2016年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案

1、唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，根據(jù)三級精神病醫(yī)院評審標準及實施細則及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。一、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟效益概念的綜合體現(xiàn)。狹義角度，主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、有效性和安全性，又稱診療質(zhì)量。廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果（投入產(chǎn)出關(guān)系）以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量所包括的主要內(nèi)容有：診斷是否正確、及時

2、、全面；治療是否及時、有效；有無因醫(yī)護技和管理措施不當給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故；醫(yī)療工作效率的高低；醫(yī)療技術(shù)使用的合理程度；醫(yī)療資源的利用效率及其經(jīng)濟效益；病人生存質(zhì)量的測量；病人的滿意度等多個方面。（二）質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量指醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門（急診科、內(nèi)科、中醫(yī)科、婦產(chǎn)科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、特檢特治、急會診）。

3、3.終末質(zhì)量：指醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標包括：工作量、轉(zhuǎn)歸、病床使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、好轉(zhuǎn)率、感染率、死亡率、醫(yī)療事故發(fā)生次數(shù)等。二、基本原則（一）以患者為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標準化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)） （四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實行醫(yī)院職能部門科室三級質(zhì)量管理：第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量中相關(guān)要素的自我培訓(xùn)提高、制度落實、物資管理等方面，進行自我

4、監(jiān)控。第二級：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、護理部、院感科、病案室等相關(guān)職能部門，對基礎(chǔ)質(zhì)量中相關(guān)要素進行全員培訓(xùn)提高，對制度落實、物資管理進行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進行監(jiān)督檢查。第三級：醫(yī)院，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān)委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進行終末質(zhì)控。（二）各級部門職責（要點）1.醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責制定計劃、方案，進行分析、總結(jié)。2.相關(guān)職能部門負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，以及進行教育培訓(xùn)，重點進行環(huán)節(jié)質(zhì)控。3.科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全

5、管理的第一責任人?？剖屹|(zhì)控小組職責中最主要的有：（1）制定科室質(zhì)量與安全管理制度、工作計劃并組織實施。（2）對科室質(zhì)量與安全管理進行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落實。（3）運用質(zhì)量管理方法與工具進行PDCA循環(huán)，持續(xù)質(zhì)量改進。具體要求如下：自查例數(shù)：運行病歷：本月在院例數(shù)的30%；出院：本月出院例數(shù)的100%。檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。檢查表：采用醫(yī)管科下發(fā)的新表格，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存，保存期為兩年備查。自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)管科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。各科室將自查結(jié)果填寫完整于次月5日

6、前上交醫(yī)管科。科室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4.科室質(zhì)控醫(yī)師科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準確性、科學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量；在病人出院48小時內(nèi)再次對病歷進行檢查，努力提高病案首頁質(zhì)量及歸檔率。5.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正

7、確實施。 四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1.制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療指南、技術(shù)操作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2.人力資源管理：按照三級精神病醫(yī)院要求，結(jié)合我院實際，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3.服務(wù)臨床：醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科、護理部、護理質(zhì)量監(jiān)督管理科、醫(yī)技科、藥械科等科室要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。4.改善服務(wù)流程，

8、為病人提高安全高效的服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量1.職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2.抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3.抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，和科室之間、同事之間的溝通協(xié)調(diào)。（4）抓好急診急救工

9、作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（7）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量1.臨床路徑與10種重點疾病管理：（1）臨床路徑：精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、雙相情感障礙、抑郁癥臨床路徑。（2）10種重點疾?。喊柎暮Ｄ园V呆、使用酒精引起的精神和行為障礙、精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁發(fā)作與復(fù)發(fā)性抑郁障礙、驚恐障礙（間歇發(fā)作性焦慮）、強迫性障礙、嚴重應(yīng)激反應(yīng)及適應(yīng)障礙、軀體形式障

10、礙、彌漫性（綜合性）發(fā)育障礙。2.規(guī)范診療方案。 3.相關(guān)職能部門按照2014年8月25通知要求做好相關(guān)指標上報工作。4.分析與評價：相關(guān)委員會定期進行分析、總結(jié)。5.質(zhì)量指標管理:按照上級主管部門和實施細則的要求，各部門制定下發(fā)相關(guān)指標要求，實行月報，年終總結(jié)，院科分別統(tǒng)計。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標1.主要診斷正確率：100%2.入出院診斷符合率：95%3.住院治愈好轉(zhuǎn)率：95%4.出院患者平均住院日：75天5.急性住院床位平均住院日：45天6.床位使用率：96%7.病歷書寫合格率：100%8.甲級病案率：90%（無丙級病歷）9.出院記錄書寫規(guī)范率：100%10.出院病歷2日歸檔率：95%11.

