病例分析：一例腦膜炎病例分析課件

1、一例腦膜炎患者的病例分析主要內(nèi)容疾病簡介1病例分析2小 結(jié)3疾病簡介細(xì)菌性腦膜炎是指各種化膿性細(xì)菌感染所致腦脊膜炎癥。常見致病菌：腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌，這3種細(xì)菌引起的腦膜炎占各種細(xì)菌性腦膜炎的80%以上。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱壓增高、腦膜刺激征陽性及腦脊液膿性改變。鄰近組織器官感染，如鼻竇炎、中耳炎、眶蜂窩織炎、乳突炎可擴(kuò)散波及腦膜致病菌主要來自鼻咽部、呼吸道，其次是皮膚粘膜破損部位、新生兒臍部及消化道等處的感染。當(dāng)小兒免疫防御功能降低時，細(xì)菌即通過血腦屏障侵入腦膜。與顱腔存在直接通道，如頭部外傷或伴有顱骨骨折所致的腦脊液鼻漏、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出等，

2、細(xì)菌可因此直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起腦膜炎。 病因及發(fā)病機(jī)制血行感染直接蔓延直接感染目前研究認(rèn)為它主要通過以下三種途徑侵入腦膜：病例基本信息基本信息 李某，男，52歲，已婚主訴 頭痛、視物模糊18天現(xiàn)病史患者于2014年12月7日晚無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，未在意，未就診，次日出現(xiàn)心、嘔吐1次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭顱CT提示右側(cè)尾狀核頭腦出血。給予“降壓”等治療，住院4天后出現(xiàn)視物模糊、視物雙影并逐漸加重，頭痛較入院時加重，行眼底檢查提示視乳頭水腫，行腰穿檢查提示顱壓增高，行腰大池引流術(shù)3日后頭痛癥狀明顯緩解，視物模糊及雙影無明顯緩解，于2014年12月21日下午拔除引流管。當(dāng)日夜間患者再次出現(xiàn)頭

3、部脹痛，形式如前，給予降顱壓治療后癥狀無明顯緩解，為進(jìn)一步治療入院。病例基本信息高血壓病史6年，血壓控制不佳，無藥物及食物過敏史。既往史?？茩z查血壓171/110mmHg體溫：38.2呼吸：18次/分，脈搏：84次/分入院查體頭顱CT：右側(cè)尾狀核頭裂隙樣低密度；雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶；腦萎縮；雙側(cè)上頜竇少許炎癥；?？撇轶w雙側(cè)瞳孔等大等圓，外展受限，左側(cè)額紋，鼻唇溝淺，左眼瞼閉合無力左側(cè)鼓腮漏氣雙側(cè)腱反射對稱（+），雙側(cè)Babinski征（-）。頸強(qiáng)（距胸壁1指），Kernig征（-）主要藥物治療方案 藥物作用 藥物名稱 劑量 給藥方式 降顱內(nèi)壓 20%甘露醇注射液125ml、1/6小時靜脈輸液呋塞

4、米注射液20mg、1/6小時靜脈輸液甘油果糖氯化鈉注射液250ml、1/12小時靜脈輸液 抗感染0.9%NS100ml +注射液氨曲南 1g、2/日靜脈輸液0.9%NS100ml+哌拉西林他唑巴坦鈉粉針4.5g、1/8小時靜脈輸液0.9%NS100ml +萬古霉素粉針500mg、1/6小時靜脈輸液降血壓硝苯地平控釋片30mg、2/日口服 改善循環(huán)0.9%NS100ml+奧拉西坦 100ml ，3/日 靜脈輸液保肝復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg、1/日 靜脈輸液調(diào)節(jié)腸道菌群 雙歧桿菌四聯(lián)活菌片 30mg，1/日 口服抗菌藥物治療1.抗菌藥物治療原則 選用對病原體敏感的殺菌劑； 選用易透過血腦屏障的

5、抗生素； 應(yīng)盡早靜脈使用抗生素； 早期聯(lián)合用藥，再根據(jù)藥敏改藥； 大劑量、足療程； 考慮耐藥菌株問題和藥物的毒副作用； 盡量避免局部用藥抗菌藥物治療2.不同致病菌的抗菌療程注：新生兒療程應(yīng)更長些，CSF細(xì)菌培養(yǎng)陰性后再用2周，或總療程3周 Tunkel AR, Hartman BJ，et al., Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004 Nov 1;39(9):1267-84 抗菌藥物治療3.抗生素透入腦脊液的情況抗菌藥物治療4.影響藥物透過血腦屏障的因素脂溶性離

