新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎課件

1、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎 概述新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)是以腹脹、嘔吐和便血為主要臨床表現(xiàn)，腸壁囊樣積氣為X線特征的疾病概述90發(fā)生于早產(chǎn)兒，病死率10-50是新生兒尤其早產(chǎn)兒胃腸道的一種嚴(yán)重、需要急救治療的疾病概述胎齡越小發(fā)病率越高70-90%的病例發(fā)生于高危LBWI，占NICU中的1-8%概述一項研究，給予單純配方奶喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)者，NEC的發(fā)病率分別 為7.2%、2.5%、1.2%可散發(fā)或呈流行病因和發(fā)病機制早產(chǎn)兒消化吸收和局部免疫反應(yīng)低下在感染、腸壁缺血缺氧、不適當(dāng)?shù)哪c道喂養(yǎng)等致病因素作用下易導(dǎo)致腸道

2、損傷引發(fā)NEC病因和發(fā)病機制早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒胃腸道功能不成熟，胃腸動力差胃酸分泌少，蛋白酶活性低，消化道粘膜通透性高 病因和發(fā)病機制 感染敗血癥或腸道感染時，細(xì)菌及其毒素可直接損傷粘膜或間接通過增加炎癥介質(zhì)如血小板活化因子(PAF)、白細(xì)胞介素(1L)、腫瘤壞死因子(TNF)等的釋放，引起腸粘膜損傷 病因和發(fā)病機制 感染腸道內(nèi)細(xì)菌的過度繁殖造成的腸脹氣也可加重腸損傷較常見的細(xì)菌有大腸桿菌、梭狀芽胞桿菌、綠膿桿菌、沙門氏菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。病毒和真菌也可引起本病 病因和發(fā)病機制 腸粘膜缺氧缺血機體缺氧時血液重新分配，以保證心、腦等重要臟器的供應(yīng)此時腸系膜血管收縮、腸道血流可減少至正常的3

3、550 病因和發(fā)病機制 腸粘膜缺氧缺血如缺血持續(xù)存在或缺血后再灌注發(fā)生，則可引起腸粘膜損傷圍生期窒息、嚴(yán)重心肺疾病、嚴(yán)重呼吸暫停、低體溫、紅細(xì)胞增多癥、休克及臍動脈插管均可導(dǎo)致腸道損傷 病因和發(fā)病機制 攝入高滲乳及高滲溶液早產(chǎn)兒經(jīng)口、經(jīng)胃或經(jīng)腸攝人滲透壓過高 (460mmolL)的配方乳滲透壓較高的藥物如維生素E、茶堿、消炎痛等大量 液體由血管轉(zhuǎn)入腸腔，影響腸血流灌注而損傷腸粘膜病因和發(fā)病機制攝入高滲乳及高滲溶液高滲乳及高滲溶液可直接損傷未成熟的腸粘膜90-95%患兒至少接受過一次腸道喂養(yǎng)腸道喂養(yǎng)為腸內(nèi)病原菌的繁殖提供了必需物質(zhì)配方奶粉缺乏免疫保護(hù)因子，母乳喂養(yǎng)顯著降低了NEC的危險性三大最危

4、險因素呼吸暫停增加奶量過快合并感染病 理好發(fā)部位為回腸遠(yuǎn)端及近端升結(jié)腸，重者可累及全胃腸道，十二指腸較少受累主要改變?yōu)槟c腔充氣，粘膜呈斑片狀或大片壞死，腸壁不同程度積氣、出血及壞死嚴(yán)重時腸壁全層壞死和穿孔 臨床表現(xiàn)本癥無明顯季節(jié)性多見于早產(chǎn)兒、足月小于胎齡兒男嬰較女嬰多見大多于生后212天發(fā)病臨床表現(xiàn)初起常有體溫不穩(wěn)、呼吸暫停、心動過緩、嗜睡等全身表現(xiàn)同時或相繼出現(xiàn)不同程度的胃潴留、腹脹、嘔吐、腹瀉及血便臨床表現(xiàn)查體可見腸形、腹壁發(fā)紅，腹部壓痛，右下腹包塊，腸鳴音減弱或消失嚴(yán)重者常并發(fā)敗血癥、腸穿孔和腹膜炎、休克等臨床表現(xiàn)三大臨床特點嘔吐腹脹腹瀉、血便輔助檢查腹部X線平片對本病診斷有重要意義早