11、出院病歷7日歸檔率：100%12.新入院患者風險評估率：100%13.出院前社會功能評估完成率：90%14.出院后持續(xù)服務(wù)計劃制定率：90%15.出院后持續(xù)服務(wù)計劃實施率：90%16.精神科一至五病區(qū)精神分裂癥入組率：5%17.精神科一至五病區(qū)精神分裂癥完成率：50%18.總指標完成率：88%六、考核方法和獎懲制度每月由醫(yī)管科隨機抽調(diào)有關(guān)人員（本院病歷管理委員會領(lǐng)導(dǎo)、本院主治醫(yī)師以上職稱專家、病案質(zhì)控管理人員、各科室病歷質(zhì)控人員（交叉）、上級醫(yī)院專家），組成考核小組實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。分別從“醫(yī)療質(zhì)量控制指標、科室質(zhì)量考核、病歷質(zhì)量考核”三方面進行。 （一）科室質(zhì)

12、量考核1.醫(yī)療質(zhì)量考核檢查每個科室定100分，實行倒扣分制，扣完為止。2.科室質(zhì)量考核評定分為四個檔次，考核分：95分為優(yōu)秀；8595分為良好；7585分為一般；75分以下為差。進行分組獎勵，第一組包含精神科8個病區(qū)，第二組包含醫(yī)技科室、MECT室、睡眠監(jiān)測室、門（急）診，每月分值第一組排名前2位、第二組排名第一位的科室給予500元獎勵。85分不予獎勵。3.連續(xù)兩個月考核75分以下給予500元扣款。4.考核分數(shù)匯總統(tǒng)計，作為評選先進的依據(jù)。5.為體現(xiàn)工作量、工作負荷、風險程度、提高搶救水平等要素，科室每月收治病人基數(shù)（22人次）以上，但周轉(zhuǎn)病人除外，超出一例給予1分；每搶救一例病人給予2分。（

13、二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標考核根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，臨床科室及相關(guān)部門每月按時上報完成情況，由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科統(tǒng)計匯總，按年考核，總指標完成率每下降1%，從科室12月份崗位績效總數(shù)中扣100元。（三）科室工作量、風險程度考核根據(jù)工作量、風險程度考核結(jié)果，超出基數(shù)分，每一分給予補助50元。（四）病歷質(zhì)量考核1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當月績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質(zhì)量存在問題實行單項扣款，按“曲靖市第三人民醫(yī)院住院病歷考評標準中的扣分標準執(zhí)行，每扣1分扣款10元。（2）歸檔病歷嚴格按照唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院病歷質(zhì)量考評方法執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級，甲

14、級：90分、85分；乙級： 85，75分；丙級： 75。 經(jīng)病案室對照病歷質(zhì)量考評標準嚴格檢查，甲級病歷率達到90%，每月獎200元；每份病歷質(zhì)量 75分，按丙級病歷處罰。（3）單項否決評分表上“*”號注明的項目為單項否決項目，可直接評為乙級病歷或丙級病歷，不再詳細評分。（4）丙級病歷處罰出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款100元。另外，書寫者到病案室培訓(xùn)學(xué)習(xí)病歷書寫1個月，學(xué)習(xí)期間不享受績效，原科室身份不變，不補充科室人員。（5）計算機打印病歷書寫符合病歷書寫基本規(guī)范的要求，嚴格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，認定為錯誤整篇拷貝的按丙級病歷計算及扣款；認定為錯誤整段拷貝及錯誤句拷貝的連續(xù)出現(xiàn)三次，扣

15、當月崗位績效50元。2.歸檔病歷必須達到的基本條件: 所有的醫(yī)療文書必須無缺；各級醫(yī)生護士必須審查并簽字；所有檢查報告必須無缺；病案首頁必須填寫完整、準確。特別說明：沒達到以上基本條件而送到病案室的病歷，查出后視為無效歸檔，因此延長歸檔時間者，自行負責，歸檔超時仍從出院日算起。3.醫(yī)療質(zhì)量管理小組檢查發(fā)現(xiàn)存在同一問題，第一次給予預(yù)警談話，第二次出現(xiàn)扣當月崗位績效50元，第三次及以上出現(xiàn)扣款數(shù)為前一次2倍，無上限。七、其他（一）本辦法由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會負責解釋（二）本辦法自2018年2月1日起執(zhí)行。附件1：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程附件2：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職

16、工醫(yī)院科室質(zhì)量考核標準附件3：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院病歷質(zhì)量考評標準附件4：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院丙級病案標準院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會2018年1月21日 附件1：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作流程醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理科醫(yī)療質(zhì)量控制工作計劃臨床質(zhì)量控制標準醫(yī)技質(zhì)量控制標準病歷質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制門診病歷在院病歷出院病歷死亡病歷診斷質(zhì)量治療質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量報告質(zhì)量制度考評工作質(zhì)量診斷質(zhì)量考評結(jié)果匯總月質(zhì)量控制會月份質(zhì)量通報季度質(zhì)量總結(jié)半年、年終總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會質(zhì)量獎、懲附件2：唐河縣皓月棉業(yè)有限公司職工醫(yī)院科室質(zhì)量考核標準（一）住院部各臨床科室質(zhì)量安全管理

17、與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分(一)質(zhì)量管理12分31.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理全年工作計劃（應(yīng)細化到每月）科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進11132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議1缺改進工作措施及改進記錄1未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理123.科室

