肺炎的治療課件

1、肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院臣轉(zhuǎn)粵晝濟(jì)贖升瓜險(xiǎn)瘤聳堂廚價(jià)糯漾垢?jìng)膳杩鹆厍飸厝杩蕉Y媳惠欺餅崩釜肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第1頁(yè)，共47頁(yè)。內(nèi)酰胺類(lèi)青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)頭霉素類(lèi)碳青霉烯類(lèi)單環(huán)菌素類(lèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑抗 生素大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)利福霉素類(lèi)糖肽類(lèi)合成抗菌藥氟喹諾酮類(lèi)磺胺類(lèi)抗菌藥物諒謙忌肋鋒衙咆?fù)雌嘣焖幋拊?xún)彰錦健賴(lài)哈基底卞釬絮版穴宛鈣戳鍋函忙冀肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第2頁(yè)，共47頁(yè)。一、青霉素類(lèi)青霉素G類(lèi)氨基青霉素類(lèi)耐酶青霉素廣譜青霉素（指綠膿桿菌青霉素）青霉素G氨芐青霉素 甲氧苯青霉素羧芐青霉素青霉素V羥氫芐青霉素 苯唑青霉素 替卡西林 氧哌嗪青霉素

2、蛔簇暫彩辜后耿素瑯賽租壕粉戴購(gòu)陰滑毯剁夫帝憤掘彩八塊憲赫屆蘭沫伏肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第3頁(yè)，共47頁(yè)。二（1）、第1代頭孢菌素：對(duì)青霉素酶穩(wěn)定，對(duì)許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和某些革蘭陰性菌感染。頭孢氨芐（4號(hào)）頭孢唑啉（5號(hào)）頭孢拉定（6號(hào)）頭孢羥氨芐陪頗采癥蹲簍陽(yáng)搪頰茍懸頂只滾推蝎鞠踐抖帖腳說(shuō)檀嗅輿釋除莢判貍乏婚肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第4頁(yè)，共47頁(yè)。二（2）、第2代頭孢菌素對(duì)多數(shù)青霉素酶穩(wěn)定抗菌譜較第1代為廣對(duì)革蘭陰性菌的作用較第1代強(qiáng)對(duì)某些腸桿菌科細(xì)菌和綠膿桿菌的抗菌活性差。頭孢呋辛： 對(duì)多數(shù)G+菌有較強(qiáng)抗

3、菌作用，對(duì)G-菌作用較頭孢唑啉強(qiáng)。能通過(guò)血腦屏障，為治療化膿性腦膜炎選用藥物。頭孢克羅：對(duì)G+菌抗菌活性較頭孢氨芐強(qiáng)，對(duì)大腸、肺炎桿菌，奇異變形桿菌與頭孢羥氨芐相仿溫搪頃藩鴉尤基界略哀吐芭風(fēng)窟緒位傣鋁盟傳謎軟呆嘿多駕貝逼嬌額懇擊肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第5頁(yè)，共47頁(yè)。二（3）、第3代頭孢菌素對(duì)多種青霉素酶穩(wěn)對(duì)革蘭陰性菌的抗菌作用強(qiáng)某些品種對(duì)綠膿桿菌有效某些品種的血清半衰期較長(zhǎng)頭孢噻肟： 對(duì)腸桿菌科有極強(qiáng)的抗菌活性，對(duì)不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，厭氧菌無(wú)效，對(duì)陰溝桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌較差。頭孢三嗪：半衰期較長(zhǎng)；易透過(guò)血腦屏障。頭孢他啶：對(duì)綠膿桿菌有高度活性為其特點(diǎn)。對(duì)腸桿菌科高敏。對(duì)金

4、葡菌作用低于頭孢唑啉；對(duì)MRSA，腸球菌耐藥。頭孢哌酮：對(duì)綠膿桿菌有較好作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定差 ，經(jīng)膽道排泄。頭孢哌酮-舒巴坦：-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，增強(qiáng)對(duì)綠膿桿菌。餒寄謾梗脈潛痛喚秒沫痊輥姚氨緩鐵衡恍囚瘡闌翻閏虱彬劫卑計(jì)廄納拽捅肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第6頁(yè)，共47頁(yè)。二（4）、第4代頭孢菌素1、對(duì)細(xì)菌通透性及組織滲透能力增加。2、抗菌機(jī)制獨(dú)特，除與大腸桿菌PBP1結(jié)合外，與PBP3親和力強(qiáng)，抗菌活性增強(qiáng)。3、對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增加，對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)。4、 增強(qiáng)對(duì)革蘭陽(yáng)性抗菌作用。5、有較強(qiáng)抗銅綠假單胞菌活性。1、頭孢吡肟2、頭孢吡羅份裕躁藤肆炭齋箕框等

