心肺復蘇新標準與正確實施

1、心肺復蘇(f s)新標準與正確實施 成都德瑞心血管病醫(yī)院 心外科 四川省醫(yī)學(yxu)科學院四川省人民醫(yī)院 ICU 四川省急救中心 培訓部 王道莊共八十九頁概述(i sh) 心肺復蘇（CPR) 及時 總 心跳(xn tio)呼吸驟停采取 準確 恢復生命活動措施 （時/后） 括 有效共八十九頁 建立人工循環(huán)血液流動CPR 缺一不可 進行人工通氣血液氧合所有急救技術(shù)中最基本最急迫的救生術(shù)不需高深理論復雜設備與技術(shù)只要按照規(guī)范化流程標準(biozhn)實施共八十九頁CPR簡史現(xiàn)代(xindi)CPR的建立復蘇學第一個里程碑 1958 Peter Safar “重新發(fā)現(xiàn)”口對口人工呼吸 CPR首選人工

2、通氣方式 結(jié)合 1960 Kouwenhoven et.al. ECCM復蘇成功14/20 口對口人工呼吸 現(xiàn)代復蘇三要素 ECCM Ds共八十九頁 CPR規(guī)范 建立現(xiàn)代CPR基本程序 ABCD CPR分期 BLS ALS PLS CPR指南 1966 美國國家(guji)科學院CPR技術(shù)標準化 1974 AHA CPR指南 地區(qū)性 1992 EPC CPR指南共八十九頁 International Guideline for CPR and ECC 2000得到國際認可權(quán)威性的全球性復蘇指南世界性的CPR “金標準”首次提出“圍心搏驟停期”新概念現(xiàn)代CPR第二個里程碑 2005 CPR an

3、d ECC 國際共識 對Guide 2000進行修正(xizhng)補充 共八十九頁 CPR存活鏈生命(shngmng)鏈 AHA 1992 提出共八十九頁共八十九頁 及時發(fā)現(xiàn)積極處理可能引致呼吸心跳驟停的潛在因素 評估 意識 呼吸 循環(huán) 腦保護 開放氣道 人工循環(huán) 胸外按壓 降溫 藥物(yow) 手法 清除異物 人工氣道 電擊 起搏 藥物(yow) 心電監(jiān)測(頭部 全身) 開胸心臟按壓 人工呼吸 準備 體外循環(huán) 口對口 球囊面罩 機械通氣 主動脈內(nèi)球囊反搏 處理復蘇后綜合征病因(bngyn)鑒別治療 評估內(nèi)穩(wěn)態(tài) 維護臟器功能 營養(yǎng)代謝支持 防治感染 CPR 一體化流程共八十九頁 成 人 BL

4、S評估識別判斷SCA 非醫(yī)護人員 無呼吸（聽 / 看 / 感覺(gnju)） 無咳嗽 啟動EMSS 無軀體活動 CPR 無刺激反應 醫(yī)護人員 “四無”檢查脈搏CPR共八十九頁共八十九頁 Guide2000無呼吸(hx) Guide2005臨終呼吸 SCA標志共八十九頁患者置放復蘇體位 背部硬物支持開放氣道（Airway,A） 手法解除(jich)舌后墜 仰頭抬頸法 仰頭舉頦法 托下頜法 人工氣道 ETT 固定免移位 其他（食管氣管混合管、喉罩、咽氣管導管）共八十九頁清除(qngch)口腔/氣道異物 與CPR同位施行人工通氣（Breatning,B）方式 口對口 口對鼻 口對氣管切開口 球囊面罩

5、 ETT共八十九頁通氣(tng q)頻率812b/min通氣持續(xù)時間Guide2000 2s/bGuide2005 1s/b吹（通）氣潮氣量無O2供10ml/kg Guide有O2供（FiO240%)67ml/kg 2000共八十九頁吹（通）氣注意點口（面罩）與口（鼻、口鼻面部） 密切接觸吹（通）氣不漏氣是否一定要作口對口人工呼吸不愿或不能作口對口人工呼吸可不(k b)作 Guide2000但不能不作ECCM Guide2005球囊面罩通氣 Guide2000 效果等同 ETT通氣 Guide2005 “金標準”共八十九頁吹（通）氣有效評估指標胸廓起伏運動感知吹（通）氣時肺膨脹產(chǎn)生抗力感知呼出

