第十七章腹外疝病人護(hù)理

1、第十七章腹外疝病人護(hù)理學(xué)習(xí)要求專業(yè)能力：具有判斷病情并能結(jié)合所學(xué)的知識(shí)、技能對(duì)病人準(zhǔn)確作出評(píng)估及制定護(hù)理措施。方法能力：能夠運(yùn)用科學(xué)的臨床護(hù)理思維對(duì)腹外疝的病人正確實(shí)施護(hù)理；對(duì)病人進(jìn)行健康指導(dǎo)。社會(huì)能力：護(hù)理病人時(shí)表現(xiàn)出對(duì)病人的同情、尊重與關(guān)愛。 學(xué)習(xí)重點(diǎn)、難點(diǎn)重點(diǎn)： 1.腹股溝疝病人的臨床表現(xiàn)和護(hù)理。 2.腹外疝的病因、病理解剖、臨床分類及處理原則。 難點(diǎn)： 腹股溝疝的發(fā)病機(jī)制。 案例導(dǎo)入 患兒，男，2歲，陰囊腫大兩天來院就診。兩天前，哭鬧后陰囊逐漸腫大，晚上休息后次晨陰囊恢復(fù)正常大小。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)腹股溝區(qū)有一大小為3cm1cm1cm的腫物，觸之有膨脹感，陰囊腫大，陰囊內(nèi)容物可向腹腔方

2、向還納。 請(qǐng)問：1.可能出現(xiàn)什么情況？ 2.該患者病情觀察指標(biāo)是什么？ 3.主要護(hù)理措施是什么？ 第1節(jié)概述一、腹外疝的定義腹外疝是指腹內(nèi)臟器或組織離開了原來的部位，通過腹壁的薄弱或缺損處向體表突出而形成包塊，是外科常見的疾病之一。 二、病因1.腹壁薄弱或缺損 是形成腹外疝的解剖基礎(chǔ)。 （1）先天性因素 （2）后天性因素 2.腹內(nèi)壓增高是引起或誘發(fā)腹外疝形成的重要因素。 第1節(jié)概述三、病理解剖典型的腹外疝是由疝環(huán)、疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋組成。1.疝門也稱疝環(huán)，是疝突出體表的門戶，為腹壁薄弱或缺損處，是腹外疝命名依據(jù)，如腹股溝疝、股疝、切口疝等。第1節(jié)概述2.疝囊是壁層腹膜從疝環(huán)向外突出所形成

3、的囊袋狀結(jié)構(gòu)，可分頸、體、底三部。疝囊頸由于受進(jìn)出疝內(nèi)容物的摩擦而增厚變白，是高位結(jié)扎疝囊的重要標(biāo)志。3.疝內(nèi)容物是進(jìn)入疝囊內(nèi)的腹內(nèi)組織或臟器，最常見疝內(nèi)容物是小腸其次是大網(wǎng)膜。4.疝外被蓋指覆蓋在疝囊以外的腹壁各層組織，通常是由筋膜、肌肉、皮下組織和皮膚構(gòu)成。 第1節(jié)概述四、病理類型1.可復(fù)性疝疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝，稱為可復(fù)性疝。其特點(diǎn)：當(dāng)病人站立、行走、舉重、咳嗽及排便等腹內(nèi)壓增高時(shí)，疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊，在腹壁上出現(xiàn)包塊；而當(dāng)平臥休息或用手推送疝塊時(shí)，疝內(nèi)容物可回納腹腔，腹壁上出現(xiàn)包塊便消失，故俗稱“疝氣”。臨床上最為常見。2.難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔的疝，稱為難復(fù)性疝。其

4、特點(diǎn)：無論病人是在站立、勞動(dòng)等腹內(nèi)壓增高的情況下，還是在平臥或用手推送疝塊等情況下，疝塊均不消失。引起的原因常是疝內(nèi)容物與疝囊壁發(fā)生了粘連。 第1節(jié)概述3.嵌頓性疝 當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，較多的疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過狹窄的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者，稱為嵌頓性疝。4.絞窄性疝嵌頓性疝如嵌頓時(shí)間過久，可導(dǎo)致疝內(nèi)容物發(fā)生缺血壞死時(shí)，稱為絞窄性疝。絞窄性疝是嵌頓性疝的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個(gè)連續(xù)性病理過程第1節(jié)概述五、治療原則1.非手術(shù)治療腹外疝一般應(yīng)及早施行手術(shù)治療，但對(duì)1歲以內(nèi)嬰幼兒、年老體弱或伴并有嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者，可采用非手術(shù)療法。其方法是：用棉帶、

