新生兒膿毒血癥

1、新生兒膿毒血癥共十九頁(yè)概述(i sh)新生兒膿毒血癥是化膿性細(xì)菌侵入血流后，在其中大量繁殖，產(chǎn)生毒素并通過(guò)血流擴(kuò)散至宿主體的其他組織(zzh)或器官，產(chǎn)生新的化膿性病灶。共十九頁(yè)兒科常見(jiàn)(chn jin)的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，特異性及非特異性免疫功能均不成熟，發(fā)生感染后易擴(kuò)散造成膿毒血癥，且常迅速進(jìn)展呈暴發(fā)性多器官受累，病死率較高。 共十九頁(yè)病原學(xué)國(guó)內(nèi)多年來(lái)以葡萄球菌最多，其次(qc)為大腸埃希菌等腸道細(xì)菌，機(jī)會(huì)菌感染有所增加，鏈球菌一直很少見(jiàn)。但在美國(guó)則以鏈球菌最多，依次為大腸埃希菌、克雷伯菌，腸桿菌屬、葡萄球菌等。共十九頁(yè)感

2、染(gnrn)途徑一般新生兒膿毒血癥發(fā)生于產(chǎn)后和產(chǎn)時(shí)，雖然臨產(chǎn)前產(chǎn)婦可有多種細(xì)菌的菌血癥，如肺炎鏈球菌菌血癥，但其胎兒通常未被感染，主要由于母親的免疫功能及胎盤(pán)屏障對(duì)胎兒有一定的保護(hù)(boh)作用。共十九頁(yè)產(chǎn)后感染(gnrn)：胎兒娩出后，金葡菌迅速定植臍部、鼻腔，這些金葡菌通過(guò)相同質(zhì)粒譜證實(shí)主要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員鼻腔并通過(guò)其手在嬰兒室傳播。除臍部、皮膚外，病原菌亦可由消化道、呼吸道侵入。近年來(lái)醫(yī)源性感染(gnrn)增多，病原菌常來(lái)自污染的診療用品，如各種導(dǎo)管、插管、霧化器、水槽、暖箱內(nèi)水箱中的水等，尤其皮膚、粘膜的完整性被破壞后，有利表葡菌、銅綠假單胞菌等機(jī)會(huì)菌侵入人體內(nèi)而致病。共十九頁(yè)產(chǎn)時(shí)感染：

3、胎膜早破越久，羊水被污染(wrn)機(jī)會(huì)越多；產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)時(shí)，由于胎膜通透性增高，有利細(xì)菌侵入宮內(nèi)。胎兒在宮內(nèi)或產(chǎn)道吸入了污染(wrn)的羊水或陰道血性分泌物約14發(fā)生吸入性肺炎再發(fā)展為敗血癥，大腸埃希菌等腸道桿菌常見(jiàn)，也可有腸球菌，也可因急產(chǎn)或助產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)，細(xì)菌從受損皮膚或粘膜侵入血循環(huán)。共十九頁(yè)發(fā)病(f bng)機(jī)制1、皮膚粘膜屏障功能較差。2、淋巴結(jié)發(fā)育不全 缺乏吞噬(tnsh)細(xì)菌的過(guò)濾作用，常不能將病 原菌局限于局部淋巴結(jié)。共十九頁(yè)3、非特異性免疫功能不足： 補(bǔ)體、調(diào)理素、溶菌酶水平低于成人(chng rn)。 產(chǎn)生干擾素(INF-)， 腫瘤壞死因子(TNF-)， 白介素(IL)-3、

4、-4、 -6， 胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)明顯低于年長(zhǎng)兒和成人。 中性粒細(xì)胞、單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)、自然殺傷(NK)細(xì)胞的殺菌能力明顯低于成人。共十九頁(yè)4、特異性體液免疫因來(lái)自母親的抗體有抑制作用新生兒產(chǎn)生抗體能力較弱、較慢；還因缺乏分泌型 IgA，不能阻止病原體在粘膜上粘附和聚集，故細(xì)菌(xjn)易由呼吸道及消化道粘膜侵入血循環(huán)；而且免疫系統(tǒng)不成熟，易產(chǎn)生免疫耐受。共十九頁(yè)臨床表現(xiàn)突出的表現(xiàn)是多發(fā)膿腫的形成。發(fā)病后出現(xiàn)高熱，煩躁不安、惡心( xn)、嘔吐、脈快、頭痛，嗜睡，脫水，酸中毒等癥狀。少數(shù)并發(fā)中毒性休克。到了中后期出現(xiàn)皮下多發(fā)膿腫，開(kāi)始為單個(gè)，后呈多發(fā)，膿腫初為硬結(jié)樣，約1周后才

