DRGs推廣綜合應用和病案質(zhì)量管理

1、DRGs推廣綜合應用和病案質(zhì)量管理DRGs的應用醫(yī)療機構(gòu)績效評價醫(yī)院績效分配DRGs-PPs專科能力評價醫(yī)院技術(shù)能力全面性的測評城鄉(xiāng)對口支援工作評價考核病案信息質(zhì)量保證病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量-臨床醫(yī)生病案數(shù)據(jù)上報的完整性-信息、病案 病案數(shù)據(jù)上報的準確性-信息、病案 病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量1漏項缺項填寫不準確2主要診斷選擇錯誤其他診斷漏填 手術(shù)及操作項目漏填漏項 診斷及手術(shù)操作編碼錯誤3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等基本信息醫(yī)療信息管理信息病案首頁上報病案首頁上報DRGs分組跟病案首頁的關(guān)系DRGs的全部內(nèi)容和指標均來源于病案首頁或病歷摘要病案首頁的每一個項目

2、均可能影響到DRGs評價結(jié)果DRGs與出院診斷、手術(shù)及操作的關(guān)系： 1.主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，對醫(yī)院績效評估影響也最大。 2.其他診斷、手術(shù)及操作也會影響到DRGs分組診療信息通過疾病分類和手術(shù)操作分類的編碼作為DRGs分組的主要依據(jù) （疾病庫 手術(shù)與操作字典庫）章名稱節(jié)類范圍星歸類1傳染病寄生蟲病21171A00-B990病因2腫瘤7149C00-D480病種3血液造血免疫634D50-D892病因4內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝873E00-E902病因5精神和行為障礙1178F00-F992病因6神經(jīng)系統(tǒng)1167G00-G9916部位7眼和附器1

3、147H00-H5912部位8耳和乳突424H60-H955部位9循環(huán)系統(tǒng)1077I00-I998部位10呼吸系統(tǒng)1063J00-J993部位11消化系統(tǒng)1071K00-K935部位ICD-10各章主要內(nèi)容歸納_(1)章名稱節(jié)類范圍星歸類12皮膚和皮下組織872L00-L996部位13肌肉骨骼結(jié)締679M00-M9912部位14泌尿生殖系統(tǒng)1182N00-N999部位15妊娠分娩產(chǎn)褥期875O00-O990病種16起源于圍生期1059P00-P961病因17畸形變形染色體1187Q00-Q990病種18癥狀體征臨床1390R00-R990癥狀19損傷中毒性質(zhì)21195S00-T980臨床20損

4、傷中毒外因8372V01-Y980外因21影響健康的因素784Z00-Z990非病22特殊目的編碼25U00-U990特殊ICD-10各章主要內(nèi)容歸納_(2)國際疾病分類與等級醫(yī)院評審 評審標準評審要點評審方法42751采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類D-10與手術(shù)操作分類9-3，對出院病案進行分類編碼。（）【】1對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃。1.抽取10份出院病歷，查看編碼情況2.查編碼人員的資質(zhì)3.查培訓計劃【】符合“”，并1落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量。2病案科（室）定期與不定期對疾病分類

5、編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。1.查培訓記錄2.查考核情況【】符合“”，并1編碼員編碼準確性不斷提高。2臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。1.查近三年疾病編碼檢查考核記錄2.抽取2位醫(yī)生詢問其對疾病分類的知曉等級醫(yī)院評審要求條款要求分級標準需要準備的資料4.27.2.4住院病案首頁應有主管醫(yī)師簽字，應列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱?！尽?病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。2病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。 準備出院病案若干，檢查醫(yī)師簽字及主要診斷的選擇【】符合“”，

6、并1病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施。 同上【】符合“”，并主管部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進有成效。 主管部門監(jiān)管記錄及成效分析國際疾病分類（ICD）疾病名稱診斷名稱國際疾病命名（IND)13臨床診斷與疾病分類名稱的區(qū)別臨床診斷名稱分類名稱（左、右、雙）老年性白內(nèi)障老年性白內(nèi)障（H25.90

