絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案

1、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南修訂草案(2006版)一、對絕經(jīng)期激素治療的共識激素治療是針對絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施。絕經(jīng)及相關(guān)癥狀(如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等)是應(yīng)用激素治療的首要適應(yīng)證。激素治療也是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法。目前，不推薦激素治療用于心血管疾病的一級預(yù)防，且不應(yīng)該用于冠心病的二級預(yù)防。對于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時，應(yīng)同時加用適量的孕激素以保護子宮內(nèi)膜；對于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。應(yīng)用激素治療時，應(yīng)在綜合評估治療目的和危險的前提下，采用最低有效劑量。在出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀時，即可開始應(yīng)用激素治療并根

2、據(jù)個體情況選擇激素治療的方案。沒有必要限制激素治療的期限，但在應(yīng)用激素治療期間應(yīng)至少每年進行1次個體化危險和(或)受益評估，應(yīng)根據(jù)評估情況決定療程的長短，并決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用。出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時，在排除禁忌證后，可于控制合并疾病的同時應(yīng)用激素治療。目前，尚無足夠證據(jù)表明，植物雌激素可以作為激素治療的替代物。二、絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療(一)臨床證據(jù)絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南的證據(jù)見表1。表1絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療的證據(jù)水平和推薦分級推薦分級證據(jù)水平干預(yù)A1a隨機對照實驗的系統(tǒng)評價1b單個隨機對照實驗B2a隊列研究的系統(tǒng)評價2b單個隊列研究3a病例對照研究的系

3、統(tǒng)評價3b單個病例對照研究C4病例系列研究D5無明確重要評價或者缺乏基于生理學或規(guī)范研究的專家意見(二)適應(yīng)證1絕經(jīng)相關(guān)癥狀(A級推薦)：潮熱、盜汗、睡眠障礙、疲倦、情緒不振、易激動、煩燥和輕度抑郁。2泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題(A級推薦)：陰道干澀及疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿頻和尿急。3有骨質(zhì)疏松癥的危險因素(低骨量)及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(A級推薦)：絕經(jīng)后婦女患骨質(zhì)疏松性骨折的危險因素包括：年齡大、低體重、雌激素缺乏(45歲以前絕經(jīng)或切除雙側(cè)卵巢，絕經(jīng)前閉經(jīng)1年以上；正在接受激素治療的婦女不在此范圍內(nèi))、骨密度低、長期低鈣攝入、骨折史、骨質(zhì)疏松癥家族史、營養(yǎng)不良、體

4、育運動不足、矯正后仍存在視力缺陷、摔倒史、吸煙、酗酒、癡呆等。循證醫(yī)學的大量證據(jù)資料已證明，激素治療能有效地降低各年齡組具有骨質(zhì)疏松癥危險因素的婦女在脊椎、髖骨等部位骨折的危險，也能降低無低骨量婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險。激素治療是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的合理選擇。缺乏雌激素的較年輕婦女和(或)有絕經(jīng)癥狀的婦女應(yīng)該首選激素治療。(三)開始激素治療的時機在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。(四)激素治療的禁忌證已知或可疑妊娠、原因不明的陰道出血、已知或可疑患有乳腺癌、已知或可疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤、最近6個月內(nèi)患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病、嚴重肝腎功能障礙、血卟啉癥、耳硬化癥

5、、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦膜瘤(禁用孕激素)等。(五)慎用情況子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。(六)激素治療流程1治療前的評估：根據(jù)病史、常規(guī)婦科檢查及其他相關(guān)檢查項目(根據(jù)需要選擇，特別應(yīng)注意對乳腺和子宮內(nèi)膜的評估)，評估是否有應(yīng)用激素治療的適應(yīng)證；是否有應(yīng)用激素治療的禁忌證；是否存在慎用情況。2權(quán)衡利弊：根據(jù)年齡、卵巢功能衰退情況(絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期)和激素治療前的評估結(jié)果進行綜合評價，以確定應(yīng)用激素治療的必要性。對存在適應(yīng)證、無禁忌證者建議應(yīng)用激素治療；

6、對無適應(yīng)證或存在禁忌證者不進行激素治療；對存在適應(yīng)證同時合并其他疾病者，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時，應(yīng)用激素治療；有些臨床癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無關(guān)，對難以辨明臨床癥狀與絕經(jīng)關(guān)系、且無禁忌證者，可行短期的試驗性激素治療。應(yīng)告知患者激素治療的利弊，使其知情后做出選擇。3個體化激素治療方案：應(yīng)根據(jù)患者是否有子宮、年齡、卵巢功能衰退情況(絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期)、其他危險因素等不同情況，制定個體化的激素治療方案。在序貫治療方案中，根據(jù)孕激素的種類，應(yīng)用時間應(yīng)達到10-14d。4應(yīng)用激素治療過程中的監(jiān)測及注意事項：判斷激素治療目的是否達到、有無不良反應(yīng)、個體危險與受

