腹痛的鑒別與病案分析

1、腹痛的鑒別與病案分析 腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)通路 腹痛的傳導(dǎo)通路脊神經(jīng)元中的A 、B纖維有髓鞘、分布于皮膚、骨骼和肌肉 脊神經(jīng)元中的C纖維無髓鞘、分布于平滑肌，與交感神經(jīng)傳出纖維同路、但逆行 腹痛的類型及特點(diǎn) C神經(jīng)纖維傳導(dǎo); 始于胃、肝、膽的神經(jīng)沖動(dòng)-T 6-9； 始于小腸的神經(jīng)沖動(dòng)-T 9-10 ; 始于右半結(jié)腸神經(jīng)沖動(dòng)-T 11-12； 始于左半結(jié)腸-L 1, S 1-3 始于腎、輸尿管-T 11-L2 可伴植物神經(jīng)癥狀 疼痛原因系炎癥、平滑肌擴(kuò)張引起 疼痛不局限 多系內(nèi)科疾病無需手術(shù)治療 分布腹膜壁層、腸系膜根部、皮膚、骨骼肌 疼痛劇烈 A、B神經(jīng)纖維傳導(dǎo) 定位清楚 體征明確 多為急腹癥，需手

2、術(shù)治療來自C纖維的內(nèi)臟痛 與A纖維短路 誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛 各臟器的C纖維經(jīng)一個(gè)共同的脊髓丘腦束進(jìn)入中樞-如闌尾炎的胃痛 腹痛的病因來自腹腔： 炎癥性：化學(xué)性、細(xì)菌性 梗阻性：空腔臟器梗阻 血管性：腹腔內(nèi)出血、腸缺血、主動(dòng)脈瘤 其他：實(shí)質(zhì)臟器腫大、系膜扭轉(zhuǎn)、宮外孕來自腹腔外： 心肺、血液、神經(jīng)、代謝、中毒和功能性疾病 腹痛鑒別的一般程序一.病史： 與飲食、體位、排便、季節(jié)、情緒的相關(guān)性 發(fā)生的急緩：由輕重（炎癥）,突然（穿孔、 結(jié)石、破裂） 部位：反映病變部位/轉(zhuǎn)移性痛 性質(zhì)：持續(xù)性（炎癥）/發(fā)作性（空腔臟器痙攣） 程度：多與病變程度平行， 但老人及生育前后婦女屬例外 放射：膽囊-右肩胛下， 胰

3、腺-腰背，十二指腸-T11-12 腎-下腹部，附件-會(huì)陰部 緩解方式：高酸性疾病-抗酸藥 痙攣性-解痙劑，感染性-抗感染惡心、嘔吐：腹痛后出現(xiàn)-腸梗阻、 伴全身不適-感染、中毒排便：無排便、排氣-腸梗阻； 多日無排便-便秘； 里急后重 、膿血便-結(jié)腸炎癥； 血便-腫瘤、缺血性腸炎（老人）； 頻繁便意- 盆腔刺激發(fā)熱：腹腔感染或全身性疾病尿頻、尿急：泌尿系感染咳嗽、胸痛：肺或胸膜病變心律不齊：心肌供血不足二.體格檢查（1）一般情況：年齡、性別、表情、體位、 膚色及T、P、R等腹部體征：異常隆起，蠕動(dòng)波，皮膚 情況、肌緊張（高齡、肥胖、 孕婦，用鎮(zhèn)痛劑后），壓痛、 反跳痛，包塊，肝、脾、腎 肺肝界

4、，移動(dòng)濁音，叩擊痛 腸鳴，血管雜音體格檢查（2）直腸指診：腫塊、出血、盆腔情況視診：瘺管其它臟器：心、肺，腎區(qū)，腰背叩痛三.輔助檢查（1）常規(guī)： 血常規(guī)反映感染、脫水、貧血甚 至某些惡性疾病 尿反映泌尿系病變和腎機(jī)能、脫 水、代謝性疾病 糞便反映腸道病變，寄生蟲輔助檢查（有針對(duì)性檢查）生化試驗(yàn)： 有針對(duì)性的選擇如： 電解質(zhì)、酸鹼平衡、肝腎 功能、血糖、淀粉酶等心電圖：動(dòng)態(tài)觀察 輔助檢查（有針對(duì)性檢查）放射線檢查：選擇性進(jìn)行胸、腹透，鋇劑造影，CT, ERCP超聲波檢查：主要針對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器，腹水，腹內(nèi)包塊，腹腔血管內(nèi) 鏡： 主要針對(duì)空腔臟器（胃、 腸、腹腔）診斷性穿刺：如腹腔、后穹窿、實(shí)質(zhì)臟器或

5、淋巴結(jié)診 斷 過 程3.確定腹痛性質(zhì)-炎癥、梗阻、缺血、出血穿孔4.確定是否為急腹癥（抗休克、抗感染、 手術(shù)）6.確定診斷/觀察、隨訪各分區(qū)腹痛的常見疾病右上腹鄰近臟器疾病和全身性疾?。河夷I、輸尿管、肺炎、胸膜炎、膈下膿腫、帶狀皰疹等腹部臟器疾?。?膽道、 肝臟、 胰腺、 腸道急性腹痛診斷流程 腹 痛 生命體征 全身狀況病史/體征腹腔疾病 腹腔外疾病參見腹痛分區(qū) 心肺癥狀/體征 呼吸氣味 （心電圖、胸片）（糖尿病酸中毒）皮膚表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng) 慢性腹痛診斷流程腹 痛 絞痛 持續(xù)性腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 無體征尿路 潰瘍 膽結(jié)石 泌尿/盆腔 腸易激綜合征 結(jié)石中上腹痛腹部臟器疾?。?胃、 十

6、二指腸、 胰腺、 膽道、 闌尾炎鄰近臟器疾病：食管、心血管疾病、肺及胸膜、腰源性全身性疾?。捍x性、內(nèi)分泌、神經(jīng)系統(tǒng)、急性傳染病左上腹痛腹部臟器疾?。?胰腺、 脾臟、 結(jié)腸疾病鄰近臟器疾?。鹤竽I、輸尿管、夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗死、氣胸、肺炎、胸膜炎全身性疾?。簬畎捳睢⒓卓何Ｏ?、結(jié)締組織疾病,傳染病右下腹痛腹部臟器疾病： 闌尾炎、憩室炎、小腸穿孔、阿米巴痢疾、宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、科羅恩病、結(jié)核、腫瘤腹部外疾病： 絞窄性、腹外疝全身性疾?。?鉛中毒、風(fēng)濕病、Behcet病等恥骨上區(qū)腹痛女性：宮外孕破裂、 子宮內(nèi)膜炎、 子宮腫瘤、 子宮或卵巢破 裂、卵巢腫瘤 蒂扭轉(zhuǎn)、盆腔 炎/結(jié)核等男性： 膀胱炎、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤、前列腺炎、精索炎左下腹痛直、乙結(jié)腸炎（包括潰瘍性結(jié)腸炎）、科羅恩病血吸蟲病腸易激綜合征直、乙結(jié)腸癌放射性直腸炎盆腔炎極少數(shù)球部潰瘍病臍周疼痛小腸結(jié)核科羅恩病腸道寄生蟲缺血性小腸炎鉛/鉈中毒全腹或不定部位腹