18、根據(jù)醫(yī)院組織的培訓(xùn)，進一步落實“科級細化培訓(xùn)”，有記錄。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)情況抽查考核次缺培訓(xùn)記錄1通過提問方式，抽查考核不合格，每人次扣1分144.制定全員培訓(xùn)計劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程缺全員培訓(xùn)計劃2科室人員對質(zhì)量管理要求不熟悉2（二）醫(yī)療規(guī)范8分51.有常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療操作常規(guī)”，能熟練運用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作?；颊呤杖胱≡褐委煈?yīng)有標準或規(guī)范未落實“臨床診療指南”1未落實“醫(yī)療操作常規(guī)”1缺少“臨床診療指南”和

19、“醫(yī)療操作常規(guī)”內(nèi)容培訓(xùn)記錄322.有合理使用抗菌藥物的規(guī)范，有合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施缺合理使用抗菌藥物的規(guī)范或醫(yī)師對規(guī)范內(nèi)容不了解，缺抗菌藥物管理小組活動記錄1無合理使用抗菌藥物的督查記錄及處理措施113.有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液制品的督查記錄及處理措施醫(yī)師對合理使用血液與血液制品規(guī)范不了解0.5使用血液與血液制品未按相關(guān)規(guī)定嚴格執(zhí)行0.5（三）醫(yī)療安全20分84.醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教

20、科，并登記、討論缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分未登記、討論發(fā)生的不良事件24241.根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，診療方案由高級職稱精神科醫(yī)師在72小時內(nèi)負責評價與核準簽字；病程記錄中有診療方案及實施的內(nèi)容。診療方案的更改應(yīng)及時與患者及監(jiān)護人溝通，并做好記錄（有軀體疾病的要制定軀體疾病的診療方案，并溝通）要有出院前醫(yī)患溝通記錄診療方案的確定應(yīng)由高級職稱精神科醫(yī)師在72小時內(nèi)負責評價與核準簽字病程記錄中缺診療方案及實施的內(nèi)容對診療計劃變更或調(diào)整主要藥物的理由未進行溝通及記錄根據(jù)患者的疾病特點制定相應(yīng)診療

21、方案有軀體疾病的未制定軀體疾病的診療方案入院時只對精神疾病進行溝通，軀體疾病的診療方案未進行溝通缺出院前醫(yī)患溝通記錄10.50.50.50.50.50.542.按照“急危重患者管理報告制度”，加強對急危重患者的管理及觀察，進行全科討論，進行搶救的搶救后6小時內(nèi)書寫記錄，危重患者應(yīng)及時填寫“危重患者報告書”上報醫(yī)教科缺危重患者搶救（搶救后6小時內(nèi)）記錄，未記錄扣1分，搶救記錄有缺陷，每處扣0.5分危重患者搶救未進行全科討論危重患者未及時上報醫(yī)教科，每漏報一次扣0.5分11123.落實“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報批制度”科室人員對制度內(nèi)容不了解或未執(zhí)行124.履行知情同意制度及

22、各項告知內(nèi)容，對診斷、治療及治療中的不良后果風險、需進行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實施保護性約束等進行告知，充分尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實知情同意制度，每例次扣未維護和尊重患者的權(quán)益0.510.5（四）病種質(zhì)量控制30分31.考核臨床路徑病例和臨床?？魄?0位住院重點病種，重點考核：1.診斷與鑒別診斷。入院診斷與出院診斷相符合，有鑒別診斷內(nèi)容，確定診斷者為執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員入院診斷與出院診斷不符，每例次扣0.5分缺鑒別診斷內(nèi)容，每例次扣0.5分確定診斷者為非執(zhí)業(yè)醫(yī)師人員，每例次扣0.5分11152.病歷中：入院診斷與出院診斷相符

23、合（病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷相符合）3.鑒別診斷：要求根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行病程記錄不允許出現(xiàn)相同記錄拷貝使用藥物在病程記錄中要寫明藥物名稱、藥物劑量、用法，需要注意的也應(yīng)在病程中記錄入院時存在的其他診斷未記錄或無處理意見及措施病程記錄中診斷、出院記錄診斷、首頁中出院診斷不相符合鑒別診斷：未根據(jù)診療指南中規(guī)范執(zhí)行（只對精神疾病中的“急性應(yīng)激障礙與腦器質(zhì)性疾病相鑒別）使用主要藥物在病程記錄中未寫明藥物名稱、藥物劑量、用法等112141.檢查與處理的適宜性（適應(yīng)證、檢查時機、適宜的間隔、是否有針對性等） 醫(yī)技科室檢查項目（CT，彩超等）與診治工作要相關(guān)。高風險操作（如：MECT

24、治療）與疾病診治要適宜醫(yī)技科室檢查項目（CT，彩超等）與診治工作不相關(guān)高風險操作（如：MECT治療）與疾病診治缺乏適宜性對檢查、治療結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未根據(jù)檢查診斷結(jié)果對診療方案進行變更與調(diào)整11262.用藥的合理性與安全性，處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南”或規(guī)范為基礎(chǔ)，醫(yī)師應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)證、禁忌證、配伍禁忌等），重點是感染患者抗菌藥物使用的適宜性（劑量、途徑、療程、抗菌藥物選用級別、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證等），抗菌藥物應(yīng)用要有細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細胞毒性藥、特殊藥物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法，避免同種重復(fù)用藥，對易發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，在使用前要向患者進行交