5、疝帶或其他的壓迫方法，阻止疝內(nèi)容物突出。第1節(jié)概述2.手術(shù)治療是治療腹外疝最有的方法。常用的手術(shù)方式有：（1）疝囊高位結(jié)扎術(shù)，是治療嬰幼兒腹外疝最常用的手術(shù)方法；（2）疝修補(bǔ)術(shù)是在疝囊高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，利用周圍健康的組織來修補(bǔ)腹壁的薄弱或缺損處，如用聯(lián)合肌健和腹股溝韌帶來修補(bǔ)腹股溝的薄弱或缺損處。（3）疝成形術(shù)當(dāng)疝環(huán)周圍組織薄弱或缺損嚴(yán)重，無法進(jìn)行修補(bǔ)時(shí)，可用自身的組織（如腹直肌前鞘或游離的闊筋膜等）或高分子生物材料（如聚酯補(bǔ)片、聚丙烯補(bǔ)片、膨化聚四氟乙烯補(bǔ)片等人工補(bǔ)片）進(jìn)行修補(bǔ)。（4）經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù):具有創(chuàng)傷小、手術(shù)疤痕小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。第1節(jié)概述3、嵌頓性疝的治療對(duì)嵌頓性疝的患者，如嵌

6、頓時(shí)間較短（在68小時(shí)以內(nèi)），疝內(nèi)容物無絞窄征象時(shí)，可試行手法復(fù)位，以后考慮手術(shù)治療；如手法復(fù)位失敗或已發(fā)生絞窄性疝者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。第2節(jié)常見腹外疝病人的護(hù)理概述凡腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹股溝區(qū)的薄弱或缺損處向體表突出形成的疝，稱為腹股溝疝。腹股溝疝在各類疝中的發(fā)病率最高，約占腹外疝的90%以上，且多發(fā)生于男性，男、女發(fā)病之比約為15：1。右側(cè)比左側(cè)多見。腹外疝 腹外疝:是由腹腔臟器或組織經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或缺損處向體表突出所形成，是最常見的外科疾病。 腹股溝疝、股疝、切口疝、臍疝。 1.腹壁強(qiáng)度降低 某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動(dòng)靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環(huán)等處； 腹

7、白線因發(fā)育不全也可成為腹壁的薄弱點(diǎn)； 手術(shù)切口愈合不良、外傷、感染、腹壁神經(jīng)損傷、老年、久病、肥胖所致肌萎縮等也常是腹壁強(qiáng)度降低的原因 病 因2.腹內(nèi)壓增高：發(fā)病重要因素 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難(如包莖、膀胱結(jié)石)、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經(jīng)常啼哭等是引起腹內(nèi)壓力增高的常見原因。 正常人雖時(shí)有腹內(nèi)壓增高情況，但如腹壁強(qiáng)度正常，則不致發(fā)生疝病 因病理解剖1.可復(fù)性疝疝內(nèi)容很容易回納入腹腔，稱為可復(fù)性疝。 僅輕微脹痛，墜脹感。 腹內(nèi)容物僅在病人站立、行走、奔跑、勞動(dòng)以及咳嗽、排便等腹內(nèi)壓驟然升高時(shí)疝突出；而在平臥休息或用手推送即可回納入腹腔。 查體有疝塊，叩呈小腸鼓音，大網(wǎng)膜濁音，觸及腹壁缺損

8、和咳嗽沖擊感。分類2.難復(fù)性疝疝內(nèi)容物不能完全回納入腹腔。 常因疝內(nèi)容物反復(fù)突出，表面受摩擦而與疝囊發(fā)生粘連所致； 腹腔臟器，隨后腹膜下降，滑經(jīng)疝門，構(gòu)成疝囊的一部分，稱為滑動(dòng)性疝。 癥狀重:局部沉重下墜感。 腹痛、腹脹、便秘明顯。 有咳嗽沖擊感，但不能捫及疝環(huán)。 包塊不能完全消失，分類3.嵌頓性疝 腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物強(qiáng)行通過狹小的疝環(huán)進(jìn)入疝囊，隨后疝環(huán)收縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔者，稱為嵌頓性疝。主要病理特征是腸腔受壓梗阻。屬于閉袢性腸梗阻。 分類4.絞窄性疝 嵌頓性疝如不及時(shí)解除，致使疝內(nèi)容物發(fā)生血循環(huán)障礙甚至壞死者，稱為絞窄性疝。兩個(gè)以上腸袢呈W形嵌頓者稱逆性嵌頓性疝 疼痛

