腰椎間盤突出癥注射治療

1、一、概述 由于腰椎間盤的退變與損傷，導(dǎo)致脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡失調(diào)，使椎間盤的髓核自破裂口膨出或突出，壓迫或刺激鄰近神經(jīng)而引起腰腿痛的一種綜合癥22020/11/301 機(jī)械壓迫學(xué)說(shuō) 牽張機(jī)制:突出的椎間盤 - 將神經(jīng)根頂起 - 神經(jīng)根與椎間盤接觸部位的遠(yuǎn)近端之間張力增加，造成神經(jīng)損傷-張力機(jī)制。 壓迫機(jī)制:神經(jīng)根管狹窄或突出物較大 - 將神經(jīng)根或硬膜內(nèi)馬尾神經(jīng)壓至椎管或神經(jīng)根管后壁， 造成神經(jīng)損傷 - 壓迫機(jī)制二、腰突癥的發(fā)病機(jī)制32020/11/302 化學(xué)性神經(jīng)炎學(xué)說(shuō)（1）機(jī)械性炎性刺激：神經(jīng)根受壓-靜脈回流受阻-炎性水腫-疼痛敏感性增加（2）突出的椎間盤碎片釋放磷脂酶A2引起神經(jīng)根外膜的直接

2、損害。（3）突出的髓核內(nèi)-蛋白質(zhì)，糖蛋白和組織胺等，經(jīng)通道漏入硬膜外間隙和神經(jīng)根的周圍，直接刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)靜脈充血，神經(jīng)根內(nèi)水腫和電生理改變。二、腰突癥的發(fā)病機(jī)制42020/11/303 自身免疫學(xué)說(shuō)重要的作用機(jī)理之一，是腰椎間盤突出癥保守治療的理論基礎(chǔ)。三、硬膜外注射治療的機(jī)理無(wú)血管封閉結(jié)構(gòu)具備自身抗原性隔絕抗原與血循環(huán)接觸后增加血管通透性造成局部炎癥52020/11/30四、硬膜外注射治療 解剖復(fù)習(xí)62020/11/30糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中的作用 三、硬膜外注射治療的機(jī)理抗炎抑制炎性細(xì)胞趨化聚集減少組胺及激肽釋放減弱白細(xì)胞粘附減少血小板活化因子的合成減少前列腺素的合成抑制磷脂酶A的

3、活性72020/11/30糖皮質(zhì)激素在慢性疼痛治療中的作用 三、硬膜外注射治療的機(jī)理鎮(zhèn)痛抑制前列腺素的合成減少異常放電穩(wěn)定細(xì)胞膜減輕受損神經(jīng)根的炎癥作用阻斷傷害性C纖維的傳遞抑制炎性反應(yīng)82020/11/30糖皮質(zhì)激素與NSAIDs作用的區(qū)別 抑制花生四烯酸通路糖皮質(zhì)激素 神經(jīng)電生理作用 阻斷c類神經(jīng)纖維傳導(dǎo)NSAIDs 抑制COX通路三、硬膜外注射治療的機(jī)理92020/11/30三、硬膜外注射治療的機(jī)理ESI藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位有效阻止高敏狀態(tài)的進(jìn)展減輕神經(jīng)根的水腫改善損傷神經(jīng)根的血流量減輕神經(jīng)或脊髓受擠壓引起的疼痛有效阻止高敏狀態(tài)的進(jìn)展102020/11/30四、硬膜外注射治療體位

4、：患側(cè)臥位，脊背部近床邊緣，并與地面垂直，頭前屈并墊高枕、背屈、抱膝。 定位：髂后上棘最高點(diǎn)連線與脊柱相交為第4腰椎棘突或34腰椎間隙。操作方法（定位）112020/11/30四、硬膜外注射治療操作方法一側(cè)入路（旁正中入路）確定穿刺部位為L(zhǎng)45或L5S1間隙旁開(kāi)約1.5cm，常規(guī)消毒局部皮膚鋪無(wú)菌巾單，在所做標(biāo)記處先用1利多卡因4ml行局部浸潤(rùn)麻醉，然后用16號(hào)硬膜外穿刺針斜面朝上穿刺至硬膜外間隙，確定穿刺成功，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后，緩慢將所配制藥物先朝尾部注入16ml后退針。122020/11/30四、硬膜外注射治療132020/11/30四、硬膜外注射治療進(jìn)入硬膜外間隙的確定方法阻力突然消失

5、負(fù)壓現(xiàn)象142020/11/30推動(dòng)注射器時(shí)有彈回的阻力感，空氣泡被壓縮落空感，推動(dòng)注射器時(shí)阻力消失，空氣泡不被壓縮，回抽無(wú)腦脊液阻力突然消失硬膜外腔蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜皮膚肌肉椎板皮下組織黃韌帶阻力增大152020/11/30四、硬膜外注射治療操作方法二 骶管硬膜外注射：體位患者取俯臥位，髖腹部下墊厚枕，充分暴露骶部進(jìn)針點(diǎn)觸摸骶管裂孔，標(biāo)記骶裂孔中心162020/11/30四、硬膜外注射治療操作方法二 進(jìn)針?lè)椒?用帶有7號(hào)針頭的注射器，在進(jìn)針點(diǎn)快速刺入皮膚，進(jìn)皮后針尖頭向傾斜3040度，緩慢進(jìn)針，但遇到韌性阻力時(shí)，即為骶尾韌帶，繼續(xù)進(jìn)針突破骶尾韌帶時(shí)有阻力消失感，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液，空氣負(fù)壓試驗(yàn)注

6、氣通暢，無(wú)皮下氣腫，證實(shí)針尖在骶管腔內(nèi)，注入藥物操作方法二 172020/11/30四、硬膜外注射治療兩種方法的比較缺點(diǎn)：穿刺時(shí)體表標(biāo)志不明確初學(xué)者不易掌握操作不慎藥液易誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或刺中神經(jīng)根。 優(yōu)點(diǎn)：藥液易到病變區(qū)、療效好、缺點(diǎn)：解剖變異多，易出血優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，相對(duì)安全182020/11/30五、療程一次治療有效，可以每57天1次，共35次效果不佳，則放棄該治療方法192020/11/30六、療效已報(bào)道的ESI成功率波動(dòng)范圍極大，約1890。成功率高的病變有 對(duì)急性神經(jīng)根痛 神經(jīng)根新發(fā)病變加重的慢性背痛202020/11/30六、療效成功率低的病變有 既往做過(guò)背部手術(shù) 癥狀已長(zhǎng)期存在