腰椎爆裂性骨折伴截癱護(hù)理查房

1、腰椎爆裂性骨折伴截癱護(hù)理查房2345術(shù)前護(hù)理診斷及措施術(shù)后護(hù)理診斷措施胸腔式引流護(hù)理功能鍛煉健康教育6工作中存在的不足17主要病史主要病史 病員，李楊瓊，女性，50歲，因“高墜落后腰背部疼痛伴腰部受限5+小時”于2015年10月16日收入住院，腰椎MR顯示：“1、胸12椎體爆裂骨折伴截癱 2、腰4椎體壓縮性骨折，”雙下肢麻木不可自主活動，無法自主解小便，遵醫(yī)囑給予一級護(hù)理，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，留置導(dǎo)尿，測空腹血糖及三餐后血糖,查肝腎功、電解質(zhì)、凝血、輸血前，血常規(guī)、交叉配血，給予0.9%氯化鈉注射液+甲強(qiáng)龍920mg靜脈滴注，每3小時/次，于10月20日11:30在全麻下行“經(jīng)前路胸12椎管減

2、壓+骨折鋼板螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+切肋骨植骨術(shù)+胸腔閉式引流術(shù)+椎間盤摘除術(shù)”術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療，于10月21日由ICU轉(zhuǎn)入我科治療，咳嗽，無法咳痰，胸腔閉式引流管固定通暢，引流液呈鮮紅色，水柱波動在6-10cm,，腰部血漿引流管固定通暢，引流出少許暗紅色液體，訴腰痛能忍，雙下肢麻木不能自主活動，有觸覺，能捫及足背動脈搏動，予雙下肢墊軟枕防止足下垂，保留尿管通暢，尿色淡黃，遵醫(yī)囑予一級護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)及持續(xù)低流量吸氧，靜脈抗炎止血消腫對癥治療，臥氣墊床，軸線翻身，給予雙下肢氣壓治療促進(jìn)血液循環(huán)，主要病史給予維生素B1 10mg、鹽酸氨溴索30mgTid、 給予多酶片3片Bid、莫沙必利膠囊5mgTi

3、d、麻仁丸6gBid口服營養(yǎng)神、止咳、促進(jìn)消化及防止便秘，給予布地奈德3mg+喘可治6ml霧化吸入，止咳化痰，測得白蛋白25.2g/L，遵醫(yī)囑給予白蛋白10g靜脈滴注，于25日查的復(fù)查白蛋白45.1g/L，于22日拔除血漿引流管，于27日拔除胸腔閉式引流，于30日停一級護(hù)理改為二級護(hù)理，停持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及吸氧，停留置導(dǎo)尿，自解小便一次，于11月1日自訴腹脹難忍，無法自解大、小便，遵醫(yī)囑給予清潔灌腸后解大便，給予留置導(dǎo)尿，引流出較多淡黃色尿液，11月1于22：00訴胸悶、心慌，遵醫(yī)囑持續(xù)低流量氧氣吸入。于11月2日02：00訴胸悶、心慌，于11月4日行CT檢查顯示：雙肺慢性炎變、纖維灶，院內(nèi)會診后

4、給予中藥口服止咳化痰。現(xiàn)狀：目前病員生命體征平穩(wěn)，未訴咳嗽、胸悶、氣緊等不適，血糖控制穩(wěn)定，左胸部傷口敷料包扎清潔固定，雙下肢麻木，左下肢遠(yuǎn)端各趾可輕微活動，右下肢無法自主活動，雙下肢氣壓治療每日兩次，可自解大便。脊柱解剖脊柱解剖脊柱解剖腔閉式引流護(hù)理常規(guī)觀察要點 嚴(yán)密觀察生命體征的變化。 觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質(zhì)及水柱波動范圍。 觀察引流管處傷口的情況。 拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。 護(hù)理要點 保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴(yán)密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進(jìn)入胸膜

5、腔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止感染。體位：胸腔閉式引流術(shù)后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，使肺擴(kuò)張。腔閉式引流護(hù)理常規(guī)維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應(yīng)低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每3060分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應(yīng)殘腔的大小與胸腔內(nèi)負(fù)壓的大小,正常水柱上下波動46cm,如水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓的癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其

6、通暢，并通知醫(yī)生。 擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。 檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續(xù)排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應(yīng)低于膝關(guān)節(jié)，保持密封。 腔閉式引流護(hù)理常規(guī)準(zhǔn)確記錄:每日更換水封瓶,作好標(biāo)記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。 手術(shù)后一般情況下引流量應(yīng)小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質(zhì)較粘稠，易凝血，

7、則疑為胸腔內(nèi)有活動性出血。 呼吸功能的鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進(jìn)肺復(fù)張的重要措施之一。 方法如下：指導(dǎo)患者進(jìn)行緩慢吸氣直到擴(kuò)張，然后緩慢呼氣，重復(fù)10次/分鐘左右，35次/日，每次以患者能耐受為宜。脫管處理 : 若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生做進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個裝置。 拔管指征 : 4872小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。 方法：囑患者先深吸一口氣后

