多排螺旋CT血管成像技術(shù)(MDCTA診斷內(nèi)臟動脈瘤的臨床價值

1、多排螺旋CT血管成像技術(shù)(MDCTA）診斷內(nèi)臟動脈瘤的臨床價值 作者：胡海菁 徐新超 羅志坤 林小慧 杜麗云 【摘要】 目的 探討多排螺旋CT血管成像技術(shù)（MDCTA）在腹腔內(nèi)臟動脈瘤診斷和治療中的價值。 方法 回顧分析經(jīng)MDCTA診斷的腹腔內(nèi)臟動脈瘤28例（其中包括10例經(jīng)內(nèi)臟動脈造影（DSA）確診 ） 結(jié)果 28例患者中發(fā)現(xiàn)動脈瘤31枚，其中脾動脈瘤9枚，肝動脈瘤6枚，腹腔干動脈瘤5枚，腸系膜上、下動脈瘤分別為5枚和1枚，腎動脈5枚。VR、MIP、MPR可準(zhǔn)確、清晰地顯示瘤體位置、形態(tài)、范圍、瘤壁、載瘤動脈和與周圍血管的關(guān)系，VE可清晰顯示腔內(nèi)血栓和鈣化。結(jié)論 臨床診斷內(nèi)臟動脈瘤極為困難，

2、MDCTA是簡單、快速、無創(chuàng)、安全、可靠的血管成像技術(shù)，在診斷內(nèi)臟動脈瘤方面，具有分辨率高，快速，準(zhǔn)確，經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點，對腹腔內(nèi)臟動脈瘤的檢出具有較高的敏感性和特異性，在一定程度上完全可替代DSA檢查，它提供的詳盡信息為盡快確定治療方案提供依據(jù)。 【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù) X線計算機(jī) 血管造影術(shù) 內(nèi)臟動脈瘤 Abstract Objective To investigate the value of multi-slice spiral CT angiography (MDCTA) in the diagnosis and treatment of abdominal visceral artery

3、 aneurysms. Methods 28 patients with abdominal visceral artery aneurysms, diagnosed by MDCTA, were analyzed retrospectively, of which 10 cases were finallly diagnosed by DSA. Results Found in the 28 patients were 31 artery aneurysms, including 9 splenic artery aneurysms, 6 hepatic artery aneurysms,

4、5 celiac artery aneurysms, 5 superior mesenteric artery aneurysms, 1 inferior mesenteric artery aneurysm and 5 renal artery aneurysms. The location, shape, ambit, aneurismal wall, parent artery and the relationship with the adjacent vessels were showed clearly and accurately with volume rendering (V

5、R), maximum intensity projection (MIP) and multiple planar reconstruction (MPR). Intraluminal thrombus and calcification could also be displayed clearly with VE. Conclusion A simple, high-speed, non-invasive, safe and reliable angiographic technique，MDCTA is a feasible method with highly qualified i

6、mages, high-speed，exact and economic in the diagnosis of visceral artery aneurysms.It has higher sensitivity and specificity in the diagnosis of abdominal visceral artery aneurysms. To some extent, MDCTA can take the place of DSA and provide exhaustive information for treatment. Key words: tomograph

7、y; X-ray computed; angiography;visceral artery aneurysms 內(nèi)臟動脈瘤即腹主動脈所屬各內(nèi)臟動脈及其分支所產(chǎn)生的動脈瘤，隨著我國高血壓及動脈硬化患者的增多及檢查技術(shù)的進(jìn)步，其發(fā)病率在逐年上升，目前世界文獻(xiàn)報道已愈3000例，國內(nèi)報道尚不多1,2。內(nèi)臟動脈瘤破裂前無特殊的癥狀和體征，但瘤體突然破裂時癥狀篤重，死亡率高達(dá)75%80%3，其兇險性已受到高度重視，而多排螺旋CT血管成像技術(shù)（Clinical evaluation of multiple detector row Spiral CT angiography，MDCTA）作為簡單、快速、