6、子化程度分子大小蛋白結(jié)合能力腦膜炎嚴(yán)重程度脂溶性大、離子化程度小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小的藥物較易通過抗菌藥物治療2014-12-17：體溫38.2，頭孢曲松皮試過敏，選擇氨曲南2014-12-29：體溫38.4，腦脊液培養(yǎng)回報革蘭氏陽性菌，停氨曲南，改用哌拉西林他唑巴坦鈉2014-12-31：體溫38.5，加用萬古霉素哌拉西林他唑巴坦鈉+萬古霉素？抗菌藥物治療摘自MIMS化膿性腦膜炎抗菌藥物治療哌拉西林他唑巴坦鈉萬古霉素類別廣譜青霉素糖肽類抗菌譜特點廣譜的抗生素主要抗革蘭氏陽性細(xì)菌，包括耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌消除途徑腎臟、膽汁腎臟腦脊液透過性強(qiáng)弱用法用量3.375g/6小時1g/1

7、2小時不良反應(yīng)過敏反應(yīng)、貧血、出血耳毒性、腎毒性較大哌拉西林他唑巴坦鈉聯(lián)用萬古霉素可引發(fā)急性腎損傷！用藥分析降顱內(nèi)壓藥物的選擇降顱內(nèi)壓藥物甘露醇是滲透性利尿藥，口服吸收很少，靜脈注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，其降低顱內(nèi)壓作用一般于靜注后 15 分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時間為 3060 分鐘，維持 38 小時。靜脈注射甘露醇 100 g，3 小時內(nèi) 80% 經(jīng)腎臟排出。甘露醇治療腦水腫、顱內(nèi)高壓的劑量為 0.252 g/kg，配制為 15%25% 的濃度，于 3060 分鐘內(nèi)靜脈滴注。根據(jù)患者情況，可將劑量減小至 0.5 g/kg，并在用藥過程中，嚴(yán)密隨訪腎功能及水電解質(zhì)情況。降顱內(nèi)壓藥物甘油果

8、糖具有進(jìn)入腦脊液及腦組織較慢，清除也較慢的特點。甘油果糖與甘露醇有協(xié)同作用，可減少甘露醇的用量，減少后者腎損害。應(yīng)用甘油果糖時應(yīng)注意，該藥含 0.9% 氯化鈉，即 500ml 甘油果糖含有 4.5g 氯化鈉，用藥時須注意患者食鹽攝入量。降顱內(nèi)壓藥物呋塞米強(qiáng)效利尿劑，通過抑制髓袢升支髓質(zhì)部和皮質(zhì)對氯離子和鈉離子的再吸收，影響髓質(zhì)高滲狀態(tài)的形成和維持，減弱尿的濃縮功能，促進(jìn)氯、鈉、鉀離子和水分子大量排出，靜脈使用1天用量最大可達(dá)120mg，一般多與甘露醇合用，可增強(qiáng)降顱內(nèi)壓的作用，但由于不明顯增加心臟負(fù)荷，對心功能不全的患者可酌情使用。20%甘露醇注射液甘油果糖氯化鈉注射液呋塞米注射液性質(zhì)單糖甘油

9、、果糖、氯化鈉強(qiáng)效利尿劑作用機(jī)制增加晶體滲透壓增加晶體滲透壓促進(jìn)離子在腎臟排泄作用特點滲透壓相當(dāng)于血漿滲透壓的3.66倍起效15min內(nèi)達(dá)峰3060min維持38h 滲透壓相當(dāng)于血漿滲透壓的7倍起效30min達(dá)峰2-3h維持6-12h作用快、強(qiáng)而短暫達(dá)峰0.33-1h維持2h不良反應(yīng)肝腎功損害、電解質(zhì)紊亂、腦水腫加重的反跳現(xiàn)象不良反應(yīng)少而輕微，且耐受性良好、無反跳現(xiàn)象。水電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀。注意事項禁用：急性腎小管壞死后無尿、嚴(yán)重失水、腦出血24小時內(nèi)，急性肺水腫、嚴(yán)重肺淤血患者慎用：明顯心肺功能損害、高鉀或低鈉血癥、低血容量者禁用：有遺傳性果糖不耐受者；由于甘油果糖起效較慢，作用較溫和，不宜用于急性腦梗死后嚴(yán)重腦水腫的搶救治療，可作為慢性顱內(nèi)壓增高的長期用藥避免與氨基糖苷類藥物合用，以免增加耳毒性。文獻(xiàn)研究Thank You !問題1.影響抗菌透過血腦屏障的因素？脂溶性離子化程度分子大小蛋白結(jié)合能力腦膜炎嚴(yán)重程度脂溶性大、離子化程度小、與血漿蛋白結(jié)合率低、分子量小的藥物較易通過2.萬古霉素主要不良反應(yīng)？ 耳毒性、腎毒性問題3.呋塞米