溶血性貧血的機(jī)理分類(lèi)診斷治療

1、溶血性貧血(pnxu)的機(jī)理分類(lèi)診斷治療共六十七頁(yè)病例(bngl) 患者，男，16歲。以“高熱、乏力3天，醬油色尿1天半”入院。3天前，感冒后發(fā)熱，最高體溫39.80C，伴咽痛輕咳，無(wú)痰，感乏力。1天半前出現(xiàn)醬油色尿，當(dāng)?shù)丿熜Р?用藥不詳)，上述癥狀加重，急來(lái)診。查體：T 39.20C，Bp 100/50mmHg，嗜睡，呼之能應(yīng)。重度貧血貌。全身皮膚粘膜(zhn m)蒼黃，無(wú)出血點(diǎn)。頜下觸及一花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)中，有壓痛。頸軟。胸骨無(wú)壓痛。雙肺無(wú)異常。心率120次/分，律齊，無(wú)雜音。腹軟，肝脾未及，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。 血象：WBC12.1109/L，Hb

2、32g/L，PLT135 109/L RBC1.25 1012/L。共六十七頁(yè)概述(i sh) 定義 臨床分類(lèi) 發(fā)病機(jī)制(jzh) 臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷及鑒別診斷 治療 共六十七頁(yè) 定 義溶血(rn xu) 紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過(guò)程溶血性貧血 某種原因造成紅細(xì)胞壽命縮短，破壞加速，并超過(guò)骨髓造血代償功能時(shí)所發(fā)生的貧血。 (溶血性疾患)共六十七頁(yè)臨床(ln chun)分類(lèi) 一、紅細(xì)胞自身(zshn)異常（內(nèi)在缺陷）所致 的HA 二、紅細(xì)胞外部異常所致的HA共六十七頁(yè) 正常(zhngchng)紅細(xì)胞紅細(xì)胞膜結(jié)構(gòu) 紅細(xì)胞代謝(dixi)血紅蛋白7.33um共六十七頁(yè)紅細(xì)胞內(nèi)在(nizi)

3、缺陷1.遺傳性：（1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD） 缺乏（3）珠蛋白生成障礙(zhng i)：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）共六十七頁(yè) 紅細(xì)胞膜缺陷(quxin)磷脂(ln zh)膽固醇收縮蛋白肌動(dòng)蛋白錨蛋白受體酶類(lèi) Na泵 Ca泵K+-Na+-ATP酶 Ca+ -ATP酶膜結(jié)構(gòu) 脂質(zhì) 膜蛋白質(zhì)共六十七頁(yè)Na泵Na+Na+Na+Na+Na+Na+消耗(xioho)大量的ATP收縮蛋白減少/缺乏遺傳性球形細(xì)胞(xbo)增多癥ATPNa+遺傳性膜缺陷共六十七頁(yè)遺

4、傳性球形細(xì)胞(xbo)增多癥血片中10滲透(shntu)脆性試驗(yàn)陽(yáng)性共六十七頁(yè)紅細(xì)胞代謝異常(ychng)-酶的缺陷戊糖旁路(pn l)酶缺陷： G6PD缺乏癥 無(wú)氧酵解酶缺陷：丙酮酸激酶缺乏癥海因氏小體（Heize body) 共六十七頁(yè)NADP NADPH-SH葡萄糖HK6磷酸(ln sun)葡萄糖磷酸(ln sun)烯醇式丙酮酸丙酮酸乳酸PKG-6-PD6-PG6磷酸葡萄糖酸脫氫酶磷酸戊糖CO2GSSG GSH高鐵血紅蛋白 氧和血紅蛋白谷胱苷肽還原酶H+糖酵解磷酸戊糖旁路海因小體H2O2共六十七頁(yè) 血紅蛋白(xuhng dnbi)正常 珠蛋白 血紅素HbA（9698%） 22 - 4 (

5、原卟啉+鐵)HbA2 （23%） 22 - 4 (原卟啉+鐵)HbF （1%，胎兒Hb） 22 - 4 (原卟啉+鐵) 血紅蛋白(xuhng dnbi)分子病肽鏈合成量的不足肽鏈合成質(zhì)的異常血紅蛋白缺陷共六十七頁(yè)血紅蛋白(xuhng dnbi)缺陷珠蛋白肽鏈量的異常 ：海洋性貧血珠蛋白肽鏈結(jié)構(gòu)(jigu)的異常：不穩(wěn)定血紅蛋白病 。共六十七頁(yè)如：海洋性貧血-由于血紅蛋白的珠蛋白鏈 有一種或幾種（尤其是、 ）受到部 分或完全抑制所引起(ynq)的一組遺傳性貧血。 抑制- 控制肽鏈合成的基因缺失或缺陷 所致。 結(jié)果- 某種肽鏈量減少 特征- 已合成的肽鏈結(jié)構(gòu)無(wú)異常。 肽鏈合成(hchng)的量的不