6、氣流提倡使用隔離裝置進行人工通氣(tng q) ETT指征非侵入性措施無法保證通氣 Guide2000缺少保護性反射插管操作中斷人工呼吸不30sec共八十九頁人工通氣有效/成功的關(guān)鍵(gunjin)保證人工“輸出氣”全部進入患者呼吸道適宜的通氣頻率均勻持續(xù)通氣方式恰當?shù)某睔饬抗夤舶耸彭摾Щ笠浴靶夭科鸱惫罍y潮氣量大小是否精確？“胸部起伏”的“程度”與潮氣量大小如何“換算”？如何精確掌握口對口（鼻/通氣道）及球囊面罩(minzho)人工通氣的潮氣量?共八十九頁人工循環(huán)(xnhun)（Circulation,C） ECCM血流發(fā)生機制 心泵學說1960 Kouwenhoven 胸泵學說1980

7、 Rudikoff主流學說按壓部位 胸骨下部共八十九頁確定方法手指沿一側(cè)肋骨最下緣向中線移動觸及肋骨-胸骨交點 交點上方放兩橫指 指上緣置手掌根于胸骨成年男性兩乳頭(rtu)連線胸骨部 共八十九頁共八十九頁按壓手法兩手重疊 將患者(hunzh)兩臂伸直與地面垂直 胸骨垂直利用上半身重量與腰背肌力量 向脊柱以髖關(guān)節(jié)為支點 按壓按壓頻率 成人100b/min Guide2000 兒童120b/min Guide2005共八十九頁按壓力度 Guide2000 胸骨下陷(xi xin)45cm Guide2005作功周期按壓（時限）：放松（時限）1:1共八十九頁按壓注意點按壓應有節(jié)奏有規(guī)律避免沖擊式按

8、壓解除時手掌不離開(l ki)胸壁，但應保證胸壁充分復位持續(xù)有力快速按壓繼以突然放松共八十九頁按壓與通氣比次 成人(chng rn) 15 :2Guide2000 30 :2（15 :1）Guide2005 兒童 5 :1Guide2000 15 :2Guide2005減少ECCM中斷時間與次數(shù) 確保CPP水平共八十九頁共八十九頁 ECCM禁忌證OCCM指征 ECCM有效 / 成功關(guān)鍵 部位 較易掌握 按壓 頻率 較難掌握 做功周期較難掌握 力度 極難掌握按壓部位 骨性標志確定(qudng) 培訓按壓頻率節(jié)拍器 現(xiàn)場使用 徒手“盲”按難掌握共八十九頁 培訓按壓做功周期 均無參照 現(xiàn)場 指南要求

9、胸骨下陷深度按壓力度(ld) 培訓 估計患者體重 現(xiàn)場指導器 統(tǒng)一力度共八十九頁困惑“體重”指導按壓力度如何與“指南(zhnn)”要求“換算”統(tǒng)一？同體重患者使用同一“標準”力度按壓是否能得到同樣的按壓深度？如何確知按壓時患者胸骨下陷深度并進一步調(diào)整控制掌握按壓力度？共八十九頁 人體重量(zhngling) 目標壓力（5）兒 童 40公斤/90磅 23公斤/50磅體小成人 55公斤/120磅 32公斤/70磅中等成人 75公斤/165磅 41公斤/90磅體大成人 90公斤/200磅 50公斤/110磅超大成人 100公斤/230磅 51公斤/120磅 共八十九頁新法CPRGuide2000；可

10、改善血流灌注插入(ch r)壓腹式CPR（IACCPR） 心臟按壓放松階段按壓腹部 壓腹部位：腹正中線，劍臍中點 評價：所有臨床研究證明： 院內(nèi)復蘇效果優(yōu)于標準CPR 院外復蘇未顯示明顯優(yōu)越性（Class b）高頻（快速按壓）CPR 按壓頻率120次min 評價: 有可能會改進CPR效果 還需進一步研究確定 （Class indeterminate） 共八十九頁主動加壓減壓CPR（ACDCPR） 血流動力學參數(shù)及重要臟器灌流情況均優(yōu)于標準CPR 法國巴黎最有前景(qinjng)的結(jié)果： 使用ACDCPR后 存活率由2（7377）升至7（17373） 評價： 實驗室及臨床研究已證實： ACDCP

