日常病例記錄書寫2

1、日常病例記錄書寫2 病歷書寫重要性病歷是醫(yī)護人員在診斷工作中的一份全面記錄和總結(jié)；既是確定診斷及制定治療和預防措施的依據(jù)，也是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、充實教學內(nèi)容和進行科研的重要資料；為政法工作提供真實可靠的素材；完整的病歷還可深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平的高低；為了提高病歷質(zhì)量，醫(yī)護人員必須以極端負責的精神和實事求是的科學態(tài)度，嚴肅、認真地書寫病歷。病歷書寫基本要求寫字要求：藍黑墨水、碳素墨水 (或指定紅色字體) 漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。要用簡化漢字。

2、診斷名詞要規(guī)范，如“傷風”、“感冒”。日期時間完整：按“年/月/日”順序填寫（如）。 時間：按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。各項記錄簽名或蓋規(guī)定印章。 修改和補充并簽名：一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應重抄。 首次病程記錄要在入院后8小時內(nèi)完成。 入院記錄，一般應在病人入院后24小時內(nèi)完成。 危重搶救病人要求及時書寫首次病程記錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。搶救病人最遲于搶救結(jié)束6小時內(nèi)完成。 上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時內(nèi)完成。度量單位必須用法定計量單位。25住 院 病

3、歷 姓名 性別 年齡 婚姻 民族 職業(yè) 籍貫（出生地） 現(xiàn)住址（工作單位） 入院日期 記錄日期 病史敘述者 可靠程度 主訴 指促使患者就診的主要癥狀（或體征） 及持續(xù)時間。（一般不超過20個字）如：血壓升高5年，加重伴頭昏2天突發(fā)胸痛3小時現(xiàn)病史 指患者本次疾病的發(fā)生演變診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。起病情況及患病時間。包括起病時的環(huán)境（睡眠、激動、緊張）及具體時間（年、月、日、小時），發(fā)病急緩。詳細詢問起病的情況對疾病病因的探索具有重要的鑒別作用。病因及誘因。主要癥狀的特點。包括其部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度、緩解或加劇的因素等。病情的發(fā)展與演變。包括起病后病情呈持續(xù)性還是間隙性發(fā)

4、作；是進行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)；緩解或加重的因素；主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。伴隨癥狀。診療經(jīng)過。包括發(fā)病后的診斷及治療的主要經(jīng)過。如果再次住院，應參考過去住院記錄，簡記其上次住院、出院日期，當時診治經(jīng)過及出院后的情況，如曾接受治療，應注明重要藥物名稱、劑量、療程及治療效果。門診診斷及入院目的。病程中的一般情況。應包括精神飲食、睡眠、大小便及體重增減等。與本次疾病雖無緊密關(guān)系但仍需治療的其他疾病情況,可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史 包括病人過去的健康狀況及曾患疾病，尤其與現(xiàn)在疾病有密切關(guān)系者應詳細詢問。此外還應詢問過敏史，外傷及手術(shù)史，傳染病史，傳染病接觸史及預防接種史，輸血史。為防止遺

5、漏，應作系統(tǒng)回顧。（如有陽性病史，寫在既往史中）系統(tǒng)回顧頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等。呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血，有無氣急、胸痛、發(fā)熱及盜汗史等。循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣短、發(fā)紺，有無心前區(qū)疼痛、水腫及高血壓病史等。消化系統(tǒng)：食欲，有無嘔血、便血、黑便，有無惡心、嘔吐、噯氣及反酸，有無腹痛、腹瀉，便秘或大便習慣改變史及黃疸史等。泌尿、生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛，有無排尿困難、尿量異常、水腫史，有無性病史等。造血系統(tǒng)：有無頭昏、眼花、乏力及蒼白，有無出血、骨骼疼痛及淋巴結(jié)腫大史等。內(nèi)分泌及代謝：有無多飲、多食、多尿，有無怕冷、怕熱、體