6、足共六十七頁(yè)HbF -22 鏈合成基因缺陷HbA 22 鏈不穩(wěn)定的聚合體沉淀于細(xì)胞內(nèi)，形成(xngchng)包涵體共六十七頁(yè)海洋性貧血(pnxu) 靶形紅細(xì)胞共六十七頁(yè) 即 - 多肽鏈分子結(jié)構(gòu)的異常 血紅蛋白(xuhng dnbi)分子結(jié)構(gòu)的異常 血紅蛋白分子間易發(fā)生聚集 紅細(xì)胞硬度增加、變形性差 溶血 肽鏈合成(hchng)質(zhì)的異常：如：異常血紅蛋白S 病共六十七頁(yè) 鐮形紅細(xì)胞共六十七頁(yè)獲得性膜缺陷(quxin) 如： 陣發(fā)性睡眠(shumin)性血紅蛋白尿（PNH)和睡眠有關(guān)的醬油色或濃茶樣尿共六十七頁(yè)P(yáng)NH 紅細(xì)胞異常(ychng)GPICD55糖化肌醇磷脂GPICD59錨連蛋白共六十七

7、頁(yè)紅細(xì)胞外部異常(ychng)所致的HA 1、免疫性溶血性貧血. 2、血管性溶血性貧血. 3、生物因素所致(su zh)溶血性貧血. 4、理化因素所致溶血性貧血.共六十七頁(yè)免疫性因素(yn s)自身免疫性溶血性貧血(pnxu) (AIHA)同種免疫性溶血性貧血 共六十七頁(yè)血管性因素(yn s)血管(xugun)壁異常：人工瓣膜微血管病性： DIC 、TTP/HUS血管壁受壓：行軍性血紅蛋白尿共六十七頁(yè)生物及理化(lhu)因素蛇毒、瘧疾(n ji)大面積燒傷藥物中毒：亞硝酸鹽、苯肼共六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制紅細(xì)胞破壞，血紅蛋白降解 1、血管外溶血 紅細(xì)胞在（肝、脾、骨髓等的）單核-巨噬細(xì)胞

8、系統(tǒng)破壞消失(xiosh)。 原因系紅細(xì)胞酶的缺陷、膜的缺陷、紅細(xì)胞表面化學(xué)物質(zhì)的改變所導(dǎo)致。主要見(jiàn)于遺傳性球形細(xì)胞增多癥和溫抗體AIHA. 2、血管內(nèi)溶血 紅細(xì)胞直接在血液循環(huán)中破裂，血紅蛋白直接釋放入血漿。 原因系 理化、藥物、大面積燒傷、血型不合等，常見(jiàn)于輸注低滲溶液，蠶豆病，血型不合的輸血以及PNH等共六十七頁(yè) 原因 膜缺陷(quxin) 酶缺陷 紅細(xì)胞表面化學(xué)物質(zhì)的改變 部位 脾、肝、骨髓（原位溶血） 血紅蛋白的轉(zhuǎn)歸？血管(xugun)外溶血：共六十七頁(yè) 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)(xtng)衰老(shuilo) 紅細(xì)胞異常 Hb 血紅素 原卟啉 膽綠素 膽紅素 珠蛋白全身蛋白池 Fe再利用(

9、間膽)入血白蛋白間膽葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸膽紅素（直膽）糞膽原90% 隨糞排出10% 重吸收入血腸 糞膽原入腎隨尿排出尿膽原+入腸細(xì)菌共六十七頁(yè)：原因(yunyn) 外在因素：理化、藥物、大面積 燒傷(shoshng)、免疫、血型不合 紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：PNH血管內(nèi)溶血共六十七頁(yè)血紅蛋白降解血管(xugun)內(nèi)溶血紅細(xì)胞在血管(xugun)內(nèi)受破壞血紅蛋白入血（高血紅蛋白血癥）血紅蛋白結(jié)合珠蛋白 (HP)結(jié)合物肝細(xì)胞吞噬未被結(jié)合游離血紅蛋白腎含鐵血黃素尿血紅蛋白尿（羅氏試驗(yàn)）（潛血試驗(yàn)）共六十七頁(yè)四、臨床表現(xiàn)1、急性溶血 起病急、病情(bngqng)重。 寒戰(zhàn)、高熱、全身痛 輕度黃疸 茶色尿

