遼寧病歷書寫基本規(guī)范

1、遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）目錄 TOC o 1-5 h z 第一章基本要求 1 HYPERLINK l bookmark0 o Current Document 第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容 4 HYPERLINK l bookmark2 o Current Document 第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容 5附件： HYPERLINK l bookmark28 o Current Document 病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)（一） 49住院期間病歷排列順序 56病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）57醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）73遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）遵照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范

2、（試行），結(jié)合我省具體情況,制定遼寧省病歷書寫基本規(guī)范（試行）。第一章基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符 號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診1斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理 形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（禁用圓珠筆），門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的外文醫(yī)學(xué)名詞（

3、以人民衛(wèi)生出版社出版的英漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)）。醫(yī)學(xué)術(shù)語和概念要準(zhǔn)確。語句中的數(shù)字一 律用阿拉伯?dāng)?shù)字表不。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通 順、標(biāo)點(diǎn)正確、層次分明、重點(diǎn)突出。表達(dá)要明確、客觀，不可含糊 其辭或主觀推斷。 書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原筆雙橫線劃在錯字上，改動醫(yī)師蓋章，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。各項(xiàng)記錄必須有完整的記錄時(shí)間，按 年、月、日、時(shí)”順序書 寫，按24小時(shí)制書寫。每頁標(biāo)明患者姓名、住院號及頁碼。計(jì)量單 位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位。長度：米、分米、厘米、 毫米、微米；容量：升、毫升；重量：千克、克、毫克、微克；血壓 的單位

4、一律使用毫米汞柱（mmHg）。第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽 名。均須用正楷簽署全名，不得用草書或外文簽名，更不能只簽一個(gè) 姓代替全名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。對病歷和各項(xiàng)記錄的修改一律用紅筆。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日 期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、 可辨。出院記錄、死亡記錄、 死亡病例討論記錄須有主治醫(yī)師以上的醫(yī)師簽字。第九條 因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病

5、歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條凡具備完全民事行為能力的患者入院時(shí)要填寫知情選擇書?！保ㄒ姼郊┯善渥栽钢付ú∏榈谋桓嬷吆歪t(yī)療活動同意書簽署者。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人或其委托代理人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或 近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的

6、， 應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知 知情選擇書”中所確定的被告知者。第二章 門（急）診病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封 面）病歷記錄、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等 項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位 或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 門（急）診病歷分為初診病歷和復(fù)診病歷。不論初、 復(fù)診，在記錄時(shí)間欄內(nèi)，均要求記錄 年、月、日”，急診者要記錄到 分，時(shí)間以24小時(shí)制記錄。初診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、 科別、主

7、訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療 意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主 訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷治療處理意見和醫(yī) 師簽名等。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及 時(shí)完成。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀 察室的患者，應(yīng)當(dāng)建立急診觀察病歷，書寫留觀期間的觀察記錄。內(nèi)容包括體溫單、入室記錄、病程記錄、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī) 囑單。入室記錄在 6小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄中要有上級醫(yī)師意見和出 室前病程記錄，病程記錄時(shí)間根據(jù)病情確定，每班至少記錄一次。第三章住院病歷書寫要求及內(nèi)容

8、第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁（填寫說明見附件 一）、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）醫(yī)學(xué)影象檢查 資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及 手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）病 程記錄（含搶救記錄）疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房 記錄、死亡病例討論記錄等。住院志、首次病程記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn) 科記錄、交接班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討 論記錄必須由住院醫(yī)師以上的醫(yī)生書寫。第十七條 住院志是指患者入院后， 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、 查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住 院志的書寫

9、形式分為入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、一般病歷、 再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄和一般病歷的書寫內(nèi)容和要求。一、入院記錄的內(nèi)容和要求。入院記錄由住院醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括：一般情況、病史（主訴、 現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史和家族史）體格檢查、輔助檢查、初步診斷 和醫(yī)師簽名。（一）一般情況：內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚 姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴：

10、指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)的 時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)者，按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的 持續(xù)時(shí)間，要求文字精煉。（三）現(xiàn)病史：指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫，要圍繞主訴進(jìn)行描寫。內(nèi)容包括：發(fā) 病情況，主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng) 過及結(jié)果，睡眠、飲食、大小便、精神、體力等一般情況的變化，以 及與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料等。與現(xiàn)病關(guān)系密切的病史，雖然年代 久遠(yuǎn)亦應(yīng)詳細(xì)記述。與本次疾病雖無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾 病情況，可在現(xiàn)病史后按主次順序分段予以記錄。（四）既往史：指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一

