腦梗死溶栓治療解析

1、腦梗死溶栓治療解析22007年腦卒中目前發(fā)病率為219/十萬/年以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬腦卒中達(dá)370萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-MONICA調(diào)查結(jié)果 在肢體殘疾原因中腦卒中超過20%。最符合邏輯的急性腦梗死的治療方法盡快開通閉塞的血管恢復(fù)血流再灌注（靜脈及動(dòng)脈溶栓、機(jī)械取栓或支架術(shù)）溶栓：急性腦梗死治療里程碑的意義！NINDS、ECASS和ATLANTIS等大型臨床研究證實(shí)時(shí)間窗內(nèi)溶栓的良好效益，溶栓治療已成為A類證據(jù)，被各國急性腦梗死治療指南所推薦 。中國急性缺血性腦卒中診治指南2010推薦意見：（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病 3 h內(nèi)（

2、I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）和 3-4.5 h （I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)） 的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（2）發(fā)病 6 h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶（II 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。時(shí)間窗缺血半暗帶缺血半暗帶rtPA的療效與用藥時(shí)機(jī)的關(guān)系腦梗死患者到院時(shí)間中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫（CNSR）研究數(shù)據(jù)顯示：我國急性缺血性卒中患者中只有16%在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)被送到醫(yī)院，只有7%的患者接受靜脈rt-PA溶栓治療。院內(nèi)延誤時(shí)間（DNT）我國明顯長于美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家，實(shí)施溶栓的患者中DNT60分鐘的患者比例為7%。院前急救急診科神經(jīng)內(nèi)科:無

3、交接或交接簡單；檢驗(yàn)、CT、醫(yī)師間交接、醫(yī)療告知串聯(lián)模式；門診交費(fèi)、住院交費(fèi)、記帳與醫(yī)療過程串聯(lián)模式；藥品：rt-PA無藥或送藥延遲；CT室、檢驗(yàn)科延遲（檢查、出具報(bào)告）；各環(huán)節(jié)醫(yī)師對(duì)溶栓相關(guān)知識(shí)及流程不熟悉；護(hù)士操作不熟練；導(dǎo)診人員對(duì)工作重視程度不夠；DNT延長相關(guān)環(huán)節(jié)時(shí)間就是大腦綠色通道減少患者院內(nèi)耽擱科學(xué)的流程是節(jié)省時(shí)間的保證rt-PA美國、歐盟、加拿大、澳大利亞、中國等以A級(jí)推薦的首選溶栓藥物。鏈激酶高的出血并發(fā)癥和不良預(yù)后被國際上摒棄。尿激酶只有中國批準(zhǔn)使用尿激酶用于缺血性腦卒中的溶栓治療。不過中國卒中指南仍首先推薦使用rtPA溶栓藥物溶栓治療方法靜脈溶栓選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓機(jī)械動(dòng)脈內(nèi)取

4、栓靜脈使用rt-PA是唯一得到FDA批準(zhǔn)的治療急性缺血性腦卒中的藥物治療方法。靜脈溶栓適應(yīng)癥A年齡1880歲B發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）C腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重D腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E患者或家屬簽署知情同意書確定卒中發(fā)生時(shí)間對(duì)考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時(shí)間；起病時(shí)間應(yīng)以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準(zhǔn)，所以對(duì)睡眠中起病的患者，起病時(shí)間應(yīng)算作沒有癥狀開始休息時(shí)；如果患者有一個(gè)較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時(shí)間應(yīng)從癥狀首發(fā)開始算；如果患者有一次TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時(shí)間應(yīng)從新癥狀出來時(shí)開始

5、算。男性，56歲急診（1:30 pm）女兒回家見其倒地，不語（1:00 pm）9:00 am 女兒外出時(shí)一切如常根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為A 9:00 amB 1:00 pmC 不能確定問題1與患者之妻子電話聯(lián)系獲知妻子離家時(shí)患者一切如常 (12:00)。晨起TIA發(fā)作，2分鐘根據(jù)以上資料，推定發(fā)病時(shí)間應(yīng)為A 9:00 amB 1:00 pmC 12:00問題2臨床明確診斷為缺血性腦卒中，并引起可評(píng)估的神經(jīng)功能缺損（如語言、運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知的損害、凝視障礙，視野缺損或/和視覺忽視）。NIHSS評(píng)分4-22分（目前美國、歐洲沒有規(guī)定NIHSS的下限，但Gladstone D研究分析認(rèn)為：NIH

