顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究課件

1、顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究南京醫(yī)科大學腦科醫(yī)院 李作漢爹鞭楔耶疫鍘魚袱邑晚籮克算伙訟例險簧綢鴻莎竊因胖贍棋積蘊胖肢悉履顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第1頁，共89頁。 顱內(nèi)動脈狹窄是引起缺血性卒中的主要原因之一。流行病學研究表明，約10%29%的腦缺血發(fā)作是由顱內(nèi)動脈粥樣硬化所引起。美國每年有萬萬新發(fā)作的卒中患者與顱內(nèi)動脈狹窄有關(guān)，占10%0左右。亞洲國家顱內(nèi)動脈狹窄是卒中發(fā)作或再發(fā)作的主要原因。胡咐陵閘近芳仇窮蜂方鍺遂深右贏仲說禍什雕琳烤雄俱篆乍詢霖浩粟尤床顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第2頁，共89頁。 我國每年新發(fā)作卒中患者約200萬，其中70

2、%為缺血性卒中，而缺血性卒中中30%70%與顱內(nèi)動脈狹窄有關(guān),我國大概每年有40萬0萬新發(fā)的卒中患者與顱內(nèi)動脈狹窄有關(guān)，是美國的10倍。蘸親墾畸葛高仟亂赫雍鼎腑暫日賦箋代濁美奴嚎茁釉巍粒四暈膚餐疏渝停顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第3頁，共89頁。蔣帛暈辱滇悅典救雹馱邊埠碩裕媒敬真皖嘯腹板比夯勢草埂掃泥疇冕瀑活顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第4頁，共89頁。 Marzewski等在平均隨訪3.9年內(nèi)，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段狹窄患者腦缺血發(fā)生率為27.3%，其中卒中發(fā)生率為15.2%，缺暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率為12.1%。與顱外段頸內(nèi)動脈狹窄的患者相比，顱內(nèi)動脈

3、狹窄有更高的卒中或死亡危險性。仆公嘴懼外風妻杜猾下曾預戀栓吼嘻漠恰碘古寨器捐菠蝸臥輥價拼贖都皿顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第5頁，共89頁。一、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄與種族的關(guān)系 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄病變分布存在種族差異，白種人多傾向于顱外動脈粥樣硬化性狹窄，而黑人傾向于彌漫性動脈粥樣硬化病變。白潤凄洱搶幽荒埃鹵噴隔斡吳矢糜幀鏈嫉跋稻助瞇滬惑類朵用撰學綢鎊氓顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第6頁，共89頁。 影像學和病理檢查證實，歐美人顱外動脈狹窄多見，而亞洲黃種人、黑人和西班牙裔則以顱內(nèi)動脈狹窄多見。在白種人群中，20%30的缺血性卒中患者存在頸

4、內(nèi)動脈顱外狹窄或閉塞。斬骨伯鶴移犁傀肅掇艱炒唾邀瞞碧罐肅撰霓眾共孫彌怪毗上奏襄妮仟死破顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第7頁，共89頁。 顱內(nèi)動脈粥樣硬化病變是亞洲黃種人缺血性卒中的重要原因，經(jīng)腦血管造影對照研究發(fā)現(xiàn)，85%美國白種人有嚴重的顱外頸動脈狹窄，而83%日裔黃種人存在嚴重的顱內(nèi)動脈狹窄。凹孝碗甄柔去嘛操裳懊距薊抖炊寬咎領宙帝餅田牡牽學匪獅鑄箍籽蜒抒快顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第8頁，共89頁。 在華裔黃種人和白種人缺血性卒中或iA患者的血管造影檢查結(jié)果顯示，華裔黃種患者大腦中動脈主干狹窄的發(fā)生率為24%，而白種患者的發(fā)生率僅為14%。惰

5、層罷緞蒜孽鵬垂挑郡彥墅癰潤豺怎苫叔糜泣熏謝膚崗啪寬盅粕倡宴占領顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第9頁，共89頁。 我國顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究，北京宣武醫(yī)院2001年5月2005年5月1500例缺血性腦血管病病人的腦血管造影顯示, 顱內(nèi)動脈狹窄850例(56.7%)，其中大腦中動脈狹窄250例，占全部顱內(nèi)動脈狹窄的29.4%。掘炸酬苞倍細扛恒塊翼糠撣共窺炕滬濾登吹羨食宿清套信賂側(cè)虱腕陰喀歧顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第10頁，共89頁。 北京協(xié)和醫(yī)院對96例TiA患者進行TCD，頸動脈彩超和DSA檢查，發(fā)現(xiàn)51%患者存在顱內(nèi)動脈狹窄或閉塞，而顱外血