25、待，并將相關(guān)內(nèi)容記錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時上報抗菌藥物應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥者無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持藥物過敏無記載對藥物不良反應(yīng)和安全評估無處置意見發(fā)生藥物不良反應(yīng)未按“藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度”填表上報或病歷中無記錄同類藥物重復(fù)應(yīng)用應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物對可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)與注意事項未向患者交待未按醫(yī)師級別使用權(quán)限開具抗菌藥物110.50.50.50.51183.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。嚴格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時

26、相關(guān)人員能確保按時到位科室中對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通21121144.嚴格執(zhí)行“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等每缺一項書寫不完善22（五）醫(yī)療核心制度30分81.三級查房制度：嚴格落實查房制度，保證查房次數(shù)，查房前做好各項準備，查房時按查房規(guī)范進行，結(jié)合國內(nèi)外進展，重點解決診療中的疑難問題，做到解決實際問題與提高

27、診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，以保護醫(yī)密查房次數(shù)不足查房準備工作不充分查房形式不規(guī)范病歷中缺三級醫(yī)師查房記錄或記錄內(nèi)容不規(guī)范查房內(nèi)容未能結(jié)合本學(xué)科當前進展查房內(nèi)容對疾病的診斷治療缺乏指導(dǎo)作用查房過程中泄露醫(yī)密，加重了患者思想負擔及精神壓力1.5111.511172.首診負責制度：落實“首診醫(yī)師負責制”，首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者，首診醫(yī)師要對患者全面負責未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師23233.死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)討論，由科主任或副主任醫(yī)師及以上人員主持，并記錄于病歷中死

28、亡病例未討論討論時間超過規(guī)定期限病歷中缺討論記錄11164.疑難危重病例會診討論制度：由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，按規(guī)定時間進行討論并記錄于病歷中。會診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師及以上人員未進行科內(nèi)會診或科間會診或邀請院外專家會診會診、討論不及時病歷中缺會診記錄及討論記錄22265.值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進行書面及床頭雙交接班未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗有事外出未告知值班人員去向交接班本存在漏交或漏接情況21111（二）門、急診科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準 項目分值基本要求缺陷內(nèi)

29、容扣分標準 得分（一）質(zhì)量管理 26分51.嚴格執(zhí)行門診相關(guān)制度及流程，做好檢診分診制度，并做好門診登記工作；2.嚴格執(zhí)行曲靖市第三人民醫(yī)院患者病情評估制度和曲靖市第三人民醫(yī)院精神障礙診斷與治療工作規(guī)范相關(guān)要求，根據(jù)門/急診患者風險評估表的評估結(jié)果，記錄在門診病歷中；并填寫“住院通知書和申請書”辦理相關(guān)入院手續(xù)未執(zhí)行制度及相關(guān)流程一次漏登、誤登每人每次未按要求執(zhí)行，每缺一項22151.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)

30、量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細化到每月）并落實科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進22155.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全員、全過程質(zhì)量管理，有記錄。2.每半年征求1次臨床、醫(yī)技科室對急診工作的意見未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議缺改進工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理未按規(guī)定征求臨床、醫(yī)技科室的意見12 1 156對員工進行心肺復(fù)蘇等急救知識及操作培訓(xùn)，科室根據(jù)醫(yī)院組織的培訓(xùn)，進一步落實“科級細化培訓(xùn)”，有記錄。根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)情況抽查考核次缺人員培訓(xùn)計劃缺培訓(xùn)記錄抽查考核不合格，每人

31、次扣22167制定全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃，做到知識不斷更新。積極引進新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目，有臨床工作統(tǒng)計資料。全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。急診科醫(yī)師應(yīng)是急診?？婆嘤?xùn)合格、急診醫(yī)師應(yīng)當具有3年以上臨床工作經(jīng)驗。護師、主治醫(yī)師及以上人員心肺復(fù)蘇技能達到高級水平缺全員質(zhì)量培訓(xùn)計劃和員工業(yè)務(wù)培訓(xùn)規(guī)劃或無知識更新內(nèi)容員工對質(zhì)量要求不熟悉值班醫(yī)師不具備值班資格或?qū)痹\危重患者救治流程不熟悉缺臨床工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料1221（二）醫(yī)療規(guī)范24分31.臨床心理科專業(yè)人員配置符合醫(yī)療機構(gòu)臨床心理門診基本標準（試行）的要求。2.加強心理測驗系

32、統(tǒng)、心理治療，規(guī)范做好系統(tǒng)、設(shè)施、設(shè)備的日常保養(yǎng)、維護。 = 1 * GB3 心理科門診至少有 2 名精神衛(wèi)生專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，其中至少有 1 名具有精神病學(xué)專業(yè)高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，未達到要求扣心理科門診至少有1名中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的護士。未達到要求扣至少1名具備心理測量學(xué)及相關(guān)知識，熟練掌握相關(guān)的各種心理測量工具和日常心理測量數(shù)據(jù)的保密、儲存和維護工作。缺一項扣11113.對醫(yī)師、心理治療師、護理人員和心理測量技術(shù)人員實行資格、技術(shù)能力準入管理。有臨床心理科醫(yī)師、心理治療師、護理人員和心理測量技術(shù)人員實行資格和技術(shù)授權(quán)管理的制度及記錄，缺一項扣1分。164.完善心理測量報告、