8、屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。術(shù)前護(hù)理診斷及措施一、疼痛 與骨折損傷有關(guān) 2.指導(dǎo)其正確翻身動作（軸線翻身） 3.予以心理安慰，予以舒適的環(huán)境，轉(zhuǎn)移注意力4.必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥止痛 二、焦慮 與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)1.介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生、護(hù)士，關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴2.加強(qiáng)溝通，告知相關(guān)知識，介紹成功病例，增加患者信心三、尿潴留 與腰椎爆裂性盆骨折脊柱受損有關(guān)。1.遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能。2.用溫濕毛巾熱敷腹部或環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)排尿。術(shù)前護(hù)理診斷及措施三、生活自理能力下降 與肢體活動障礙有關(guān)。 1.24小時留陪一人，鼓勵病人從

9、事部分自理活動和運動。 2.給予協(xié)助日常生活護(hù)理。 3.床旁呼叫器放在易取處，隨時予以協(xié)助，日常用品放在病人能拿到的地方，及時提供大小便器。四、知識缺乏 與不了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識有關(guān)。1.向病人及家屬介紹疾病的相關(guān)專業(yè)知識。 2.予以心理指導(dǎo)。 3.做好術(shù)前指導(dǎo)：指導(dǎo)患者床上使用便器，告知術(shù)前禁食水的時間及手術(shù)的名稱及麻醉方式，手術(shù)時間以及術(shù)前相關(guān)注意事項。術(shù)后護(hù)理診斷及措施一、疼痛 與手術(shù)有關(guān) （1）予心理安慰。 （2 ）必要時遵醫(yī)囑給予止疼藥，并觀察用藥后的病情。 （3）與家屬取得配合，鼓勵家屬與病人交談，轉(zhuǎn)移注意力。二 、焦慮 與擔(dān)心疾病恢復(fù)程度有關(guān)（1）予心理支持，多于患者溝通。（2

10、）觀察下肢血運及活動情況，講解成功案例，增強(qiáng)病人的信心。（3）做好健康宣教和相關(guān)疾病知識指導(dǎo)。三、軀體移動障礙 胸12椎體爆裂骨折伴截癱有關(guān) （1）指導(dǎo)家屬按摩受壓部位。 術(shù)后護(hù)理診斷及措施 （2）術(shù)后6小時后協(xié)助病員同軸翻身，翻身困難時兩人翻身，必要時請家屬協(xié)助。 （3）做好健康宣教，向家屬強(qiáng)調(diào)翻身的重要性以及注意事項，勿向患側(cè)翻身。 （4）同軸翻身時，保持整個脊柱平直，翻身的角度不能超過30度 。四、有神經(jīng)進(jìn)一步損傷的可能： 1、保持軸線翻身，避免隨意搬動病人； 2、評估四肢活動、感覺變化以及皮膚的顏色 3、密切觀察 T、P、BP、SPO2的變化；五、體液不足及營養(yǎng)失調(diào)： 與手術(shù)失血過多及

11、機(jī)體消耗大有關(guān)。 1、遵醫(yī)囑給予靜脈輸血輸液以補充血容量，維持有效循環(huán)；術(shù)后護(hù)理診斷及措施六、潛在并發(fā)癥：（一）、肺部感染 與手術(shù)后長期臥床有關(guān) 1、遵醫(yī)囑給予布地奈德3mg+喘可治6ml霧化吸入。 2、鼓勵深呼吸，指導(dǎo)病人有效咳嗽、定時翻身拍背。 3、注意保暖，防止受涼。 4、保持病房內(nèi)空氣流通， 溫濕度適宜。 5、加強(qiáng)肺部功能鍛煉，如練習(xí)吹氣球、深呼吸后咳嗽。（二） 傷口愈合不良 與病員有糖尿病有關(guān) 1、遵醫(yī)囑給予監(jiān)控空腹及三餐后兩小時血糖。 2、指導(dǎo)病員糖尿病飲食，定時定量，每餐飲食按照計劃份量進(jìn)食，不可任意增減。（三）泌尿系感染 與留置導(dǎo)尿有關(guān) 術(shù)后護(hù)理診斷及措施（四）便秘 與腰椎神經(jīng)

12、受損、長期臥床有關(guān) 1、鼓勵進(jìn)食高維生素、粗纖維飲食 2、必要時開塞露塞肛或清潔灌腸。 3.指導(dǎo)家屬床上環(huán)形按摩腹部，刺激腸蠕動。 4、指導(dǎo)床上正確使用便盆。（五）壓瘡 與長期臥床、翻身困難有關(guān)。 1、對病人進(jìn)行高危壓瘡評估，建立翻身卡定時翻身。 2、保持皮膚被服清潔干燥。 3、使用氣墊床減壓。 4、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤觀察、注意每班交接 5、每2小時軸線翻身并給予50%酒精拍打受壓皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，局部減壓，避免拖、拉、拽而損傷皮膚；術(shù)后護(hù)理診斷及措施 1、每天進(jìn)行兩次尿道口護(hù)理，每天更換尿袋 一次。 2、鼓勵多飲水每天25003000ml，保持小便通暢。（六） 足下垂 與 脊柱損傷