6、SS評(píng)分5分、20分都不能獲益）臨床表現(xiàn)必須和全腦缺血（如暈厥）、癲癇或偏頭痛鑒別；臨床初步排除TIA靜脈溶栓適應(yīng)癥溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR1548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100 x109L，血糖180mmHg或舒張壓100mm

7、HgI不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152患者服用阿司匹林是否構(gòu)成rtPA的禁忌癥? YesNo問題3卒中發(fā)病前服用抗血小板藥物并不構(gòu)成 rtPA的禁忌癥。 NINDS rtPA Stroke Study 中，26%的患者發(fā)病時(shí)正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影響溶栓治療的效益。問題4患者發(fā)病之前，即今晨曾發(fā)生過TIA，是否構(gòu)成使用rtPA的禁忌癥? YesNoTIA并不構(gòu)成rtPA的禁忌癥。TIA發(fā)作后，患者的神經(jīng)功能缺損已經(jīng)恢復(fù)，據(jù)此可以推斷沒有發(fā)生永久性的腦部損害；因此，發(fā)生腦梗死的出血性轉(zhuǎn)化的可能性極小。問題4在使用rtPA之前，患者應(yīng)做那些檢查？血糖電解質(zhì)肝腎功能凝

8、血四項(xiàng)血常規(guī)血型與交叉配血溶栓藥物及用法對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3 h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和345 h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA 09 mgks(最大劑量為90 mg)靜脈滴注，其中10在最初1 min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1 h用藥期間及用藥24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓藥物及用法發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格 選擇患者尿激酶100萬150萬IU，溶于生理鹽水100200m1，持續(xù)靜脈滴注30nih，用藥期間

9、應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152監(jiān)測(cè)生命體征、神經(jīng)功能變化測(cè)血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 測(cè)脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評(píng)分q1h6h，其后q3h72h 24h后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查溶栓病人血壓應(yīng)控制在180/105mmHg以下 注意如果出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rtPA，即刻CT檢查 24小時(shí)后重復(fù)CT檢查 24小時(shí)內(nèi)不使用靜脈肝素和阿司匹林，24小時(shí)后重復(fù)CT沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用阿司匹林和/或肝素 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管

10、源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素NINDS方案規(guī)定：使用tPA后24 h內(nèi)，直至重復(fù)腦CT排除ICH之后，禁用抗栓藥物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)說明2顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞藥物過敏溶栓并發(fā)癥溶栓繼發(fā)的癥狀型顱內(nèi)出血多發(fā)生在最初的4小時(shí)內(nèi)溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血的可能極低(SICH大多發(fā)生在1236小時(shí)）自發(fā)性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率約為5溶栓引起腦出血的主要危險(xiǎn)因素 溶栓治療距發(fā)病時(shí)間超過612小時(shí) 溶栓治療前CT已經(jīng)顯示大片腦梗塞 未控制的高血壓（BP180200/100mmHg） 溶栓藥劑量過大 臨床病情太

11、重，NIHSS卒中評(píng)分25分(范圍043分,正常0分)如何減少出血事件開放肘正中靜脈兩條輸液通道，靜脈留置針；切忌為取血化驗(yàn)反復(fù)穿刺密切監(jiān)測(cè)血壓溶栓后24小時(shí)盡量避免中心靜脈置管和動(dòng)脈穿刺溶栓后24小時(shí)盡量避免留置鼻飼管溶栓時(shí)或結(jié)束后30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿管最初24h 不使用阿司匹林或抗凝制劑（24h后無禁忌癥者可用阿司匹林100-300mg/d10d,后改為100mg/天維持）溶栓中的注意問題36高血壓處理降壓：首選靜脈藥物拉貝洛爾或艾司洛爾(beta blockers)尼卡地平(calcium channel blocker)依那普利(ACE inhibitor)最好避免硝普鈉：因能同時(shí)增加ICP(顱內(nèi)壓)，降低MAP, 嚴(yán)重降低CPP（腦灌注壓）（CPP=MAP-ICP）選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療動(dòng)脈內(nèi)溶栓是指通過數(shù)字減影血管造影（DSA）介入技術(shù)，選擇性插管將導(dǎo)管末端置于閉塞血管內(nèi)（非接觸性溶栓）或直接與栓子接觸（接觸性溶栓），注入溶栓藥使其直接到達(dá)栓塞局部，或直接進(jìn)入