創(chuàng)傷修復(fù)思路以及技巧

1、創(chuàng)傷修復(fù)思路以及技巧前言 創(chuàng)面修復(fù)中，選擇植皮還是選擇皮瓣修復(fù)，是時(shí)常需要考慮的問(wèn)題?，F(xiàn)將我個(gè)人就創(chuàng)面修復(fù)方法的選擇和思路及技巧匯報(bào)如下，如有不正確的地方，還請(qǐng)各位專家指正。幾個(gè)基本概念一、皮片和皮瓣 皮片和皮瓣：皮片是不含皮下組織的游離斷層組織，分為刃厚、中厚和全厚片，其成活主要靠創(chuàng)面基底（受皮區(qū)）予以血供，自身不帶任何血供。皮瓣（肌皮瓣）則是帶有皮下組織等組織的帶血供或不帶血供（游離皮瓣）復(fù)合組織，其移植后成活主要靠自身建立的血供，同時(shí)，可為被修復(fù)的創(chuàng)面提供新的血供。二、植皮？皮瓣？植皮：貌似簡(jiǎn)單的手術(shù)！皮瓣：貌似望而生畏的手術(shù)！實(shí)際上，植皮操作簡(jiǎn)單，但要保證完全成活，卻并非簡(jiǎn)單？皮瓣貌似

2、復(fù)雜，其實(shí)并非高不可攀。植皮還是皮瓣，取決于創(chuàng)面！1、取決于創(chuàng)面能否提供充足的血供；2、取決于創(chuàng)面修復(fù)的要求：功能？外觀？后續(xù)的治療？三、植皮、皮瓣的效果？植皮效果不一定差！皮瓣效果不一定就好！植皮適應(yīng)癥和效果創(chuàng)面基底血液循環(huán)好，軟組織豐富，非功能部位，可用刃厚皮片（常選用頭皮）封閉創(chuàng)面即可；功能部位，無(wú)骨骼肌腱重要神經(jīng)血管外露，為保功能，予以中厚皮片修復(fù)。小面積也可使用全厚皮片修復(fù)。中厚供皮區(qū)常為大腿、腹部，供皮區(qū)常用刃厚皮片覆蓋以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間和減輕瘢痕。幾個(gè)植皮的典型病例非功能部位，基底血液循環(huán)可，封閉創(chuàng)面為主。如下病例：功能部位中厚整張皮片移植全厚皮片移植必須用皮瓣修復(fù)的創(chuàng)面1、局部

3、組織缺損，基底骨骼、肌腱、重要神經(jīng)、血管外露的創(chuàng)面?；騽?chuàng)面覆蓋以后還要進(jìn)行深部組織修復(fù)的創(chuàng)面。2、器官再造。3、營(yíng)養(yǎng)性潰瘍。4、各種洞穿性缺損。另一個(gè)思路來(lái)看皮瓣的作用1、提供缺損的組織；2、提供額外的血供；3、改良創(chuàng)面的血供，為創(chuàng)面內(nèi)的組織恢復(fù)或愈合提供良好的血供。比如：肌皮瓣修復(fù)骨折斷端裸露的創(chuàng)面，褥瘡、放射性潰瘍的修復(fù)等。4、為后期或二期修復(fù)奠定良好的軟組織基礎(chǔ)。病例1：小腿內(nèi)側(cè)電燒傷皮瓣修復(fù)病史特點(diǎn)：1、青壯年，高壓電燒傷2、小腿為電燒傷出口。3、創(chuàng)面深度達(dá)肌腱，部分肌腱毀損。創(chuàng)面評(píng)估及修復(fù)思路創(chuàng)面特點(diǎn)：電燒傷出口，清創(chuàng)后跟腱部分缺損，跟腱外露，電燒傷創(chuàng)面基底血供差，不足以提供植皮所需