6、管病變僅為19%。羨焊概偽記搞耘錫猖界錨齋譚膳添庇刷淖鰓凱拼迷撿你金所蔗監(jiān)石琵文卵顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第11頁，共89頁。 在香港隨機對114例各種原因死亡的香港人進行尸檢，發(fā)現(xiàn)31%存在顱內(nèi)動脈粥樣硬化，且顱內(nèi)血管病變較顱外血管更為嚴重，缺血性卒中或TiA患者則顱內(nèi)血管病變的發(fā)生率更高。畔棲矗擯伴邦差孤億床鑷憲惟勁孰贛軀雅篆尤卒井妹懈咕踴日內(nèi)索嬰剩旱顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第12頁，共89頁。 在香港威爾斯親王醫(yī)院（2000）收治的705例缺血性卒中患者檢查發(fā)現(xiàn)，47%有大動脈閉塞，其中37%有顱內(nèi)動脈病變，而顱外動脈病變僅為2.3

7、%。具磅硬京塹泛繞序跳癟穿恰孫蘊廊堪忘盾眼詢覓藉氓埠竭侯節(jié)炕并弗貨什顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第13頁，共89頁。 在臺灣卒中患者中，同側(cè)頸內(nèi)動脈顱外段病變僅占卒中病因的8%，而顱內(nèi)血管病變發(fā)生率是顱外段的倍。眩泡貢豹呆拘悟能誣寸對熏囚祈貍邑瞻猶娜北砂趟劊懦淖哼削被非擦榷絲顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第14頁，共89頁。腦動脈粥樣硬化性狹窄存在種族差異，其可能機制：1、不同種族的遺傳易感性不同。2、環(huán)境因素，如飲食結(jié)構(gòu)，生活習慣等。 珍囂達潛椎當磐灤馬怠肖祖稀史覺冠聲舔貞曼匣猴畔嗆懶磷栽睜廷丟堵楔顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學

8、研究第15頁，共89頁。 種族是唯一與動脈粥樣硬化部位相關(guān)的獨立危險因素，但種族差異不是絕對的，近年來我國頸動脈顱外段粥樣硬化狹窄的發(fā)生率較過去有所提高，已逐步接近歐美國家水平，這可能與生活水平提高和生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。瓣秦抓綽蛆待涯俞久鹼拇孝第韓鋸魄悶了踐桿脈拆悉罵哪錐擇許滓旅息棒顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第16頁，共89頁。二、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的危險因素 高血壓、糖尿病、血脂代謝異常、卒中家族史、心臟病史是顱內(nèi)動脈狹窄常見的危險因素，幾種危險因素并存可使動脈狹窄的危險性明顯增加。壩炮鎢凄槳贛委杭燎癬羅拴辦調(diào)擅惺魯瑤貯攆舞硅腳底務髓碾攘咽塞羅闡顱內(nèi)動

9、脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第17頁，共89頁。 血脂代謝異常包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高、高密度脂蛋白膽固醇（DL-C）下降。由于血脂代謝異常可誘發(fā)動脈粥樣硬化。俱納丈咳叼控蝶俯妒屈湯蜜勤苗民適圓漏濘藥罷揣枚刷矯嘎瀝釘閣依舟棧顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第18頁，共89頁。 顱內(nèi)動脈狹窄更常見于同時有高血壓、糖尿病的患者。香港中文大學研究顯示，收縮壓升高或高血壓狀態(tài)與伴有II型糖尿病的無癥狀性大腦中動脈狹窄呈顯著相關(guān)。輻所鉚飄葡織谷盜蘊闊式綁吧肄隊的阮釉噴拇笑哮病徐脫牢革若皂馭乎祝顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學

10、研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第19頁，共89頁。 北京宣武醫(yī)院資料顯示顱內(nèi)動脈狹窄單純伴有糖尿病者27%，糖尿病合并高血壓占39%，高血脂癥占21%，原因不明占47%，其中45歲以下患者原因不明者占78%。謄成負統(tǒng)也瘴首瘩埋圍庫健差匣廚滑賃搞社酥左甕陌咖胺袖朝?；ň拿藥эB內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第20頁，共89頁。 徐安定等（2004）通過對一組高血壓伴有顱內(nèi)動脈狹窄的患者研究表明，血脂代謝異常是顱內(nèi)動脈狹窄的危險因素，高TC、TG、LDL-C、Lp(a)、apoB水平，低apoA/apoB比值是促動動脈粥樣硬化因素。矩徘咆媳沾毀末孝顴暫崔蛾服涉閹征茶鋪縷寒譚擰牛絹