33、團體生物反饋治療等相關(guān)制度、流程并按要求執(zhí)行，出具心理測量報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 = 1 * GB3 有出具心理測量報告的管理制度和流程，并落實，由有資質(zhì)的醫(yī)師出具心理測量報告，報告內(nèi)容規(guī)范，手寫簽全名，并在測量結(jié)果結(jié)束后30分鐘出報告，做不到一項扣對心理測量結(jié)果存疑的報告有相關(guān)的處理流程并落實，并提請上級醫(yī)師審核后再出具；做不到一項扣系統(tǒng)定人定崗，嚴格執(zhí)行操作規(guī)范。未按規(guī)范操作一次扣1分；因人為因素造成損壞提請醫(yī)院決定處罰。64.按質(zhì)按量完成崗位工作：每月組織一次心理小組活動。積極指導(dǎo)病房開展的各種心理治療。及時完成住院病人的心理測驗。認真完成心理咨詢、治療工作，并嚴格遵守行業(yè)

34、規(guī)范；加強醫(yī)務(wù)人員相關(guān)心理知識培訓(xùn)，努力提高業(yè)務(wù)水平。每月有心理小組活動，有考勤登記表本及活動總結(jié)，每缺一項扣安排專人指導(dǎo)每個病區(qū)開展的群體心理治療、個體心理治療及心理康復(fù)，至少每月一次，并要求有書面計劃及活動總結(jié)。每缺一項扣根據(jù)申請單，認真完成住院病人的心理測驗，抽查病歷，少1張心理測驗報告單扣1分；報告單內(nèi)容不規(guī)范、與病情不符，或張冠李戴，1份扣0.5分。按預(yù)約時間完成心理咨詢、治療工作，并認真完成記錄，妥善保管相關(guān)記錄資料。未及時進行工作記錄，1人次扣0.5分；記錄資料遺失一份扣1分112283有主要搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，保持搶救設(shè)備完好齊備，有專人管理設(shè)備，每日交接班。有搶救設(shè)備操作規(guī)程

35、及保養(yǎng)記錄，并且員工能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時的應(yīng)急調(diào)用方案。缺搶救設(shè)備與設(shè)施配置目錄無專人管理搶救設(shè)施與設(shè)備缺交接班記錄及保養(yǎng)記錄搶救設(shè)備不齊全或存在故障缺搶救設(shè)備操作規(guī)程員工不能熟練操作設(shè)備缺設(shè)備不足時的應(yīng)急方案應(yīng)急方案落實不到位11111111（三）醫(yī)療安全 30分94.醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分

36、未登記、討論發(fā)生的不良事件333111.有急診工作流程，保持“綠色通道”暢通。及時完成危重病人的診療處置（氣道、靜脈穿刺、呼吸機等）2.對急、危、重癥患者提供優(yōu)先診療檢查等服務(wù)。急會診要求10分鐘內(nèi)到達。急診搶救記錄與留觀病歷書寫規(guī)范，24h內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房意見3.落實“危重患者管理制度”，科室要加強對危重患者的搶救及觀察，對“三無”或危重患者情況復(fù)雜而難以處置時，應(yīng)按規(guī)定采取相應(yīng)措施并及時報告醫(yī)教科或總值班急會診未按規(guī)定時限到達書寫不規(guī)范急診留觀超過72小時病歷書寫與搶救記錄，不符合規(guī)范要求無24h上級醫(yī)師查房記錄抽查人員聯(lián)熟悉急診工作流程，每人次扣未落實急診工作流程綠色通道不暢通，搶救延

37、時未落實“危重患者管理制度”內(nèi)容要求值班人員對“三無”或危重患者處理程序不了解，存在處置過失，121111111133.履行知情同意制度及各項告知內(nèi)容，對診斷、治療及治療中的不良后果風險、需進行的輔助檢查、特殊治療、特殊檢查、貴重藥品使用、實施保護性約束等進行告知，充分尊重患者權(quán)益，體現(xiàn)患者的知情權(quán)、選擇權(quán)對告知內(nèi)容不了解，每人次扣未落實知情同意制度，每例次扣未維護和尊重患者的權(quán)益11134.處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。嚴格掌握“危急重癥患者處置預(yù)案及處理流程”，對預(yù)案內(nèi)容進行模擬訓(xùn)練，要求熟練掌握、反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人

38、員能確保按時到位對處理急危重癥患者應(yīng)急預(yù)案不熟悉未進行模擬訓(xùn)練，出現(xiàn)應(yīng)急情況忙亂無章缺搶救設(shè)備操作規(guī)程科室人員不能熟練操作相關(guān)搶救設(shè)備對急危重癥患者未按制度要求按時、按規(guī)定程序處理缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通211222145.嚴格執(zhí)行“危急值報告制度及流程”，每例“危急值”病歷均要做到“臨床科室和檢驗科室相吻合、有處置醫(yī)囑、危急值處置病程記錄、跟蹤及復(fù)查等每缺一項書寫不完善22（四）核心醫(yī)療制度 20分61急診首診負責制度：落實“急診首診負責制”，按“科室流程規(guī)范”的要求接診并做到合理分流患者。首診醫(yī)師不得以任何理由推誘或拒絕診治患者。如患者病情屬他科疾患，應(yīng)予收住