11、 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、 藥物過敏史等。（五）個(gè)人史（包括月經(jīng)史、婚姻史和生育史）：要記錄出生地、6遷徙史、有無煙酒嗜好，必要時(shí)應(yīng)記錄特殊嗜好、飲食習(xí)慣、職業(yè)及 工作環(huán)境、不潔性交史、冶游史、以及性格和精神創(chuàng)傷史等情況。婚 姻史應(yīng)記錄結(jié)婚年齡、配偶情況，必要時(shí)記錄婚姻關(guān)系是否和睦等。女性病人要記錄月經(jīng)史和生育史。月經(jīng)史應(yīng)記錄初潮年齡、 行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡），記錄方式為：初潮年齡=行經(jīng)期（天數(shù)）月經(jīng)周期（天數(shù)）末次月經(jīng)時(shí)間（年、月、日）或絕經(jīng)年齡還應(yīng)酌情記錄月經(jīng)的量、色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育史應(yīng)當(dāng)記錄妊娠、 生育和流產(chǎn)

12、次數(shù)（可按孕n、產(chǎn)n、流產(chǎn)n” 格式記錄）及計(jì)劃生育狀況等。（六）家族史：要記錄父母、兄弟姐妹及子女等主要家庭成員的 健康狀況，若已死亡，應(yīng)記錄死亡年齡和原因。應(yīng)記錄家族中有無肝 炎、結(jié)核、性病等傳染性疾病。對于潰瘍病、高血壓病、糖尿病、癌 腫、血液病、腎臟病、結(jié)締組織病、免疫缺陷病和精神疾病等家族性 疾病或有遺傳傾向的疾病，需要問明兩系三代親屬中有無類似疾病， 必要時(shí)繪出家系圖。既往史、個(gè)人史、家族史要按規(guī)范書寫，不得用無參考價(jià)值”、無特殊記載”等省略語。（七）體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其五官，頸部，胸部（

13、胸廓、肺部、心臟、血管） ， 腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）專科檢查：應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同?？频男枰涗泴？频奶厥馇闆r, 記錄時(shí)必須全面詳細(xì)。（九）輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其 結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作的檢查，應(yīng)當(dāng)寫 明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。（十）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所 作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。患兩種以上疾病, 要每行寫一種疾病，不可在一行內(nèi)連續(xù)寫多個(gè)病名。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（十二）確定診斷、修訂診斷和補(bǔ)充診斷：確定診斷即入院診斷, 是指上級醫(yī)師第一次查房時(shí)確定

14、的診斷表述，確診日期是指上級醫(yī)師第一次查房的日期，確診醫(yī)師是指查房的上級醫(yī)師。確定診斷必須與 查房記錄中的診斷一致。修訂診斷是指對確定診斷所作的更正。補(bǔ)充診斷是指住院期間新發(fā)現(xiàn)的其他疾病診斷。修訂診斷和補(bǔ)充診斷必須在相應(yīng)的病程記錄中找到依據(jù)。入院記錄的格式如下：入 院 記 錄姓名 性別 年齡 民族 婚姻 出生地 職業(yè)入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者病史主訴：現(xiàn)病史：既往史：個(gè)人史：家族史：體格檢查?？茩z查：輔助檢查：初步診斷：1、2、醫(yī)師簽名：確定診斷：確診日期：確診醫(yī)師：修訂診斷：修訂日期：修訂醫(yī)師：補(bǔ)充診斷：補(bǔ)充日期：補(bǔ)充醫(yī)師:二、一般病歷書寫內(nèi)容及格式 （見附件二）第十九條再次或多次入院記錄是

15、指患者因再次或多次住入同 一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄，其內(nèi)容及要求基本同入院記錄。格式如下：第次入院記錄姓名 性別 年齡 民族 婚姻 出生地 職業(yè)入院時(shí)間記錄時(shí)間病史陳述者第一次入出院日期：第一次入院診斷：第義次入出院日期：第X次出院診斷：病 史主訴：同入院記錄。現(xiàn)病史：要求首先對以往歷次住院的情況作綜合摘要，然后書寫上次出院后至本次入院前的情況。（下略）第二十條24小時(shí)入出院記錄，患者入院不足 24小時(shí)出院的, 可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。1024小時(shí)入出院記錄患者 姓名 性別 年齡 職業(yè)入院日期：出院日期：主訴：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院時(shí)情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：醫(yī)師簽名：24小

16、時(shí)死亡第二十一條24小時(shí)入院死亡記錄，患者入院不足 的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。24小時(shí)入院死亡記錄患者 姓名 性別年齡 職業(yè)入院時(shí)間：11死亡時(shí)間：（具體到分）主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：醫(yī)師簽名：第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療 過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：1、患者的病情變化情況、病人自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲 食情況的變化，原有癥狀、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn)，并發(fā)癥的發(fā) 生并分析其臨床意義。2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診 意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、