11、R與標準CPR相比可改善復蘇血流動力學情況 臨床應用的長期預后優(yōu)于標準CPR（b類）共八十九頁同步通氣按壓CPR（SVCCPR）: 加大按壓時胸內(nèi)壓力的增加 實驗研究證實SVCCPR與標準CPR相比可提高短期存活率，有些研究未能得出同樣結(jié)論 評價： 臨床研究未能證實SVCCPR有任何優(yōu)于標準 CPR之處。 相反，有研究顯示標準CPR在改善血流動力學狀 況與存活率方面優(yōu)于SVCCPR （Class indeterminate）階段性胸腹加壓減壓CPR（PTACDCPR）： 結(jié)合了IACCPR與ACDCPR方式。 評價： 理論上，動物(dngw)與臨床實驗證實可改善血流動力學狀況（Class in

12、determinate）。共八十九頁 氣背心CPR 采用一環(huán)繞胸部的背心進行周期性充氣放氣，動物(dngw)實驗表明可改善心、腦血流灌注。 評價： 初步結(jié)果顯示 氣背心CPR確可提高患者6h內(nèi)存活率 24h存活率改善不明顯 長期存活率尚需進一步研究（Class indeterminate ) 機械CPR 手動 胸外按壓器 自動 評價： 有效臨床資料顯示機械CPR與標準CPR相比存活率無改善（Class indeterminate）共八十九頁 咳嗽CPR(Cough-CPR) 咳嗽使胸內(nèi)壓增高而促使心臟排血 條件：心跳驟停目擊下發(fā)生 患者意識尚未喪失 能有力咳嗽充分合作 一般在心停跳前1015

13、sec可行新法CPR總評價Guide2000 額外力量可能會使CPR時CO增加20100，但此水平仍顯著低于正常CO CA早期應于益處最大 不能將其作為延期復蘇或ACLS失敗(shbi)后的補救措施，無任何益處 目前尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS中的應用效果優(yōu)于標準CPR共八十九頁 Guide2005ACD吸氣阻力閾CPR與SCPR對照試驗： 改善血流動力學 ROSC率 顯著改善 24h存活率ACD-CPR與SCPR對比： 10項試驗（n=4164） mo 分析(fnx) 院內(nèi)存活率 未能提高 出院存活率共八十九頁 OCCM OCCM可獲最大CO提供幾近正常的心腦灌注(gunzh) EC

14、CM OCCM CO 36.5ml/min/kg(22%) 91.3ml/min/kg(55%) SBP E-O差異不大 E-O差異不大 SDP 為OCCM1/3 為ECCM3 CBF 1h后仍為對照值50 胸內(nèi)峰壓 V峰壓 不 顱內(nèi)峰壓 CA前CO為165.9ml/min/kg(100%對照) 共八十九頁幾種常用心臟(xnzng)按壓技術(shù)與正常心臟(xnzng)比較 MBF(%) CBF(%)正常跳動心臟 100 100ECCM-CPR 34 030(平均9)SVC-CPR 411 030(平均60 60共八十九頁ECCM存活率515新法CPR改善(gishn)不顯 改變觀念 OCCM存活率

15、2858遺憾OCCM目前未廣泛使用 1960年代推崇OCCM ECCM轉(zhuǎn)變 也許是一錯誤重拾OCCM可能能搶救成活更多CA患者 首選共八十九頁 ECCM 優(yōu) 缺 OCCM 同時 盡快準備開胸(80 VF數(shù)分鐘內(nèi) 心室停搏 VF最有效治療Ds VF存活率隨Ds推遲下降 Ds生命鏈中最關(guān)鍵一環(huán)共八十九頁早期(zoq)除顫Time is most important共八十九頁時機(shj) 每延遲1min成功率 710 VF-Ds間期(min) 存活率(%) 1/2 100 1 94 5 50 7 30 911 10 12 05共八十九頁 AED 20世紀80年代后期始用 為早期除顫提供有利條件與可

16、能 CPR成功率提高23 PAD 提高院前CPR存活率Guide2005對Ds最大最重要(zhngyo)的修改 BLS階段Ds只進行一次立即行SCPR避免中斷ECCM共八十九頁藥物應用（Drugs,D） 用藥目的提高血管灌注壓增加MBF、CBF提高室顫閾為除顫創(chuàng)造條件 E 收縮周圍血管增加中心(zhngxn)血容量 提高DAP，不增加RAPCPP作用 增加頸內(nèi)A血流 使VF波由細變粗有利Ds共八十九頁劑量爭議大 SDE0.51.0mg/次/35min HDE1.0mg/次/35min Guide2000Guide2005 仍推薦SDE 不推薦HDE但可接受 SDE無效可考慮HDE 需權(quán)衡利弊