39、相應(yīng)病區(qū)。對危重患者應(yīng)就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入病區(qū)。在未確定接受科室前，首診醫(yī)師要對患者全面負責未執(zhí)行“首診醫(yī)師負責制”首診醫(yī)師拒絕診治患者或出現(xiàn)推諉患者現(xiàn)象對疑難、危重病例，首診醫(yī)師未按有關(guān)規(guī)定診治或進行會診對病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未按患者的主要病情收住相應(yīng)科室221142.值班交接班制度：醫(yī)師要嚴守工作崗位，科室要建立醫(yī)師交接班記錄本，每班有記錄，危重患者要書面及床頭雙交接班危重患者未進行書面及床頭雙交接班未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗交接班本存在漏交或漏接情況21153.搶救工作制度：科室有搶救工作制度，并嚴格落實，保證接診工作的及時、迅速未落實搶救工作制度及相關(guān)規(guī)定因搶救不及時

40、，導(dǎo)致不良后果的參照曲靖市第三人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理規(guī)定執(zhí)行55 4.優(yōu)先診療程序：科室有“根據(jù)病情優(yōu)先獲得診療的程序”，值班醫(yī)師對急危重癥患者或有糾紛征兆的患者等應(yīng)采取優(yōu)先診療程序，進行優(yōu)先診治。重點觀察精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，并做好相關(guān)記錄醫(yī)師未對急危重癥患者進行優(yōu)先診治未對精神科藥物中毒、嚴重暴力攻擊、自殺自傷等重點疾病的及時處置，記錄不完善每項扣1分14（三）檢驗科質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理20分31.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組

41、及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細化到每月）并落實科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進11132.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議缺改進工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11143.制定全員培訓(xùn)計劃，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程。員工知曉質(zhì)控要求、質(zhì)控程序及方法缺全員培訓(xùn)計劃員工對質(zhì)量管理要求不熟悉22104.制定專業(yè)人員

42、繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。新技術(shù)新業(yè)務(wù)實施準入管理，有制度，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程，有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料。無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)準入管理制度無開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)的工作培訓(xùn)、討論記錄和操作規(guī)程缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料3133（二）工作規(guī)范40分101.開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項目，開展特殊檢查的實驗室應(yīng)有驗收、準入程序。工作人員有上崗資格證明文件、應(yīng)建立實驗項目臨床應(yīng)用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開展或條件不具備開展的部分檢驗項目應(yīng)有規(guī)范的外送運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同或協(xié)議。有檢查服務(wù)項目清單，能夠提供724h急診服

43、務(wù)，能夠滿足臨床工作需要2.有明確的標本接收、拒收標準與流程及相關(guān)登記記錄，標本采集、運送規(guī)范，標本合格率95%缺檢查服務(wù)項目清單不能提供724h急診服務(wù)不能滿足臨床工作需要開展的檢驗項未經(jīng)批準、準入程序開展特殊檢查的實驗室未經(jīng)驗收、準入程序缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣1分缺相應(yīng)的標準、流程及登記標本合格率每降低1%11111111283.科室布局與流程合理、符后醫(yī)院感染控制要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序，并落實到位。做到“一人、一針、一管、一片”，實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應(yīng)符合醫(yī)院感染控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確科室布

44、局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求缺醫(yī)院感染控制制度缺廢棄物處理程序未落實醫(yī)院感染控制制度未落實廢棄物處理程序21122104.有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，有記錄，有EQA（室間質(zhì)量評價）回報不及格結(jié)果的處理程序。有工作記錄。檢測方法、儀器操作須有SOP（標準作業(yè)程序）文件，本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行，POCT項目比對100%缺室內(nèi)質(zhì)評記錄缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄缺實施室間質(zhì)評記錄缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄缺實施對EQA回報不及格結(jié)果的處理記錄檢測方法、儀器操作未執(zhí)行SOP文件規(guī)定POCT項目比對每下降1%111221265.有設(shè)備與試劑的國家許可證明

45、文件資料。有設(shè)備操作規(guī)程，有設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄，有主要檢驗設(shè)備（10萬元及以上）相關(guān)資料。及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑，有記錄資料。應(yīng)有二級以上生物安全柜配置，和人個人防護用具（護目鏡、洗眼裝置等），儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%，設(shè)備運行完好率95%缺設(shè)備與試劑的國家許可證明文件資料缺設(shè)備操作規(guī)程缺設(shè)備定期校準和保養(yǎng)記錄缺主要檢驗設(shè)備（10萬元以上）的相關(guān)資料缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設(shè)備與試劑的記錄資料儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率和運行每下降1%11111166.對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管理與簽發(fā)制度。有為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意見的制度