17、醫(yī)囑更改及理 由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。3、診斷的探討及診斷依據(jù)和修正診斷的探討。記錄法定傳染病 的疫情報(bào)告情況。第二十三條 病程記錄的內(nèi)容及要求。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書12寫的第一次病程記錄， 應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記 錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)，診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷和診療計(jì)劃。病例特點(diǎn)：性別、年齡、職業(yè)等；病史（六個(gè)要素）；陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征；陽性輔助檢查結(jié)果和具有鑒別診斷價(jià)值的陰性輔助檢查結(jié)果。診斷、診斷依據(jù)及必要的鑒別診斷：按主次順序記錄診斷及其依據(jù)，并與需要鑒別的疾病進(jìn)行鑒別分析。診療計(jì)劃：原則和主要的具

18、體處理措施。（二）日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、 連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體 內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定 的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。新入院、手術(shù)后病人應(yīng) 連續(xù)記錄3天。（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診 斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。1、主治醫(yī)師查房記錄：（

19、1）首次查房：病危者入院后當(dāng)天完成，病重者次日完成，一 般病人首次查房不得超過 48小時(shí)。內(nèi)容包括：對病史和體征的必要13更正或補(bǔ)充；對診斷、診斷依據(jù)的全面系統(tǒng)的陳述和必要的鑒別診斷；以及診療計(jì)劃。(2)日常查房：病情需要時(shí)隨時(shí)查房，病危者每天至少1次,病重者3天內(nèi)至少1次，病情穩(wěn) 定者1周內(nèi)至少1次。2、主任醫(yī)師查房記錄：診斷不清、治療不順的疑難危重病例，或有教學(xué)價(jià)值的病例，必須及時(shí)請科主任或具有副高級以上職稱的醫(yī)師查房。查房的時(shí)間間隔視具體情況而定， 需要時(shí)隨時(shí)查房，一般病例每兩周至少要記錄一次 副高職以上醫(yī)師的診療意見。以上查房要求節(jié)假日、雙休日不例外。提倡上級醫(yī)師親自記錄自己的查房意見

20、。若下級醫(yī)師記錄，上級醫(yī)師應(yīng)審閱、修改、簽字。上級醫(yī)師查房印章的尺寸為 6.5 0.8cm樣式為：查房記錄在 查房記錄”前的空白處填寫“x和生任”、“x在任醫(yī)師“XXL任醫(yī)師”或、“X，臺醫(yī)師(四)病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確 切病例討論的記錄。格式如下：病例討論記錄討論日期:14主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù):每人的討論意見：科室綜合意見：記錄者簽名：（五）交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；

21、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下：交（接）班記錄姓名 性別 年齡入院日期交班（或接班）日期主訴入院時(shí)情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷交班注意事項(xiàng)（或接班診療計(jì)劃）15醫(yī)師簽名:（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外，但應(yīng)有轉(zhuǎn)出時(shí)的病程記錄）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。格式如下：轉(zhuǎn)出（入）記錄姓名性別年齡入院日期轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）日期主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意

22、事項(xiàng)（或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃）醫(yī)師簽名（七）階段小結(jié) 是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)出（入）記錄可代替階段小 結(jié)。格式如下:16階段小結(jié)姓名：性別：年齡：入院日期：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：目前情況：（延續(xù)住院的原因）目前診斷：診療計(jì)劃：醫(yī)師簽名：（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 要有搶救記錄”的標(biāo)題。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（九）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他 科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，就填寫會診申請單。分別由申

23、請 醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診后要由會診醫(yī)師將會診意見直接記錄在病程記錄上。一般會診24小時(shí)內(nèi)完成。急會診應(yīng)在申請單左上角用紅筆標(biāo)明 急”字，要求三十分鐘內(nèi)到場。緊急會診電話通知，會 診醫(yī)師應(yīng)立即到場。會診申請單由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽，院17外會診尚需經(jīng)科主任或院醫(yī)務(wù)科審簽。會診時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師和相應(yīng)的上級醫(yī)師應(yīng)陪同，并詳細(xì)介紹病史。會診醫(yī)師要詳細(xì)檢查，共同商討，明確提出會診意見，若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。會診意見記錄：應(yīng)當(dāng)有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。請 x X科會診日期：姓名： 性別： 年齡：簡要介紹本科病情及診療經(jīng)過：所出現(xiàn)

24、的他科癥狀、體征、有關(guān)檢查結(jié)果及初步意見：請求x科會診的目的。申請會診醫(yī)師簽名會 診 記 錄日期姓名 性別 年齡會診意見及診斷處理意見會診醫(yī)師簽名（十）術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前小結(jié)者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)18前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。格式如下:術(shù) 前 小結(jié)姓名 性別 年齡術(shù)前診斷診斷依據(jù)手術(shù)指征擬施手術(shù)名稱和方式擬施麻醉方式注意事項(xiàng)醫(yī)師簽名（十一）術(shù)前討論：是指因患者病情較重較復(fù)雜或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。甲類以上的手術(shù)，探查性手術(shù)或?qū)δ昀象w弱、合并其他重要疾病及有