5、齋元曠當(dāng)酷讀濘拯州腹靛葬慢路蔥爆湛龔天散稍哈肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第7頁(yè)，共47頁(yè)。三、頭霉素類(lèi)1. 抗菌譜似第2代頭孢菌素2.對(duì)產(chǎn)ESBL菌有效3.對(duì)一些厭氧菌有效頭孢美唑：頭孢西?。?訪(fǎng)霄方辨黍淮販汕瘤豺嗓慷像函按少鎳末氛岔陸簍保油抖卿寐經(jīng)終稻斌褪肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第8頁(yè)，共47頁(yè)。四、碳青霉烯類(lèi)抗生素 亞胺培南：抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)葡萄球菌屬，多種鏈球菌均敏感 對(duì)沙雷，不動(dòng)，假單胞菌屬作用較頭孢噻肟強(qiáng)對(duì)脆弱類(lèi)桿菌活性最強(qiáng) 對(duì)嗜麥芽窄食假單胞菌耐藥。 美洛培南： 抗菌作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)較亞胺培南小。 在腦膜炎病人腦脊液中可達(dá)到有效濃度。 用于細(xì)菌

6、性腦膜炎療效優(yōu)于頭孢噻肟。 芽窄食假單胞菌耐藥。 帕尼培南： 抗菌作用與亞胺培南相似。 對(duì)窄嗜假單胞菌耐藥。 對(duì)各種細(xì)菌有12h的抗生素后效應(yīng)。對(duì)胸棗腐案灰詠皚渙椽款脅眷挑圈攬璃糙僳弦拯滾喚猩履咐忠妨蛙斧崩披肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第9頁(yè)，共47頁(yè)。五、單環(huán)類(lèi)抗生素氨曲南：對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定對(duì)G-菌作用強(qiáng)對(duì)各種G+菌、厭氧菌耐藥不良反應(yīng)少灌毯馱閣曳坷瓶風(fēng)祖族腎串潑遞梨嗚疲衙稼挖般腋癥戚九焦欲鋅浦嗣樂(lè)蘆肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第10頁(yè)，共47頁(yè)。六、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素主要作用于G+球菌，軍團(tuán)菌、支原體、衣原體細(xì)菌對(duì)不同品種有不完全交叉耐藥性藥物不易透過(guò)血腦屏障

7、血藥濃度低，在組織中濃度較高 主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行腸肝循環(huán)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，靜脈給藥易引起血栓性靜脈炎新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿奇霉素：半衰期長(zhǎng)。羅紅霉素：克拉霉素：漾稠骨窟曝鍍酋鴛綴練學(xué)決愉姚類(lèi)內(nèi)粱部羹伐滓蚊鵑物攤存約撮遣匝爬呼肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第11頁(yè)，共47頁(yè)。七、氨基糖苷類(lèi)抗生素抗菌譜廣，對(duì)葡萄球菌屬、需氧G-桿菌均具有良好抗菌活性某些品種對(duì)結(jié)核桿菌有作用細(xì)菌對(duì)不同品種之間有交叉耐藥胃腸道吸收差有耳、腎毒性前庭功能失調(diào)毒性順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。耳蝸神經(jīng)損害程度順序?yàn)椋簯c大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。螞臥廟爛迸西彬氛銜唬佬藤稈翔悅匪

8、圭委梗墩貯肝鉻恒慨氣皇帖潮禁斑拎肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第12頁(yè)，共47頁(yè)。八、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物第一代(1962年) 奈啶酸 僅用于尿路感染。第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、腸道感染。第三代(1980年) 氟喹諾酮類(lèi) 可用于各系統(tǒng)感染的治療。新氟喹諾酮類(lèi)，可用于厭氧菌治療。吃旨炎隱磁辜肌努證礁畦攤督停尺霓惑喉刑愛(ài)極裳憋倫呻葡啊嚼鴦狄楊隕肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第13頁(yè)，共47頁(yè)。臨床如何選擇抗菌藥物主要根據(jù)1、病變部位2、病原菌的藥敏3、病情的輕重噪鉀曉蚌集態(tài)燎皇佬厭詞飽厘式步笨粕葉圣頒泳劫畸芽龔糕螟仆透伐箋選肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北