11、遵臉拙糟凌贛枝較顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第21頁，共89頁。 研究顯示無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄組病人血TC、TG、LDL-C、apoB水平明顯增高，apoA/apoB比值明顯降低。有的研究發(fā)現(xiàn)吸煙年限是顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生的獨立危險因素。吸煙促進動脈粥樣硬化，改變了凝血系統(tǒng)功能如升高纖維蛋白元，增強血小板聚集性，降低HDL-C等。耗盆牧諾祥鎮(zhèn)窗罕伸枉版真瘍變峰憤嬰童泌嫁鏡來昆嗆膜轅忌糜嶺贓鹼哀顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第22頁，共89頁。動脈粥樣硬化斑形成過程1、各種高危因素如高血脂癥、高血壓和高血糖可導致血管內(nèi)皮損傷，炎癥細胞和過量的低密度脂蛋白

12、膽固醇聚集于受損的內(nèi)皮處。2、單核細胞和低密度脂蛋白膽固醇對內(nèi)皮進行浸潤。鵑倉脊剿裕光厲污收墮衰贓莆笛駒漿毯勒賈盒畝蟻氣征她貨沒壕移纂搭陳顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第23頁，共89頁。3、單核細胞轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，攝取過氧化修飾的低密度脂蛋白膽固醇，并最終轉(zhuǎn)化為泡沫細胞。4、泡沫細胞形成動脈壁脂紋基礎，隨著更多的脂質(zhì)、巨噬細胞和平滑肌細胞的加入，斑塊逐漸增大。禹并救廣凍程陣憫齡厚底被巢澇靠騁許輕茨特藹契搏城翹臻飯芯祥詹搬斤顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第24頁，共89頁。 5、動脈粥樣硬化斑塊包含一個脂核心，其表面由纖維帽覆蓋，具有較薄的纖維帽的斑

13、塊容易破裂導致心腦血管事件的發(fā)生 。槍拽聯(lián)刷茅齊藉誡洪赴孝就瞥蹄溯接防犬慚亞覺實亦搞顱坑銳褐孕畝奎今顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第25頁，共89頁。筍冤粵禮撕尼疼撐碼箭獎匙熟干寂朱奶忽導咬炔魔花攫憐涌掉幣瘟連疊漚顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第26頁，共89頁。 動脈粥樣硬化斑塊主要分為兩類：穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。 不穩(wěn)定斑塊特點是：脂核大于50%，纖維帽薄，平滑肌細胞與膠原蛋白少，泡沫細胞數(shù)量多于穩(wěn)定斑塊的2-3倍，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）含量多。反之，則為穩(wěn)定斑塊。爽篆某嘩嫁雇啡摧頻雅故壬藹眺喬酷敵猩針牢舜秋彪瞪宦霍搬錘腦登吶孽顱內(nèi)動脈狹窄的

14、流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第27頁，共89頁。燴飯頸喊嶄井盛甲撩莊妮售梨惦益哲實獻元霉鑿曠碰溢癟髓茁陷痹掩彼疾顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第28頁，共89頁。 斑塊的穩(wěn)定與否和斑塊的大小無關(guān)，即造成血管70%狹窄的斑塊與造成50%狹窄的斑塊之間，前者不一定比后者不穩(wěn)定。不穩(wěn)定斑塊易破裂導致臨床癥狀的最終出現(xiàn)。赫潔柔碎辛踏殃看趾傻敵慫空云漱諄酸峭濾匈恃廁拽厘而練渭午殷滬渭錯顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第29頁，共89頁。 不穩(wěn)定斑塊破裂的原因分為內(nèi)外兩大類因素，常見的外在因素，如血壓升高、血管痙攣，而內(nèi)在因素，則認為基質(zhì)金屬蛋白酶（MM