7、益比是否發(fā)生改變、評價是否需要繼續(xù)應(yīng)用激素治療或調(diào)整方案。監(jiān)測的指標和頻度應(yīng)根據(jù)患者的具體情況確定。為預(yù)防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用。(七)激素治療方案、用藥途徑和藥物劑量1激素治療的方案：(1)單純雌激素：適用于已切除子宮，不需要保護子宮內(nèi)膜的婦女。(2)單純孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。(3)雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用：適用于有完整子宮的婦女。聯(lián)合應(yīng)用孕激素的目的在于對抗雌激素所致的子宮內(nèi)膜過度生長，此外，對增進骨健康可能有協(xié)同作用。雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用又分序貫和連續(xù)用藥兩種。序貫用藥是模擬生理周期，在使用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10

8、-14 d(周期性，每周期停藥2-7d)；連續(xù)用藥是每日雌、孕激素均用(連續(xù)性)不停頓。在序貫用藥方案中，有周期性出血，也稱為預(yù)期計劃性出血，該方案適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女；連續(xù)用藥方案可避免周期性出血，適用于年齡較長或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后婦女，但是在實施早期，可能有難以預(yù)料的非計劃性出血，通常發(fā)生在用藥的6個月以內(nèi)。2雌激素用藥劑量及用藥途徑：(1)用藥劑量：單純雌激素治療：結(jié)合雌激素(其他名稱：倍美力)0.3-0.625mg/d或戊酸雌二醇(其他名稱：補佳樂)0.5-2.0mg/d，連續(xù)應(yīng)用；序貫用藥：結(jié)合雌激素0.3-0.625 mg/d或戊酸雌二醇1-

9、2mg/d，連用21-28 d，用藥周期第10-14天加用醋酸甲羥孕酮(其他名稱：安宮黃體酮)4-6mg/d，停藥2-7d后再開始新一周期；連續(xù)用藥：結(jié)合雌激素0.3-0.625mg/d或戊酸雌二醇1.0-1.5mg/d，連續(xù)服用，間隔2周加服醋酸甲羥孕酮2周，4-6mg/d；連續(xù)聯(lián)合用藥：結(jié)合雌激素0.3-0.625 mg/d或戊酸雌二醇0.5-1.5mg/d，加用醋酸甲羥孕酮1-3 mg/d；替勃龍(其他名稱：利維愛、紫竹愛維)：1.25mg/d，連續(xù)應(yīng)用。(2)用藥途徑：口服途徑：天然雌激素包括：結(jié)合雌激素、戊酸雌二醇片；合成雌激素包括：尼爾雌醇(其他名稱：維尼安)、己烯雌酚(其他名稱：

10、乙蔗酚)。臨床推薦應(yīng)用天然雌激素。非腸道途徑：經(jīng)皮：雌二醇其他名稱：松奇(貼)。經(jīng)陰道：結(jié)合雌激素其他名稱：倍美力(霜)；結(jié)合雌激素其他名稱：葆麗(軟膏)；雌三醇其他名稱：歐維婷(霜)；普羅雌烯其他名稱：更寶芬(膠囊)。對慎用情況中尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥者，需用激素治療時，推薦應(yīng)用經(jīng)皮途徑。對以泌尿生殖系統(tǒng)癥狀為主訴者，推薦應(yīng)用經(jīng)陰道途徑。3孕激素用藥劑量及用藥途徑：(1)天然孕激素：注射用孕酮和口服及陰道用微粉化黃體酮(其他名稱：琪寧)。(2)合成孕激素：根據(jù)結(jié)構(gòu)不同分為兩類：第一類是衍生于孕酮與17a羥孕酮的合成孕激素，具有較強的抗雌激素作用，如甲地孕酮(其他名稱：婦寧)、醋酸甲羥孕酮、地屈孕酮(其他名稱：達芙通)。第二類是衍生于19去甲基睪酮的合成孕激素，如炔諾酮(其他名稱：婦康)，該藥具有輕度雄激素活性。4復(fù)方制劑：戊酸雌二醇片/雌二醇環(huán)丙孕酮片(其他名稱：克齡蒙)