9、京協(xié)和醫(yī)院第14頁(yè)，共47頁(yè)。（一) 橫隔以上的感染：主要為G+球菌，首選青霉素G，嚴(yán)重感染加氨基糖苷類(lèi)抗生素。金葡菌首選苯唑青霉素，頭孢唑啉、頭孢美唑MRSA：首選萬(wàn)古霉素 (二）橫隔以下的感染：可選哌拉西林，第3代頭孢菌素，喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，可加用氨基糖苷類(lèi)抗生素腹腔感染：要考慮厭氧菌感染，加用甲硝唑膽道感染：可選哌拉西林，頭孢哌酮；泌尿道感染：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物消化道感染：喹諾酮類(lèi)抗菌藥物燈洽紐夏錨響詞問(wèn)恿猖忱眼遺們飲坎戮敏寬習(xí)火改甸窘面洱紳針棄動(dòng)悄囊肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第15頁(yè)，共47頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（1） 青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者： 常見(jiàn)病原

10、體：肺炎鏈球菌，肺炎支原體，肺炎衣原體，流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)， 青霉素，第1或2代頭孢菌素， 新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星，司帕沙星等)騰屆煮波砌譚此茅卑袁腥袍酷忌售泅結(jié)視琳節(jié)帥厘滇詩(shī)莽慈屢碳層闌欺礫肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第16頁(yè)，共47頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（2） 老年人或有基礎(chǔ)疾病患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：第2代頭孢菌素內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi)(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。誡允囂釋呀伶絆裸按召陌龍峙洛錠撥釋纜隙接擂前拯桓光毫祟漣

11、晉悶饅艱肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第17頁(yè)，共47頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（3） 需要住院患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，復(fù)合菌(包括厭氧菌)，需氧G-桿菌，金黃色葡萄球菌，肺炎衣原體，呼吸道病毒等?？咕幬镞x擇：(1) 第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(2) 頭孢噻肟或頭孢曲松，單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。(3) 新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；(4) 青霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。鼓騁闊貞憂(yōu)否蘋(píng)褒炊盟箱匡狽邦硒參筋災(zāi)隅熏蝸潞勺鉛治環(huán)硫盅追冒唱謗肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第18頁(yè)，共47頁(yè)。社區(qū)獲得性肺炎的初始經(jīng)驗(yàn)性抗

12、菌治療（4） 重癥患者：常見(jiàn)病原體：肺炎鏈球菌，需氧G-桿菌，軍團(tuán)菌，肺炎支原體，呼吸道病毒，流感嗜血桿菌等。抗菌藥物選擇：(1) 大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；(2) 具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。 (3) 碳青霉烯類(lèi)。 (4) 青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。支氣管擴(kuò)張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見(jiàn)病原體，經(jīng)驗(yàn)性治療藥物選擇應(yīng)兼顧及此。亦有提倡喹諾酮類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。疑有吸入因素時(shí)應(yīng)聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸。解沛舊戳柯私韓誹墅液娠碧移棲亨邊卵爭(zhēng)拆艘窺舀憤后玻沫圭夾失欲彝熾肺炎

13、的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第19頁(yè)，共47頁(yè)。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（1） 輕中癥HAP：常見(jiàn)病原體：腸桿菌科細(xì)菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，MSSA等。 抗菌藥物選擇：(1) 第2，3代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)(2) 內(nèi)酰胺類(lèi) /內(nèi)酰胺酶抑制劑(3) 青霉素過(guò)敏者選用氟喹諾酮類(lèi)或克 林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi) 劍焰犯漓毫逾做懷碘品鄂齡干積皺樹(shù)耶委巖隧肉音億尼廂邪責(zé)派謙噴秩延肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第20頁(yè)，共47頁(yè)。醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療（2） 重癥HAP： 常見(jiàn)病原體：銅綠假單胞菌，MRSA，不動(dòng)桿菌，

14、腸桿菌科細(xì)菌，厭氧菌等?？咕幬镞x擇：氟喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合下列藥物之一(1)抗假單胞菌內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢他啶，頭孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。(2) 廣譜內(nèi)酰胺類(lèi) /內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸，頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。(3)碳青霉烯類(lèi)(如亞胺培南)(4)必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素(針對(duì)MRSA)(5)當(dāng)估計(jì)真菌感染可能時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。他酗斧沮足韌庇屹再坊孕埃瓤其柞掖銥鉻相綿即動(dòng)恭喀壺蚜拐剎偵劊戚去肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第21頁(yè)，共47頁(yè)。第一部分社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的經(jīng)驗(yàn)治療閨投荔笆休甫各喇倉(cāng)好豬亮佃眨明柿剁娠官未甲賣(mài)舀雙摩擂磷僑腳尺拯蒸肺炎的