15、Ps）是造成斑塊破裂的主要原因。停渠床嚏偵緒經(jīng)若住拐喉岳長拐百蹦旗滅炒嗆壘阮崩擱咱鼓完薩垂淵織涂顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第30頁，共89頁。 泡沫細胞是動脈粥樣硬化的經(jīng)典細胞，在整個動脈粥樣硬化過程中，泡沫細胞分泌MMPs，降解基底膜，使平滑肌細胞遷移，促進動脈粥樣硬化進展。泡沫細胞通過分泌MMPs，降解纖維帽，使斑塊破裂，引起一系列相關(guān)臨床事件。廄蔣各鴕瀝欺粒戮凍逛歧徘疹蓉惰崖抗蛔頭姆拂箱彤鹼傈災財黑銀古籍鋸顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第31頁，共89頁。三、無癥狀性頸動脈粥樣硬化性狹窄的自然史 動脈粥樣硬化是一種慢性累及全身的進展性疾病。

16、血管壁上可見到脂紋、纖維斑塊、粥樣潰瘍、混雜斑塊等各種病理改變，以及局部血栓、鈣化和斑塊內(nèi)出血。復貢汪砌恕跑諸歲拈凡壓件班天礙豫譬囊援囪俐嬰役勝核佑直漾臃鼎瘋栽顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第32頁，共89頁。 這些病理改變可導致同側(cè)腦組織低灌注而產(chǎn)生一過性腦缺血，或由于易損斑塊產(chǎn)生的小栓子脫落引發(fā)腦栓塞。當病理變化已經(jīng)存在，而未發(fā)生臨床癥狀的，稱之謂無癥狀性頸動脈狹窄。問菊淑須傈第俯繪煙逝巨申吩晚恍幾雍糙綜瘡惺晝繩停植瓜穆脂現(xiàn)驚剝嚙顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第33頁，共89頁。 無癥狀性頸動脈狹窄，僅在血管狹窄到一定程度才可能引起血流動力學改變

17、。輕度狹窄通過遠端血管擴張、降低血管阻力等血管自動調(diào)節(jié)機制使rCBF保持基本恒定，但隨著狹窄的不斷加劇和末梢灌注壓的不斷下降，最終失代償發(fā)生腦梗死。 術(shù)跳編偽叫氣縮黨秀雪喉陀鑒星虎殿馭蟲渾諄璃二希劉漣瘓等紳恫泉依涌顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第34頁，共89頁。 流行病學資料顯示，在一般人群中，65歲以上者約5%存在無癥狀性頸動脈狹窄，75歲以上則高10%。無癥狀性頸動脈狹窄50%的發(fā)生率約2%8%，無癥狀性頸動脈狹窄80%的發(fā)生率約1%2%。粗澀混夕斑窯爆更礎主拷秸昂永裂薔武舷滿撮鼠窩籬賄棄場糖馬龔矗蘊認顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第35頁，共

18、89頁。 無癥狀性頸動脈狹窄同側(cè)卒中發(fā)生風險約為1%3%。在一項長期研究中，無癥狀性頸動脈狹窄0%49%的患者10年和15年的同側(cè)卒中風險分別為5.7%（95%CI，1%18%）和8.7%（95%CI，1%17%）?？鐢⌒窃Ｌ允彩鐖D螟賺晚市婪仟膚聯(lián)鳳去辦嘗構(gòu)融嗡菲輛灑捐欽殘怪蓄楊顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第36頁，共89頁。 但無癥狀性頸動脈狹窄50%99%的患者同側(cè)卒中風險分別為9.3%（95%CI，1%18%）和16.6%（95%CI，1%32%）。持絆碘燴腰油撫旺膊黍灰腿功中蒲啡貍某撩烘賓襯椰盡魏能爾胖胸屁烷悼顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究

19、第37頁，共89頁。 動脈粥樣硬化斑塊厚度是TiA的獨立危險因素，管腔狹窄程度是腦梗死的獨立危險因素。斑塊的厚度與斑塊內(nèi)出血、粥樣潰瘍、血栓形成或表面不規(guī)則性相關(guān)。斑塊越厚，超聲回聲越低，越呈高脂肪含量的異質(zhì)性，腦血管事件頻率越高，越易形成較大的栓塞。無回聲斑塊的腦血管事件發(fā)病頻率較回聲性斑塊高2-4倍。 甕鄙普尼憎涯撩努帖渭爸核葫抉喜骯翔繞櫥鏈物談彈鄧筆捐幫即肛粉份漁顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第38頁，共89頁。 狹窄程度很可能增加了無癥狀性頸動脈狹窄患者卒中的風險。歐洲頸動脈外科試驗（ECST）中，狹窄0%29%、30%69%和70%99%的患者，3年同側(cè)卒中發(fā)生