4、血供。修復(fù)方法： 1 如想早期修復(fù)該創(chuàng)面，必須皮瓣修復(fù)！ 2經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)長(zhǎng)期換藥，肉芽生長(zhǎng)后植皮修復(fù)。兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)方法（皮瓣法）1：修復(fù)時(shí)間短，最大程度挽救局部間生態(tài)組織，最大程度保留了患肢功能，外觀和形態(tài)良好，局部耐磨。方法2：由于電燒傷的特點(diǎn)，漸進(jìn)性壞死，反復(fù)清創(chuàng)和換藥，時(shí)間長(zhǎng)，局部組織毀損嚴(yán)重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血。最終雖經(jīng)修復(fù)，但疤痕重，功能差！可能選用的皮瓣1、小腿內(nèi)側(cè)皮瓣2、足背動(dòng)脈島狀瓣3、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈皮瓣4、游離皮瓣病例二、足跟部慢性潰瘍1、壯年男性，無(wú)基礎(chǔ)疾病2、外傷后跟骨骨折及骨折復(fù)位克氏針固定手術(shù)史3、切口遷延不愈，形成慢性潰瘍，病程3月足跟部慢性潰瘍創(chuàng)面特點(diǎn)1、足跟

5、部后分非承重部位組織缺損2、骨質(zhì)和內(nèi)固定外露，可能存在骨感染；3、特殊部位，需要解決修復(fù)后耐磨的問(wèn)題結(jié)論：需用皮瓣修復(fù)可能選擇的皮瓣腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈皮瓣帶神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣內(nèi)踝上皮瓣（脛后動(dòng)脈穿支皮瓣）足背動(dòng)脈島狀瓣局部隨意皮瓣（旋轉(zhuǎn)皮瓣）游離皮瓣我們選用的皮瓣病例3：踝部小面積潰瘍病史特點(diǎn)：1.熱液燙傷，病程2月，2、保守?fù)Q藥不能愈合。3、足靴區(qū)，特殊部位，需要耐磨4、清創(chuàng)后肌腱外露5、小面積組織缺損結(jié)論：皮瓣修復(fù)可以選擇的皮瓣1、足內(nèi)側(cè)皮瓣2、局部隨意皮瓣3、脛后動(dòng)脈低位穿支皮瓣4、足背動(dòng)脈島狀瓣5、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈皮瓣6、游離皮瓣病例四：足內(nèi)側(cè)遠(yuǎn)端電燒傷病史特點(diǎn)：青壯年，高壓電燒傷出口足內(nèi)

6、側(cè)遠(yuǎn)端清創(chuàng)后骨骼肌腱外露結(jié)論：皮瓣修復(fù)足遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)創(chuàng)面可以選擇的皮瓣：第一趾璞皮瓣足背動(dòng)脈逆行島狀瓣足底內(nèi)側(cè)皮瓣游離皮瓣我們選擇的皮瓣病例五：足背撕脫傷后大面積缺損病史特點(diǎn)：青壯年，車禍傷，足背大面積皮膚缺損，基底肌腱韌帶破壞，骨骼肌腱外露結(jié)論：皮瓣是滿足早期修復(fù)的必須的手段！可供選擇的皮瓣：腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈皮瓣游離皮瓣分離出皮瓣轉(zhuǎn)移到受區(qū)，準(zhǔn)備吻合血管術(shù)畢，皮瓣血液循環(huán)好術(shù)后7天的相片病例6：左足遠(yuǎn)端組織缺損病史特點(diǎn)：青年患者，凍傷后雙足遠(yuǎn)端壞死病程2月左足拇趾2趾壞死，清除后骨骼外露結(jié)論：皮瓣修復(fù)可能選用的皮瓣剔骨皮瓣附內(nèi)側(cè)皮瓣游離皮瓣病例7：足遠(yuǎn)端小面積缺損病史特點(diǎn)：壯年男性，車禍傷；第一