9、劇烈，包塊紅、腫、發(fā)熱。 全身:脫水、脈快、體溫升高、尿少、休克。絞窄是嵌頓的進(jìn)一步發(fā)展，是不能截然分開的兩個(gè)連續(xù)性階段。分類腹 股 溝 疝 發(fā)生在腹股溝區(qū)的腹外疝稱為腹股溝疝，分為腹股溝斜疝和腹股溝直疝。 腹股溝斜疝 疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、向下、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，穿出腹股溝管外環(huán)，進(jìn)入陰囊者。 占腹外疝的90%，腹股溝疝的95%。發(fā)病率最高。男女，右左 多見于兒童及青壯年男性。腹股溝管分兩環(huán)、四壁腹外斜肌腱膜裂開形成淺環(huán)（外環(huán)）腹橫筋膜上卵圓形裂隙形成深環(huán)（內(nèi)環(huán)）前壁：腹外斜肌腱膜，1/3有腹內(nèi)斜肌。后壁：腹橫筋膜，內(nèi)側(cè)1/3聯(lián)合肌腱加強(qiáng)。上壁：由腹內(nèi)斜肌和腹橫

10、肌弓狀下緣。下壁：腹股溝韌帶解 剖先天性和后天性因素發(fā)病因素臨床表現(xiàn)右側(cè)1.易復(fù)性腹股溝區(qū)腫塊，呈梨形臥隱立現(xiàn)，行走、 體力勞動(dòng)后增大 可進(jìn)入陰囊或至大陰唇 可有墜脹感或牽拉痛 查體：外環(huán)擴(kuò)大、咳嗽沖擊試驗(yàn)() ；內(nèi)環(huán)壓迫試驗(yàn)() ；陰囊透光試驗(yàn)()；叩診鼓音(腸袢)或濁音(大網(wǎng)膜)；聽診可聞及腸鳴音。 2.難復(fù)性斜疝: 不能完全還納，伴脹痛， 滑動(dòng)性斜疝有消化不良、便秘，右側(cè)多。3.嵌頓性和絞窄性斜疝: 腫塊突然增大伴疼痛 出現(xiàn)腸梗阻癥狀 體檢:腫塊發(fā)硬，有觸痛 絞窄:疝外被蓋炎癥(紅腫)膿毒癥 臨床表現(xiàn)1.非手術(shù)治療 1歲以內(nèi)嬰兒。 年老體弱及嚴(yán)重心肺疾病不宜手術(shù)。 方 法:期待治療，棉紗

11、束帶，疝帶。處理原則2.嵌頓疝手法復(fù)位指證 ：嵌頓34小時(shí)內(nèi)，無腹膜刺激征 年老體弱或伴嚴(yán)重疾病而腸袢尚未絞窄 巨大疝，估計(jì)疝環(huán)較大。3.手術(shù)治療可復(fù)性疝和難復(fù)性疝：擇期手術(shù)嵌頓性疝和絞窄性疝：急診手術(shù) 禁忌癥: 全身情況不能耐受手術(shù) 局部情況不宜手術(shù):皮膚感染，腸造口 腹內(nèi)壓增高:便秘、老慢支、前列腺肥大 巨大疝未作好充分術(shù)前準(zhǔn)備者，嵌頓或絞窄疝除外 處理原則 由腹壁下A內(nèi)側(cè)腹股溝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。 好發(fā)于老年男性腹股溝直疝直疝三角外側(cè)邊:腹壁下動(dòng)脈 內(nèi)側(cè)邊:腹直肌外緣 底邊:腹股溝韌帶解剖概要在腹股溝內(nèi)側(cè)、恥骨結(jié)節(jié)上外方，出現(xiàn)半球形腫物。 不經(jīng)內(nèi)環(huán)、不進(jìn)入陰

12、囊、極少嵌頓 平臥消失，有咳嗽沖擊感 壓迫內(nèi)環(huán)不能阻止包塊突出 臨床特點(diǎn)治療原則非手術(shù):小而無癥狀的直疝 手 術(shù):疝囊還納，加強(qiáng)海氏三角腹壁，手術(shù)復(fù)發(fā)率高 斜疝直疝發(fā)病年齡兒童、青壯年老人突出途徑經(jīng)腹股溝管，可進(jìn)陰囊經(jīng)直疝三角突出疝塊外形橢圓或梨形半球形回納后壓住深環(huán)不再突出仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多較少斜疝與直疝的鑒別股疝 經(jīng)股環(huán)、股管向股部卵圓窩突出。占5%，多見于中年經(jīng)產(chǎn)婦。股管:上下兩口、前后內(nèi)外緣 上股環(huán)(股管的內(nèi)口) 下卵圓窩 前腹股溝韌帶 后恥骨梳韌帶 內(nèi)腔隙韌帶 外股