25、其他特殊情況者均需要討論。討論內(nèi)容:手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù) BFQ前準(zhǔn)備情況、可能出現(xiàn)的問題及防范措施等。要記錄參加討論者的發(fā)言內(nèi)容。急診手術(shù)來不及書寫術(shù)前討論記錄者，可在術(shù)后記錄中寫明術(shù)前情況、術(shù)前診斷和手術(shù)指征。格式如下：術(shù)前討論記錄姓名 性別 年齡討論日期19參加討論者的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)術(shù)前診斷診斷依據(jù)手術(shù)指征手術(shù)方案術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中可能發(fā)生的情況及防范措施擬施手術(shù)名稱擬施麻醉方式記錄者的簽名（十二）麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄術(shù)前第一天要求麻醉醫(yī)師查看 病人并寫查房記錄。麻醉醫(yī)師術(shù)前查房記錄日期姓名性別年齡目前診斷簡要病史及診斷依據(jù)目前情況（術(shù)前應(yīng)注意事項(xiàng)及異常輔助檢查結(jié)果）麻醉禁忌癥及適應(yīng)癥麻

26、醉醫(yī)師簽名（十三）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過20及處理措施的記錄。麻醉記錄另頁記錄，麻醉期間用藥及處理必須體 現(xiàn)在醫(yī)囑單或?qū)ｍ撚涗泦紊稀?十四)手術(shù)記錄 是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù) 經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完 成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄的內(nèi)容如下：1、一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、手術(shù)日 期、術(shù)前診斷、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間、終止時(shí)間、術(shù) 者、助手、護(hù)士、麻醉方法、麻醉藥物和劑量、施麻醉者、送檢標(biāo)本 等。2、手術(shù)方式與步驟(必要時(shí)可以繪模式圖)：(1)手術(shù)時(shí)患者的體位，皮

27、膚消毒方法，消毒巾的鋪蓋，切口部位、 方向、長度，手術(shù)入路，解剖層次，止血方式。(2)探查經(jīng)過，主要病變的部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系。 腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況。如與臨床診斷不符合時(shí)， 更應(yīng)詳細(xì)記錄。(3)離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍，修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱，吻合口的大小，縫合方法，縫線的種類與規(guī)格，特殊補(bǔ) 片或移植物的種類、 來源與規(guī)格，引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位， 吸引物的性質(zhì)及數(shù)量，創(chuàng)口處理方式等。3、切除腫塊的大小、剖面情況，膿液、滲液的量，手術(shù)標(biāo)本的21去向，送做化驗(yàn)、培養(yǎng)、病理檢查的標(biāo)本的名稱及肉眼所見情況。4、患者的術(shù)中情況：如生命指標(biāo)有無變化

28、，出血量、輸血量、 輸液量，特殊處理和搶救情況。5、術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。6、敷料及器械的清點(diǎn)情況。7、術(shù)中使用的特殊置換物、器材等，要將其名稱、型號、產(chǎn)地、 使用期限等說明貼在病歷上備查。手術(shù)記錄（另頁）姓名 性別 年齡 科別 病房 住院號手術(shù)日期：年月日術(shù)前診斷術(shù)后診斷手術(shù)名稱術(shù)者及助手姓名麻醉方法麻醉用藥麻醉師姓名手術(shù)開始、終止時(shí)間手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)情況及處理醫(yī)師簽名22（十五）手術(shù)護(hù)理記錄 是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、

29、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。清點(diǎn)時(shí)如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符， 護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄 備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名（見 附件四）。（十六）術(shù)后病程記錄，在橫行適中位置標(biāo)明術(shù)后記錄第一次術(shù)后記錄由手術(shù)者或第一助手，術(shù)后即時(shí)完成。術(shù)后病程記錄日期手術(shù)時(shí)間麻醉方式手術(shù)方式手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)中診斷術(shù)后處理措施術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)師簽名第二十四條 手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告23知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。手術(shù)同意書（另頁）姓名 性別 年齡 住院號床號術(shù)前診斷：手術(shù)名

30、稱：麻醉方法：手術(shù)日期：手術(shù)前估計(jì)（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥：患者（或委托人）簽名：年 月 日時(shí)分醫(yī)師簽名：年 月 日時(shí)分第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。特殊檢查（治療）同意書（另頁）姓名： 性別： 年齡：住院號：床號：診斷：特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱：特殊檢查治療的目的：并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn):患者（或委托人）簽名：年月日時(shí)分醫(yī)師簽名：年月日時(shí)分第二十六條出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄（另頁）一般項(xiàng)目 姓名性別

31、年齡住院號入院日期出院日期入院時(shí)情況（包括主訴、簡要病史、主要體格檢查、輔助檢查）入院診斷診治經(jīng)過出院情況出院診斷出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名注：轉(zhuǎn)院、自動出院必須注明治療結(jié)果 （正常產(chǎn)也要寫出院記錄） 醫(yī)師簽名等。門診隨訪要求寫明具體的內(nèi)容和隨診的時(shí)間。第二十七條死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄（另頁）25一般項(xiàng)目姓名性別年齡住院號入院時(shí)間入院診斷死亡時(shí)間死亡診斷死亡原因入院時(shí)情況及診療經(jīng)過搶救經(jīng)過醫(yī)師簽名第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分