17、HDE 需進一步臨床循證研究(ynji) E仍為CPR首選用藥共八十九頁 V比E更有效對難治 性VF作為CPR一線(yxin)藥物更好 2個劑量V1mgE Guide2005劑量 40U（一個劑量）單用阿托品作用 解除迷走N張力加快竇房率改善房室傳導功能抑制腺體分泌 保持呼吸道通暢緩解支氣管痙攣 有利肺通氣共八十九頁劑量 1mg/5min 總量 0.04mg/kg禁忌 ROSC HR快相對 合并 AMI絕對(judu)氨茶堿 使用安全 CA Guide2005 可以考慮劑量 0.250.5/35min 過大可能誘發(fā)VF共八十九頁利多卡因治療室性心律失常主要藥物處理VF 一線藥物可作Ds前用藥(

18、yn yo)劑量 12mg/kg用法 2050mg/min i.v. 24mg/min iv.gttGhide2000繼續(xù)用于VT/VF （class indeteminate)共八十九頁給藥途徑CV最佳外周V次之 上肢(shngzh)V 下肢V 氣管內(nèi)另一選擇途徑 劑量i.v.22.5X 間隙延長 稀釋NS 10ml 給藥后正壓通氣共八十九頁 E Iso V 可氣管(qgun)內(nèi)給藥 A 利多卡因 胺碘酮 呼吸興奮劑共八十九頁 去甲腎 堿性刺激 不可(bk)氣管內(nèi)給藥 NaHCO3 肺泡表面活性物資失活 量大肺不張 油劑 骨髓腔 兒童可考慮 廢棄 心腔 僅于開胸手術(shù)中共八十九頁心腔內(nèi)廢棄(f

19、iq) 安全性/可靠性？ LV腔被穿中機會1/3 Sabin解剖18例CPR死亡患者 共行48次心腔穿刺 實際結(jié)果 穿入心腔18例/25次 LV 5次（10） RV 14次（29） AO/PA 6次（13）共八十九頁成人(chng rn)ALS CA 發(fā)生后器官功能喪失特點 生命器官功能喪失 時間有微弱差別 幾乎同時(tngsh)發(fā)生 CPR開始時均已發(fā)生 同時干預策略 喪失 因素很多 恢復共八十九頁 CPR的BLS與ALS 程序上的劃分(hu fn) 并不應有嚴格的時間劃分開始BLS時間 開始ALS時間 存活率(%) 4min 8min 43 4 16 10 812 16 0 12 16 0

20、共八十九頁 BLS與ALS盡可能同時施行 避免(bmin)無原則按部就班 目的盡快同時滿足 心 血 供 腦 O2 部分順序調(diào)整 Ds由ALS前出 BLS ETT 由ALS前出 BLS 機械通氣共八十九頁 再灌注損傷治療由ALS前出 BLS CR由ALS(PLS)前出 BLS A 進一步氣道控制 ETT B CV 機械通氣(tng q) AV C 維護心功能 藥物使用共八十九頁 復蘇初步成功藥物 NaHCO3 國內(nèi)外公認 細胞(xbo)內(nèi)酸中毒 CA酸中毒呼酸 糾正 細胞外堿中毒 CO2 有效通氣 通氣不足 加重酸中毒 NaHCO3 共八十九頁 Hb氧離曲線左移 產(chǎn)生CO2 心腦細胞內(nèi)酸中毒不利

21、復蘇 細胞外堿中毒 加重(jizhng)中心V呼酸誘發(fā)DIC過早 大量 使兒茶酚胺失活CPP NaHCO3 嚴重高Na、高滲 腦水腫 ICP CO2彌散至CSFpH CO2彌散至CNS功能惡化 尿中排Na、K+、Ca、Mg代堿共八十九頁應用原則 CA時間明確 通氣充分 復蘇開始10min不用 原無酸中毒 NaHCO3應用指征Class 現(xiàn)高K+狀態(tài)(zhungti) 原有代酸 原有高K+Class a NaHCO3治療敏感性酸中毒 環(huán)類抗抑郁藥 巴比妥類藥 中毒 阿司匹林共八十九頁 已建人工氣道通氣長時間CAClass b ROSC 劑量 根據(jù)血氣分析(fnx)結(jié)果 注意 PaCO2正常循環(huán)不