6、重改變，有無性格、性欲及第二性征改變史等。運動系統(tǒng)：關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、痛，有無骨折、畸形、關(guān)節(jié)脫位，有無運動障礙、肌肉萎縮等。神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、記憶力改變，有無視力減退、意識障礙、感覺異常，有無癱瘓及精神異常史等。肌肉骨骼系統(tǒng)：發(fā)育，有無畸形，骨折，肌肉萎縮，疼痛，運動有無受限等。精神狀態(tài) 有無幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。個人史 出生地、居住地、居住時間，特別是傳染病、地方病的流行區(qū)，文化程度、具體工種、勞動環(huán)境及勞動保護條件，有無放射線、毒物、動物接觸史，居住條件、個人衛(wèi)生習慣、飲食習慣、煙酒嗜好，時間及其用量，有無食生魚、生肉習慣等，有無麻醉藥品、毒品嗜好，有無不潔性交史

7、及性病史?；橐鍪?婚否，結(jié)婚年齡及愛人的健康狀況，夫妻關(guān)系，性生活情況，如配偶已死亡，應詢問其死亡原因及時間。月經(jīng)史 內(nèi)容及記錄方式如下： 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡）， 月經(jīng)的量及顏色，有無痛經(jīng)和白帶情況等。 生育史 對已婚婦女應詢問初孕年齡、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù) ，有無死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)，妊娠毒血癥、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后大出血等 ，計劃生育情況 。應詳細了解和記錄。家族史 主要詢問病人的父母 、兄弟、姐妹、子女等有血緣關(guān)系的親屬的健康狀況，應特別注意有無遺傳性疾病及可能與遺傳有關(guān)的疾病。必要時繪出家譜圖。直系親屬中有死亡者要問清年齡及死因。 行經(jīng)期（天） 月經(jīng)周期（天）體格檢查體溫 脈

8、搏 呼吸 血壓 一般狀況 皮膚粘膜 淋巴結(jié) 頭部及其器官 頸部 胸部 肺 心 橈動脈 周圍血管征 腹部 視診 觸診 肝臟 膽囊 脾臟 腎臟 膀胱 叩診 聽診 肛門直腸 外生殖器 脊柱四肢 神經(jīng)反射 專科情況輔助檢查實驗室及器械檢查結(jié)果和檢查日期病歷摘要包括病史，體格檢查，實驗室及其他檢查的主要陽性發(fā)現(xiàn)和有重要鑒別診斷意義的陰性資料，應簡明扼要，能反映病情的基本特點和診斷的依據(jù)。書寫順序為患者姓名、性別、年齡，主訴，入院日期，現(xiàn)病史主要癥狀及密切相關(guān)的既往史。體檢：一般項目，皮膚粘膜，淺表淋巴結(jié)，頭顱五官，頸部、胸部、肺部、心臟、腹部、脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)。重要的實驗室檢查及其他輔助檢查結(jié)果。30

9、0字為宜。初步診斷1、2、3、 簽名 / 第二章病程記錄病程記錄：是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他 特殊情況的記錄。包括首次病程記錄、一般病程記錄。急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內(nèi)完成。病危病人隨時記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）； 一般病人每13天記錄一次； 慢性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次； 手術(shù)后病人應連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。1）危重病人隨時記錄2）一級護理的病人每天一次病程記錄3）二級護理的病人可隔日一次病程記錄首次病程記錄一般項目：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目；臨床特點：主要臨床癥狀和體征；實驗室檢查和器械檢查；初步診斷及依據(jù)；

10、鑒別診斷；初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。 危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應及時審閱、簽名。首次病程記錄由值班醫(yī)師或管床醫(yī)師書寫。一般病程記錄病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級”查房的情況。治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領(lǐng)導簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。對住院時間較長的病人，定期（12個月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。一般病程記錄由管床醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師修改。病程記錄注意事項病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌“流水帳”。記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員