32、析的記錄。參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見、 死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國內(nèi)外對本病在診治上的先進(jìn) 成果和方法等。主持人的總結(jié)意見。死亡病歷討論記錄（另頁）一般項(xiàng)目姓名性別年齡住院號討論日期主持人及參加人員姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)討論意見主持人綜合意見記錄醫(yī)師簽名25第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。為保證醫(yī)囑單的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，要求醫(yī)囑單必須由經(jīng)治醫(yī)師親自填寫。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注 明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注 取消”字樣 并簽名。醫(yī)囑的內(nèi)容：包括醫(yī)囑的

33、日期、時(shí)間、護(hù)理級別、隔離種類、飲 食、體位、各種檢查和治療、藥物的名稱、劑量和用法、醫(yī)師和護(hù)士 的簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá) 口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ) 記醫(yī)囑。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號） 頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行 時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。1、書寫要求:(1)藥名用英文、拉丁、中文、不許用化學(xué)分子式。(2)可用全藥名或規(guī)定的縮寫藥名，不可自編縮

34、寫藥名。(3)液體藥須寫濃度，合劑可不寫濃度。(4)藥名前應(yīng)標(biāo)明劑型，但一般常用藥可以省略。(5)液體以毫升(ml)表示，固體以克(g)或毫克(mg)、微克(科力表示，以克為單位時(shí)，可省略克字不寫，如1.0g即1.0。(6)每項(xiàng)醫(yī)囑寫兩行，第一行為藥品名和劑量，第二行為使用方法，要求寫在后半部。(7)靜脈給藥并數(shù)種藥聯(lián)用時(shí)，先寫溶藥的溶液，后按主次順序排寫藥名。用法另起一行，并標(biāo)明滴數(shù)。(8)每項(xiàng)醫(yī)囑之前，填寫日期、時(shí)間、醫(yī)囑之后簽名。同時(shí)開三次以上醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間、簽名可用“代替，不許空格不寫。也不可用“，代替。最后一項(xiàng)醫(yī)囑同最前項(xiàng)醫(yī)囑一樣，還要填寫具體日期、 時(shí)間及簽名，不要一直用“代替，簽全

35、名，在格內(nèi)橫寫。(9)同時(shí)用數(shù)種藥時(shí)，每種藥均應(yīng)分別寫明用法，不許將數(shù)種藥并列，最后只寫一個(gè)用法。(10)凡需做試驗(yàn)的醫(yī)囑，應(yīng)記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上，醫(yī)生在試敏 藥物的后面劃蘭色。“()”。試敏后由操作者等二人判定結(jié)果，用紅色“卡-”號記錄在“()”中，二人分別用藍(lán)黑墨水筆簽全名。(11)取消醫(yī)囑在醫(yī)囑單上的執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)以紅色標(biāo)志取消”字樣。 2、書寫順序：28各種醫(yī)囑，用藥應(yīng)按一定順序排列。(1)先一般后特殊：即護(hù)理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。(2)先全身用藥后局部用藥。(3)先主藥后次藥。(4)普通病房先定西藥后寫中藥，中醫(yī)病房或以中醫(yī)為主的病種，可先寫中藥后寫西藥。(

36、5)按靜脈、肌肉(皮下)口服順序先后排列。(6)先固定后備用醫(yī)囑(即 sos、prn)。3、整理醫(yī)囑：(1)凡屬更改過多或有效的醫(yī)囑分散在兩頁以上時(shí)，為了一目 了然，防止差錯，應(yīng)整理醫(yī)囑。(2)原則上應(yīng)另開一頁，亦可酌情在同一頁整理。在原醫(yī)囑末 項(xiàng)的下方，用紅筆劃一橫線隔開，表示上面的醫(yī)囑作廢。(3)醫(yī)囑欄內(nèi)的紅線下以蘭色墨水寫整理醫(yī)囑”四字，并寫明整理日期、時(shí)間。整理后醫(yī)囑不以原醫(yī)囑時(shí)間為序，應(yīng)按第 2項(xiàng)書寫 順序的規(guī)定書寫。 醫(yī)囑的起始時(shí)間仍寫原醫(yī)囑時(shí)間，不寫整理醫(yī)囑的 時(shí)間，簽名寫整理人的姓名，不寫原醫(yī)囑人的姓名。4、轉(zhuǎn)科或手術(shù)時(shí)，應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線表示以前 醫(yī)囑一律作廢；線