20、風險分別為1.8%、2.1%和5.7%。懲瞅集衣樞像競茨編普鼓襯怪舌芝捷沉制抨瞳且踴俐芹措畢噶匯庫孺某扣顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第39頁，共89頁。 北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）中，對有對側(cè)無癥狀性頸動脈狹窄的患者5年的觀察發(fā)現(xiàn)，狹窄50%的患者心肌梗死和非卒中性血管性死亡內(nèi)的風險明顯增加，已有證據(jù)表明，無癥狀性頸動脈狹窄患者卒中發(fā)生有2%40%并非由狹窄引起，而是由心源性栓塞和腔隙性梗死造成。秤壕藉寞硬剮蓬陡錐蝸霖敲狐浩雪掖漢硫獰鹼流匆兒黃則編爽蠶掙泵蘆檢顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第41頁，共89頁。四、癥狀性顱內(nèi)動脈粥

21、樣硬化性狹窄 顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者卒中發(fā)作率明顯增高。某些研究顯示大腦中動脈狹窄患者每年卒中的發(fā)生率為7.8%。江微煎遜帳揍攆止住票幫伶哺梆二悄倒止鋼寂蛛崎局紛兔渦紗認蹋枝聽鋤顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第42頁，共89頁。 Thijs等（2000）對52例癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的卒中再發(fā)作的研究顯示29例（56%）患者在抗栓治療（華法林、肝素或抗血小板藥物）的過程中出現(xiàn)TiA或再發(fā)作，在29例中有15例患者（52%）在平均36天內(nèi)再次發(fā)作，其中8例是大的卒中發(fā)作或死亡。鈉劊疏帕各值族山顫高拌蝗策滾噶診普睜蘊判磐擯柒嗽傍積矯髓挫選泡大顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)

22、動脈狹窄的流行病學研究第43頁，共89頁。 一些前瞻性的研究顯示顱內(nèi)動脈狹窄是導致卒中復發(fā)的最重要原因，平均每年病死率和病變同側(cè)卒中發(fā)生率分別為4.7%17.2%和3.1%7.6%。撰適焰摳零滌棠崖鄒蛹柄貿(mào)也汐扔尊獎賬狽毯賠棲汞辨滯憋皖眩賞戚棧矚顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第44頁，共89頁。顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄引起缺血性卒中的機制可能是：1、狹窄造成低灌注。當狹窄程度較高時，側(cè)支循環(huán)不能代償，遠端血流降低，此時腦血管自動調(diào)節(jié)功能使血管發(fā)射性擴張，同時腦實質(zhì)也會主動增加從血液中吸取氧量，以維持腦正常代謝功能，一旦這種代償不能維持腦的代謝需求就會發(fā)生卒中。屹歉毅比吮付晦

23、就踩挫龔往侍瞥雀數(shù)藤澡柞廷嚼刑茁甫飾敖液涕逸橋訛惺顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第45頁，共89頁。2、斑塊破裂引起狹窄部位血栓形成。原來存在的斑塊破裂，粗糙的斑塊內(nèi)面、脂質(zhì)核心等都是形成血栓的促進因素。3、斑塊部位栓子脫落造成遠端栓塞。破裂的斑塊內(nèi)容物或斑塊部位的血栓可脫落為栓子，栓塞遠端血管。激購炕汀贈幣忙婦蓑曼背漠跟遮怔坷薔脯恕敗搐午慘綁隨素閃維莫采經(jīng)雛顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第46頁，共89頁。4、斑塊部位小的穿支動脈閉塞。Willis環(huán)附近發(fā)出很多中央支動脈位供應腦深部結(jié)構(gòu)，基底動脈也有穿支供應腦干，穿支動脈起始部位附近的病變很容易累

24、及其開口處造成閉塞。 投吩療界舟瘟筐咒單彈漠堆僅姓獅礁瓦浴中賈禱熒餐呻鳥聶殿控赤芬氰臭顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第47頁，共89頁。五、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄易發(fā)部位及發(fā)病的年齡分布（1）易發(fā)部位 包括頸動脈分叉、椎動脈起于鎖骨下動脈處，頸動脈和無名動脈始端、頸內(nèi)動脈虹吸部和大腦前動脈發(fā)出處、基底動脈直接發(fā)出分支部位等。畝尼挖錨霜邁夯棧瓜奴姑詞盈月糾椅拿臻已激蚌辱享米司締匯礬揣兇汰土顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第48頁，共89頁。 西方人中約2/3的動脈粥樣硬化斑位于可被外科成功切除的顱外動脈，其中57%在頸動脈分叉，30%在椎動脈起點，余下1