13、V 股疝易嵌頓60% 解剖病因及病理1.因腹壓增高和股環(huán)松弛引起。2.婦女骨盆寬闊，股管上口相對(duì)松弛，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶薄弱缺乏彈性，加之多次妊娠和分娩所至腹壓增高，使下墜腹腔內(nèi)臟器經(jīng)股環(huán)連同腹膜推入股管。自卵圓窩突出。3.股管三面都是韌帶，易嵌頓和絞窄。臨床表現(xiàn)40歲以上女性多見，女:男5:1 腹股溝韌帶下方半球形包塊，局部有脹痛。嵌頓性疝常不能完全還納、觸痛伴有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。占嵌頓性疝60，絞窄性疝30處理原則 盡早手術(shù)治療斜疝、直疝、股疝的鑒別斜 疝 直 疝股 疝 發(fā)病率 常見 少見 較少見 性 別 男 男 女 發(fā)病年齡 兒童青壯年 40歲以后老年 40歲以后女性 突出途徑 經(jīng)腹股溝

14、管進(jìn)入陰囊 經(jīng)直疝三角不入陰囊 經(jīng)股管在卵圓窩處 疝塊外形 梨形、尖端朝上 圓形 圓或梨形，尖朝下 咳嗽沖動(dòng) 明顯 很明顯 不明顯 外環(huán) 增大 可增大 不大 壓迫內(nèi)環(huán) 可阻止突出 不能阻止突出 不能阻止 囊頸與腹股溝韌帶關(guān)系 上 上 下 囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系 在動(dòng)脈外側(cè) 在動(dòng)脈內(nèi)側(cè) 在內(nèi)下方 切口疝 經(jīng)腹壁手術(shù)切口瘢痕處突出，稱切口疝 最主要原因:切口感染50% 最常發(fā)生腹部縱行切口手術(shù)因素：切口內(nèi)血腫、過長(zhǎng)時(shí)切斷肋間神經(jīng)、引流時(shí)間過長(zhǎng) 、縫合不嚴(yán)、張力過大。術(shù)后腹內(nèi)壓增高：劇烈咳嗽，腹脹病因癥狀有腹部手術(shù)及腹部外傷史。 切口處腫塊，平臥縮小或消失，腹壓增高時(shí)明顯較大疝 腹部伴有牽拉感、隱痛、

15、惡心、食欲減退等。因多無完整疝囊，疝內(nèi)容與腹壁粘連，形成難復(fù)性疝。 檢查：切口處可見腫物，如腸管可見腸型和 蠕動(dòng)波，疝塊回納后觸到疝環(huán)邊緣。疝換比較寬大，很少發(fā)生嵌頓。 臨床表現(xiàn) 臍疝 由臍環(huán)突出，稱.分小兒、成年（少見）兩種。 1.小兒 臍環(huán)閉鎖不全、瘢痕組織薄弱，腹壓增高。臨床表現(xiàn)： 臍部出現(xiàn)半球形腫塊，回納后可觸臍環(huán)邊緣。2.嬰兒臍疝 臍環(huán)發(fā)育不全，未能閉鎖。嬰兒啼哭，便秘。 臍部腫塊，咳嗽哭啼時(shí)增大?？蛇€納，不易嵌頓。 2歲前，可自閉或貼膠布；2歲后，手術(shù)治療。 3.成人臍疝 妊娠女性，腹內(nèi)壓增高，如腹水、妊娠、慢性咳嗽、大網(wǎng)膜脂肪過多等。 臍部有突出包塊?？蛇€納?？捎懈雇?、惡心、便秘

16、、消化不良等癥狀。易嵌頓和絞窄。治療:手術(shù)為主。 護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估 1.健康史 （1）一般資料：年齡 職業(yè) （2）腹內(nèi)壓增高因素 （3）既往史：手術(shù)史 感染史 2.身體狀況 3.心理狀況（二）術(shù)后評(píng)估 1.疼痛 2.體液不足 3.嵌頓及絞窄的危險(xiǎn) 4.潛在并發(fā)癥：陰囊水腫、切口感染、疝復(fù)發(fā) 護(hù)理診斷護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理 消除腹壓增高的因素休息:疝塊巨大多臥床，下床活動(dòng)用疝帶防止腹腔內(nèi)容物脫出致嵌頓。 觀察腹部:癥狀及體征警惕疝嵌頓。 灌腸與排尿:術(shù)前晚灌腸防止術(shù)后腹脹及便秘，進(jìn)手術(shù)室前排空膀胱預(yù)防術(shù)中誤傷。 嵌頓及絞窄疝急診術(shù)前護(hù)理:禁食補(bǔ)液，胃腸減壓，備血、抗感染。2.術(shù)后護(hù)理體位與活動(dòng):術(shù)后平臥屈膝，次日半臥位。術(shù)后3天內(nèi)臥床，3-5天可下床.飲食:一般術(shù)后6-12h可進(jìn)食。腸切除吻合須術(shù)后應(yīng)禁食