37、下正中用籃筆標(biāo)明轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、術(shù)后醫(yī)囑”及日期。295、醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后方可生效。護(hù)士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑， 在搶救或手術(shù)過程中醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)誦一遍，雙方 確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。6、執(zhí)行門急診醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方記錄時(shí) 間及簽全名。第三十條輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、 檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或 病案號）檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名?；?yàn)報(bào)告 單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊；要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，項(xiàng)目名稱正常者用蘭黑墨水筆標(biāo)記；異常者用紅色墨水筆或圓 珠筆。其他檢查報(bào)告單應(yīng)分門

38、別類另紙粘貼。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者 姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）日期、手術(shù) 后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液體量、體重、 住院周數(shù)等，因故外出未測體溫者，在相應(yīng)欄內(nèi)用藍(lán)黑墨水填寫離院”二字（具體填寫方法執(zhí)行省規(guī)范）。第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理 記錄。白班、夜班均用藍(lán)黑墨水記錄。書寫護(hù)理記錄的人員必須為取 得中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的注冊護(hù)士。見習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù) 士必須在本院護(hù)士指導(dǎo)下完成記錄并分別簽字。注冊護(hù)士/見習(xí)護(hù)30一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期 間護(hù)理過程的客觀

39、記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或 病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措 施和效果、護(hù)士簽名等。1、記錄時(shí)間：一級護(hù)理根據(jù)病情需要隨時(shí)記錄，每天至少一次； 二級護(hù)理每周至少記錄二次；三級護(hù)理每周至少記錄一次，病情變化 隨時(shí)記錄。當(dāng)日手術(shù)、次日手術(shù)、轉(zhuǎn)入、新入患者要做記錄，本班次 內(nèi)完成。2、護(hù)理記錄由責(zé)任護(hù)士完成，責(zé)任護(hù)士不在，病情發(fā)生變化時(shí)， 由值班護(hù)士記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期 間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理 特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間

40、、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等 病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘 （按照 省標(biāo)”的特殊護(hù)理記錄單記錄）。書寫危重患者護(hù)理記錄單，不 用記錄一般患者護(hù)理記錄。般患者護(hù)理記錄（另頁）記錄時(shí)間（月、日、時(shí)、分）31護(hù)理過程的客觀記錄護(hù)士簽名附件：一、住院病案首頁填寫說明二、一般病歷書寫內(nèi)容及格式三、患者知情選擇書四、手術(shù)護(hù)理記錄五、病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)六、住院期間病歷排列順序七、出院病案排列順序附件一住院病案首頁填寫說明一、住院病案首頁填寫說明（轉(zhuǎn)載衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號文）（一）凡欄目中有 “口音，需要在“匚內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字。欄目中沒有可填內(nèi)容者，填 寫“一：如聯(lián)系人沒

41、有電話，在電話處填寫“一：（二）醫(yī)療付款方式分為：1社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2公費(fèi)醫(yī)療。3 大病統(tǒng)籌。4商業(yè)保險(xiǎn)。5自費(fèi)醫(yī)療6其他。應(yīng)在“匚內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉 伯?dāng)?shù)字。（三）職業(yè)：須填寫具體的工作類別，如：公務(wù)員、職員、教師、 記者、煤礦工人、農(nóng)民等，不能籠統(tǒng)填寫工人、干部、退休等。不可32把農(nóng)民及小商販者填為無職業(yè)者。（四）身份證號：除無身份證號或因其他特殊情況而無法采集者 外，住院病人入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)，如實(shí)填寫身份證號。急診搶救入 院的病人由主管的住院醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。（五）工作單位及地址：指就診時(shí)病人的工作單位及地址。若無工作單位，填寫 “一：（六）戶口地址：按戶口所在地填寫。（七）轉(zhuǎn)科科別：如果超

42、過一次以上的轉(zhuǎn)科，用連接表示。（八）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如： 2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為 3天。（九）門（急）診診斷：指病人在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。（十）入院時(shí)情況：1、危：指病人生命體征不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，需立即 進(jìn)行搶救的。2、急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作，急性中毒和意外損傷， 須立刻對病人和傷者明確診斷和治療的。3、一般：指除危、急情況以外的其它情況。（十一）入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的 診斷。（十二）入院后確診日期：指明確診斷的具體日期。33（十三）出院診斷：

43、指病人出院時(shí)主治醫(yī)師所做的最后診斷。1、主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī) 療精力最多，住院時(shí)間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2、其它診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診 斷。（十四）醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括 在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在院內(nèi)感染欄目中還要重復(fù)填寫， 但不必編碼。醫(yī)院感染的標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012號）執(zhí)行。（十五）病理診斷：指各

44、種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。（十六）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起 中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物 中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。（十七）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。 當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切 除術(shù)，胃壁I型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失， 功能只受到輕微的損害， 仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。（十八）好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。（十九）未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。（二十）死亡：指住院病人的死亡，包括未辦理住院手續(xù)而實(shí)際 上已收容入院的