7、1)乳房浸潤性小葉癌乳房惡性腫瘤(C50.902)高血壓級（極高危組、高危組）高血壓級(I10XX05)上消化道出血、食管靜脈曲張破裂、肝硬化肝硬化伴食管靜脈曲張破裂出血(K74.608)瘢痕子宮婦科: N85.805 產(chǎn)科:O34.201新病案首頁填寫基本要求云南省衛(wèi)生廳對新首頁使用相關(guān)規(guī)定一、時限要求：三級、二級二、規(guī)范要求：衛(wèi)生部三、病案附頁：云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁附頁的通知醫(yī)療機構(gòu) （組織機構(gòu)代碼： ）醫(yī)療付費方式： 住 院 病 案 首 頁 健康卡號： 第 次住院 病案號： 姓名 性別 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年齡 國籍 （年齡不足1周歲的） 年齡 月 新生兒出

8、生體重 克 新生兒入院體重 克出生地 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 籍貫 ?。▍^(qū)、市） 市 民族 身份證號 職業(yè) 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.喪偶4.離婚 9.其他現(xiàn)住址 ?。▍^(qū)、市） 市 縣 電話 郵編 戶口地址 省（區(qū)、市） 市 縣 郵編 工作單位及地址 單位電話 郵編 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院途徑 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他入院時間 年 月 日 時 入院科別 病房 轉(zhuǎn)科科別 出院時間 年 月 日 時 出院科別 病房 實際住院 天門（急）診診斷 疾病編碼 出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明

9、，4.無 損傷、中毒的外部原因 疾病編碼 病理診斷： 疾病編碼 病理號 藥物過敏 1.無 2.有，過敏藥物： 死亡患者尸檢 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不詳 6.未查 Rh 1.陰 2.陽 3.不詳 4.未查科主任 主任（副主任）醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 責任護士 進修醫(yī)師 實習醫(yī)師 編碼員 病案質(zhì)量 1.甲2.乙3.丙 質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護士 質(zhì)控日期 年 月日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者助助/離院方式 1.醫(yī)囑離院 2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機構(gòu)名稱： 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)

10、療機構(gòu)名稱： 4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 1.無 2.有，目的: 顱腦損傷患者昏迷時間： 入院前 天 小時 分鐘 入院后 天 小時 分鐘住院費用（元）：總費用_ _（自付金額： ）1.綜合醫(yī)療服務類：（1）一般醫(yī)療服務費： （2）一般治療操作費： （3）護理費： （4）其他費用： 2.診斷類：（5）病理診斷費： （6）實驗室診斷費： （7）影像學診斷費： （8）臨床診斷項目費： 3.治療類：（9）非手術(shù)治療項目費： （臨床物理治療費： ）（10）手術(shù)治療費： （麻醉費： 手術(shù)費： ）4.康復類：（11）康復費： 5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費： 6.西藥類：（1

11、3）西藥費： （抗菌藥物費用： ）7.中藥類：（14）中成藥費： （15）中草藥費： 8.血液和血液制品類：（16）血費： （17）白蛋白類制品費： （18）球蛋白類制品費： （19）凝血因子類制品費： （20）細胞因子類制品費： 9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費： （22）治療用一次性醫(yī)用材料費： （23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 10.其他類：（24）其他費： 說明：（一）醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他 （二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清

12、單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。修訂首頁目的為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計分析為付費方式改革提供技術(shù)基礎為方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息為與DRGs接軌做準備新病案首頁填寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名新病案首頁填寫基本要求（三）凡欄目中有“”的，應當在“”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫

13、“”。如：聯(lián)系人沒有 ，在 處填寫“”（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。云南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁附頁的通知部分項目填寫說明（1）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成部分項目填寫說明（2）醫(yī)療付費方式分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療貧困救助商業(yè)醫(yī)療保險全公費全自費其他

14、社會保險其他應當根據(jù)患者付費方式在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等 部分項目填寫說明（3）健康卡號在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫部分項目填寫說明（4）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)部分項目填寫說明（5）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應當使用同一病案號部分項目填寫說明（6）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫年齡不足1周歲的，按

15、照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天部分項目填寫說明（7）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克部分項目填寫說明（8）出生地：指患者出生時所在地點部分項目填寫說明（9）籍貫：指患者祖居地或原籍部分項目填寫說明（10）身份證號：除無身份證號或

16、因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號部分項目填寫說明（11）職業(yè)：照國家標準個人基本信息分類與代碼（）要求填寫，共13種職業(yè)11.國家公務員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員部分項目填寫說明（12）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應當根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字部分項目填寫說明（13）現(xiàn)住址：指患者來院