46、與記錄文件?？剖壹夹g(shù)人員要主動下臨床科室征求意見，有記錄資料。平診檢驗結(jié)果日報時間：臨檢常規(guī)項目30分鐘；生化、免疫常規(guī)項目1個工作日，微生物常規(guī)項目4個工作日；時限符合率90%。未對檢查結(jié)果報告實行歸口管理缺報告管理與簽發(fā)制度和復(fù)核規(guī)定缺為臨床工作提供咨詢服務(wù)的制度缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料缺結(jié)果回報規(guī)定時間及相關(guān)登記時限符合率每下降1%111111（三）醫(yī)療安全30分121.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進行演練及掌握，并對搶救過程有記錄及討論，消防設(shè)備配置合理，標志醒目，有緊急通道。對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應(yīng)有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使用制度。2.醫(yī)

47、護人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論。3.新開展的檢驗項目在臨床應(yīng)用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分未登記、討論發(fā)生的不良事件缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制度腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力3421242.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科

48、室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作，各檢查室各類登記本登記規(guī)范員工對“危急值”報告制度、范圍及流程，不了解員工“危急值”項目及內(nèi)容不掌握，不能及時識別對“危急值”登記不規(guī)范，不能及時提供檢查結(jié)果各類檢查本登記不規(guī)范111143.履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容對告知內(nèi)容不了解，每人次扣0.5分未落實告知程序，每例次扣0.5分科室未列出告知項目目錄未維護尊重患者的權(quán)益111164.建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證，開展

49、適合本院急診工作的服務(wù)項目，急診檢驗結(jié)果回報時間：臨檢項目30分鐘，生化、免疫項目2小時缺急診實驗室或開展項目不能滿足臨床工作需要急診報告時間延時缺急診實驗室工作制度急診檢驗人員未經(jīng)過資格認證221145.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位缺人員緊急替代制度替代人員不能及時到位或通訊工具不暢通工作人員出現(xiàn)脫崗121（四）服務(wù)質(zhì)量調(diào)查 10分101.門診患者滿意度2.門診患者等候時間3.急診患者對服務(wù)及時性的滿意度4.患者對報告時限的評價5.患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的知曉

50、程度6.患者獲得放射防護的程度7.患者對咨詢服務(wù)的滿意度隨機調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（四）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準（放射科、功能科）項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理20分81.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進科主任不了解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細化到每月）并落實科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進2333

51、2.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會缺改進工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理11143.制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程缺全員培訓(xùn)計劃缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指標與持續(xù)改進的措施缺培訓(xùn)記錄111154.制定專業(yè)人員的繼續(xù)教育計劃，做到知識不斷更新。診斷醫(yī)師具備相應(yīng)資質(zhì)，開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)要落實“新技術(shù)、新項目準入管理制度”，建立完整的管理檔案，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目。

52、有本科工作統(tǒng)一數(shù)據(jù)資料。無人員知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容缺乏代表科室特色及水平的技術(shù)項目缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料未落實“新技術(shù)、新項目準入管理制度”診斷醫(yī)師資質(zhì)不符合要求11111（二）工作規(guī)范50分51.有常規(guī)、急診的醫(yī)學(xué)影像專業(yè)檢查服務(wù)項目清單，能夠提供724h聽班制，專業(yè)設(shè)置及設(shè)備能夠滿足臨床工作需要缺科室檢查服務(wù)項目清單缺急診服務(wù)項目清單不能提供724h聽班制不能滿足臨床工作需要111262.有報告簽發(fā)制度、流程，有復(fù)核制度，能夠按規(guī)定時間、中文形式出具正確報告。急診報告時限30分鐘報告，簽發(fā)人資質(zhì)經(jīng)過程序認定缺報告簽發(fā)制度、流程未落實報告簽發(fā)制度或出現(xiàn)錯誤報告出具報告時間超過規(guī)定時限未以中文

53、形式出具報告報告、簽發(fā)人不符合資質(zhì)規(guī)定1211183.診斷報告的內(nèi)容和書寫符合基本規(guī)范，有影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定與記錄。為患者提供咨詢服務(wù)。診斷報告的內(nèi)容和書寫不符合基本規(guī)范缺影像診斷與臨床病例討論會的規(guī)定或記錄未向患者提供咨詢服務(wù)242144.建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準，員工知曉科室總體和專業(yè)質(zhì)量監(jiān)控指標。影像資料的質(zhì)量指標符合要求，對質(zhì)量缺陷有整改記錄。對錯誤報告有上級醫(yī)師更正重新報告制度，特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性有上級醫(yī)師的復(fù)核、更正報告制度，有保存圖像作依據(jù)。有專人負責臨床陽性率的統(tǒng)計、分析，有規(guī)范的圖像資料的保存、使用流程及制度，保管條件適宜。大型X線設(shè)備檢查陽性率