10、、腎衰 心衰、昏迷、休克2、慢性(mn xng)溶血 起病緩、病程長(zhǎng)、癥 狀輕。 三大主征：貧血 黃疸 肝脾大 尿Rous（+）共六十七頁(yè)五、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 目的(md)： 肯定溶血的證據(jù)- 有無(wú)溶血 溶血的原因-進(jìn)行分類(lèi)共六十七頁(yè)有無(wú)(yu w)溶血？紅細(xì)胞破壞(phui)增加的證據(jù)紅細(xì)胞代償性增生的檢查提示紅細(xì)胞壽命縮短的檢查共六十七頁(yè)紅細(xì)胞破壞增加(zngji)的證據(jù) 間膽增高(znggo) 糞膽原增高 尿膽原增高 血紅蛋白血癥血清結(jié)合珠蛋白減低血紅蛋白尿含鐵血黃素尿血管內(nèi)溶血血管外溶血共六十七頁(yè)紅細(xì)胞代償(di chn)性增生的檢查 Ret增高（5-20/50%） 末梢(ms

11、ho)血中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞（約1%，主是晚幼紅） 骨髓：幼紅細(xì)胞明顯增生，以中、晚幼居多。共六十七頁(yè)提示紅細(xì)胞壽命縮短(sudun)的檢查紅細(xì)胞形態(tài)的改變(gibin)： 畸形紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片增多吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及紅細(xì)胞自身凝集反應(yīng)： Heinz小體：紅細(xì)胞滲透脆性增加：放射性核素( Cr)-最可靠指標(biāo)51共六十七頁(yè)溶血(rn xu)的病因檢查-屬于哪一類(lèi)？（1）Coombs試驗(yàn)（AIHA）（2）Ham試驗(yàn)陽(yáng)性（PNH）（3）血紅蛋白電泳：海洋性貧血(pnxu)（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白病（5）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和熱變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗(yàn)：G6PD缺乏癥（6）紅細(xì)胞滲透脆

12、性：增加：球形細(xì)胞 共六十七頁(yè)自身(zshn)免疫性溶血性貧血(AIHA)AIHA：是由于機(jī)體免疫功能遭受破壞（淋巴組織感染/ 惡性變）而失去免疫監(jiān)視，產(chǎn)生與自己(zj)紅細(xì)胞相 反應(yīng)的自身抗體?？贵w類(lèi)型： 完全抗體 冷抗體型（ 20OC最活躍，IgM） 不完全抗體溫抗體型（ 37OC最活躍，IgG) 共六十七頁(yè)溫抗體(kngt)-通過(guò)IgG的Fc段與吞噬細(xì)胞 的Fc 受體結(jié)合 冷抗體(kngt)-血管內(nèi)溶血發(fā)生溶血半吞噬愈合后紅細(xì)胞成球形脾溶血吞噬結(jié)果共六十七頁(yè)Coomb s Test+抗人球蛋白血清(xuqng)共六十七頁(yè) PNH是一種由于后天獲得性膜缺陷使紅細(xì)胞膜對(duì)正常血清(xuqng)

13、補(bǔ)體特別敏感而引起的一種慢性血管內(nèi)溶血. 機(jī)制：骨髓損傷致造血干細(xì)胞突變，形成具有 膜缺陷的細(xì)胞克隆。表現(xiàn)特點(diǎn):與睡眠(shumin)有關(guān)血紅蛋白尿共六十七頁(yè)Ham s Test 正常(zhngchng)紅細(xì)胞及其血清，加入稀Hcl，使ph值在6.66.8、370C下孵育1小時(shí)不發(fā)生溶血。而患者則發(fā)生PNH共六十七頁(yè)正常 開(kāi)始溶血(rn xu)：0.42-0.46% 完全溶血：0.32-0.34%紅細(xì)胞滲透(shntu)脆性試驗(yàn)遺傳性？ 異常增高-膜異常 (遺傳性球形細(xì)胞增多癥） 0.50-0.72%即發(fā)生溶血共六十七頁(yè)六、診斷(zhndun)和鑒別診斷(zhndun)診斷(zhndun) 臨

14、床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷 與其他疾病的鑒別 溶血原因的鑒別 共六十七頁(yè)診斷(zhndun)1.病史 有無(wú)物理、化學(xué)、感染和輸血等紅細(xì)胞外在因素。如有家族史，則提示遺傳性HA的可能。 2.有急、慢性溶血的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有紅細(xì)胞破壞增多或血紅蛋白降解、紅系代償增生(zngshng)、紅細(xì)胞壽命縮短三方面實(shí)驗(yàn)室檢查存在溶血的證據(jù)。 共六十七頁(yè) 3 溶血主要發(fā)生在血管內(nèi)，提示異型輸血、PNH、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿等HA的可能性大。溶血主要發(fā)生在血管外，提示自身免疫性HA，紅細(xì)胞膜，酶，血紅蛋白異常所致的HA機(jī)會(huì)較多。 4、抗人球蛋白試驗(yàn)（coombs test) 陽(yáng)性：提示自身免疫性溶血性貧血