8、無創(chuàng)、安全、可靠的血管成像技術(shù)，在診斷內(nèi)臟動脈瘤中的價值已受到廣泛關(guān)注。本文搜集我院2006年5月2007年7月經(jīng)MDCT血管成像技術(shù)診斷為內(nèi)臟動脈瘤28例31枚，總結(jié)報道如下。 材料與方法 1.一般資料 28例檢查出內(nèi)臟動脈瘤的患者，男10例、女8例，年齡4479歲，平均年齡58歲，有創(chuàng)傷史12例（手術(shù)史10例，2例外傷史），12例破裂出血（膽道出血1例，消化道出血3例，腎盂結(jié)石體外震波碎術(shù)后出血1例、腹腔積血2例）、12例因其它臟器病變行MDCTA檢查偶然發(fā)現(xiàn)。 2.方法 使用美國通用（GE）公司生產(chǎn)的Lightspeed Ultra型CT掃描儀,一次采集8層圖像。患者仰臥位,螺旋容積掃描

9、,掃描時屏氣，層厚5mm,范圍自膈肌到髂動脈分叉處,管電壓120-180kV,管電流200-300mA,球管旋轉(zhuǎn)一周0.8秒,重建層厚1.25mm，重建間隔0.625mm。常規(guī)平掃加增強(qiáng)掃描,用非離子型造影劑,高壓注射器肘前靜脈注射,速度為3.5-4.0ml/s,總量80-100ml,延遲時間20-30秒不等后進(jìn)行動脈期掃描。采用目前國內(nèi)最先進(jìn)的Advantage Window4.3工作站進(jìn)行圖形處理,使用多平面容積重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、表面重建（SSD）、容積再現(xiàn)（VR）、仿真內(nèi)窺鏡(VE)、曲面重建（CPR）、透明技術(shù)、切割技術(shù)、融合技術(shù)等方法，通過不同的CT閾值，人工賦

10、予偽彩色并進(jìn)行調(diào)整，依照病灶最佳顯露方向重建圖像30-40幅，準(zhǔn)確描述病變的形態(tài)特征和與周圍血管的解剖關(guān)系。應(yīng)用電影連續(xù)快速回放以動態(tài)觀察，應(yīng)用軟件生成CT仿真內(nèi)鏡圖像。 結(jié) 果 其中2例為隱匿重復(fù)動脈瘤，1例腸系膜上動脈瘤合并肝臟動脈瘤，1例腹腔干動脈瘤合并肝動脈瘤 28例31枚內(nèi)臟動脈瘤的MDCTA的表現(xiàn)見表1，所診斷內(nèi)臟動脈瘤均符合國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)臟動脈局限性增粗膨大，其最大寬徑為膨大前正常動脈直徑的1.5倍以上4。28例內(nèi)臟動脈瘤中，脾動脈瘤占29%，肝動脈瘤占17%，腎動脈瘤占17%，腸系膜動脈瘤占21%，腹腔動脈瘤占14%，和國內(nèi)及國外文獻(xiàn)報道的內(nèi)臟動脈瘤發(fā)生率有差別56，28個內(nèi)

11、臟動脈瘤均采用VR、MPR、MIP、VE、CPR重建技術(shù)顯示瘤體及載瘤動脈，在重建圖像上測量瘤體最大徑，顯示瘤周鈣化和瘤內(nèi)血栓，28例患者中最大的內(nèi)臟動脈瘤位于腹腔干動脈，最大徑為48mm，平均為13mm，其中10例顯示瘤周鈣化，鈣化率為35.7%，5例顯示瘤內(nèi)血栓，占17.9%。所采用的重建方法中，VR圖像清晰顯示病變的部位、大小、瘤周鈣化及周圍血管解剖結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系，顯示內(nèi)臟動脈瘤直觀、立體感強(qiáng)，但瘤內(nèi)血栓顯示不佳7;而MPR、CPR在顯示瘤內(nèi)血栓、瘤周鈣化的同時可顯示載瘤動脈和周圍組織的關(guān)系，CPR可將彎曲、縮短和重疊的血管在同一層面上展開，更利于分析血管本身的結(jié)構(gòu)及與周圍器官的相互關(guān)系

12、；MIP圖像立體感差，重疊血管間的關(guān)系顯示差，亦不能顯示瘤內(nèi)血栓，但對鈣化最敏感；VE可清晰顯示腔內(nèi)血栓和鈣化。 討 論 內(nèi)臟動脈瘤是一種嚴(yán)重威脅人類健康的重要血管疾病，病因不清，發(fā)生率約占人群的0.2%，但隨著高血壓及動脈硬化患者的增多，其發(fā)病率在逐年上升，內(nèi)臟動脈瘤一般瘤體較小，多數(shù)直徑小于1.5cm，無明顯的臨床癥狀及體征，通常因其它疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。本文有18例占64%瘤體直徑小于1.5cm，因其它器官病變行CT檢查偶然發(fā)現(xiàn)，瘤體較大的內(nèi)臟動脈瘤臨床表現(xiàn)各異，多被臨床忽視或誤診，但瘤體突然破裂，病情危重，容易失去搶救的機(jī)會，死亡率高達(dá)75%80%3。因此，早期明確內(nèi)臟動脈瘤的存在，特別是