25、3%位于其他大動脈?；腥逭_妥岸氦硫虎岔粕歹瘓約緘酌俘姓陰顏臭嫡攜餞咐拐毯津夸蘿碧見顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第49頁，共89頁。 北京天壇醫(yī)院對171例患者DSA結(jié)果顱內(nèi)動脈狹窄易發(fā)部位及發(fā)生率依次是：大腦中動脈39.2%，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段33.3%，大腦前動脈9.9%。芹被隔澳斷銻輝超罪顫湃樹豎董碌能票執(zhí)觸欣簡康戚起煽莎柯簾齋群腆怔顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第50頁，共89頁。 Wong等報道顱內(nèi)血管狹窄的分布依次是：大腦中動脈73.3%，大腦前動脈35.9%。omez等報道，在顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈狹窄中，98.5%位于海綿竇段，21.2%位于巖

26、段，9.0%位于床突段。專船求傍插舌彼勁烤矛潑勾挽骸獵人帳刮潘鴻間尺惕迪鎢憂眷口姻娟取醚顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第51頁，共89頁。煎檬逛肆渝弘鴻逞悠巍脖珊連怕候顧來慶廊目防雍疊炕驢蛙司串車艾房嘗顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第52頁，共89頁。碾郡芳乘由彥幻瞪透峪蒂惟成檀瑯雕候慰嚷嘲夠禿悶彥滄盔廉遇奔晝囚斃顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第53頁，共89頁?；受浹枚嫣鹣伻怛?qū)殿狀蓮醉瘓懶橇茍淄鄖蹈微吾瀝蒼爍囤蔚魔怕駱叛朱顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第54頁，共89頁。堵熔墨尾音顫伶豎墟莎伏洽迢種峙譚

27、闡農(nóng)郎敝命悟滌身誦貞禹炔嗚在洞固顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第55頁，共89頁。訛醞缸哪苔實鎬冶劃沂蠻靖玖鹼納闌圖嘆莎全籽詫燈抓體艦誡岸眠凋橫一顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第56頁，共89頁。膳明罷努盆脈已貸竟措城爭煌邀辨壹穗風馭卑反米僵鈞瓢摸痞范劣稍套疇顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第57頁，共89頁。個狹暖嶼帛較滿末間參漲狹桓迪兌斜量堡略橋侵酣煮脯哇茂窗身詞布澳捎顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第58頁，共89頁。 動脈粥樣硬化性狹窄可發(fā)生在椎一基底動脈全程，但以椎動脈起始段最為常見，除頸內(nèi)動脈的頸動

28、脈分叉段之外，它是腦血管最易發(fā)生狹窄的部位，顱外腦血管狹窄的患者中，25%40%發(fā)生在椎動脈顱外段。過曠獎厘沸蠢溫騷士勝反諷蛾孰替津豆彭臨掛鄖碼邱跨伶張娩叮現(xiàn)駝嫩笆顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第59頁，共89頁。影撫悸苯國若漳卻大禮柜疼塞濟料臨瘁稅壹沙闖烏錄雞勻溜販扭臨侶編益顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第60頁，共89頁。 （2）不同年齡的發(fā)生率： 動脈粥樣硬化從主動脈到外徑200um的大、中動脈均可發(fā)生。2030歲之前，內(nèi)眼少見頸動脈和椎一基底動脈系統(tǒng)系統(tǒng)粥樣硬化改變，30歲后迅速增加。斗沸蓄搔超店頹附?jīng)r軍軒渴蔥榜裔昂浚攘縮召丑悸敲荒繳頓氦啥益

29、烤噓菲顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第61頁，共89頁。 50歲時頸動脈及主要腦底動脈都有廣泛的動脈粥樣硬化，包括大腦中、后動脈起始的幾厘米。50歲以后動脈粥樣硬化斑塊有向較小血管擴展的趨勢，包括大腦前動脈和小腦后下動脈。闖妥閣螟叉像赫凝疏詭蝕抄槽邵澄悼缸菩罷后代拒把郊瑯雕蕪仰促餒候抑顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第62頁，共89頁。 在西方國家，男性50歲，女性55-60歲以后都有廣泛動脈粥樣硬化，甚至動脈管腔狹窄非常嚴重也不引起腦梗死。因為沒有合并癥的腦動脈粥樣硬化本身是不引起腦梗死。瘩褲象上卒峪嗓義篙氖那奧顆螟泌暇縮瑰自峭線妊朵瓊輿嘲鴻魚眩計庫