17、前近期的常住地址部分項目填寫說明（14）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫部分項目填寫說明（15）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址部分項目填寫說明（16）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標準（GB/T4761）填寫1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事部分項目填寫說明（17）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其

18、他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院部分項目填寫說明（18）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示部分項目填寫說明（19）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天部分項目填寫說明（20）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷部分項目填寫說明（21）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主

19、要診斷指患者住院接受手術(shù)進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷其他診斷，包括醫(yī)院感染名稱（診斷）外、并發(fā)癥和合并癥部分項目填寫說明（22）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應的阿拉伯數(shù)字1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌 即：出院診斷為乳腺癌，入院診斷亦為乳腺癌2.臨床未確定

20、：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤即：出院診斷為乳腺癌，入院診斷為乳腺包塊性質(zhì)待查3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死，院內(nèi)感染部分項目填寫說明（23）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因

21、及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應當填寫損傷、中毒的標準編碼損傷與中毒外因碼.xls部分項目填寫說明（24）病理診斷：指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標本編號部分項目填寫說明（25）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應的具體藥物，如：青霉素部分項目填寫說明（26）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應當在“”內(nèi)填寫“”部分項目填寫說明（27）血型：指在本次住院期間進行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患

22、者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應的阿拉伯數(shù)字：；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫部分項目填寫說明（28）簽名1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽2.責任護士：指在已開展責任制護理的科室，負責本患者整體護理的責任護士部分項目填寫說明（28）簽名3.主診醫(yī)師：指為某一患者實施診療服務的一組

23、醫(yī)師中制定診療方案或主刀的負責醫(yī)師。實行主診醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)必須填報此項，未實行主診醫(yī)師的醫(yī)療機構(gòu)暫不填報。上報主診醫(yī)師數(shù)據(jù)時，還應同時上報主診醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師5.質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫部分項目填寫說明（29）編碼員：指負責病案編目的分類人員手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼部分項目填寫說明（30）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，

24、填寫相應手術(shù)級別對應的阿拉伯數(shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術(shù)4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術(shù)衛(wèi)生部手術(shù)分級目錄（2011年版）.doc昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院手術(shù)分級標準.doc部分項目填寫說明（31）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應當填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱部分項目填寫說明（32）：切口愈合等級切口分組切口等級/愈合

25、類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時切口愈合情況不確定類切口：指經(jīng)人體自然腔道進行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 部分

26、項目填寫說明（33）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應的阿拉伯數(shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱4.非醫(yī)囑離院（代碼

27、為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況部分項目填寫說明（34）是否有出院31天內(nèi)再住院計劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計劃，則需要填寫目的，如：進行二次手術(shù)部分項目填寫說明（35）患者入住重癥監(jiān)護病房：如果患者本次住院期間入住過重癥監(jiān)護病房，則需要填寫以下內(nèi)容：1.重癥監(jiān)護病房（ICU）類型：包括CCU、RICU、NICU、PICU、SICU、綜合

28、ICU等ICU單元2.進、出重癥監(jiān)護室時間：指患者入住、轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護病房的時間部分項目填寫說明（36）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷（外傷）的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間住院費用（1）綜合醫(yī)療服務類：各科室共同使用的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務項目發(fā)生的費用治療類：包括手術(shù)與非手術(shù)項目康復類：對患者進行康復治療產(chǎn)生的費用。包括康復評定和治療中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進行治療產(chǎn)生的費用西藥類：包括有機化學藥品、無機化學藥品和生物制品費用中藥類：包括中成藥和中草藥費用住院費用（2）血液和血液制品

29、類：耗材類：當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費的耗材。按照醫(yī)療服務項目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進行分類?！霸\斷類”操作項目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復項目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費”；“手術(shù)治療”操作項目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費”其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和病歷質(zhì)量追蹤歸檔病歷質(zhì)量評價（1）直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點 1.無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄 2.首次病程記錄未在患者

30、入院后8小時內(nèi)完成 3.上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成歸檔病歷質(zhì)量評價（2）直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點 4.疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 5.無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成 6.無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成歸檔病歷質(zhì)量評價（3）直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點 7.搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成 8.無死亡搶救記錄（放棄搶救除外） 9.無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成；交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同歸檔病歷質(zhì)量評價（4）直接判定為丙級病歷的質(zhì)控點 10.擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄 11.無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成 12.無麻醉記錄 13.手術(shù)、麻醉、輸血