(yīng)補充血容量。維持循環(huán)。血壓低者給予多巴胺或阿拉明以提高血壓，室顫時給予

16、除顫。心衰者給予洋地黃類藥物強心及利尿治療。 （3）防治腦水腫及肺水腫：在保持循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定的前提下，控制體溫在34-36度之間，血糖在11.1mmol/L，有腦水腫者可用20%甘露醇每次5-10ML/KG，30分鐘靜滴，開始4-6小時一次，以后間隔時間逐漸延長，一般使用3-5天，同時頭部應(yīng)用冰帽或冰槽降溫，有條件者給予高壓氧治療，改善缺氧、防治腦水腫。靜滴氫化可的松5-8mg/kg,8小時內(nèi)滴完。有肺水腫予PEEP，對出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸衰竭患兒，可用肌松劑及輕度過度通氣。 （4）糾正酸中毒及水電解子紊亂：恢復(fù)通氣功能后，應(yīng)積極糾正酸中毒，常用5%碳酸氫鈉5ml/kg靜滴，淡水淹溺者根據(jù)需

17、要可靜滴3%氯化鈉或血漿、白蛋白，海水淹溺者輸入液中以5%葡萄糖為主或代血漿，溶血后發(fā)生高血鉀按高鉀處理。 （5）防治感染：可先選用對革蘭氏陰性、陽性都有效的光譜抗生素控制呼吸道感染。然后根據(jù)藥敏實驗選擇適合的抗生素。 （6）高壓氧治療：其作用在于具有提高血氧能力，增加血氧含量增加腦組織和腦脊液中氧含量減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓的雙重作用，從而打斷腦缺氧、腦水腫的惡性循環(huán)，促進腦功能的回復(fù)。 （7）對癥治療：有支氣管痙攣著，可經(jīng)呼吸道吸入解痙劑，有抽搐者應(yīng)用止痙劑，同時可用ATP輔酶A、細胞色素C、多種維生素等促進細胞及組織功能恢復(fù)。及早使用維生素E維生素C等，以清除自由基對機體的損害。（8）低溫

18、溺水的處理及腦低溫療法：低溫溺水者應(yīng)監(jiān)測深部體溫，如測定直腸溫度和鼓膜溫度。需備有可測低溫的體溫計。應(yīng)當(dāng)強調(diào)，醫(yī)務(wù)人員需認識到體溫在28以下時難以與呼吸、心跳驟停相鑒別，體溫低于32時也不一定對心肺復(fù)蘇有反應(yīng)，中樞溫度低于32不能做出終止復(fù)蘇或者死亡的判斷，不能輕易放棄搶救。部分主張腦降溫至32-33，在確定無腦水腫后可逐漸復(fù)溫。（ 1）腦干功能的監(jiān)護：密切監(jiān)測生命體征的變化，并觀察意識、瞳孔對光反應(yīng)、角膜反射、咽喉反射及自主呼吸等，如反射恢復(fù)，示腦干功能好轉(zhuǎn)，反之，則缺氧嚴(yán)重，腦干功能喪失。 （2）復(fù)溫和 保溫：使患者體溫在較短時間內(nèi)升至正常，隨后要注意保溫，加強基礎(chǔ)護理。對昏迷患者要及時清

19、潔口腔，定時翻身，預(yù)防壓瘡。 （3）心功能監(jiān)護：有無心衰及心律失常。 （4）監(jiān)測水電解質(zhì)平衡狀態(tài)：血鈉、氯、鈣、鎂降低，血液稀釋為淹溺所致，反之，血液濃縮為海水淹溺所致，可予5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐糾正血液濃縮。血pH降低，表示酸中毒，立即靜脈滴入5%SB150-200ML,血氣分析PaCO2上升，PaO2下降，提示肺通氣不足，出現(xiàn)血性泡沫痰及呼吸苦難表示發(fā)生肺水腫。血鉀增高伴血紅蛋白尿，甚至出現(xiàn)黃疸，提示大量紅細胞溶解。血糖過高，反應(yīng)病情危重。 （5）血細胞比容（HCT）迅速下降，小于30%（嬰兒小于45%），表示溶血繼續(xù)進 （6）血壓及中心靜脈壓：應(yīng)保持收縮壓，兒童大于80mmHg，嬰幼兒大于76 mmHg，收縮壓上升。（7）尿量，若補液足，而尿量不增，仍小于1-2ml/k