45、死亡者。（二十一）其他：包括入院后未進(jìn)行治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及 其他原因而離院的病人。（二十二）ICD-10 :指國際疾病分類第十版。（二十三）藥物過敏：須在欄內(nèi)用紅色鋼筆填寫具體的過敏藥物 名稱，不得空項(xiàng)或填錯。（二十四）HbsAg :乙型肝炎表面抗原。（二十五）HCV-Ab :丙型肝炎病毒抗體。（二十六）HIV-Ab :獲得性人類免疫缺陷病毒抗體。（二十七）輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。（二十八）診斷符合情況：1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或 相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì) 為符合。2、不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)

46、不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而 無法做出判別的。4、臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為35符合（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性 感染，均視為符合。（3）病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計(jì)為符合。（4）指病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。（二十九）搶救：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗

47、而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最 后一次為搶救失敗。（三十）醫(yī)師簽名：1、醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在部分實(shí)行主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制的三級醫(yī)院中， 病案首頁中 科主任”欄簽名可 由科主任指定的主管病房的主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上人員代簽。其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名。2、進(jìn)修醫(yī)師：對于沒有進(jìn)修醫(yī)師的醫(yī)院病案首頁可以不印刷或不填寫。3、編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。（三H一）手術(shù)、操作編碼：指ICD-9-CM3的編碼。36（三十二）手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷 及治療性操作）名稱。（三十三）麻

48、醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。（三十四）切口愈合等級：如下：切口分級切口等級/愈合類別解 釋I級切口I /甲無菌切口 /切口愈合良好I /乙無菌切口 /切口愈合欠佳I /丙無菌切口 /切口化膿口級切口口 /甲沾染切口 /切口愈合良好口 /乙沾染切口 /切口愈合欠佳口 /丙沾染切口 /切口化膿w級切口皿/甲感染切口 /切口愈合良好皿/乙感染切口 /切口愈合欠佳W/丙感染切口 /切口化膿（三十五）隨診：指需要隨診的病案，由醫(yī)師根據(jù)情況指定出隨診時(shí)間。（三十六）示教病例：指有教學(xué)意義的病案，需要做特殊的索引以 便醫(yī)師查找使用（三十七）病案質(zhì)量：按醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)評定。（三十八）首頁上的簽名制度：病

49、人出院后， 24小時(shí)內(nèi)（最長不超 過三天）主治醫(yī)師要完成檢查全病案內(nèi)容后簽名的工作；病人出院后72小時(shí)內(nèi)（死亡病歷一周內(nèi)），專業(yè)級主任要在檢查病案內(nèi)容（包括各 項(xiàng)特殊檢查資料的回報(bào)）后簽名，標(biāo)示病案已完成并上交到病案室歸 檔，以后對病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。附件二一般病歷（又稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式由實(shí)習(xí)醫(yī)師（新住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師，研究生需臨床補(bǔ)課時(shí)）書寫，要求于病人住院后 24小時(shí)完成。一 般病歷姓名 性別年齡民族婚姻出生地 職業(yè)入院時(shí)間 記錄時(shí)間病史陳述者主訴：現(xiàn)病史：既往史：1、既往史健康狀況：2、急性傳染病、地方病、職業(yè)病史、預(yù)防接種史；3B3、手術(shù)、外傷、中毒及輸血史；4、過敏史

50、；5、系統(tǒng)回顧(1)呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳血、胸痛、發(fā)熱、盜汗史。(2)循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫絹、心前區(qū)疼、下肢水腫 及高血壓史。(3)消化系統(tǒng)：有無食欲不振、反酸、曖氣、吞咽困難、嘔吐、 腹痛、腹脹、腹瀉及黑便史。(4)泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、夜尿增多 以及顏面浮腫史。(5)血液系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點(diǎn)、鼻蚓、 齒齦出血史。(6)內(nèi)分泌及代謝：有無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變 化及性格的改變，有無閉經(jīng)、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多 飲、多食、視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。(7)運(yùn)動骨骼系統(tǒng)：有無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。(8

51、)神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障 礙、肢體痙攣及癱瘓史。個(gè)人史(月經(jīng)及婚育史)：家族史：體格檢查39般情況：體溫（T）脈搏（P）呼吸（R）血壓（BP）發(fā)育（正常、異常、欠佳），營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖），體位（自動、被動、強(qiáng)迫體位、輾轉(zhuǎn)不安），步態(tài)，面部表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦、急（慢）性病容或特殊面容）。神志（清醒、淡漠、模糊、嗜睡、澹妄、昏迷、其他精神意識狀態(tài)及合作程度）。皮膚粘膜：顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)絹、黃染、色素增加）溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫瘢、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、 蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴

52、結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、痿管、疤痕等） ，頭部及其器官：頭顱：大小、形狀、有無結(jié)節(jié)、腫塊、壓痛、瘢痕。頭發(fā)（量、色澤、分布）。眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動、下 垂）眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫） ，結(jié)膜（充血、水腫、 蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、 瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光及 調(diào)節(jié)反應(yīng)）。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、通氣情況，有無中隔 偏曲或穿孔或鼻竇壓痛等?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇（畸