22、良動靜脈血氣分離 PvCO2 酸中毒 不反映組織酸堿失衡真實情況共八十九頁 根據(jù)體重 首劑1mmol/kg 5%NaHCO31.66ml=1mmol 4%NaHCO32.0ml=1mmol 次劑1/2首劑/1015min 延時(時間宜晚不宜早)CA后NaHCO3應用要訣 慎用( 劑量宜小不宜大) 間歇(jin xi)( 速度宜慢不宜快)共八十九頁 E(失活) 配伍禁忌 勿共同通道 鈣劑(沉淀)鈣劑 無益CA Ca 直接損傷心肌細胞誘發(fā)(yuf)VF 有害 CA痙攣心肌不可逆缺血 心肌順應性降低石頭心共八十九頁多巴胺 增強心縮力 提高CO 作用(zuyng) 縮血管增阻力升BP 擴腎血管增腎血流

23、量 用法 4080mg加入500ml液體 iv.gtt 依病情調(diào)滴速多巴酚丁胺 作用 小劑量（2.510g/kg/min） 增強心縮力提高CO HR影響 大劑量（1015 g/kg/min） HR明顯 共八十九頁 用法 2040mg 加入液體中 iv.gtt 滴速依病情調(diào)整間羥胺（阿拉明） 作用 縮血管作用（強） 增強(zngqing)心縮力（中） 用法 25mg i.v. 1015min后重復 或20100mg加入500ml液體 iv/gtt D 鑒別診斷 病因 處理治療共八十九頁成人(chng rn)PLS 最終 CRCPR 目標 最高此期重點與關(guān)鍵 保護 腦 一切圍繞 復蘇(f s)保證

24、循環(huán)功能 增加腦血流灌注保證呼吸功能 增加腦氧供共八十九頁保護腦細胞 保證腦細胞血供氧供 增強腦細胞對缺血缺氧耐受潛能 降溫治療 腦組織代謝率 決定(judng) 腦局部血流需求量 8 7 T 1oc 1oc T 1oc ICP 5.5 增強腦細胞對缺O(jiān)2耐受性 低T 減輕腦缺血損傷 全身低T 低T 選擇性腦局部低溫共八十九頁 ILCOR and AHA推薦應用輕度低溫療法 改善CA患者轉(zhuǎn)歸200210 ILCOR ALS特別小組建議性聲明發(fā)生于醫(yī)院外 VF引起的CA 意識(y sh)喪失 應行低溫治療 ROSC共八十九頁體核溫度降至32oC34oC 持續(xù)時間為1224h此種低溫治療 可能 對

25、于其他心律失常所致 CA 或 發(fā)生于醫(yī)院內(nèi)的CA患者(hunzh) 也有益處共八十九頁20021114 AHA科學(kxu)建議與協(xié)調(diào)委員會 批準 20034 ILCOR 批準 Circulqtion(2003,108:118) 同時發(fā)表 Resuscitation(2003,57:231)共八十九頁 歐洲復蘇理事會 南非(nn fi)復蘇理事會 澳大利亞與新西蘭復蘇理事會 日本復蘇理事會 支持聲明 拉丁美洲復蘇理事會 加拿大心臟與卒中基金會 AHA鼓勵 全球醫(yī)師開始使用這種治療方法共八十九頁研究表明 經(jīng)輕度低溫治療(zhlio)的CA患者 與 相比 常溫下迅速復蘇患者 存活率 高 神經(jīng)系統(tǒng)功

26、能 良好率 高 （腦損傷少）共八十九頁降溫時機愈早愈好 腦缺O(jiān)2初10min關(guān)鍵 速度(sd)快降溫原則 程度夠 時間足 痛、聽覺恢復降溫持續(xù)時間 25d 四肢協(xié)調(diào)活動復溫 原則緩慢 1o2o/d共八十九頁 HBO HBO腦復蘇(f s)重點關(guān)鍵療法之一無可替代 不是唯一脫水治療20% 甘露醇 250ml 快速I.v.gtt 68h一次速尿 0.51.0mg/kg i.v. 4h一次共八十九頁腎上腺皮質(zhì)激素 地塞米松 0.51.0mg/kg i.v.清除(qngch)氧自由基超氧化歧化酶（SOD）Vit.EVit.C改善腦微循環(huán)低右 250500ml iv.gtt qd.罌粟堿 3060mg iv.gtt Bid或6090mg qd共八十九頁改善(gishn)腦細胞代謝胞二磷膽堿 0.50.75 加入液體 iv.gtt腦活素 1030mg 加入液體 iv.gtt納洛酮 0.40.8mg i.v. 2mg加入液體 iv.gtt鎮(zhèn)靜 止痙共八十九頁復蘇(f s)后綜合征定義 PRSCA復蘇后多器