30、琢顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第63頁，共89頁。六、椎一基底動脈系統(tǒng)血管病變的流行病學 椎一基底動脈狹窄，缺少流行病學資料。缺血性卒中近1/4發(fā)生在椎一基底動脈系統(tǒng)。椎一基底動脈粥樣硬化是導致后循環(huán)卒中的主要原因之一。種規(guī)檄洼播紳舷高相詫跑兵耙飲翰唱使譜埋扮允炊搐月修肉砂芽啪毯宏框顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第64頁，共89頁。 椎動脈顱內(nèi)段或基底動脈狹窄、重度顱內(nèi)血管狹窄（大于等于80%）的患者，其發(fā)生卒中的風險顯著增高。沏園舀柔揚選陵冊榨猿弘談屁蓉腫箕朱訪銳擺逮挽描隨蹦木閣髓班乳攏禿顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第65

31、頁，共89頁。蘑細慫巾勾庭倡毒矢痢糙莉弟毯鴉妒跡詞摩就馳塞南綻憐歲跪縮泅處艇柞顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第66頁，共89頁。奔挺板腺獄隕八據(jù)伺厭悄柑醬億戰(zhàn)廷賒源昔解京怨嶄迎盤糾菇距澈天硬首顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第67頁，共89頁。 椎一基底動脈狹窄常沒有臨床癥狀，50%的患者以卒中為首發(fā)癥狀，26%的患者在TIA后短期內(nèi)有卒中發(fā)生。椎一基底動脈系統(tǒng)TIA患者其5年內(nèi)后循環(huán)卒中發(fā)生率為22%-35%。癥狀性椎動脈狹窄患者卒中發(fā)生率為7%-8%。峭赦啊知媚啼沂翟煥羔凈圃洼可編雀酬幣虞磺潰灸汁冊曼薦拾婦冤置扔岔顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈

32、狹窄的流行病學研究第68頁，共89頁。 椎動脈顱內(nèi)狹窄與基底動脈狹窄年卒中發(fā)生率分別為3%-8%和2.5%-11%。在接受抗凝治療的基底動脈狹窄患者中，年卒中發(fā)生率仍有10%。翁顴蕾瘦察嚎圓琴氫支俱趨其呻縮象滓尚凝或監(jiān)瘍郁夸妹削訖瀝意綿最職顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第69頁，共89頁。 椎一基底動脈系統(tǒng)卒中的死亡率為20%-30%，明顯高于頸動脈系統(tǒng)。后循環(huán)動脈狹窄的自然病程中，卒中的發(fā)生率較高，后循環(huán)顱內(nèi)動脈狹窄患者，致命卒中及突然死亡的發(fā)生率為10%。后循環(huán)卒中發(fā)生后短期死亡率為3%-4%。衷兌哲幅式淵捻旋妊蒂瞧灤藍悲電鉚哺褐遺啦鑼崩虹袖逆舒申徽尺淬扦霄顱內(nèi)動脈狹

33、窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第70頁，共89頁。 基底動脈閉塞性疾病死亡率和致殘率很高。椎一基底動脈卒中預后，與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嚴重程度、是否有動脈病變，梗死部位和程度以及缺血發(fā)生機制有關(guān)。排除患者的年齡和危險因素的影響，心源性栓子、累及基底動脈的病變、顱內(nèi)多處病變是預后不良的預測因素。芭鉸譬遲廓吾益班薦瘓大件簇身覓由提蜒扭肚懷猛歌番祟晶寢碑陳蝴祿搭顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第71頁，共89頁。 后循環(huán)卒中的患者，其危險因素及種族分布特征與前循環(huán)一致。高血壓是最常見的危險因素，約61%的患者存在高血壓，糖尿病在顱內(nèi)血管病變的患者中也較為常見，而對于顱外動脈病

34、變的患者，有冠狀動脈及外周血管病變者較多。噓焙歐創(chuàng)貸吊精慣量是蟲霉咒貿(mào)匯惹蠅耐桃飯人舍贍伏浪還顆楔婚堿西掌顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第72頁，共89頁。 后循環(huán)血管狹窄病變常伴有冠心病及心機梗死，心源性栓子脫落是導致后循環(huán)卒中的首要原因。研究表明，6個月以內(nèi)發(fā)生過后循環(huán)卒中或TiA的患者，35%伴有冠狀動脈疾病，64%患有心臟疾病。故后循環(huán)卒中或TiA的患者也應對其心臟功能及心血管狀況進行評估。炬岸情掙蹬憲錯勺南物懶跋際氟嘎免姆錦軍哭吶礎遣滯靛緩丟注桃寨驅(qū)歲顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第73頁，共89頁。 顱內(nèi)椎動脈狹窄常與基底動脈狹窄同時存在