13、發(fā)現(xiàn)瘤體直徑2cm的有增大趨勢的內(nèi)臟動脈瘤，及時處理，將對降低內(nèi)臟動脈瘤的死亡率和病殘率具有積極的意義。 過去對無臨床癥狀或臨床癥狀不典型的內(nèi)臟動脈瘤難于診斷，對有不明原因的上消化道、膽道出血及血尿等臨床癥狀的內(nèi)臟動脈瘤患者的診斷都是運(yùn)用內(nèi)臟動脈造影術(shù)(DSA）89，是內(nèi)臟動脈瘤診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是，DSA也有一些缺點，不可作為常規(guī)篩選普查、隨訪復(fù)查的手段；內(nèi)臟動脈瘤出血后短時間內(nèi)（小于5h）檢查危險性大，易在檢查中造成動脈瘤的再次破裂；受周圍血管重疊的影響而無法清楚觀察動脈瘤體及瘤頸的具體情況，只能顯示充盈造影劑血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，而無法顯示血管壁、血管內(nèi)血栓情況及與周圍組織的關(guān)系；有創(chuàng)、

14、操作復(fù)雜，時間長，費用高、射線劑量大。 以最小的創(chuàng)傷，達(dá)到最佳的診療效果，是我們現(xiàn)在、將來永遠(yuǎn)追求的目標(biāo)。隨著多排螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，CT血管造影術(shù)（MDCTA）是結(jié)合螺旋CT薄層掃描技術(shù)行立體血管成像的一種非侵襲性血管造影方法，已成為替代DSA腹部血管造影檢查的新方法。近年來，此項技術(shù)在臨床應(yīng)用的相關(guān)研究報道逐漸增多，使有癥狀的內(nèi)臟動脈瘤患者能得到及時準(zhǔn)確的病因診斷和治療，更使一些無癥狀的帶瘤患者早期發(fā)現(xiàn)成為可能。本研究應(yīng)用目前國內(nèi)最先進(jìn)的后處理工作站、采用新型的三維重建技術(shù)配合連續(xù)靜脈注射對比劑，行三維CT腹部血管造影（MDCTA）,尋找內(nèi)臟動脈瘤的存在，有著明顯的優(yōu)越性：1.檢查速度

15、快，螺旋CT增強(qiáng)掃描60s內(nèi)可完成，一次注藥檢查可顯示腹主動脈及其分支血管、腹部靜脈；2.安全性高、MDCTA經(jīng)肘前靜脈注射對比劑，無創(chuàng)傷、無嚴(yán)重并發(fā)癥，不會誘發(fā)動脈瘤破裂出血、腹部血管痙攣;3.病灶顯示清晰、準(zhǔn)確、全面，三維CTA可清楚的顯示腹部血管的三維空間立體結(jié)構(gòu)，并可進(jìn)行任意方向和角度的旋轉(zhuǎn)，更為清晰的顯示病變;4.原始圖像可以觀察變化，為手術(shù)提供幫助。 MDCTA對內(nèi)臟動脈瘤的診斷具有較高的敏感性和特異性，MDCTA對內(nèi)臟動脈瘤的成像效果與DSA幾乎一致，我們采用層厚1.25mm，層間距50%，能完整清晰地顯示腹主動脈3-4級以上細(xì)小血管的形態(tài)及走行，能明確血管瘤的存在。對發(fā)生在腹腔