5、出現(xiàn)波動(dòng)，此時(shí)穿剌物為膿性液。有些病例膿腫可持續(xù)多日不化膿。 此外，在肺、肝、腦、腎可能出現(xiàn)臟器膿腫，尤以肺膿腫最多見(jiàn)；還可出現(xiàn)縱隔感染、膈下膿腫等。在本病的后期，出現(xiàn)黃疸，消耗性病容，消瘦或浮腫，低熱，肝脾腫大，貧血等全身性感染表現(xiàn)。共十九頁(yè)一般表現(xiàn)如精神食欲欠佳，哭聲減弱、體溫不穩(wěn)定等常出現(xiàn)較早，且發(fā)展較快、較重，不需很長(zhǎng)時(shí)間即可進(jìn)入不吃、不哭、不動(dòng)、面色(mins)不好、神萎、嗜睡。體壯兒常發(fā)熱，體弱兒、早產(chǎn)兒常體溫不升。共十九頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)1.外周血培養(yǎng)：應(yīng)在用抗生素前取周?chē)雠囵B(yǎng)，關(guān)鍵是需嚴(yán)格無(wú)菌。采血時(shí)間越長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)越多。2.外周血像：新生兒白細(xì)胞總數(shù)正常波動(dòng)范圍太

6、大，尤其是 48 小時(shí)內(nèi)可高達(dá) 38109/L，一周(y zhu)后 521109/L。白細(xì)胞數(shù)5109/L 或 100 個(gè)中性粒細(xì)胞中桿狀核(包括晚幼粒細(xì)胞等)20 是輔助診斷本癥最簡(jiǎn)便的方法。3.C 反應(yīng)蛋白(cRP)15g/ml、微量法+或乳膠 CRP8g/ml 提示敗血癥。4、深部膿液、穿刺液涂片和培養(yǎng)更加可靠。最好能從恥骨上穿刺做碌液涂片及培養(yǎng)。5、X線(xiàn)片檢查有無(wú)肺、腎、脾膿腫。共十九頁(yè)診斷(zhndun)對(duì) 7 天以?xún)?nèi)發(fā)病者應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水混濁發(fā)臭、胎兒窘迫、新生兒窒息，是否難產(chǎn)、生產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)、母有發(fā)熱等病史。對(duì)所有患兒應(yīng)仔細(xì)檢查全身尤其是非暴露部位有無(wú)局部

7、感染表現(xiàn)，有無(wú)臀紅、臍炎，有無(wú)皮膚(p f)或牯膜損傷。有上述病史的新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，一旦出現(xiàn)精神、食欲欠佳、哭聲減弱或體溫異常無(wú)法解釋時(shí)，均應(yīng)立即作血培養(yǎng)和周?chē)准?xì)胞檢查。共十九頁(yè)治療(zhlio)1.抗菌療法(lio f)：可先用兩種抗生素，常用一青霉素族和一氨基糖苷類(lèi)。國(guó)內(nèi)因葡萄球菌最常見(jiàn)，故用耐酶青霉素為宜。由于氨基糖苷類(lèi)對(duì)耳腎有毒性，不易進(jìn)入腦脊液，在極低出生體重兒半衰期很長(zhǎng)且差別又大，故趨向改用第三代頭孢菌素。對(duì)病原不明的一般患兒可用氨芐青霉索加第 3 代頭孢菌素，對(duì)重癥患兒尤其是醫(yī)院出生或院內(nèi)感染者宜用耐酶青霉素代替氨芐青霉索，加第 3 代頭孢菌素。明確病原菌、 藥敏試驗(yàn)后可

8、停用一種。 如臨床療效滿(mǎn)意， 藥敏雖不敏感， 亦可不必?fù)Q藥。 一般療程 714 天，應(yīng)靜脈用藥。共十九頁(yè)2.支持療法：非常重要，一般需靜脈補(bǔ)液，糾正酸中毒及電解質(zhì)失調(diào)。生后頭幾天常有低血鈣，如抗利尿激素分泌過(guò)多(u du)導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥應(yīng)限制液量。休克患者應(yīng)用血漿或白蛋白(1g/kg)擴(kuò)容，糾酸擴(kuò)容后無(wú)改善可靜滴多巴胺(520g/kgmin)。共十九頁(yè)3、免疫(miny)療法 (1)輸中性粒細(xì)胞：適用于中性粒細(xì)胞減少尤其是骨髓中中性粒細(xì)胞貯存庫(kù)衰竭患兒。(2)交換輸血。(3)靜注免疫球蛋白(IVIG)可提高 IgG 水平，尤適用于早產(chǎn)兒。共十九頁(yè)4、其他治療：注意保暖，糾正缺氧。黃疸較重者應(yīng)及時(shí)(jsh)光療以預(yù)防核黃疸。腎上腺皮質(zhì)激素只用于有感染性休克者，能停早停。共十九頁(yè)內(nèi)容摘要新生兒膿毒血癥。兒科常見(jiàn)的全身嚴(yán)重感染性疾病，是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）。一般(ybn)新生兒膿毒血癥發(fā)生于產(chǎn)后和產(chǎn)時(shí)，雖然臨產(chǎn)前產(chǎn)婦可有多種細(xì)菌的菌血癥，如肺炎鏈球菌菌血癥，但其胎兒通常未被感染，主要由于母親的免疫功能及胎盤(pán)屏障對(duì)胎兒有一定的保護(hù)作用。產(chǎn)后感染：胎兒娩出后，金葡菌迅速定植臍部、鼻腔，這些金葡菌通過(guò)相