13、有關(guān) 1、病員平臥位時，使足底與床面垂直，不能讓足懸空 2、足部墊軟枕，避免棉被壓迫腳背。 3、囑家屬每日幫助活動踝關(guān)節(jié)。七、知識缺乏 與不了解病情有關(guān) 1、給病人講解相關(guān)病情及注意事項。 2、進(jìn)行指導(dǎo)糖尿病飲食。1、每日指導(dǎo)被動作肌肉按摩和活動關(guān)節(jié)，以防肌肉萎縮和發(fā)生關(guān)節(jié)固定畸形，足部用軟枕支墊使踝關(guān)節(jié)保持90度位置，以防足下垂畸形。2、指導(dǎo)病員被動做踝泵運動，每日四次，每次5-10分鐘。3、術(shù)后協(xié)助病人做直腿抬高運動，抬高從30度開始，維持5s左右，每次抬腿10次-15次，每天可進(jìn)行多次，逐漸增大抬腿幅度和時間，防止神經(jīng)根的粘連。4、截癱、腓總神經(jīng)損傷、足部不能背伸的患者臥床休息時保持足中

14、立位，踝關(guān)節(jié)被伸90度，在足部墊一軟枕，避免足部懸空。5、鼓勵病員深呼吸，有效咳嗽、排痰鍛煉肺功能。6、督促病員吹氣球鍛煉肺功能及肺活量。功能鍛煉術(shù)前：1、進(jìn)行入院宣教，介紹病室環(huán)境，介紹主管醫(yī)生級主管護(hù)士。 2、告知病人需要絕對臥床，需平臥在硬板床上，使脊柱處于水平位置，絕對禁止坐起。 3、床上訓(xùn)練大小便，指導(dǎo)病員及家屬使用便盆。 4、給予心理護(hù)理，多與病人交流，介紹疾病的相關(guān)知識，給予病人信心。 5、告知預(yù)防壓瘡的措施及注意事項 6、給予糖尿病飲食指導(dǎo) 7、給予術(shù)前指導(dǎo)，囑術(shù)前禁飲食12小時，注意保暖防止感冒健康教育健康教育 術(shù)后：1、絕對休息，臥硬板床，翻身時，保持肩臀在一條直線上。 2

15、、定期翻身、減壓，保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，保持患者的皮膚清潔和干燥，避免使用刺激性的洗浴用品，以免刺激皮膚，引起皮膚瘙癢，抓傷皮膚，穿著寬松、預(yù)防壓瘡。 3、雙足抬高，足底墊軟枕，預(yù)防足下垂。 4、告知家屬及病員安置胸腔閉式引流的注意事項，如出現(xiàn)不適立即通知醫(yī)護(hù)人員。 5、給與糖尿病飲食指導(dǎo)，囑病員多食高蛋白、高維生素食物增強(qiáng)抵抗力，多飲水、多食蔬菜、粗纖維食物預(yù)防便秘。 6、保持室內(nèi)空氣新鮮，鼓勵病人有效咳嗽，防止墜積性肺炎。 7、多飲水，每日尿道口護(hù)理兩次及更換引流袋一次，防止泌尿系統(tǒng)感染及尿路結(jié)石的發(fā)生健康教育 8、保持會陰部的干燥，在大便污染及時清潔，擦干保持皮膚清潔干燥，防

16、止感染。 9、給予功能鍛煉指導(dǎo) 10、家屬應(yīng)鼓勵患者咳嗽排痰。對咳痰無力者，定時翻身拍背促使痰液排出。 11、保持個人衛(wèi)生清潔，給予全身擦洗每日兩次。 12、定時清洗頭發(fā)，如：工作中存在的不足1、病員腰椎受損導(dǎo)致無法自解大便，手術(shù)后十幾天未解大便，未及時給與處理。2、指導(dǎo)病員家屬給予病員被動功能鍛煉不夠（一）腰椎爆裂性骨折初期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)為：術(shù)后一天，被動屈膝屈髖運動，大腿和下肢屈曲90度，協(xié)助抬腿運動，患者仰臥位，術(shù)后3-4天指導(dǎo)患者被動逐步抬高腿部運動。術(shù)后2-3周，戴上腰圍可臥位做脊椎輕微運動，保持肌肉和關(guān)節(jié)微動，協(xié)助脊柱小角度前屈后伸，兩側(cè)彎曲等；術(shù)后6-8周拍攝X片提示骨折完全融合可行坐位運動，此階段的原則是能動不靜，能坐不躺，盡量動起來，協(xié)助患肢床頭抬高10-15度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，直至90度，觀察患者有無不適，根據(jù)患者情況適當(dāng)調(diào)整時間（二）每日活動關(guān)節(jié)，趾關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)等，按摩肌肉每日兩次，每次15分鐘，促進(jìn)淋巴和血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，強(qiáng)直和肌肉萎縮。（三）幫助病員從足踝關(guān)