16、、脾、腎等動脈主干的動脈瘤甚至是微小動脈瘤，因顯影密度高，周圍重疊相對較少，容易明確其大小、形態(tài)，有否合并載瘤動脈狹窄及與周圍血管、器官的關(guān)系等，能對血管瘤做出全面的綜合評價。由于腸系膜有豐富的血管網(wǎng)，較小的血管瘤和小動脈分支可能因靜脈成像、周圍血管網(wǎng)的干擾。 本組經(jīng)證實的28例31枚動脈瘤中MDCTA檢出30枚，有3例多發(fā)動脈瘤，其中有1枚未檢出是因為瘤體較?。ㄐ∮?mm），位于腸系膜下動脈的二級分支，受周緣血管網(wǎng)的重疊干擾，未能顯示瘤體的全貌，其敏感度為96%，特異性100%，敏感度高于國內(nèi)報道，和國外文獻(xiàn)報道相近，敏感度的提高作者認(rèn)為和后處理工作站的改進(jìn)及圖像處理軟件的升級以及操作者的熟

17、練程度密切相關(guān)，特異性國外報道一致，瘤體直徑大于15mm的11枚占35%，瘤體直徑小于10mm的12枚占38%，其中發(fā)現(xiàn)了直徑10mm15mm的動脈瘤8枚占25%，其敏感度與文獻(xiàn)報道相似10。VR在描述動脈瘤的位置、形狀、瘤頸、突出方向和載瘤血管、周圍血管的空間關(guān)系，以及發(fā)現(xiàn)血管解剖變異等方面具有DSA無法比擬的優(yōu)勢，它可避開靜脈及周圍組織干擾，采用“血管生長（Add vessel）”技術(shù)可單獨顯示靶血管，更適合載瘤動脈的顯示，將掩蓋目標(biāo)的其他血管進(jìn)行適當(dāng)電子切割可獲得一側(cè)或單支血管三維圖像，去除鄰近血管重疊影響，三維立體清晰顯露瘤頸部，觀察瘤頸有無鈣化、栓塞(本組10枚伴有鈣化，6枚合并栓塞

18、)，這對外科實施手術(shù)有重大意義，本組28例31枚內(nèi)臟動脈瘤均采用Add vessel技術(shù)及電子剪切技術(shù)VR重建后，無靜脈及周圍組織干擾，瘤體與動脈的關(guān)系更清楚。MIP重建像上較難顯示血管瘤與載瘤動脈的關(guān)系，但當(dāng)血管瘤破裂時，因為血流量減少、血流速度變慢，同時載瘤動脈痙攣收縮，使載瘤動脈顯影淡薄，VR重建效果不理想，在薄層MIP、源圖像上可追蹤觀察血管起源、走形及與動脈瘤的關(guān)系（圖18）；而MPR、CPR在顯示瘤內(nèi)血栓、瘤周鈣化的同時可顯示載瘤動脈和周圍組織的關(guān)系，更利于分析血管本身的結(jié)構(gòu)及與周圍器官的相互關(guān)系；CT內(nèi)窺鏡重建展示了載瘤動脈腔內(nèi)和動脈瘤腔內(nèi)情況及其空間關(guān)系；重建圖像還可顯示出動脈

19、瘤與周圍組織的毗鄰關(guān)系。這些均有助于手術(shù)選擇與實施。但是，MDCTA在診斷內(nèi)臟動脈瘤中也存在不足有待解決，對畸形血管的血液動力學(xué)和動脈供血來源的流向和流速的觀察不夠直觀明確，病變區(qū)細(xì)小血管的顯示不如DSA清晰，給診斷帶來困難。 總之，利用MDCTA診斷內(nèi)臟動脈瘤具有極高的特異性和敏感性，且操作簡單、快速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可靠、圖像更準(zhǔn)確、客觀等特點，完全可以替代DSA對血管瘤及其載瘤血管作出全面的綜合評價。對發(fā)現(xiàn)和診斷無癥狀體征的血管瘤，突顯其優(yōu)越性；對發(fā)現(xiàn)瘤體直徑15mm的有臨床癥狀或增大趨勢的內(nèi)臟動脈瘤做出準(zhǔn)確的術(shù)前評估，為臨床制定手術(shù)方案提供重要依據(jù).【參考文獻(xiàn)】 1. 李曉兵,田建民,王培軍,等.多層螺旋CT三維重建在脾動脈瘤診斷中的價值.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(2):177-179.2. 楊桂芬.16層螺旋CT在脾動脈瘤診斷中的價值.中國CT和MRI雜志,2006,4(2):31-33.3. 史振宇，等.內(nèi)臟動脈瘤的診斷與治療 中國普通外科雜志,1999,6:408.4. 李惠民,董偉華,肖湘生,等.多層CT血管造影診斷脾動脈瘤的價值.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,24(5):484-487.5. Soudack M,G