15、（溫抗體型 ）并進(jìn)一步確定(qudng)病因。 陰性： coombs陰性的溫抗體自身免疫性溶血性貧血非自身免疫性的其他溶血性貧血。共六十七頁(yè)IDA 貧血(pnxu)+網(wǎng)織紅細(xì)胞增多與其他疾病(jbng)的鑒別幼粒幼紅細(xì)胞性貧血 非膽紅素尿性黃疸，無(wú)貧血者Gilbert綜合征如骨髓轉(zhuǎn)移瘤等共六十七頁(yè)七、治療(zhlio)1、去除病因：2、藥物治療:如糖皮質(zhì)激素3、輸血： 應(yīng)嚴(yán)格掌握(zhngw)指征4、脾切除術(shù)： 遺傳性球形細(xì)胞增多癥 AIHA 丙酮酸激酶缺乏 部分海洋性貧血共六十七頁(yè)自身(zshn)免疫性溶血性貧血Autoimmune Hemolytic Anemia共六十七頁(yè)一、概念(gin

16、in)及分型定義 免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，自身抗體吸附于紅細(xì)胞表面引起的一種溶血性貧血。 其特點(diǎn)為自身抗體的存在。分型 1、溫抗體型 抗體種類(lèi)：IgG或C3，少數(shù)IgM ，不完全(wnqun)抗體。 作用溫度：37。 2、冷抗體型 抗體種類(lèi)： IgM ，完全抗體 作用溫度： 20 。 共六十七頁(yè) 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對(duì)紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是IgG型，其次為非凝集性IgM，偶有IgA型 溫抗體型是AIHA中最常見(jiàn)的類(lèi)型，可見(jiàn)(kjin)于任何年齡，以中青年女性多見(jiàn)溫抗體(kngt)型AIHA共六十七頁(yè)溫抗體(kngt)型AIHA： 原發(fā)性：45% 繼發(fā)性

17、：造血系統(tǒng)腫瘤 結(jié)締組織病 感染性疾病 免疫(miny)缺陷性疾病 胃腸系統(tǒng)疾病 良性腫瘤共六十七頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制 紅細(xì)胞本身正常，但表面吸附有不完全抗體IgG和（或）C3，導(dǎo)致紅細(xì)胞被單核巨噬細(xì)胞吞噬(tnsh)破壞。 如果紅細(xì)胞部分膜被吞噬則可能出現(xiàn)球形細(xì)胞 共六十七頁(yè)臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：多樣化、輕重不一。大部分起病緩慢，以貧血為主要表現(xiàn)。黃疸和肝脾腫大多見(jiàn)，小部分患者可起病急，以發(fā)熱和溶血(rn xu)為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重的可有休克和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。共六十七頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch) 外周血象：正細(xì)胞性貧血；網(wǎng)織紅細(xì)胞增高；有核紅細(xì)胞出現(xiàn)。白細(xì)胞在急性溶血期可增高，血小板一般正常。有10-

18、20%的患者可合并血小板減少，稱(chēng)為Evans綜合 征。 骨髓象：幼紅細(xì)胞增生。 抗人球蛋白試驗(yàn) 直接法 陽(yáng)性：為診斷該病的重要(zhngyo)指標(biāo)。共六十七頁(yè)診斷(zhndun)獲得性溶貧患者(hunzh)直接法Coombs test陽(yáng)性近4個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血或可以藥物服用史冷抗體效價(jià)在正常范圍溫抗體型AIHA直接法Coombs test陰性臨床符合糖皮質(zhì)激素或切脾有效除外其他溶血性貧血(尤其遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥)Coombs試驗(yàn)陰性的AIHA共六十七頁(yè)治療(zhlio)一、病因(bngyn)治療機(jī)制？1、抑制抗體產(chǎn)生2、減小抗體對(duì)細(xì)胞膜抗原的親和力3、減少巨噬細(xì)胞上的IgG和C3受體二、腎上腺皮質(zhì)激素共六十七頁(yè)小劑量維持：36個(gè)月強(qiáng)的松：11.5mg/Kg地塞米松：各指標(biāo)正常后1個(gè)月開(kāi)始減量：需大于15mg/d者：（510mg/d）二、腎上腺皮質(zhì)激素其他(qt)治療共六十七頁(yè)藥物(yow)：環(huán)磷酰胺 11.5mg/Kg 6-MP 1.52mg/Kg治療(zhlio)3、脾切除4、免疫抑制劑指征： 激素、脾切除不能達(dá)緩解脾切除有禁忌 小劑量激素不能維持總療程半年左右共六十七頁(yè)共六十七頁(yè)共六十七頁(yè)共六十七頁(yè)共六十七頁(yè)共六十七頁(yè)共六十七頁(yè)Thanks very much 共六十七頁(yè)內(nèi)容摘要溶血