54、50%，CT、MR檢查陽性率60%；超聲病灶定位準確率80%，B超檢查陽性率60%未建立影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準未落實影像投照質(zhì)量、操作規(guī)程和質(zhì)量控制標準員工不熟悉相關(guān)質(zhì)量監(jiān)控指標缺質(zhì)量缺陷整改記錄未保存特殊的陽性發(fā)現(xiàn)與陰性結(jié)果的圖像臨床陽性率的管理不到位圖像資料保存、使用存在缺陷陽性率等指標每項下降1%222221 1 255.有臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度，有為 臨床提供咨詢服務(wù)制度。有臨床對醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目質(zhì)量的評價記錄?？浦魅闻c各專業(yè)負責人、臨床醫(yī)師密切聯(lián)系，定期召開影像診斷與臨床病例討論會，有記錄。缺臨床隨訪、下臨床科室征求意見的制度并落實缺臨床隨訪、下臨床科室征求

55、意見的記錄或缺陷改進工作記錄缺為臨床提供咨詢服務(wù)制度缺為臨床提供咨詢服務(wù)記錄未定期召開影像診斷與臨床病例討論會或缺有關(guān)記錄11111126.認真執(zhí)行國家現(xiàn)行的法律、法規(guī)，科室環(huán)境與防護符合國家有關(guān)標準，安全防護措施符合規(guī)范并落實到位，有技術(shù)監(jiān)督局及其他執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告，有人員體驗合格上崗證，有設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢修制度和記錄，操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價。有大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備使用與維修記錄。有設(shè)備不足或出現(xiàn)故障時的應(yīng)急保障制度。有放射安全方案并得到落實，定期進行劑量、基準監(jiān)測校正，有記錄.設(shè)備運行完好率95%科室環(huán)境與防護不符合國家有關(guān)標準或缺安全防護措施或安全防護措施落實不到位

56、缺執(zhí)法部門的環(huán)境與設(shè)備監(jiān)測報告缺設(shè)備保養(yǎng)、維護、檢測制度缺設(shè)備保養(yǎng)，檢修記錄缺操作人員對儀器設(shè)備維修情況進行評價的記錄缺大型醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的相關(guān)資料與維修記錄缺設(shè)備應(yīng)急保障制度缺放射安全方案或未落實放射安全方案缺定期進行劑量、基準監(jiān)測校正的記錄人員存在無資格上崗情況，設(shè)備運行完好率每下降1%2111211111（三）醫(yī)療安全20分101.有防止意外事故的應(yīng)急預(yù)案并進行演練及掌握，科室設(shè)有必備的急救藥品的設(shè)備，并對搶救過程有記錄及討論。2. 4.醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療安全不良事件內(nèi)容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點措施”，制定科室“醫(yī)療差錯及事故報告處理制度”，建立醫(yī)療差錯及事故登記本，對發(fā)

57、生的醫(yī)療差錯及不良事件立即報告醫(yī)教科，并登記、討論。3.有保護患者隱私的制度并落實到位。有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實到位缺科室組織學(xué)習(xí)醫(yī)療安全不良事件記錄，抽查科室人員對相關(guān)內(nèi)容不了解 醫(yī)療差錯或事故未及時報告醫(yī)教科，每漏報一次扣4分未登記、討論發(fā)生的不良事件缺保護患者隱私的制度或落實不到位缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實不到位242243.應(yīng)有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度及程序，有“危急值”報告制度、范圍及流程，科室相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別機確認“危急值”做好危急值報告登記工作各檢查室各類登記本登記規(guī)范員工對“危急值”報告制

58、度、范圍及流程，不了解員工“危急值”項目及內(nèi)容不掌握，不能及時識別對“危急值”登記不規(guī)范，不能及時提供檢查結(jié)果各類檢查本登記不規(guī)范111144.履行各項告知程序，落實操作告知義務(wù)，充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項目，科室要列出目錄，各級人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。有保障患者隱私的制度并落實到位對告知內(nèi)容不了解，每人次扣 未落實告知程序，每例次扣科室未列出告知項目目錄未維護和尊重患者的權(quán)益111125.科室工作人員要嚴守工作崗位，有事外出要告知值班人員去向。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關(guān)人員能按時到位未堅守工作崗位，出現(xiàn)脫崗缺人員緊急替

59、代制度替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通10.50.5（四）服務(wù)質(zhì)量調(diào)查10分101.門診患者滿意度2.門診患者等候時間3.急診患者對服務(wù)及時性的滿意度4.患者對報告時限的評價5.患者對告知進行放射線檢查有害身體健康的知曉程度6.患者獲得放射防護的程度7.患者對咨詢服務(wù)的滿意度隨機調(diào)查5位患者，檢查服務(wù)質(zhì)量，不滿意一例2（五）無抽搐電休克治療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進評價標準項目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標準得分（一）質(zhì)量管理30分101.科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度、工作計劃并落實，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進科主任不了

60、解“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容要求，缺科室質(zhì)量管理小組、制度、工作計劃（應(yīng)細化到每月）并落實科室質(zhì)量管理小組未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復(fù)出現(xiàn)無改進343102.每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議，每半年召開1次臨床科室聯(lián)席會，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議或臨床科室聯(lián)席會缺改進工作措施及督辦記錄未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理33453.制定全員培訓(xùn)計劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃，有記錄，突出“以患者為中心”的服務(wù)理念，全員參與質(zhì)量管理與持續(xù)改進的全過程缺全員培訓(xùn)計劃缺業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)年度計劃員工對總體質(zhì)量監(jiān)控指