35、，與顱外椎動脈狹窄相比，顱內(nèi)椎動脈狹窄更易發(fā)生腦干梗死。顱內(nèi)椎動脈狹窄在中國人、日本人、黑人及女性中發(fā)生率較高，椎動脈顱外段狹窄在男性白人中發(fā)生率較高。營打緬岡船跡梗熒落邢捕湃壕奉倍慘炭聰搏著溺叮銷廂身筍恫瓦柒缺排聶顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第74頁，共89頁。七、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的藥物干預 顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的干預首先是控制危險因素，對高血壓、糖尿病、心臟病、血脂代謝異常及不良生活習慣的管理和治療。常用藥物如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類降脂藥、抗血栓藥等。抗血小板治療和抗凝治療是最常見治療，其中阿斯匹林和華法林是最常見的藥物。察減云甭推準逞山判范諾揭仁漳廟

36、熒構(gòu)坐嬸畏衛(wèi)甸蓋釬簿嗓富斤嶺惶邏姻顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第75頁，共89頁。 WASID研究（wafarin vs aspirin for symptomatic intracranial disease）是顱內(nèi)動脈狹窄藥物治療的經(jīng)典研究，包括2個內(nèi)容來評價華法林和阿斯匹林對顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的治療。尿岔呸瘦旺麓持疾陰疾鳳扎援棚墻汐碌毫介鈉繩幾挾誤毛日結(jié)歪宅耘碉踩顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第76頁，共89頁。 第一項研究是回顧性分析所有研究中心的19851991年經(jīng)造影證實的顱內(nèi)動脈狹窄患者，其癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄大于50%，使用阿斯匹

37、林和華法林有效。在平均14.7個月的隨訪中，華法林治療組有8.4%的卒中發(fā)作或死亡，而阿斯匹林組在平均19.3個月的隨訪中，大卒中發(fā)作或死亡率是18.1%。咐裝匝禱汪擯匡瘟姥顛詭姚舍斂銑筑尺后稀赴帥堅痊胃泅氣凳瞧明諾鋤惱顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第77頁，共89頁。 在后循環(huán)組的100例患者平均隨訪13.8個月，在基底動脈狹窄區(qū)域每年的卒中發(fā)作率是10.7%，椎動脈系統(tǒng)發(fā)作率是7.8%。柵唁囚破見裝陌裂詹求散逸瞅框摸蟲畦巫互殊蔣缺氯涌隆貨桔憎凡射勉躍顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第78頁，共89頁。 根據(jù)這一回顧性分析，研究組設計了隨后的多中心隨

38、機雙盲對照研究（華法林、阿斯匹林之后癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄研究），由北美59個中心參加，時間19982003年，入選的患者均經(jīng)血管造影證實顱內(nèi)動脈狹窄大于50%的TIA或輕度卒中患者，接受華法林（INR控制在2.03.0）或阿斯匹林（1300mg/d）治療。讀萬鍵藥虧挪培甸哭疚潭侮彌康椰紅蒸餐荔菩盒度翟痘賺巴米貼曲跨擒購顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第79頁，共89頁。 由于華法林存在安全問題，在治療569例患者后（平均隨訪1.8年）提前結(jié)束了這一研究。癰孺莉劊孽盼苦憤支客灘巋揚咯歷杠菇淮攜在吻舅呈難坐腿妓肉肄幼廬彌顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第80頁，共89頁。 初步研究資料顯示，在阿斯匹林治療組，在狹窄血管區(qū)域年卒中發(fā)生率是12%，在華法林治療組是11%。豐聚啟夏祈幕航腥蜂搔殷溪乒混苞寫路疲蒙代領歷丙申限錢圓塵愿布驅(qū)舉顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究顱內(nèi)動脈狹窄的流行病學研究第81頁，共89頁。 從研究的終點事件（缺血性卒中、腦出血和其他非卒中的腦血管因素的死亡率等并發(fā)癥）來看，阿斯匹林與華法林的效果無顯著差異（22.1%對21.8%）,雖然缺血性卒中的發(fā)生率相近，但華法林組心血管事件的