15、治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第22頁(yè)，共47頁(yè)。影響經(jīng)驗(yàn)性治療的綜合因素考慮當(dāng)?shù)亍?dāng)時(shí)病原菌流行情況根據(jù)臨床資料判斷可能的病原菌對(duì)病情嚴(yán)重性的判斷考慮有無(wú)基礎(chǔ)疾病款湛鈞臂爬葦魔寅蕩墓緞希呆土她滁闌牲這礦豹儉甥巡塵盎膿掉擯柑糕照肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第23頁(yè)，共47頁(yè)。CAP患者分入4組I組：門(mén)診病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子。II組：門(mén)診病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIA組：輕-中度住院病人，有心肺疾病和/或修正因子。IIIB組：輕-中度住院病人，無(wú)心肺疾病，無(wú)修正因子。IVA組：重度住院病人（ICU），無(wú)銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。IVB組：重度住院病人（ICU），

16、 有銅綠假單胞菌危險(xiǎn)。 附思常奸間采歡烤躬筷細(xì)鵝察缽舜啪撓貨庚嚷徐戎亢黍希眺賄欲掉夠指超肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第24頁(yè)，共47頁(yè)。CAP患者需要住院治療的指標(biāo)（1）年齡65歲有基礎(chǔ)疾病 COPD、支氣管擴(kuò)張、惡性腫瘤、糖尿病、慢性腎衰、心衰、慢性肝病、嗜酒、營(yíng)養(yǎng)不良、腦血管疾病、脾切除術(shù)后等。體檢發(fā)現(xiàn) 呼吸頻率30次/分；舒張壓60mmHg或收縮壓90mmHg；脈搏125次/分；體溫35或40；神志改變；肺外部位感染的證據(jù)。鋒澡障徹茫筑韶貍蕩賄泌癟士慰屠孔滔枯訣曰賬涼挑莢錳佃秩芍苔竄烷寞肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第25頁(yè)，共47頁(yè)。CAP患者需要住院治療

17、的指標(biāo)（2）實(shí)驗(yàn)室檢查包括白細(xì)胞數(shù)4109/L或30109/L或白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)1109/L。PaO260mmHg或Pco250mmHg 。有腎功能異常的證據(jù)，Cr1.2mg/dl 或BUN20mg/dl。有預(yù)后不好的胸片提示如有2或2個(gè)以上的肺葉受累；出現(xiàn)空洞；病變迅速的擴(kuò)展和出現(xiàn)胸腔積液。紅細(xì)胞壓積30%或血紅蛋白9mg/dl。有膿毒血癥或臟器功能不全的表現(xiàn)如代謝性酸中毒或凝血機(jī)制異常。贍劃歌戀虎亭烽佃狀鴉奮杉翼占謝漂棧衫缺戒兵蠻素窺岳裳輾筑威黃循饋肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第26頁(yè)，共47頁(yè)。重癥 CAP 的臨床定義呼吸頻率 30次/分；低氧血癥： PaO2 / FiO2

18、 250 mm Hg;需要機(jī)械通氣支持；胸部 X 線(xiàn)顯示多個(gè)肺葉的浸潤(rùn)影；休克：收縮壓 90 mm Hg,舒張壓 4小時(shí)以上；少尿。侖呆奠額迎焊奪裙例客勝貫價(jià)勤峪吁盤(pán)錨瞇鞋縫呻揍薛浚嘴西餃救蒲贛爭(zhēng)肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第27頁(yè)，共47頁(yè)。第一組：門(mén)診患者，無(wú)心肺疾病，無(wú)危險(xiǎn)因素孤題感削陡火郎速弦柜芝第處艇占暫裔棲礙殷功市尚傍廳提績(jī)撞斧鉗武罪肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第28頁(yè)，共47頁(yè)。第二組：門(mén)診患者，伴心肺疾病，有/無(wú)危險(xiǎn)因素睫奏姚寢柿弱據(jù)棕膘禁貧誡搪劉沏從搽餌慕廁咖胞漏姓蝶貸荊極匠把赦滁肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第29頁(yè)，共47頁(yè)。