7、、二跖骨骨折切開復(fù)位克氏針及鋼板內(nèi)固定術(shù)后組織壞死骨骼肌腱和內(nèi)固定外露可供選擇的皮瓣足背動(dòng)脈逆行島狀瓣隨意皮瓣游離皮瓣病例8：足跟部缺損中年男性，明確的足跟部絞傷病史?；A(chǔ)疾病，糖尿病特殊部位組織缺損，需解決感覺(jué)和耐磨的問(wèn)題。結(jié)論：高風(fēng)險(xiǎn)的皮瓣修復(fù)，但一旦成功，獲得的利益也是巨大的?？梢赃x擇的修復(fù)方式方案1：予以刃厚皮片移植。優(yōu)點(diǎn)：容易成功，滿足了封閉創(chuàng)面的需要。缺點(diǎn)：不耐磨，容易出現(xiàn)反復(fù)、遷延不愈的潰瘍，嚴(yán)重影響患者的行走功能。方案2：帶神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)皮瓣。優(yōu)點(diǎn)：功能和外觀的完美統(tǒng)一。缺點(diǎn)：糖尿病人，風(fēng)險(xiǎn)高。此外還可選擇腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈皮瓣，游離皮瓣等方式。我們的修復(fù)方式病例9：脛骨骨折術(shù)后內(nèi)

8、固定外露，保留內(nèi)固定的游離肌皮瓣修復(fù)病例特點(diǎn)：明確的外傷史和手術(shù)，壯年男性，術(shù)后內(nèi)固定外露并感染。有爭(zhēng)議的修復(fù)方式，也是很無(wú)奈的修復(fù)方式經(jīng)典方案：取出內(nèi)固定，改為外固定，修復(fù)創(chuàng)面，而后更換內(nèi)固定?；鶎俞t(yī)院的難處：醫(yī)患溝通難。無(wú)奈的選擇：保留內(nèi)固定的修復(fù)?？偨Y(jié)：思路及技巧評(píng)估創(chuàng)面特點(diǎn)，需要用皮瓣修復(fù)嗎？為什么？有多少種皮瓣可以供你選擇？?jī)?yōu)缺點(diǎn)是什么？你選哪一種？為什么？風(fēng)險(xiǎn)有多大？一旦失敗，有沒(méi)有補(bǔ)救的措施？供區(qū)的損害大嗎？獲得的利益和造成的損失，二者的性價(jià)比高嗎？原則（一）簡(jiǎn)單、就近的原則：在達(dá)到治療目的的前提下，可按由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由臨位到遠(yuǎn)位，優(yōu)先考慮隨意皮瓣，其次軸型皮瓣，再其次游離皮瓣的

9、順序進(jìn)行設(shè)計(jì)。原則二個(gè)性化的原則：根據(jù)患者年齡、工作特點(diǎn)，最關(guān)鍵是創(chuàng)面的特點(diǎn)，選取相應(yīng)的修復(fù)方式，選取相應(yīng)的皮瓣或肌皮瓣。 ，對(duì)骨骼外露感染創(chuàng)面，優(yōu)先考慮肌皮瓣，其次是軸型皮瓣。對(duì)術(shù)后需放化療的患者，為提高放療的耐受性，最好選用皮瓣修復(fù)。原則三留有余地1、設(shè)計(jì)方案時(shí)，不要只設(shè)計(jì)唯一方案，要有備選的方案。2、不要一次用完患者可供利用的供區(qū)，因?yàn)橐坏┦?，還有可供利用的組織供選擇。原則四力求完美的修復(fù)（功能和外觀）和優(yōu)良的性價(jià)比（最小的損害）的原則。以次要組織修復(fù)主要組織，以相似的組織來(lái)進(jìn)行修復(fù)是設(shè)計(jì)皮瓣必須要考慮的原則。原則五整體和系統(tǒng)的觀念，必須貫徹于治療的整個(gè)過(guò)程。不能單純?yōu)榱诵迯?fù)創(chuàng)面而修復(fù)創(chuàng)面，必須兼顧患者全身情況，相關(guān)科室下一步的治療，下一步的功能重建等因素。原則六：多樣性原則，整形外科的魅力在于同一個(gè)創(chuàng)面，可以有多種修復(fù)方式，沒(méi)有絕對(duì)的錯(cuò)誤，也沒(méi)有絕對(duì)的正確。不要輕易否定別人的修復(fù)方式，也不妄自菲薄自己的修復(fù)成果。選