53、形、顏色、皰疹、破裂、潰 瘍、色素沉著），牙（曾國齒、缺齒、義齒、殘根，注明位置右 一+一左, 四環(huán)素牙、氟斑牙），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線） ， 舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、乳頭、運(yùn)動、震顫、偏斜） ，頰粘膜（發(fā)疹、出血點(diǎn)、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、懸雍垂位 置），扁桃體（大小、血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。頸部：對稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈 異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血 管雜音）。胸部：胸廓（對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛） ，呼吸 （頻率、節(jié)律、深度），乳房（大小、乳頭，有無紅腫

54、、壓痛和腫塊），有無靜脈曲張等肺臟：視診：呼吸運(yùn)動（兩側(cè)對比），呼吸類型，有無肋間隙增 寬或變窄。觸診：語顫（兩側(cè)對比） ，有無胸膜摩擦感、捻發(fā)感等。 叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位），肺下緣移動度。聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音及其部位），有無干濕性羅音和胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)（增強(qiáng)、減弱、消失）等。心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動位置、范圍和強(qiáng)度。觸診：心尖搏動的位置及強(qiáng)度，有無震顫（部位、期間）和摩擦41叩診：心臟左右濁音界（可用左右第25肋間距正中線的距離（厘米）表示）右（厘米）肋間左（厘米）nmIVV左鎖骨中線距前正中線 厘米。聽診：心率、節(jié)律、心音的強(qiáng)弱、

55、 P2和A2強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、附加心音、雜音（部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期、強(qiáng)度（6級分法）傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動、體位和呼吸的關(guān)系），心包摩擦音等。大動脈及血管：撓動脈：脈搏頻率，節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細(xì)），有無奇脈和交替脈等，搏動強(qiáng)度，動脈壁彈性，緊張度。周圍血管特征：有 無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、杜若茲Duroziez雙重音、水沖脈和動脈異 常搏動。腹部：視診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷） ，呼吸運(yùn)動、胃腸蠕動波，有無皮疹、疤痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向）疝和局部隆 起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓。42觸診：腹壁肌肉緊張度，喜按或拒按，有無壓痛、反跳痛、振水 聲、波動感、膀胱

56、膨脹、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移 動度、表面情況、搏動）。肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣、左葉以前正中線劍突下 至肝下緣多少厘米表示之），硬度（I0柔軟、II0中等硬，III0堅(jiān)硬）， 表面與邊緣的平滑度，有無結(jié)節(jié)、壓痛和血管雜音等。膽囊：大小、形態(tài)，有無壓痛、墨非氏（ Murphy ）征。脾臟：大小、硬度、表面與邊緣的平滑度、移動度，有無壓痛、摩擦感。巨脾以三線表示（見圖） 。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度，有無壓痛和沿輸尿管路體表壓痛點(diǎn)。叩診：肝上界在第幾肋間、肝濁音界（縮小、消失），有無移動性濁音、高度鼓音、肝區(qū)叩擊痛和腎區(qū)叩擊痛等；腹部腫塊的叩診音。43聽診：腸鳴音（正

57、常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音），有無振水音和血管雜音等。外陰及肛門：陰毛分布，外生殖器發(fā)育，有無包莖，尿道分泌物， 睪丸（位置、大小、硬度），有無壓痛，附睪有無結(jié)節(jié)及腫痛，精索 有無增粗、壓痛、結(jié)節(jié)與靜脈曲張，陰囊有無脫屑、破裂及 腫脹， 如腫脹，應(yīng)用透照試驗(yàn)，以明確是否鞘膜積液。女性生殖器檢查（參 見婦科檢查）必須有女護(hù)士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)生檢查。肛門：有無 外痔、肛裂、脫肛、肛痿、濕疣等，必要時(shí)應(yīng)行肛門直腸指診或肛門 鏡檢查。脊柱：活動度，有無畸形（側(cè)凸、前凸、后凸）壓痛和叩擊痛等。四肢：關(guān)節(jié)活動度，末稍動脈搏動（足背、脛后、窩）有無畸形、杵狀指（趾）靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、積液、脫臼、 強(qiáng)直、畸形、水腫、萎縮，有無肌張力變化或肢體癱瘓和氟骨病等。神經(jīng)反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射） 。深反射 （肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。病理反射：錐體束征（巴彬司基征Babinski、奧本海姆氏征Oppenheim 戈登氏征 Gordon 查多克氏征 Chadd-ock、霍夫曼氏征 Hoffmann ）。腦膜刺激征（項(xiàng)強(qiáng)、克尼格氏征 Kernig、布魯金基氏征 Brudzinski ）。運(yùn)動、感覺及其他特殊檢查，必要時(shí)細(xì)查。專科檢查44病歷小結(jié)：是對病人臨床資料的高度