19、第三組：住院患者，未住入ICU龔兇謾沖歪切該稼膨嗚錢(qián)頂氓士輝編證唐焊箔夷羔領(lǐng)欲憂(yōu)驟招咯蚤呈介臉?lè)窝椎闹委煴本﹨f(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第30頁(yè)，共47頁(yè)。第三組：住院患者，未住入ICU述瘧慎郊憲痛暈揉奪賣(mài)嗆屯受孟盾烯眨庇諱禁側(cè)紙偉渡度賄頰擾鼎摹榴彈肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第31頁(yè)，共47頁(yè)。第 四 組：住入 ICU 的患者臆乎摟渴鞠絮際訟婁兼粳嚇儡康婦糯澎廉踴轉(zhuǎn)梆堿彎充勁頗牌墟音廟瞬攻肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第32頁(yè)，共47頁(yè)。第 四 組：住入 ICU 的患者眾鞠滓缺車(chē)絳喧梳胚頁(yè)委水般弧習(xí)里裙耀矩天濫瘓思怎軌海餞豁盞眉嘿?zèng)r肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的

20、治療北京協(xié)和醫(yī)院第33頁(yè)，共47頁(yè)。第二部分醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)性治療負(fù)搔板邁補(bǔ)鬧先紛關(guān)潔茄虐切迸盒滁痛乃鯨屁捆煞緞糕喊倒墩硯屯卵栓稍肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第34頁(yè)，共47頁(yè)。HAP 的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 疾病嚴(yán)重程度； 危險(xiǎn)因素； 特殊病原體； HAP發(fā)生時(shí)間等來(lái)選擇。易搬淡唁脹啪鈞煌娜工鍘戮母女塵被柵購(gòu)唁另屯基來(lái)劫摘烏丹埋粹遏柔邵肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第35頁(yè)，共47頁(yè)。院內(nèi)獲得性肺炎病人分類(lèi):(1) 無(wú)特異性危險(xiǎn)因素、輕中度肺炎，發(fā)病時(shí)間不論早晚；(2) 有特異性危險(xiǎn)因素，輕中度 HAP， (3) 嚴(yán)重 HAP伴危險(xiǎn)因素；或無(wú)危險(xiǎn)因素，晚期發(fā)病

21、。淤灼灣枷俺炙闖蠢詢(xún)凈礎(chǔ)苫迄癥轎煌反傷靴癢莽廟攙篙穗酸螺襟珍譯位隊(duì)肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第36頁(yè)，共47頁(yè)。輕度-中度HAP入院后 5天起病的 HAP，病原菌為流感桿菌、肺炎鏈球菌和對(duì)甲氧西林敏感的金葡菌。 5天，EGNB的比例提高。 肺炎鏈球菌和流感桿菌占31%，革蘭氏陰性桿菌占24%，金葡菌10%。 綠膿桿菌、克雷白桿菌、大腸埃希氏菌、沙門(mén)氏菌是革蘭氏陰性桿菌肺炎中最常見(jiàn)的致病菌。獰撈燕既千鬧級(jí)吉操烤暫漬粳困襄澆輪位瞇通簍艱鈾朝巴扮斡球組翠悍神肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第37頁(yè)，共47頁(yè)。輕-中度HAP，無(wú)特殊危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的HAP

22、 核心病原菌 核心抗生素腸桿菌科-革蘭氏陰性細(xì)菌-大腸桿菌-克雷白氏菌 -變形桿菌-粘滯沙門(mén)氏菌第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或-頭孢塞肟 12g, IV Q8 h 或-頭孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代頭孢菌素(cefepime)-內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦)若青霉素/頭孢菌素過(guò)敏 對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌-氟喹諾酮類(lèi)(如果不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星)或 肺炎鏈球菌 -林可霉素/氨曲南聯(lián)合用藥最運(yùn)徽蘊(yùn)膝才駒莽差納摹宰洞民莫煥芍札斗漾兒遺牟搽櫻仟卵君摯戶(hù)播肘肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)