5、期主要為麻痹性腸梗阻：小腸排列紊亂、充氣明顯，腸腔內(nèi)可見多個液平，呈階梯狀病情進(jìn)展有腸壁囊樣積氣、腸壁間隔增寬輔助檢查較重病例可見門靜脈充氣征；嚴(yán)重者可見腸袢固定(腸壞死)、氣腹(腸穿孔)和腹液(腹膜炎)腸壁囊樣積氣和門靜脈充氣征 為本病的特征性表現(xiàn)輔助檢查血氣分析大便潛血及培養(yǎng)血常規(guī)及培養(yǎng)DIC篩查和確診試驗輔助檢查彩色多普勒超聲正常新生兒腸壁厚度1.1-2.6m檢測腸壁血流灌注EC血流灌注不良，診斷腸壞死率100%診 斷 同時具備以下三項者，即可確診全身中毒表現(xiàn)：如體溫不穩(wěn)、面色蒼白、呼吸不規(guī)則和心動過緩等胃腸道表現(xiàn)：胃潴留、嘔吐、肉眼血便、腹脹及腸鳴音消失腹部X片表現(xiàn)：腸梗阻和腸壁積氣治

6、 療 要 點禁食 疑似患兒禁食3天，確診病例710天，重癥14天或更長待臨床情況好轉(zhuǎn)，腹脹消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰后可逐漸恢復(fù)飲食恢復(fù)喂養(yǎng)要從水開始，再喂糖水、稀釋奶、根據(jù)病情逐步增加稀釋奶濃度治 療 要 點胃腸減壓 禁食期間需進(jìn)行胃腸減壓抗感染根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇抗生素療程：疑似患兒3天，確診病例7-10天，重癥14天或更長治 療 要 點支持療法和其他治療 禁食期間予靜脈營養(yǎng)維持能量及水電解質(zhì)平衡供給50kcal/kg/d，逐漸增至100120kcal/kg液體量120150ml/kg/d治 療 要 點支持療法和其他治療 有凝血機制障礙時可輸新鮮冰凍血漿出現(xiàn)休克時給予抗休克治療治 療 要 點

7、外科治療明顯腹膜炎時可考慮手術(shù)腸穿孔時應(yīng)立即手術(shù)治療 常見護(hù)理診斷/問題排便異常:腹瀉、便血與腸道感染、缺血、壞死有關(guān)嘔吐、腹脹:與腸道壞死、感染有關(guān)常見護(hù)理診斷/問題體液不足:與腹瀉、嘔吐、禁食、胃腸減壓有關(guān)營養(yǎng)不足:與腹瀉、嘔吐、長期禁食有關(guān)潛在并發(fā)癥休克:與血容量下降、微循 環(huán)障礙有關(guān) 護(hù)理措施病情監(jiān)測詳細(xì)記錄體溫、心率、呼吸、血壓、神志、尿量的變化觀察肢端溫度及皮膚有無淤斑護(hù)理措施病情監(jiān)測密切注意腸鳴音的變化、腹部體征，以及大便的性質(zhì)、次數(shù)及量一旦患兒出現(xiàn)面色發(fā)灰、精神萎靡、四肢發(fā)涼、脈搏細(xì)弱，應(yīng)立即通知醫(yī)生，并迅速建立靜脈通路護(hù)理措施飲食患兒一般需禁食，胃腸減壓5-10天重癥可延長至14天或更長護(hù)理措施飲食腹脹消失，糞便潛血轉(zhuǎn)陰，患兒有覓食表現(xiàn)，可先試喂水一次，再試喂少量水兩次如無腹脹、嘔吐可開奶，逐漸加量及增加濃度，直至恢復(fù)到正常胃腸喂養(yǎng)護(hù)理措施飲食切忌用高滲乳汁禁食期間，注意