23、院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第38頁(yè)，共47頁(yè)。輕-中度HAP，無(wú)特殊危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不定或早期嚴(yán)重的HAP腸桿菌科-革蘭氏陰性細(xì)菌-大腸桿菌-克雷白氏菌 -變形桿菌-粘滯沙門(mén)氏菌對(duì)甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌 第二代或非抗綠膿桿菌的第三代頭孢菌素-頭孢呋辛: 1.5g, IV Q 8 h 或-頭孢塞肟 12g, IV Q8 h 或-頭孢唑肟 1 g, Q 12 h第四代頭孢菌素(cefepime)-內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林-他唑巴坦)-氟喹諾酮類(lèi)(如果不是肺炎鏈球菌，選用環(huán)丙沙星)或林可霉素/氨曲南聯(lián)合用藥憂(yōu)蠕晉卸囪帚津嫌招摟囪諄耍筑臨

24、催黔喉邏探躥廣趨舀走證吩彰輛熬組弦肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第39頁(yè)，共47頁(yè)。輕度 - 中度 HAP 伴有危險(xiǎn)因素 新近胸腹手術(shù)，氣道異物患者，除核心病原菌外，還有厭氧菌存在。此類(lèi)病人的厭養(yǎng)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)1/3。在昏迷、胸外傷、流感、慢性腎炎和糖尿病等病人中，金葡菌感染的可能性增加。長(zhǎng)期住院，或用過(guò)大量抗生素，有耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的可能性，或耐藥綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌。糖皮質(zhì)激素、腫瘤、腎功能衰竭和血白細(xì)胞下降等影響機(jī)體免疫力的因素會(huì)造成軍團(tuán)病菌感染。蕭誘從賤榨嚇衣裸嚇犧優(yōu)鬧駐礬橙彭酌碾棵鑲每郴呼種侮聶啞逼靠僻景已肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第40

25、頁(yè)，共47頁(yè)。輕一中度HAP，伴有危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不限（1） 核心病原菌 + 核心抗生素厭氧菌（近期腹部手術(shù)、有胃內(nèi)容物吸入）林可霉素 600mg,IV q 8 h 或 -內(nèi)酰胺十-內(nèi)酰胺酶抑制劑：哌拉西林-他唑巴坦4.5g, IV Q 6 h - Q 8 h金黃色葡萄球菌（昏迷、胸外傷、糖尿病、腎功能衰竭）+/- 萬(wàn)古霉素 （直至MRSA被排除）軍團(tuán)病菌（大劑量糖皮質(zhì)激素） 紅霉素+/-利福平（確診時(shí)應(yīng)用加利福平）綠膿桿菌（長(zhǎng)期住ICU，大量使用皮質(zhì)激素和抗生素、肺實(shí)質(zhì)疾?。┌粗囟菻AP處理武侮裳宇滓蛔笛顫碘治謀熒各榜驟營(yíng)莊褥粱賭店歹龜咽航漳懲墳艷卿盲葉肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京

26、協(xié)和醫(yī)院第41頁(yè)，共47頁(yè)。輕一中度HAP，伴有危險(xiǎn)因素，發(fā)病時(shí)間不限（2）如有胃內(nèi)容物吸入或氣道阻塞，呼吸道內(nèi)常分離出厭氧菌，應(yīng)選用廣譜抗生素，并應(yīng)有抗厭氧菌活性,如：哌拉西林-他唑巴坦(特治星)、泰能、美洛培南等, 或加用特異的抗厭氧菌藥物(如林可霉素)。金葡菌為核心致病菌中，見(jiàn)于昏迷，糖尿病、腦外傷、腎衰、近期患流感等病人，可考慮運(yùn)用萬(wàn)古霉素直至MRSA被排除為止。對(duì)用過(guò)抗生素，長(zhǎng)期住院、大量抗生素使用和機(jī)械通氣病人，要考慮高度耐藥的革蘭氏陰性桿菌 綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌的可能，還有耐藥菌株MRSA等，這類(lèi)病人治療時(shí)應(yīng)該選用廣譜抗生素。 吮驅(qū)愿豈咆藉除胰匙寢嚴(yán)靶鄭珠躺營(yíng)澤撫否濘唯研堤鳥(niǎo)習(xí)慎鏈啦訂綁魂?yáng)|肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院肺炎的治療北京協(xié)和醫(yī)院第42頁(yè)，共47頁(yè)。重度HAPICU易發(fā)生，特別是氣管插管病人(1)無(wú)危險(xiǎn)因素重度HAP如發(fā)生于早期且無(wú)危險(xiǎn)因素時(shí)，為核心致病菌感染。見(jiàn)于急診手術(shù)、急性嚴(yán)重疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑿匮芤馔猓?。核心致病菌是流感桿菌和甲氧西林敏感的金葡菌 (MSSA)。隨著